Xử trí tắc mạch ối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên báo cáo trường hợp

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016

XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Phạm Văn Mẫn
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên

Từ khoá: Tắc mạch ối, hồng
cầu khối, huyết tương tươi đông
lạnh.
Keywords:
Amniotic
fluid
embolism, red blood cells,
frozen plasma.

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2042, thai đủ tháng, ối vỡ non được chỉ
định mổ lấy thai cấp cứu, đột ngột có các triệu chứng trên lâm sàng và
được chẩn đoán tắc mạch ối trong chuyển dạ. Bệnh nhân được gây mê
nội khí quản, phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung bán phần chèn gạc cầm
máu, truyền 13 đơn vị hồng cầu khối và 20 đơn vị huyết tương tươi đông
lạnh. Bệnh nhân ổn định sau 12 ngày điều trị, ra viện mẹ và con ổn định
không có biến chứng. Chúng tôi đưa ra một số nhận xét và kinh nghiệm
về chẩn đoán và điều tri.
Từ khóa: Tắc mạch ối, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh

Abstract

MANAGEMENT OF AMNIOTIC FLUID EMBOLISM AT
DIENBIEN GENERAL HOSPITAL (A CASE REPORT)

Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Phạm Văn Mẫn,
email:
Ngày nhận bài (received): 10/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
20/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted):25/04/2016

1. Đặt vấn đề

Tắc mạch ối tuy hiếm gặp, nhưng
là một hội chứng tối cấp, rất nguy

hiểm trong sản khoa, tử vong cao,
không thể chẩn đoán và dự phòng
trước được [1], [11]. Theo Morgan

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

A 38 year-old pregnant women, PARA 2042, the pregnancy on term,
with preterm rupture of membrane. The syndromes of amniotic fluid
embolism appeared suddenly. She was indicated cesarean section,
subtotal hysterectomy and placing compress in the abdominal capacity
in order prevent hemorrhage; The patient has been transfused 13
units of red blood cells and 20 units of frqozen plasma. After 12 days

treatment, mother and baby were stabilize and go home. We present
the learn lesson and experiences about diagnosis and management of
amniotic fluid embolism at the mountain hospital
Key word: Amniotic fluid embolism, red blood cells, frozen plasma

93


BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

PHẠM VĂN MẪN

(1979), tỷ lệ bệnh thay đổi từ 1/8.000-1/80.000
sản phụ, 70% sống được nếu mổ lấy thai ngay,
trong đó 50% có tổn thương thần kinh [2]. Theo hệ
thống đăng kiểm Mỹ, tỷ lệ tử vong là 61% và 85%
để lại di chứng [4]. Năm 1999, Gilbert công bố, tỷ
lệ tử vong là 26%, tỷ lệ mắc là 1/26.000 [5]. Theo
Tuffnell, tại Vương quốc Anh (2005) tỷ lệ tử vong
là 37%, trong đó 7% có di chứng. Abenhaim và
cộng sự (2008), nghiên cứu trên quần thể 3 triệu
ca sinh tại Mỹ từ 1999 đến 2003, tần suất mới mắc
là 7,7/100.000 (1/13.000), tỷ lệ tử vong là 22%.
Nhiều quan niệm về bệnh này đã thay đổi. Cơ may
sống sót của bệnh nhân hiện tại trên thế giới là 8085% khi được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời.
Bệnh hiếm gặp, xảy ra khi các thành phần
trong nước ối xâm nhập vào tuần hoàn của mẹ,
tuy nhiên cho đến nay, bệnh sinh không được giải
thích bằng lý do cơ học. Khi có tắc mạch ối thì
bệnh cảnh là cơ chế một sốc phản vệ.

