Các biến chứng của song thai

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI
Nguyễn Hồng Hoa
Trường Đại học Y Dược TP. HCM

Tóm tắt

Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cơ cho thai. Mặc dù tỉ lệ
đa thai chỉ chiếm chưa tới 3% trong tổng số trẻ sinh ra, nhưng là một
trong những vấn đề thử thánh lớn cho nhà sản khoa trong quá trình
theo dõi thai kỳ. Ngoài những nguy cơ giống như đơn thai như sinh
non, nhẹ cân, thai chết lưu…, song thai còn có nhiều nguy cơ khác mà
chỉ ra trong song thai.

Abstract

TWIN COMPLICATIONS

1. Song thai một
buồng ối

Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Hồng Hoa,
email:
Ngày nhận bài (received): 10/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
20/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 25/04/2016

Song thai một ối chiếm khoảng
một phần ba trong tổng số song
thai đồng hợp tử, và dẫn tới mất
thai với tỉ lệ rất cao, từ 50- 75%
[1]. Song thai 2 ối có thể trở thành
1 buồng ối, và nếu sự phân chia
buồng ối mất đi thì cũng sẽ có tất
cả các biến chứng về bệnh suất, và
tử suất giống như thế. Nghiên cứu
của Allen và cs [2], theo dõi kết quả
thai kỳ của các trường hợp song

thai sống một buồng ối với tuổi
thai từ 20 tuần thì có khoảng 10%
nguy cơ chết trong tử cung. Các
dây rốn quấn vào nhau, một biến
chứng thường gặp chiếm khoảng ½
trường hợp.
Một khi được chẩn đoán, xử lý
song thai một buồng ối là một vấn
đề vì không thể tiên lượng được khả
năng thai chết do dây rốn bắt chéo
và do thiếu các biện pháp theo dõi
hiệu quả. Một số dữ liệu cho thấy,
tình trạng bắt chéo dây rốn thường

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

There are many risks of fetal death in multiple pregnancies.

Although multiple pregnancies’ comprise only 3% of all births, they
are one of the most challenges for obstetricians. Compared to the
single, the other characteristic risks of fetal dying are greater in twin
or multiple pregnancies.

17


Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

TỔNG QUAN

NGUYỄN HỒNG HOA

18

xảy ra sớm, và thường tình trạng song thai một ối
khi đạt tới 30-32 tuần thì nguy cơ này giảm xuống.
Carr và cs [3] theo dõi 24 cặp song thai một ối từ
thời điểm 18 tuần thai còn sống. Vào tuần 30, 70%
thai còn sống và không có chết thêm nào thai nào
cho tới khi sanh, tuổi thai trung bình 36 tuần. Các
nghiên cứu kết luận rằng chấm dứt thai kỳ sớm để
dự phòng bắt chéo động mạnh rốn có nhiều nguy
cơ hơn chết thai do bắt chéo động mạnh rốn, đặc
biệt sau 30 tuần.
Dây rốn của 2 thai thường bắt chéo, nhưng các
yếu tố dẫn tới các mạch máu bị siết chặt lại trong
quá trình bắt chéo thì chưa được biết rõ. Aisenbrey

[4] đã dùng siêu âm Doppler màu để chẩn đoán
động mạch rốn bắt chéo trong 10 cặp song thai
một ối: phát hiện 7 trường hợp có bắt chéo động
mạnh rốn và được nhập viện theo dõi. Thật thú
vị, chỉ có một cặp song thai có tình trạng động
mạch rốn bắt chéo cần cho sanh ngay lập tức. Sáu
trường hợp thai còn lại vẫn tiếp tục duy trì trung
bình 6 tuần sau chẩn đoán, và một trường hợp duy
trì tới 12 tuần.
Tại đại học Alabama, song thai một ối được
theo dõi bằng các xét nghiệm đánh giá sức khỏe
thai mỗi 2 tuần từ lúc thai 28 tuần. Nếu xét nghiệm
chẩn đoán thai cho thấy biểu đồ tim thai dao động
tốt và không có nhịp giảm thì tới 34 tuần, chọc
ối để xác định tuổi thai được thực hiện. Mổ lấy
thai được thực hiện khi xét nghiệm xác định phổi
đủ trưởng thành, hoặc 36 tuần. Betamethasone
cho trưởng thành phổi được sử dụng tùy theo từng
trường hợp.

Hình 1.1 Siêu âm màu cho thấy hình ảnh 2 cuống rốn trộn vào nhau và sau sanh ghi nhận
2 dây rốn bị thắt chéo với nhau. [Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in
Obstetrics in Gynecology. 2003]

2. Song thai dính

Song thai dính rất hiếm gặp, với suất độ
1/50.000- 1/100.000. Ở bệnh viện Kandang
Kerbau tại Singapore, Tan và cs [5] đã xác định
7 trường hợp song thai dính trong số 400.000 ca

sanh (1 trên 60.000).
Trong song thai dính, các phần cơ thể có thể
dính là: phía trước (dính ngực), phía sau (dính
mông), đầu ( dính đầu) và đuôi ( dính chậu hông).
Khoảng 70% các trường hợp là dính ngực và bụng;
còn lại là dính cùng, chậu và sọ.

