Đánh giá kết quả thử nghiệm cơ tính và ứng dụng đinh nội tủy xương đùi ngược dòng chế tạo trong nước từ thép K92 để điều trị gãy thân xương đùi

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CƠ TÍNH
VÀ ỨNG DỤNG ĐINH NỢI TỦY XƯƠNG ĐÙI
NGƯỢC DÒNG CHẾ TẠO TRONG NƯỚC TỪ
THÉP K92 ĐỂ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
Trần Anh T́n*,
Lưu Hờng Hải**
* Khoa CTCH
Bệnh viện 354
Email: trananhtuantayho
@yahoo.com.vn
** CTCHQĐ
Bệnh Viện TƯQĐ 108

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Đóng đinh nội tủy (ĐNT) ngược dòng có ưu điểm là dễ bộc lộ đường vào
và nắn chỉnh, nhược điểm là đường mổ phải qua khớp gối, bắt vít chốt đầu trung tâm
khó, phải mở khớp gối lần 2 để rút đinh. Hiện nay, trong nước các loại ĐNT đều phải
nhập ngoại. Do đó, mục đích của nghiên cư#u là đánh giá cơ tính của ĐNT xương đùi
ngược dòng chế tạo trong nước từ thép K92 và kết quả ứng dụng đinh để điều trò gãy
thân xương đùi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm: Vít chốt, ĐNT
XĐ ngược dòng chế tạo trong nước từ thép K92 (ĐNT K92) và 40 BN với 42 thân XĐ
bò gãy. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm độ bền uốn 4 điểm tónh, xoắn tónh, uốn
mỏi 4 điểm ĐNT, vít chốt và độ bền nén mỏi ĐNT theo tiêu chuẩn ASTM F1264-03
và phương pháp thử nghiệm bậc thang. Đánh giá kết quả lâm sàng theo tiêu chuẩn của
Larson - Bostman. Đánh giá kết liền xương dựa vào lâm sàng và XQ, đánh giá kết quả
phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Sanders R.
Kết quả nghiên cứu: Kết quản thử nghiệm: Độ cứng uốn đinh số 8, 9, 10 lần lượt
bằng (25,50,17), (37,00,12) và (37,50,12) N.m2. Độ bền uốn mỏi ở 106 chu trình lực

lần lượt bằng (37,30,4); (42,40,4) và (51,60,5) N.m. Lực nén mỏi trung bình theo trục
ĐNT ở 5×105 chu trình lực lần lượt bằng (138062,1); (154069,3) và (173077,8) N. Độ
cứng xoắn lần lượt bằng (0,2180,007); (0,5270,003) và (0,6130,004) N.m/o. Kết quả
lâm sàng: Kết quả gần: 92,86% đạt kết quả rất tốt và tốt. 7,14% đạt kết quả trung bình.
Kết quả xa: Tỷ lệ liền xương 95%. 73,69% đạt kết quả rất tốt, 18,42% đạt kết quả tô#t,
2,63% đạt kết quả trung bình và 5,26% kết quả kém.
Kết luận: Cơ tính của ĐNT K92 đã đáp ứng được tiêu chuẩn ASTM F1264-03, lớn
hơn lực tác động lên ĐNT khi đóng vào cơ thể người. ĐNT K92 là loại đinh an toàn,
hiệu quả trong điều trò gãy thân XĐ. Thiết kế đinh có cải tiến để bắt vít chốt nhanh và
chính xác, khi xương liền, rút đinh tại đỉnh mấu chuyển lớn, không phải mở khớp gối
lần 2.
Từ khóa: Đinh nội tủy xương đùi ngược dòng, độ bền nén, độ bền uốn, thép không gỉ
ngoại khoa K92

Evaluation of mechanics and application of
interlocking retrograde intramedullary femoral
nail made domestically from k92 steel to treat
femoral shaft fractures
Tran Anh Tuan*,
Luu Hong Hai**

ABSTRACT
Background: Advantages of interlocking retrograde intramedullary femoral nail were
easy to reveal the way in intramedullary femur and management of the fractures.