Năm 1926, Ricardo Meyer là người đầu tiên
mô tả Hội chứng này ở một trường hợp tìm thấy
mảnh tế bào thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Năm
1941, Steiner và Luschbaugh mô tả trên mổ tử
thi 8 trường hợp tử vong trong chuyển dạ hoặc
ngay sau đẻ vì choáng sản khoa nhưng không giải
thích được nguyên nhân và xác định là tắc mạch
ối [2]. Cho đến năm 1950, chỉ có 17 trường hợp
tắc mạch ối được báo cáo. Năm 1979, Morgan
nghiên cứu kỹ lưỡng những trường hợp tắc mạch,
kể từ đó hệ thống đăng kiểm quốc gia cho bệnh lý
này ra đời tại Mỹ.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứ nào thống kê
chính xác số liệu dịch tễ học về tắc mạch ối và các
dữ liệu còn hạn chế, chỉ mới có một số công trình
đơn lẻ báo cáo những trường hợp chẩn đoán và xử
trí. Chúng tôi báo cáo cáo một trường hợp thành
công trong chẩn đoán và xử trí tắc mạch ối, cả mẹ
và con được cứu sống tại khoa Sản, Bệnh viện Đa
khoa Điện Biên

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

2. Bệnh án

94

Thai phụ Nguyễn Thị Thanh H. 38 tuổi. ở Phường
Mường Thanh – Thành phố Điện Biên Phủ. Vào viện

10 giờ 25 phút ngày 10/11/2015. Lý do vào viện:
thai 9 tháng đau bụng ra nước âm đạo. PARA
2042, Dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có biểu
hiện bệnh lý nội khoa. Cơn co (-). Tim thai 150/nhịp

phút, ngôi đầu, độ lọt cao lỏng, CTC còn dài, chưa
xóa. Khung chậu bình thường. Các xét nghiệm
trong giới hạn bình thường. Siêu âm: một thai, ngôi
đầu, rau bám đáy, mặt trước tử cung, trọng lượng
thai 3.500g, tim thai 150 nhịp phút. Chẩn đoán
thai 40 tuần, ối vỡ non, chưa chuyển dạ, và được
theo dõi tại phòng sinh. 13giờ30 cùng ngày, thỉnh
thoảng cơn co nhẹ, CTC còn dài. Sản phụ yêu cầu
mổ chủ động và được chỉ định mổ lấy thai với lí do:
Thai 40 tuần, thai to, ối vỡ non giờ thứ 5.
14 giờ 55 phút thai phụ lên bàn mổ, được đặt
đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi
mạch 70 lần/phút, huyết áp 115/70mmHg, thai
phụ được đặt nằm nghiêng trái, đang hướng dẫn tư
thế để gây tê tủy sống thai phụ kêu đau bụng, giật
nhẹ vùng mắt và tay, sau đó mất ý thức, đồng tử
giãn, huyết áp tụt 85/50mmHg. Đặt nội khí quản,
thở máy A/C (Fio2 =1), SpO2 đạt 99%; đặt Catheter
tĩnh mạch trung ương, CVP 10 cm H2O, lấy máu
từ tĩnh mạch trung ương làm các xét nghiệm. Chẩn
đoán tắc mạch ối, nên rạch đường thành bụng trên
vệ - dưới, rốn lấy ra một thai trai 3.800g Apgar phút
thứ nhất: 6 điểm, phút thứ năm 9 điểm. Bóc rau, tử
cung trắng bệch, mềm, cơ tử cung nhẽo, không có
trương lực, không đáp ứng với kích thích, buồng tử

cung rỗng, đoạn dưới tử cung chảy máu, tiên lượng
không bảo tồn được tử cung cắt tử cung bán phần
thấp. Các mỏm cắt tử cung, dây chằng, cuống mạch
và các chân chỉ đều rỉ máu loãng, không đông, khó
cầm máu, thành chậu hông bên phải xuất hiện khối
máu tụ. Dấu hiệu rối loạn đông máu rõ. Các vị trí
tiêm trên da đều chảy máu. Đặt sonde dẫn lưu ổ
bụng, chèn 8 gạc kích thước 40x60cm vào mỏm
cắt, đóng thành bụng 3 lớp. Trong mổ thai phụ được
truyền 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O và 4 đơn vị
huyết tương tươi đông lạnh.
Kết quả xét nghiệm công thức máu và đông
máu cơ bản:
sau mổ giờ sau mổ giờ
Thời gian
Trong mổ
thứ nhất
thứ 6
Chỉ số XN
HC
2.64
3,3
2.48
Hb
78
90
71
Hct
22,9
27,7