Hình 1.2. Các dạng của song thai dính [Nguồn từ Philippe Jeanty- http:// www.thefetus.net]

Về bệnh học thai nhi, Potter và Craig [6] đã
phân chia các dạng dính của song thai như sau :
(1) Diplopagus : là các trường hợp song
thai dính mà các phần của 2 thai cân xứng với
nhau, gần như bằng nhau và đối xứng với nhau
qua một mặt phẳng giữa như dạng dính đầu
(cephalopagus).
(2) Heteropagus : là các trường hợp song thai
dính mà các phần của 2 thai không cân xứng, một
thai có thể phát triển và trở nên rất bình thường
trong khi phần còn lại biến dạng.
Chẩn đoán song thai dính dựa chủ yếu vào siêu
âm với các dấu gợi ý như sau [7]:
(1) không có màng ối ngăn cách
(2) không thể tách riêng từng phần của hai thai
(3) phát hiện các dị dạng
(4) có hơn 3 mạch máu trong cuống rốn
(5) thấy được 2 đầu thai nhi trên cùng một mặt cắt
(6) sự gập góc ra sau của đốt sống cổ và đốt
sống ngực

động mạch chủ bụng và động mạch chậu còn được
phát triển nhưng phần trên cơ thể và đầu sẽ trở
nên ngưng phát triển hay phát triển một phần. Tuy
nhiên, thai thiếu tim vẫn tiếp tục phát triển suốt thai
kỳ. Nếu thai thiếu tim lớn, tim thai bơm sẽ trở nên
quá tải và bị suy dẫn tới phù thai bơm hay thai bơm
chết. Tỉ lệ thai bơm chết 50-70% nếu không được
điều trị [9]. Điều trị sẽ nhằm mục đích ngưng sự
thông thương mạch máu giữa thai cho và thai nhận.

3. Song thai không tim

Với tỉ lệ rất thấp, thông nối mạch máu giữa 2
thai thường chỉ xảy ra giữa 2 thai một nhau. Gần
như một trăm phần trăm nhau của các trường song
thai một nhau có sự thông nối này, nhưng có rất
nhiều thay đổi về số lượng, kích thước và hướng
chuyển mạch máu của các thông nối ngẫu nhiên.
Sự thông nối động mạch - động mạch trên bề mặt
bánh nhau đã xác định lên tới 75% các trường hợp
song thai 1 nhau và là dạng thường gặp nhất. Sự
thông nối tĩnh mạch – tĩnh mạch và động mạchđộng mạch xảy ra khoảng 50% trong các trường
hợp song thai 1 nhau, một mạch máu có vài điểm
thông nối, đôi khi cả động mạch và tĩnh mạch. Trái
ngược với các thông nối mạch máu trên bề mặt
màng đệm, thông nối động mạch- tĩnh mạch có xu
hướng lan tới giường mao mạch gai nhau. Những
thông nối động mạch – tĩnh mạch sâu có thể tạo
thành khoang vi lông nhau chung hay tuần hoàn

chung thứ ba mà được xác định trong ½ nhau của
các trường hợp song thai 1 nhau.
Hầu hết các thông nối mạch máu cân bằng về
huyết động học và gây ít hậu quả cho thai. Tuy
nhiên, trong một số ít trường hợp có sự thông nối
trầm trọng về huyết động học giữa 2 thai. Hai kiểu
thông nối mạch máu trầm trọng là song thai không

Hình 1.3 Hình 2 cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của
thai nhận [ nguồn www. thefetus.net]

4. Thông nối mạch máu
giữa hai thai

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

Song thai không tim còn được gọi là tình trạng
đảo ngược động mạch thai đôi, rất hiếm gặp 1/
35.000 ca sanh, nhưng có một loạt các biến chứng
của song thai đồng hợp tử, một ối. Trong tình trạng
đảo ngược động mạch thai đôi, ban đầu thai cho
là bình thường sẽ dần trở thành suy tim vì thai nhận
không có tim và các cấu trúc khác. Tình trạng này
được đặt giả thuyết là do sự thông nối động mạchđộng mạch lớn, cũng có thể kèm theo thông nối tĩnh
mạch- tĩnh mạch. Sự thông nối lớn dẫn tới sự mất
cân bằng huyết động học giữa 2 thai, khiến cho hệ
tim mạch của một thai lấn át hệ tim mạch của thai
còn lại. Tim của thai cho- thai bơm đẩy máu qua
các động mạnh rốn về bánh nhau và qua thông

nối động mạch- động mạch để vào các động mạch
cuống rốn của thai thiếu tim. Như vậy dòng chảy
của các động mạch cuống rốn của thai thiếu tim bị
đảo ngược. Thai thiếu tim nhận máu từ động mạch
rốn, máu đi qua các cơ quan trở về tĩnh mạch rốn
về bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh – tĩnh
mạch để trở về thai bơm. Như vậy dòng chảy của
tĩnh mạch thai thiếu tim cũng bị đảo ngược. Vì thai
thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua động mạch cho
nên các cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa của