194


However disadvantages were difficulty to screw at the proximal nail and opened the
knee joint for the second time to unnailing. Nowaday, in Viet Nam, intramedullary nails

were imported. The purpose of the study were evaluation of mechanics of retrograde
intramedullary femoral nail made domestically from K92 stainless steel and clinical
results of the application to treat femoral shaft fractures.
Materials and Methods: Transverse screw, retrograde intramedullary femoral nail made
domestically from K92 stainless steel and 40 patients with 42 femoral shaft fractures.
Method: Testing of four-point bending static strength, static torsional strength, fourpoint bending static fatigue strength, axial compressive fatigue strength of the screws
and nails according to ASTM F1264-03 criteria and the staircase up and down method.
Evaluation of the clinical results according to Larson - Bosmant criteria. Evaluation of
bone union base on clinial and X-ray, evaluation of the rehabilitation outcome according
to Sander R. criteria.
Results: Testing results: Bending stiffness of the K92 nail with 8, 9, 10mm in diameter
were (25,5 0,17), (37,0 0,12) và (37,5 0,12) N.m2, respectively. Bending fatigue strength
at 106 loading cycles were (37,3 0,4); (42,4 0,4) và (51,6 0,5) N.m. The mean of loading
axial compressive fatigue strength at 5×105 loading cycles were (1380 62,1); (1540
69,3) và (1730 77,8) N. Torsional stiffness were (0,218 0,007); (0,527 0,003) and (0,613
0,004) N.m/o. Cnilical results: Early result: 92,86% excellent and good. 7,14% fair.
Result of bone union: 95% bone union, 73,69% excellent, 18,42% good, 2,63% fair and
5,26% poor.
Conclusions: Mechanics of K92 nail responded to ASTM F1264-03 criteria and bigger
than load acting on intramedullary nail in human femur. K92 nail was safety and
effectively in treatment of the shaft of the femoral fractures. Designing of this nail were
improved to fix screw quickly and accurately, after bone union, unnailing from greater
trochanter but need not to open the knee second time.
Key words: Retrograde intramedullary femoral nail, compressive fatigue strength,
bending strength, surgical stainless steel K92.

I. Đặt vấn đề:
Gãy thân xương đùi (XĐ) là gãy xương thường gặp,
tần xuất 7,1/100 000 người/năm, chiếm 12% trong các
loại gãy xương ở cơ quan vận động.

Hiện nay, đóng đinh nội tủy (ĐNT) có chốt là phương
pháp điều trị được áp dụng phổ biến. Đóng ĐNT ngược
dòng được chỉ định trong gãy thân XĐ ở BN đa chấn
thương (ĐCT), gãy nhiều xương kết hợp, gãy 1/3 dưới.
Ưu điểm của phương pháp này là dễ bộc lộ đường vào và
nắn chỉnh, nhược điểm là đường mổ phải qua khớp gối,
bắt vít chốt đầu trung tâm khó, phải mở khớp gối lần 2 để
rút đinh.
Ở trong nước, đóng ĐNT có chốt điều trị gãy thân XĐ
đã được áp dụng tại nhiều Bệnh viện. Tuy nhiên, đến nay,
tất cả các loại đinh này đều phải nhập ngoại, giá thành cao,
không đáp ứng được như cầu điều trị của đa số BN. Trong

khi từ năm 1992, nước ta đã sản xuất được thép không gỉ
ngoại khoa K92 đạt tiêu chuẩn của thép không gỉ dùng để
chế tạo phương tiện kết xương bên trong. Năm 2006, đề
tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Quốc phòng: “Nghiên cứu
chế tạo các loại ĐNT từ thép không gỉ ngoại khoa K92 chế
tạo trong nước để điều trị gãy thân xương dài” đã thiết kế,
chế tạo được ĐNT XĐ xương chày. Hội đồng Y Đức Bộ
Quốc phòng họp ngày 29/01/2008 đã cho phép thử nghiệm
lâm sàng những loại đinh này.
Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả thử nghiệm cơ tính và ứng dụng đinh nội tủy
ngược dòng, có chốt, chế tạo trong nước từ thép K92 để
điều trị gãy thân xương đùi” với mục tiêu:
1. Đánh giá độ bền của ĐNT XĐ ngược dòng, vít chốt
sản xuất trong nước từ thép K92 theo tiêu chuẩn ASTM
F1264-03 và phương pháp thử nghiệm bậc thang.
Phần 3. Phần chấn thương chung

195


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy thân XĐ bằng phương pháp đóng ĐNT ngược dòng chế tạo trong nước từ
thép K92.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm:
Vít chốt, ĐNT XĐ ngược dòng chế tạo trong nước từ thép K92 (ĐNT K92), tại Viện Công nghệ - Tổng
cục Công nghiệp Quốc phòng (TCCNQP).
Mặt bên
Mặt sau
Mặt trước