21,5
Tiểu cầu
140.000
70.000
88.000
PT
47
85
104
INR
1,53
1,08
0,98
Fib
100
258
155
APTT
33,2
25,5
24,5

sau mổ giờ
thứ 12
3,68
101
29,4
98.000
116
1,02

336
25,6

sau mổ giờ
thứ 24
3,51
100
28,8
123.000
135
0,88
454
26,3


- Tắc mạch ối là hội chứng chưa được hiểu
rõ hoàn toàn, có thể gặp ở bất cứ thời điểm nào
của thai nghén: Trước, trong chuyển dạ (thường
gặp nhất), sau đẻ thường, có thể gặp muộn nhất
sau đẻ 48 giờ [7]. Bệnh hiếm gặp, đây là trường
hợp đầu tiên ở Điện Biên. Có nhiều yếu tố nguy
cơ như tuổi mẹ cao, cơ địa dự ứng, đẻ nhiều lần,
đẻ quá nhanh, cơn co tử cung cường tính, tổn
thương cổ tư cung, mổ lấy thai đẻ đường dưới
có can thiệp, thai to, đa ối, vỡ ối non, ối vỡ đột
ngột…Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ trên không
phải luôn hằng định và thể dự phòng được [9].
Ở bệnh nhân này xuất hiện các yếu tố nguy cơ:
Tuổi mẹ; đẻ nhiều lần; thai to, ối vỡ non.

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

3. Bàn luận

- Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, diến biến nhanh.
Có thể khi chuyển sản phụ lên bàn mố, những
cơn co mạnh hơn, tử cung co bóp hút thành phần
ối vào trong lòng mạch gây tắc mạch ối
- Bệnh diễn biến nhanh, nguy cơ cao, giống
shock phản vệ, nhanh chóng dẫn đến rối loạn
đông máu
- Bệnh nhân được chẩn đoán sớm, can thiệp
tích cực, kịp thời bằng mổ lấy thai, mở bụng
đường trắng trên vệ-dưới rốn, cắt tử cung bán
phần thấp, hồi sức tích cực, truyền máu máu tươi,
hồng cầu khối, huyết tương đông lạnh để tăng
lượng tiểu cầu và các yếu tố đông máu
- Nếu khả năng và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên tốt, nên cắt tử cung hoàn toàn sẽ đảm
bảo hơn và chống chảy máu nhưng điều cơ bản
là phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân
- Không nên chèn gạc vì lí do chảy máu là rối
loạn đông máu chứ không phải là rỉ máu tại chỗ
nên khó cầm máu
- Nếu thắt được động mạch hạ vị thì tốt hơn
Bệnh nhân của chúng tôi dù được chẩn đoán
sớm, nhanh, nhưng sau 20 phút đã chuyển sang
rối loạn đông máu. Chúng tôi đã lấy máu tĩnh
mạch tiêu bản để chẩn đoán Giải phẫu bệnh và

thấy các thành phần dịch ối (Hội chẩn Khoa Giải
phẫu Bệnh viện Bạch Mai). Các tế bào nhầy,
bạch cầu ái kiềm của mẹ và các tế bào vảy sừng
được tìm thấy và là dấu hiệu có giá trị độ nhạy,
độ đặc hiệu cao. Sự xuất hiện các tế bào này
là một ghi vấn trong các trong các trường hợp
nghi ngờ nhưng phải kết hợp với lâm sàng [10].
Chúng tôi dựa vào triệu chứng và bệnh cản lâm
sàng để chẩn đoán vì một tuần sau mới có kết
quả giải phẫu bệnh do gửi về Hà Nội.
Lâm sàng của bệnh đột ngột và rầm rộ,
không có tiền triệu chủ yếu với chiệu chứng suy
hô hấp, trụy tim mạch, có thể co giật và hôn mê,
sau đó là dấu hiệu chảy máu cơ nhiều nơi [3].
Ở bệnh nhân này co giật và hôn mê là dấu hiệu
đầu tiên sau 30 phút có rối loạn đông máu, trên
lâm sàng chảy máu nặng rối loạn đông máu
trên xét nghiệm mặc dù được dự phòng rối loạn
đông máu.
Cận lâm sàng gồm: công thức máu có biểu
hiện thiếu máu cấp, giảm tiều cầu; đông máu cơ
bản có fibrinogen giảm; PT giảm; APTT keops dài;