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016

(7) không thấy sự thay đổi vị trí của thai sau khi
thử xoay thai bên ngoài.
Brand và cs [8] tổng kết là các trường hợp chẩn
đoán song thai dính thường phát hiện vào 3 tháng
giữa của thai kỳ qua siêu âm, mà bố mẹ của thai
nhi sẽ là người quyết định giữ hay bỏ thai. Tư vấn
của các phẫu thuật viên nhi khoa sẽ hỗ trợ cha mẹ
khi quyết định. Phẫu thuật tách dính của các trường
hợp này có thể thành công khi các cơ quan cần
thiết cho sự sống không bị dính và có thể thực hiện
theo kế hoạch. Ví dụ trong trường hợp dính sọ não,
nếu dính não theo mức độ A: chỉ dính sọ não còn
phần nhu mô não như nhau thì khả năng sống sót
là 70%; nhưng nếu ở mức độ C và D: phần mô não
dính vào nhau, thậm chí có phần mô não bị thoát
vị thì khả năng sống chỉ còn khoảng 30%.
Một song thai dính có thể sống được nên được

mổ lấy thai. Tuy nhiên, sanh ngã âm đạo có thể
chỉ định nếu là bỏ thai, nhưng cuộc sanh có thể có
nhiều nguy cơ cho mẹ như tổn thương tử cung hay
cổ tử cung.

19


Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

TỔNG QUAN

NGUYỄN HỒNG HOA

20

tim và hội chứng truyền máu thai nhi. Suất độ của
hội chứng truyền máu thai nhi thì không rõ ràng,
nhưng có khoảng ¼ các trường hợp thông nối
mạch máu giữa 2 thai có một số đặc điểm của hội
chứng này [10].
Truyền máu song thai
Trong hội chứng này, máu được truyền từ thai
cho tới thai nhận dẫn tới thai cho trở nên thiếu máu
và sự phát triển có thể bị hạn chế, trong khi thai
nhận trở nên đa hồng cầu và có thể có tình trạng
quá tải biểu hiện thành phù thai. Thai cho thì tím
tái trong khi thai nhận trở nên đa huyết. Tương tự,
một phần bánh nhau thường trở nên tái nhợt so với

phần bánh nhau.
Giai đoạn sơ sinh có thể bị biến chứng bởi quá
tải tuần hoàn với suy tim nếu tình trạng đa hồng
cầu và tăng độ nhớt không được xác định và điều
trị tích cực. Thuyên tắc mạch cũng có khuynh hướng
phát triển trong tình trạng này. Trong giai đoạn sơ
sinh, đa hồng cầu có thể dẫn tới tăng bilirubin máu
và vàng da nhân.
4.1 Sinh bệnh học
Bajoria và cs [11] truyền chất chống đông vào
bánh nhau của 30 cặp song thai một nhau ngay
sau sanh và rồi xác định vị trí thông nối bằng chất
cản quang. Mặc dù không có hội chứng truyền
máu thai nhi có nhiều trường hợp có nhiều thông
nối trên bề mặt. Ngược lại, trường hợp có hội
chứng truyền máu thai nhi chỉ có 1 sự thông nối
động tĩnh mạch sâu ở các giường mao mạch của
gai nhau. Họ đặt giả thuyết rằng thông nối mạch
máu bề mặt bảo vệ chống lại hội chứng truyền máu
thai nhi bởi vì sự sắp xếp này tạo nên dòng máu
lưu thông 2 chiều, cân bằng. Ngược lại, Bermuder
đánh giá 131 cặp song thai một nhau và quan sát
thấy sự hiện diện thông nối nông ít làm giảm bớt
nguy cơ thông nối mạch máu sâu.
Một giải thích về tình trạng huyết động học của
hội chứng truyền máu song thai của Fries và cs:
dây rốn bám màng có thể góp phần sự mất cân
bằng máu giữa 2 thai bởi vì nhau bám màng dễ
bị chèn ép, hạn chế máu tới thai nhi. Talbert và
cs sử dụng vi tính để đánh giá huyết động học 1

chiều và 2 chiều giữa cặp song thai có thông nối
tại bánh nhau. Họ đã xác định hướng của dòng
máu phụ thuộc vào áp lực động mạch của thai cho
chứ không phải dựa vào số thông nối.

Hình 1.4 Động mạch rốn thai cho thông nối với tĩnh mạch rốn thai nhận hậu quả là thai cho
không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu ối, thai nhận quá dư thừa máu, tăng bài tiết nước tiểu, đa
ối[(Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics in Gynecology. 2003]

4.2 Tổn thương não thai nhi
Liệt não, tật não nhỏ, tật lỗ não, và nhũn não là
các biến chứng nặng kết hợp với thông nối mạch
máu giữa 2 thai. Tổn thương thần kinh gây ra bởi
sự hoại tử do thiếu máu tại chỗ dẫn tới tổn thương
nhu mô não. Ở thai cho, thiếu máu tại chỗ do hạ
huyết áp và thiếu máu. Ở thai nhận, thiếu máu tại
chỗ do áp lực mạch máu không ổn định và từng đợt
hạ áp nặng. Trong nghiên cứu, Bejar và cs [12]
ghi nhận tình trạng tổn thương não xảy ra ở 15%
trong 89 cặp song thai và 12 ca tam thai. Denbow
và cs thống kê số liệu cho thấy có 17 cặp sanh
sống ,1 màng đệm có hội chứng truyền máu thai
nhi. Họ đã tìm thấy 1 cặp song thai có nhồi máu
não và 10 trẻ sơ sinh khác có sang thương não
mắc phải cần điều trị. Cả thai cho và thai nhận đều
bị ảnh hưởng. Subcliffe và cs báo cáo tỉ lệ liệt não
là 13 % cho cả thai cho và thai nhận mà sống được
nhờ điều trị loại bỏ vị trí thông nối mạch máu của
hội chứng truyền máu thai nhi.
Bệnh lý não trong thai sống có nhiều khả năng