Ảnh 2.1. ĐNT xương đùi ngược dòng

Ảnh 2.2. Vít chốt ngang
* Đối tượng nghiên cứu lâm sàng:
40 BN với 42 thân XĐ bị gãy (tuổi trung bình
40,5 tuổi; Gãy 1/3G: 13 XĐ, gãy 1/3D: 29 XĐ; Gãy
xương loại A: 19, loại B: 16, loại C: 7; Gãy XĐ đơn
thuần 17 BN, tổn thương kết hợp và đa chấn thương:
23 BN). Ðược điều trị tại Viện CTCH - Bệnh viện
TƯQĐ 108, Bệnh viện 354, Bệnh viện 105 và Bệnh
viện Xanh Pôn từ 9/2005 đến 6/2009.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp thử nghiệm cơ tính ĐNT

* Lấy mẫu gồm: 78 ĐNT K92 (số 8, 9, 10), 185
vít chốt được lấy ngẫu nhiên.
- Thử nghiệm độ bền uốn 4 điểm tĩnh, xoắn tĩnh,
uốn mỏi 4 điểm ĐNT, vít chốt được thực hiện theo
phụ lục A1, A2, A3, A4 của tiêu chuẩn ASTM F126403 [1].
- Thử nghiệm độ bền nén mỏi ĐNT được thực
hiện theo phương pháp thử nghiệm bậc thang của
Collins J.A. [4] , Brumback R.J. [3].
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng được thực
hiện theo các bước:
196

* Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ, phương
pháp vô cảm: Như chuẩn bị mổ đóng ĐNT có chốt
thông thường.
* Các thì phẫu thuật:
Thì 1: Tư thế BN: Nằm ngửa trên bàn mổ, gối
gấp 45o.
Thì 2: Đường vào ống tuỷ và nắn chỉnh
+ Khoan tạo lỗ vào ống tủy tại chính giữa rãnh
liên lồi cầu, cách điểm bám dây chằng chéo sau về
phía trước 1 cm.
+ Nắn chỉnh: Nắn chỉnh kín bằng dụng cụ nắn
chỉnh đưa vào ống tủy ngoại vi, nắn chỉnh đầu ngoại
vi theo đầu trung tâm dưới C-Arm hoặc nắn chỉnh
qua mở tối thiểu ổ gãy.
Thì 3: Khoan ống tủy bằng khoan mềm theo đinh
dẫn. Dùng một đinh khác cùng độ dài đặt bên ngoài
để đo đoạn đinh dẫn nằm trong ống tủy.

Thì 4: Chọn đinh có đường kính nhỏ hơn đường
kính mũi khoan cuối 1mm, độ dài bằng đoạn đinh
dẫn nằm trong ống tủy cộng thêm 1,5cm. Đóng đinh
theo đinh dẫn, đầu trên của đinh nhô cao hơn đỉnh
mấu chuyển lớn 1,5cm, đầu dưới nằm dưới lớp sụn
lồi cầu.


Thỡ 5: Bt cỏc vớt cht ngang
+ Ch nh: Tt c cỏc NT u phi bt vớt cht
chng tt inh xung khp gi. góy vng 1/3T: cht
u trờn, 1/3D: cht u di. Góy khụng vng: cht c
2 u.
+ Bt vớt cht qua khung ngm lp vo 2 u inh,
dựng ta rụ xỏc nh v trớ l vớt.
+ Kim tra XQ ỏnh giỏ kt qu nn chnh, v trớ v
di ca inh, vớt.

nh 2.4. Rỳt inh ti nh mu chuyn ln
* Phng phỏp rỳt inh: Rỳt inh ti nh mu chuyn
ln nh rỳt inh Kỹntscher.
* Phng phỏp ỏnh giỏ kt qu
- ỏnh giỏ kt qu gn: Theo tiờu chun ca Larson v
Bostman
- ỏnh giỏ kt qu xa da vo lõm sng v phim XQ.
ỏnh giỏ kt qu phc hi chc nng theo tiờu chun ca
Sanders R. [9].

nh 2.3. Khung ngm bt vớt cht
* Chm súc hu phu, tp vn ng v theo dừi sau m

Nh chm súc v theo dừi BN sau úng NT cú cht
thụng thng, tp vn ng khp gi sm. nh k tỏi
khỏm sau 6 tun, 3 thỏng, 6 thỏng, 9 thỏng, 12 thỏng.