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 93 - 96, 2016

Kết quả giải phẫu bệnh: rải rác có tế bào dạng
biểu mô trong lòng mạch
Bệnh nhân về phòng hồi tỉnh lúc 18 giờ 00,
tiếp tục dùng các thuốc vận mạch, an thần thở
máy. Theo dõi máy: mạch120 lần/phút, HA

100/60mmHg; dẫn lưu ổ bụng và vết mổ tổng
cộng 2.000ml dịch đỏ máu, bệnh nhân được chỉ
định truyền thêm 3 đơn vị hồng cầu khối nhóm O
và 10 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh; yêu cầu
làm lại xét nghiệm công thức máu và đông máu .
Giờ thứ 2 sau mổ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi
biết; trên monitor mạch 150 lần/phút, HA
112/70mmHg; SPO2 99%; dẫn lưu ổ bụng và vết
mổ tổng cộng 500ml dịch đỏ máu.
Giờ thứ 6 sau mổ, băng trên thành bụng còn
thấm máu đỏ, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi biết trên
monitor mạch 140 lần/phút, HA 110/70mmHg;
SPO2 99%; bệnh nhân được chỉ định truyền thêm
4 đon vị hồng cầu khối nhóm O và giảm liều thuốc
vận mạch. Sau 12 giờ điều trị tích cực, tri giác bệnh
nhân tốt dần, huyết động dần ổn định, bão hòa oxy
tốt, dịch dẫn lưu ổ bụng giảm dần, nươc tiểu 1ml/
kg/1giờ, các xét nghiệm dần được cải thiện. Bệnh
nhân được rút ống NKQ sau 16 giờ thở máy, rút
dần gạt chèn ổ bụng, giảm dần vận mạch, sau 24
giờ ngắt hoàn toàn vận mạch, sau 36 giờ rút hoàn
toàn gạc chèn ổ bụng. Băng vết mổ khô, không
thấm máu. Tổng số máu truyền 13 đơn vị hồng cầu
khối nhóm O và 20 đơn vị huyết tương tươi đông
lạnh. Sau 12 ngày điều trị cả mẹ và con đều ổn định
ra viện không có biểu hiện di chứng.

95

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

PHẠM VĂN MẪN

IRN tăng; điện tim có hình ảnh tăng gánh tim phải
với đoạn ST-Tthay đổi và nhịp nhanh; Xq tim phổi
bình thường hoặc hình ảnh bóng tim to; phù phổi.
Trên bệnh nhân này có hình ảnh thiếu máu cấp và
giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nặng tương ứng
như lý thuyết. Tắc mạch ối không có tiêu chuẩn
chẩn đoán xác định, chẩn Đoán chủ yếu dựa vào
phương pháp loại trừ [10].
Có 4 mục tiêu chính khi điều trị tắc mạch ối:
Điều trị các rối loạn hô hấp tuần hoàn, co hồi
tử cung, rối loạn đông máu, mổ lấy thai khẩn
cấp nếu tim thai còn và huyết động chưa có biến
động mạnh. Nên chuyển tuyến trên điều trị nếu
qua khả năng và toàn trạng bệnh nhân cho
phép [9],[ [11], [12].
Có một số kỹ thuật trợ giúp mới trên thế giới
như bắc cầu tim phổi, trao đổi oxy qua màng
ECMO, đặt bóng nội động mạch chủ, Prostacyclin
hoặc Nitric oxyde qua đường khí dung, liệu pháp
tích cực chống phản vệ, lọc huyết tương hay thay
thế huyết thanh [10].
Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở hội
chúng này là ngừng tim, chảy máu do rối loạn
đông máu, hôi chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS) và suy đa tạng (MOF) [9],[10], Đối với
các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mạch ối tỷ lệ

tử vong từ 26-86% tùy nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong
này do tình trạng khác nhau và khả năng hồi