xảy ra do hạ huyết áp cấp vào thời điểm 1 thai
chết trong 2 thai. Khả năng ít gặp là do thuyên tắc
khối huyết khối có nguồn gốc từ thai chết. Fusi và
cs [13] quan sát thấy vào thời điểm một thai chết
trong 2 thai, xảy ra hội chứng truyền máu cấp từ
áp lực mạch máu cao ở thai sống qua mạch máu
có kháng trở thành mạch thấp của thai chết dẫn tới
tổn thương não do giảm huyết áp và thiếu máu khư
trú. Nhóm này mô tả 8 cặp song thai 1 nhau mà
có 1 thai chết nhưng thai còn lại vẫn tiếp tục sống.
Đánh giá sau sanh cho thấy không có tình trạng


Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

Thai này bị thiểu ối, và thai nhận trở nên đa ối
nặng do tăng lượng nước tiểu. Tình trạng không
có nước ối thật sự trong túi ối thai cho ngăn sự
di chuyển của thai, dẫn tới tình trạng được gọi là
song thai kẹt. Sự kết hợp đa ối- thiểu ối có thể dẫn
tới thai chậm phát triển, co cứng và thiểu sản phổi
ở một thai, và thai còn lại ối vỡ non và suy tim.
Mục đích của chẩn đoán tiền thai là nhằm dự
phòng bệnh suất và tử suất thai nhi bằng cách
chọn lọc các đối tượng điều trị hoặc cho sanh trong
thai kỳ. Tiêu chuẩn chẩn đoán trước sanh của hội
chứng truyền máu thai nhi như sau: 2 thai cùng giới
tính, 1 nhau có thông nối mạch máu, chênh lệch
cân nặng trên 10%, đa ối ở thai lớn, thiểu ối hoặc

vô ối ở thai nhỏ hơn, và chênh lệch hemoglobin
hơn 5 g/dl.Tất cả các tiêu chuẩn này ngoại trừ
hemoglobin có thể xác định trên siêu âm.
Trong các trường hợp mà chẩn đoán phải được
xác định, ví dụ như trước khi phải quyết định điều trị
có nguy cơ cao, có thể xác nhận bằng xét nghiệm
xâm lấn bởi vì chẩn đoán bằng siêu âm đôi khi
không chính xác. Saunder và cs [18] đã sử dụng
chọc máu cuống rốn để chứng minh rằng không có
trường hợp nào trong 4 cặp song thai có đầy đủ
đặc điểm của siêu âm nhưng không có chênh lệch
Hb. Bruner và Rosemond [19] sử dụng chọc máu
cuống rốn và truyền hồng cầu cho thấy thực sự chỉ
có 4 trong 9 cặp song thai 1 màng đệm với đặc
điểm siêu âm của hội chứng truyền máu thai nhi
là có hội chứng truyền máu thai nhi. Khi nồng độ
hemoglobin chưa được xác định trước sanh, có thể
chính xác hơn khi có tình trạng vô ối – thai kẹt hoặc
có 1 đa ối -1 thiểu ối trên siêu âm.
4.5 Điều trị và kết quả:
Tiên lượng song thai bị biến chứng truyền máu
song thai là cực kỳ thận trọng. Những nguy hại bao
gồm tổn thương não, chết trong thai kỳ của 1 trong
2 thai, và chết chu sinh do sanh non. Lutfi và cs
[20] nhận thấy chết chu sinh và bệnh suất gia tăng
liên quan tới sinh non nhiều hơn do chênh lệch cân
nặng hay do hội chứng truyền máu thai nhi. Thật
không may, dạng nặng nhất của hội chứng truyền
máu thai nhi, với tình trạng đa ối cấp ở 1 túi thai và
thai kẹt với tình trạng vô ối ở túi ối còn lại, thường

xảy ra từ 18-26 tuần. Tỉ lệ sống còn của các trường
hợp được chẩn đoán trước 28 tuần rất thay đổi, có
thể từ 7 tới 75%.