III. KT QU NGHIấN CU
3.1. Kt qu th nghim c tớnh NT, vớt cht:
* Kt qu th un 4 im tnh NT K92

Bng 3.3. Kt qu th un 4 im tnh NT K92 v inh Kỹntscher
Loaùi ủinh

EIe (Nm2)

Fy (N)

My (N.m)

Mmax (N.m)

ẹinh K92 soỏ 8

25,50,17

101314,7

38,50,56

50,00,7

ẹinh K92 soỏ 9

37,00,12

11484,2

43,60,21

56,70,2

ẹinh K92 soỏ 10

37,50,12

185325,2

70,40,95

91,61,2

A

179,59

4828,16

183,47

237,22

B

396,49

2082,37

79,13

107,15

C

25,30

290,26

11,03

12,57

Nhoựm maóu
theo ASTM
F1264-03

(EIe: cng un; Fy, My: Lc, mụ men chy; Mmax:
Gii hn bn).
* Kt qu th xon tnh: cng xon ca NT K92
s 8, 9, 10 ln lt bng (0,218 0,007) N.m/o; (0,527
0,003) N.m/o v (0,613 0,004) N.m/o.

* Kt qu th un mi

- bn un mi trung bỡnh ca NT K92 s 8, 9, 10
ti 106 chu trỡnh lc ln lt bng (37,3 0,4) N.m, (42,4
0,4) N.m v (51,6 0,50) N.m; Tng ng vi mc lc l
982 N, 1116 N, 1359 N

* Kt qu th nộn mi theo trc NT

Hỡnh 3.1. Biu
xỏc nh bn
nộn mi NT

Hỡnh 3.2. Biu
un mi NT
Phn 3. Phn chn thng chung
197


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

- Với độ tin cậy 95%, lực nén mỏi trung bình ở
5×105 chu trình của ĐNT K92 số 8, 9, 10 lần lượt
bằng (1380 62); (1540 69) và (1730 77) Newtons (N).

- 36 ổ gãy (89,48%) hết di lệch, đạt kết quả rất tốt.
3 ổ gãy mở góc < 10o kết quả tốt. 1 ổ gãy mở góc >
15o do bị cong đinh, kết quả kém.

- Đinh số 8: 5 mẫu gãy vít, 3 mẫu gãy tại lỗ vít
trên cùng đầu dưới; Đinh số 9: 8 mẫu gãy vít; Đinh
số 10: 9 mẫu gãy vít. Mặt gãy có miền nhẵn (75%) và

miền xù xì, gợn hạt (25%).

- Độ dài chi: 97,37% đạt tốt và rất tốt. 3 BN ngắn
chi <1 cm; 1 BN ngắn chi 2 cm.

* Kết quả thử uốn mỏi vít chốt ngang: Độ bền uốn
mỏi trung bình ở 106 chu trình lực của vít chốt là 13
N.m (tương đương mức lực 2364 N).
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
3.2.1. Kết quả gần
+ Đóng đinh kín ở 30 XĐ (71,43%), chỉnh mở tối
thiểu ổ gãy ở 12 XĐ (28,57%); Chốt động đầu ngoại
vi: 30 XĐ; Chốt tĩnh: 12 XĐ.
+ 39 ổ gãy (92,86%) thẳng trục, hết di lệch, đạt
kết quả rất tốt. 3 ổ gãy mở góc dưới 100 (1 BN kết
quả tốt và 2 BN đạt kết quả trung bình).
+ 38 XĐ (90,48%) độ dài không thay đổi. 3 XĐ
ngắn dưới 1 cm. 1 XĐ ngắn 2 cm.
+ Phân loại kết quả gần (n = 42): Rất tốt: 35 chi
(83,34%); Tốt: 4 chi (9,52%); Trung bình: 3 chi
(7,14%).
+ Tai biến, biến chứng: Đinh dài: 1 BN; 1 BN bắt
trượt vít chốt trung tâm; 3 BN đinh ngắn; 1 BN vỡ
xương vùng đầu đinh xuyên qua; 3 BN vít chốt ngoại
vi dài.
3.2.2. Kết quả xa
Theo dõi kết quả xa ở 38 BN (95%) với 40 XĐ
bị gãy (95,24%). Thời gian theo dõi trung bình
(26,32±8,70) tháng.
+ Thời gian liền xương trung bình (16,5 1,5) tuần.