Tài liệu tham khảo

Tập 14, số 02
Tháng 05-2016

1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, et al. Amniotic fluid embolism.
Anesth Analg 2009; 108(5): 1599-1602.
2. Lushbaugh CC, Steiner PE (1942), “ Additional observation on
matermal pulmonary embolism by amniotic fluid”, Am J Obstet Gynecol,
43:833 - 8.
3. Fletcher SJ, Parr MJ (2000), “Amniotic fluid embolism: a case report
and review”, Resuscitation, 43:141 – 6.
4. Morgan M (1979), “Amniotic fluid embolus” Anaesthesia, 34;20 – 32
5. Davis S (2001), “Amniotic fluid embolus: A review of the literature” Can
J Anesth, 48:1:88-98.
6. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA (1995), “Amniotic fluid embolus:
analysis of a national registry” Am J Obstet Gynecol, 172 : 1158 – 69;

96

sức của từng đơn vị. Đối với hội chứng này vai
trò của kỹ thuật và bác sỹ hồi sức là quan trọng
nhất [10].

4. Kết luận

Chúng tôi báo cáo tóm tắt và đưa ra một số

bàn luận về chẩn đoán, điều trị một trường hợp
bệnh nhân khỏe mạnh có các dấu hiệu và triệu
chứng điển hình được chẩn đoán tắc mạch ối
trong chuyển dạ. Mặc dù đã có rối lọan huyết
động, rối loạn đông máu nhờ chẩn đoán, xử trí
đúng và kịp thời đã cứu sống cả mẹ và sơ sinh.
Với trình độ và trang bị như hiện nay ở tuyến
địa phương, đặc biệt xa xôi và ở miền núi, nhưng
nếu nghĩ đến, phối hợp các khoa đặc biệt khả
năng hồi sức truyền máu thì có thể cứu sống được
bệnh nhân bị tắc mạch ối
Khó khăn của tắc mạch ối là cứu sống bệnh
nhân và kỹ năng hồi sức, còn can thiệp sản
khoa là mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần thì
ngày nay có thể xử trí ngay ở tuyến huyện được.
Nếu ở tuyến dưới không đủ điều kiện và thiếu
phương tiện cần liên hệ yêu cầu tuyến trên hỗ
trợ. Khi bệnh nhân đã thoát khỏi shock, huyết áp
ổn định mới được chuyển tuyến trên. Xử trí tắc
mạch ối là phải chạy đua với thời gian và truyền
máu tươi. Cần huy động máu tươi từ thân nhân
và cộng động

7. Gibert WM, Danielsen B (1999), “Amniotic fluid embolus : decreased
mortality in a population based study”, Obstertics and Gynaecology, 93 : 973 – 7.
8. Steiner PE, Lushbaugh CC (1986), “Maternal pulmonary embolism
by amniotic fluid as s result of obstetric shock and unexpected deaths in
obstetrics”, JAMA, 255 : 2187 – 2203.
9. Katherin J.Perozzi et al (2004), “Crit care nurse”, 24 : 54 – 61.
10. Eyal Schiff. Aminiotic fluid embolism. Shebal Medical Center. Telavis

University isarel.
11. Vương Tiến Hòa (2005). “Choáng Sản khoa”. Sản khoa và sơ sinh.
Sách chuyên đề. NXB Y học, tr. 141-146.
12. Nguyễn Thị Thanh (2014). Cập nhật thông tin về chẩn đoán và xử
trí thuyên tắc ối. Sức khỏe sinh sản. Hội Phụ Sản tp Hồ Chí Minh, tr. 1-9