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016

đông máu nội mạch lan tỏa và tần suất tổn thương
thần kinh không cao. Pharoah và cs [14] nghiên
cứu 348 ca sống khi có 1 thai chết trong tử cung. Tỉ
lệ liệt não là 83 ca trên 1000 trẻ sinh sống- nguy
cơ tăng 40 lần. Okamura và cs [15] thực hiện chọc
máu cuống rốn trên 7 trường hợp 1 thai sống và 1
thai chết trong vòng 24 giờ. Các thai này có tình
trạng thiếu máu cấp, và các tổn thương não được
đặt giả thuyết là do thiếu máu não khư trú sau hạ
huyết áp vì truyền máu cấp.
Bản chất của truyền máu thai nhi cấp trong song
thai và sự hạ huyết áp sau khi một thai chết cho thấy
gần như không thể đưa ra quyết định can thiệp hiệu
quả cho thai còn sống. Thậm chí với việc cho sinh
ngay lập tức sau khi thai lưu thì tình trạng hạ áp ngay
khi thai chết đã gây tổn thương không phục hồi.
4.3 Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng truyền máu thai nhi trước
hay sau sanh là một vấn đề. Chẩn đoán sau sanh
dựa vào chênh lệch cân nặng giữa 2 thai từ 10-15
phần trăm và hemoglobin có sự chênh lệch 5 g/
dL với thai nhỏ có tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên,
hiện nay sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có thể
do nhiều nguyên nhân như bất cân xứng do dị tật,

nhiễm trùng hoặc vấn đề dinh dưỡng.
Ngoài ra, sự chênh lệch hemoglobin có thể gia
tăng cấp vào thời điểm sinh. Wenstrom và cs [16]
nghiên cứu 97 cặp song thai một màng đệm về cân
nặng và nồng độ hemoglobin. Họ nhận thấy rằng
chệnh lệch hemoglobin nặng trong 37 % cặp không
có bất xứng và 50% cặp có bất xứng. Thai nhi sanh
thứ hai có giá trị hemoglobin cao hơn trong 63%
cặp song thai, bao gồm 1/3 cặp có bất cân xứng
với thai thứ hai nhỏ hơn thai thứ nhất. Mặc dù, tình
trạng này hội đủ tiêu chuẩn của truyền máu song
thai, nhưng không trầm trọng trên lâm sàng vì chỉ
là tình trạng cấp. Dựa trên chênh lệch cân nặng và
một thai nhỏ hơn bị thiếu máu thì số ca được gọi
là có hội chứng truyền máu thai nhi chỉ có thể xảy
ra 11 trong 97 cặp song thai. Danskin và Neilson
[17] cũng cho rằng hội chứng này không thể chỉ
dựa trên cân nặng và hemoglobin.
Hội chứng truyền máu song thai trầm trọng trên
lâm sàng thường là mãn tính và do chênh lệch thể
tích máu đáng kể giữa 2 thai. Hội chứng này trở
nên điển hình vào tam cá nguyệt thứ ba khi thai
cho trở nên thiểu niệu do giảm tưới máu ở thận.

21


TỔNG QUAN

NGUYỄN HỒNG HOA

Hiện nay có vài điều trị cho hội chứng truyền
máu thai nhi được thực hiện, bao gồm chọc hút ối,
cắt màng ngăn cách, dùng laser loại bỏ thông nối
mạch máu, hủy thai chọn lọc.

5. Sự phát triển bất cân
xứng trong song thai

Sự không cân đối về kích thước của 2 thai, có
thể là dấu hiệu của của sự chậm phát triển trong
tử cung của 1 thai, được xác định dựa trên thai
lớn hơn. Nói chung, khi sự chênh lệch cân nặng
giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ
lệ thuận theo. Sự chậm phát triển trong tử cung
của một thai thường xuất hiện trễ vào cuối tam
cá nguyệt thứ hai và đầu tam cá nguyệt thứ ba,
và thường không cân xứng. Sự phát triển bất cân
xứng giữa 2 thai xuất hiện sớm hơn thường có
dạng suy dinh dưỡng thể cân xứng và chết thai
hơn. Nói chung, sự phát triển bất cân xứng giữa
2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều.
Weissman và cs [21] chẩn đoán sự chênh lệch
cân nặng vào tuần 6-11 trong 5 cặp song thai,
thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng.

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

22

Hình 1.5 Khi các dị dạng lớn trong song thai một ối, chúng thường phát triển bất cân xứng.
Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp.

5.1 Bệnh sinh
Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa
2 thai trong song thai thường không rõ ràng.
Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng
thường do sự thông nối mạch máu trong bánh
nhau dẫn tới sự mất cân bằng về huyết động
học.Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và

tưới máu dẫn tới bánh nhau không phát triển
[22]. Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển
bất cân xứng do bởi những bất thường không
đồng đều về cấu trúc.
Trong song thai dị hợp tử có nhiều yếu tố được
tin là gây ra phát triển bất cân xứng. Song thai dị
hợp tử có thể có yếu tố phát triển nội tại khác biệt,
đặc biệt khi chúng có giới tính khác nhau. Ngoài
ra, do bởi nhau bị tách ra và đòi hỏi nhiều khoảng
làm tổ hơn, nên một nhau có thể ở một vị trí làm
tổ kém thuận lợi hơn. Tỉ lệ phát triển bất cân xứng
trong tam thai nhiều gấp 2 lần song thai cho thấy
rằng sự không đủ chỗ của tử cung có vai trò trong
sự hạn chế phát triển của thai.
Eberle và cs[23] thực hiện xét nghiệm đánh giá
giải phẫu bệnh bánh nhau trong 147 ca song thai