Thời gian liền xương ở nhóm nắn chỉnh kín là (15,3
0,7) tuần, ở nhóm nắn chỉnh mở là (17,2 2,8) tuần.
+ Liền xương 38 XĐ (95%), khớp giả 2 XĐ
(5%).
Theo tổn thương kết hợp: 16/16 BN gãy XĐ đơn
thuần đều liền xương; 20/22 BN tổn thương kết hợp
liền xương, 2 BN khớp giả.
+ Kết quả phục hồi chức năng (n = 40)
- Biên độ gấp gối trung bình 127,630. 92,11% đạt
kết quả rất tốt và tốt. 7,89% kết quả kém.
- 28 BN (73,69%) không đau khớp gối, kết quả
rất tốt. 8 BN (21,05%) đau không thường xuyên, kết
quả tốt. 2 BN (5,26%) thường xuyên đau.
198

- Phân loại kết quả xa: Rất tốt: 28 BN (73,69%);
tốt: 7 BN (18,42%); trung bình: 1 BN (2,63%); kém:
2 BN (5,26%).
+ Đã rút đinh cho 38 BN, rút đinh tại đỉnh mấu
chuyển lớn cho 35 BN, mở khớp gối rút đinh cho 3
BN (do đinh ngắn). Các đinh và vít đều sáng bóng,
không có vết hoen gỉ.
+ Các biến chứng: 2 BN khớp giả; 1 BN gãy đinh;
8 BN đau khớp gối (3 BN do vít chốt ngoại vi dài, 5
BN vỡ xương vùng khớp gối, hư khớp gối từ trước);
1 BN hạn chế duỗi gối; 3 BN hạn chế gấp gối; 1 BN
ngắn chi 2 cm; 4 BN biến dạng gập góc.

IV. BÀN LUẬN
4.1. Cơ tính của đinh nội tủy và vít chốt

4.1.1. Độ bền uốn
Độ cứng uốn, giới hạn chảy, giới hạn bền của
ĐNT K92 đều nằm trong giới hạn của tiêu chuẩn
ASTM F1264-03 [1]. Độ cứng uốn của đinh số 8
tương đương độ cứng uốn của nhóm C; giới hạn chảy
và giới hạn bền của đinh số 8 lớn hơn của nhóm C.
Độ cứng uốn, giới hạn chảy, giới hạn bền của đinh số
9 nằm ở khoảng giữa nhóm B và C, của đinh số 10
gần tương tương với kết quả của nhóm B trong tiêu
chuẩn.
Khoảng cách giữa giới hạn chảy và giới hạn bền
của ĐNT K92 lớn cho thấy mức độ biến dạng dẻo
lớn. Nếu BN bị chấn thương thứ phát tạo biến dạng
dẻo trên đinh, làm cong đinh, có thể dễ dàng nắn
thẳng để rút đinh. Đinh có độ dẻo nhỏ dễ bị gãy thay
vì bị uốn [1].
Độ bền uốn mỏi ĐNT K92 số 8, 9, 10 ở 106 chu
trình lực lần lượt bằng (37,3 0,4) N.m, (42,4 0,4) N.m
và (51,6 0,50) N.m, lớn hơn mô men uốn lớn nhất
theo mặt phẳng trước - sau ở tư thế đứng (20 N.m) và
theo mặt phẳng ngang (5,4 1,5 N.m) đo trực tiếp trên
ĐNT ở BN nặng 73 Kg trong nghiên cứu của Michel
M.C. [7], Schneider E. [10].
Thời gian liền xương của ổ gãy XĐ thường là 3
tháng (150.000÷250.000 chu trình), 106 chu trình
lực thử nghiệm là vượt quá giới hạn chu trình lực đòi
hỏi đối với ĐNT.