cung cấp một cái nhìn quan trọng về nguyên nhân
phát triển bất cân xứng. Nhau của thai nhỏ hơn
trong cặp song thai có chênh lệch cân nặng có
những sang thương điển hình như bánh nhau của
đơn thai bị chậm phát triển trong tử cung, trong khi
những sang thương này không tìm thấy trong song
thai 1 nhau có chênh lệch cân nặng.
5.2 Chẩn đoán
Có 2 vấn đề chưa chắc chắn trong chẩn đoán
bất cân xứng trong song thai. Một, đo lường giải
phẫu nào trên siêu âm có giá trị tiên đoán đáng tin
cậy? Hai, sự chênh lệch cân nặng giá trị trên lâm
sàng? Sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có nhiều
cách đánh giá.
Một phương pháp thường dùng nhất là dùng tất
cả các số đo lường thai để ước lượng cân nặng của
từng thai và sau đó so sánh kích thước của thai nhỏ
hơn so với thai lớn hơn (Cân nặng của thai lớn trừ
đi cân nặng của thai nhỏ chia cho cân nặng của
thai lớn). Một cách khác, xem xét trực tiếp tới sự
chậm phát triển trong tử cung và chu vi vòng bụng
chênh lệch hơn 20 mm.
Hill và cs [24] đánh giá sự chênh lệch cân nặng
trên siêu âm và nhận thấy chu vi vòng bụng thì ưu
thế hơn chu vi vòng đầu, chiều dài xương đùi, và
hoặc đường kính ngang tiểu não để làm chỉ số hữu
dụng nhất để đánh giá sự chênh lệch cân nặng.
Các số liệu thống kê cho thấy chênh lệch cân nặng,
thường với một thai chậm phát triển trong tử cung
hay cả hai thai thường là tiên lượng xấu cho kết

quả thai kỳ.


Hollier và cs [25] nghiên cứu đánh giá 1370
cặp song thai sanh ở Parklank Hospital và phân
loại chênh lệch cân nặng theo từng mức 5% trong
giới hạn từ 15 tới 40%. Họ nhận thấy tỉ lệ suy hô
hấp, xuất huyết trong não thất, co giật, nhiễm
trùng và viêm ruột hoại tử gia tăng trực tiếp với
mức độ chênh lệch cân nặng. Các tình trạng này
tăng rõ rệt khi chênh lệch trên 25%. Nguy cơ chết
thai tăng lên đáng kể 5,6 lần khi chênh lệch cân
nặng trên 30% và gia tăng tới 18,9 khi chênh
lệch trên 40%.
5.3 Xử trí
Siêu âm theo dõi sự phát triển trong song thai
đã trở nên là phương tiện chính trong theo dõi song
thai. Các dấu hiệu siêu âm khác, như là thiểu ối, có
thể trở nên hữu ích đánh giá nguy cơ thai. Tùy theo
mức độ chênh lệch cân nặng và tuổi thai, sự giám
sát kỹ thai sẽ được chỉ định, đặc biệt nếu một hoặc
cả hai thai bộc lộ sự chậm phát triển. Chấm dứt
thai kỳ thường không được chỉ định trong trường
hợp chênh lệch cân nặng trừ khi thai đạt tới độ
trưởng thành.

6. Chết một thai

Đôi khi, một thai chết trước khi tới đủ trưởng
thành, nhưng thai kỳ vẫn tiếp tục với một thai sống.

Saito và cs [26] tổng kết 481 ca song thai và báo
cáo rằng nguy cơ chết 1 thai trong song thai là
6.2%. Các yếu tố liên quan tới sự mất thai trong
song thai được mô tả bởi Ryddhsom [27] khi tổng
kết 15.066 cặp song thai có cân nặng trên 500g.
Các cặp song thai có cùng giới tính có nguy cơ cao
nhất: tỉ lệ một trong 2 thai chết trong cặp song thai
khác giới tính là 1,1 trong khi sẽ là 2,6 nếu cùng

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016



TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016

Hình 1.6 một cặp song thai 24 giờ tuổi có cân nặng 1450g/450 g. Cặp song thai đã ngưng
phát triển sau 22 tuần. Chuyển dạ sanh tự nhiên lúc 32 tuần

giới tính. Sự chênh lệch cân nặng cũng gia tăng
với nguy cơ chết thai. Tuy nhiên, trong cặp song
thai khác giới tính, nguy cơ chết thai vẫn duy trì
ở mức 1,2 % cho tới khi mức chênh lệch cân nặng
trên 40-50%. Trong cặp song thai cùng giới tính,
mức độ chênh lệch chỉ 20% hoặc trên 250 g là làm
tăng nguy cơ. Sau khi chết một thai, nguy cơ chết
của thai còn lại cũng sẽ tăng lên gấp 6 lần trong
trường hợp song thai cùng giới tính. Mặc dù tình
trạng nhau ối không được biết, nhưng các tác giả
ước tính tỉ lệ chết của song thai dị hợp tử cùng giới

tính thì tương ứng với song thai khác giới tính (0.8
%), và song thai một màng đệm có nguy cơ cao
nhất chết thai.
Tiên lượng thai sống tùy thuộc vào tuổi thai lúc
thai chết, tình trạng nhau ối, và thời gian từ lúc thai
lưu cho tới khi sanh thai sống. Thai lưu càng sớm
như là “ hiện tượng song thai biến mất” không có
vẻ làm gia tăng nguy cơ chết thai đối với thai sống
trong tam cá nguyệt thứ nhất. Có gợi ý thú vị cho
rằng sự giảm thai chọn lọc làm tăng nguy cơ sảy
thai của tất cả các thai nhưng có vẻ không làm gia
tăng nguy cơ cho mẹ hay thai khác.
Vào cuối thai kỳ, sự chết của 1 thai về lý thuyết
có thể dẫn tới các rối loạn đông máu ở mẹ. Tuy
nhiên chỉ có vài trường hợp có rối loạn đông
máu xảy ra trên người mẹ mang song thai sau
khi có một thai chết, có lẽ bởi thai sống sẽ được
sanh ra trong vòng vài tuần sau khi 1 thai lưu.
Sự rối loạn đông máu một cách tự nhiên, thoáng
qua đã được ghi nhận khi một thai chết và duy
trì trong tử cung cùng với thai sống. Nồng độ
fibrinogen giảm xuống, sau đó lại tăng lên một
cách tự nhiên, và sau đó nồng độ của sản phẩm
phân hóa của fibrin- fibrinogen giảm xuống về
bình thường.Vào lúc sanh, phần nhau của thai
sống có vẻ bình thường. Trái lại, phần mà chịu
trách nhiệm cung cấp cho thai chết có sự lắng
đọng khối fibrin, mà đến lượt nó dẫn đến giảm
fibrinogen máu mẹ trực tiếp, và đưa tới tăng sản
phẩm phân hủy fibrin. Nói cách khác, vị trí này

ngăn cản sự thoát thromboplastin của thai và
nhau vào máu mẹ và nhờ đó ngăn tình trạng
đông máu nội mạch lan tỏa. Cả hai cơ chế này
có thể cùng tác động cho tới khi tạo xơ hóa lan
tỏa. Thai sống tiếp tục duy trì trong tử cung với
fibrinogen huyết tương bình thường, sản phẩm

23


TỔNG QUAN

NGUYỄN HỒNG HOA

phân hóa fibrinogen- fibrin bình thường và số
tiểu cầu bình thường vào lúc sanh.
Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu
và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường
hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai
một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong
song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu,
mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu
oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận
rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai
chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông
máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có
khả năng xảy ra.
Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu
và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường
hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai

một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong
song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu,
mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu
oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận
rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai
chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông
máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có
khả năng xảy ra.

7. Một thai bị đe dọa

Các xét nghiệm đánh giá sức khỏe cho thấy một
thai có bất thường sẽ đưa ra một tình huống rất
khó xử. Sanh là cách lý tưởng cho thai suy nhưng
có thể dẫn tới chết một thai chưa trưởng thành.
Khi độ trưởng thành của thai đạt được, có thể cho
sanh cả hai thai và một thai có thể nguy hiểm.
Thật không may, xử trí trong trường hợp thai chưa
trưởng thành là một vấn đề nhưng nên dựa trên sự
toàn vẹn của 2 thai. Thường thai suy có tình trạng
suy sinh dưỡng nặng hoặc dị tật. Vấn đề chọc ối
trong song thai trước đó sẽ giúp phần nào cho vấn
đề quyết định.

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

Tài liệu tham khảo

24

[1] JG, H. (2003). Twinning Lancet, 326, 735
[2] Allen VM, W. R., Barrett J, et al. (2001). Management of monoamnotic
twin pregnancies: A case series and systematic review of the literature. Br
J Obstet Gynaecol, 108, 931.
[3] Carr SR, A. M., Coustan DR. (1990). Survival rates of monoamnionic twins
do not increase after 30 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol, 163, 719.

8. Chết cả hai thai

Tỉ lệ chết cả hai thai, không tính số ca sảy thai
khoảng 0.5% [27]. Các nguyên nhân liên quan tới
thai chết là song thai một nhau và hai thai phát
triển bất cân xứng.

9. Thai trứng toàn phần
cùng tồn tại với một thai

Tình trạng này khác với thai trứng bán phần bởi
có 2 quá trình thụ thai khác biệt, với một nhau thai
bình thường nuôi dưỡng cho một thai và một nhau
bị thai trứng toàn phần.Xử trí lý tưởng chưa chắc
chắn, nhưng thường cần phải sanh non vì chảy
máu hoặc tiền sản giật nặng. Bristow và cs [29]
đã ghi nhận 26 trường hợp và 73% các trường hợp
cần lấy thai ra trước khi lấy có khả năng sống còn,
nhưng số còn lại thai vẩn tiếp tục phát triển cho tới
khi đủ trưởng thành. Sebire và cs [30] báo cáo tỉ lệ
sống khoảng 40% trong 53 trường hợp thai tương
tự. Nhưng bất kỳ trường hợp thai có tình trạng thai

trứng đều có nguy cơ bệnh lý tế bào nuôi về sau.

10. Kết luận

Các biến chứng của thai nhi trong song thai
luôn là một thử thách cho các nhà sản khoa trong
suốt thai kỳ và khi sinh. Nắm vững các biến chứng
cho thai nhi sẽ tạo nền tảng xây dựng các chương
trình chăm sóc tiền thai- theo dõi sanh hiệu quả,
đạt được các mục tiêu:
1. Ngăn ngừa sanh cực non
2. Xác định tình trạng không phát triển của một
hoặc hai thai và thai nguy cơ để can thiệp kịp thời
trước khi thai chết lưu
3. Tránh các tai biến chấn thương thai khi sanh
4. Chuẩn bị sẵn sàng cho hồi sức sơ sinh và
chăm sóc sau sanh một cách hiệu quả nhằm giảm
thiểu tối đa những ảnh hưởng có hại cho sự phát
triển sau này của hai thai.

[4] Aisenbrey GA, C. V., Hurley TJ, et al. (1995). Monoamniotic and
pseudomonoamniotic twins: Sonographic diagnosis, detection of cord
entandlement, and obstetric managenent Obstet Gynecol, 86, 218
[5] Tan KL, G. S., Salmon Y, et al. (1971). Conjoined twins. Acta Obstet
Gynecol Scand, 50, 373.
[6] Potter EL, C. J. (1975). Pathology of the fetus and the infant. Chicago
: Year book Medical Publishers.


Tập 14, số 02

Tháng 05-2016

hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther 6, 34
[19] Bruner JP, R. R. (1993). Twin-to twin transfusion syndrome: A
subset of the twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence. Am J
Obstet Gynecol, 169, 925
[20] Lutfi S, A. V., Fahey J, et al. (2004). twin-twin transfusion syndrome:
A population - based study Obstet Gynecol, 104, 1289.
[21] Weissman A, A. R., Lipitz S, et al. (1994). The first- trimester growthdiscordant twin: An ominous prenatal finding. Obstet Gynecol, 84, 110
[22] Benirschke K. (1993). Intrauterine death of a twin: Mechanisms,
implications for surviving twin, and placental pathology. . Semin
Diagn Pathol
[23] Eberle AM, L. D., Vintzileos AM, et al. (1993). Placental pathology in
discordant twins. Am J Obstet Gynecol, 169, 931
[24] Hill LM, G. D., Chenevey P, et al. (1994). The sonographic
assessment of twin discordancy. Obstet Gynecol, 84, 50
[25] Hollier LM, M. I. D., Leven KJ. (1999). Outcome of twin pregnancies
according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol, 94(1006).
[26] Saito G, M. K., Dorman K, et al. (1999). Perinatal outcome and
management of single fetal death in twin pregnancy: A case series and
review. J Perinat Med, 27, 473
[27] Rydhstrom H. (1994). Discordant birthweight and late death in like
sexed and unlike-sexed twin pairs : A population -based study. Br J Obstet
Gynaecol, 101, 765.
[28] Santema JG, S. A., Wallenburg HCG. (1995). Expectant management
of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol, 102, 26.
[29] Bristow RE, S. J., Khouzami AN, et al. (1996). Complete hydatidiform
mole and surviving coexisent twin. Obstet Gynecol Surv, 51, 705.
[30] Sebire NJ, F. M., Paradinas FJ, et al. (2002). Outcome of twin
pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin.

Lancet, 359, 2165

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016

[7] Koontz W.L, H. M. (1983). Ultrasonography in the antepartum
diagnosis of conjoined twins. J Reprod Med, 28, 627
[8] Van den Brand SF, N. J., van Dongen PW. (1994). Prenatal ultrasound
diagnosis of conjoined twins. Obstet Gynecol Surv, 49, 656
[9] Moore TR, G. S., Benirschke K. (1990). Perinatal outcome of
forty nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet
Gynecol, 163, 907
[10] Galea P, S. J., Goel KM. (1982). Feto-fetal transfusion syndrome.
Arch Dis Child 57, 781
[11] Bajoria R, W. J., Fisk NM. (1995). Angioarchitecture of monochorionic
placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol, 172, 856.
[12] Bejar R, V. G., Gramajo H, et al. (1990). Antenatal origin of
neurological damage in newborn infants,2. Multiple gestations. Am J
Obstet Gynecol, 162, 1230
[13] Fusi L, M. P., Fisk N, et al. (1991). Acute twin-twin transfusion : A
possible mechanism for brain -damaged survivors after intrauterine death
of a monochorionic twin. Obstet Gynecol, 178, 517.
[14] Pharoah PO, A. Y. (2000). Consequences of in-utero death in twin
pregnancy. Lancet, 355, 1597
[15] Okamura K, M. J., Tanigawara S, et al. (1994). Funipuncture for
evaluation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet
Gynecol, 83, 97
[16] Wenstrom KD, T. J., Zlatnik FJ, et al. (1992). Frequency, distribution,
and theoretiacal mechanisms of hematologic and weight discordance in
monochorionic twins. Obstet Gynecol, 80, 257

[17] Danskin FH, N. J. (1989). Twin to twin transfusion syndrome : What
are appropriate diagnostic criteria? Am J Obstet Gynecol, 161, 365.
[18] Saunders NJ, S. R., Nicolaiders KH. (1991). Twin- twin transfusion
syndrome during the 2nd trimester is associated with small intertwin

25