4.1.2. Độ bền nén mỏi theo trục ĐNT

Độ bền nén ở 5×105 chu trình lực của ĐNT K92 số 8
là (1380 62) N, gần bằng 2 lần trọng lượng cơ thể người
nặng 70 kg (WB), của đinh số 9 và số 10 là (1540 69) N
và (1730 77) N, lớn hơn 2 lần WB.
Độ bền nén mỏi của đinh số 8, 9 tương đương với độ
bền nén mỏi đinh Synthes 12 mm (1446 53 N), đinh Alta
10 mm (1370 53) N; Của đinh số 10 tương đương với độ
bền của đinh Alta 12 mm (1721 44) N, đinh Zimmer 12
mm (1699 71) N, nhỏ hơn độ bền nén của đinh RussellTaylor 12 mm (2171 107) N, đinh Zimmer 12 mm (2113
58) N và lớn hơn độ bền nén mỏi của đinh Synthes 10 mm
(970 53) N trong nghiên cứu của Brumback R.J. [3].
Độ bền nén mỏi theo trục của ĐNT K92 tương đương
với lực nén theo trục XĐ trong chu trình đi (1478 - 1718
N) mà Taylor S.J.G. [11] đã đo, lớn hơn lực nén theo trục
ĐNT trong cơ thể người nặng 73 Kg mà Michel M.C [7]
đã đo (300,6 26,7) N.
Giới hạn 5×105 chu trình lực dựa trên hoạt động bình
thường ở người trưởng thành, đi bộ 8 km/ngày (5000 7000
chu trình), 7 ngày trong 1 tuần và được bắt đầu ngay sau
phẫu thuật, kéo dài tới 10 tuần là khoảng thời gian để ổ
gãy có can xương [3].
4.1.3. Độ cứng xoắn
Độ cứng xoắn của ĐNT K92 số 8, 9, 10 lần lượt bằng
0,218; 0,527 và 0,613 N.m/o; bằng 3,18%, 7,68% và
8,94% độ cứng xoắn của XĐ, lớn hơn độ cứng xoắn đoạn
trên (0,16 N.m/o), đoạn dưới (0,22 N.m/o) của đinh AO
trong thử nghiệm của Guichet J.M. [6].
Theo Duda N.G. [5], trong chu trình đi, mô men xoắn
theo trục XĐ bằng 2,8 N.m, không thay đổi theo trục
xương. Theo Michel M.C. [7], Schneider E. [10], mô men

xoắn theo trục ĐNT xương đùi của một BN nặng 73 kg đạt
giá trị lớn nhất ở tư thế đứng khi chân bị gãy chịu tải 250
N là (5,6 ± 2,3) N.m.
Như vậy, độ cứng xoắn của ĐNT K92 lớn hơn lực xoắn
tác động lên một ĐNT trong XĐ người nặng 73 Kg và lớn
hơn lực xoắn tác động lên XĐ trong chu trình đi.
4.1.4. Độ bền khi uốn mỏi vít chốt:
Chức năng của vít chốt ngang ĐNT là chống xoay, di
lệch chồng. Lực tác động lên vít chốt là lực uốn 4 điểm và
phụ thuộc vào độ dài của vít, khoảng cách từ ổ gãy đến vít
chốt, số lượng vít. Độ cứng uốn của vít tỷ lệ nghịch với
lũy thừa bậc ba của độ dài vít.
Độ bền uốn mỏi vít K92 ở 106 chu trình lực bằng 13
N.m (tương đương mức lực 2364 N), lớn gấp hơn 3 lần WB

người nặng 70 kg. Tuy nhiên, các điều kiện thử nghiệm
trong nghiên cứu là cố định trong khi trên lâm sàng độ bền
của vít còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố mà trong nghiên
cứu này không khảo sát được.
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng
4.2.1. Kết quả gần
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 40 BN với 42 XĐ
được đóng ĐNT ngược dòng, có 30 ổ gãy đóng đinh kín,
12 ổ gãy chỉnh mở. 95,24% đạt kết quả rất tốt và tốt, 2
BN đạt kết quả đạt trung bình. Tỷ lệ nắn chỉnh mở trong
nghiên cứu thấp có thể do nắn chỉnh dưới C-Arm kết hợp
với sử dụng dụng cụ nắn chỉnh luồn vào ống tủy để trực
tiếp nắn chỉnh đầu ngoại vi theo đầu trung tâm. So với kỹ
thuật nắn chỉnh gián tiếp ổ gãy qua lớp cơ dầy ở đùi thì kỹ
thuật nắn chỉnh này nhanh, hiệu quả hơn.

Đầu trên của đinh được đóng cao hơn đỉnh mấu chuyển
lớn (1÷1,5) cm, cho phép lắp khung ngắm bắt vít chốt vào
cả 2 đầu đinh, khoảng cách từ đầu đinh đến vị trí bắt vít
chốt ngắn, do đó bắt vít chốt nhanh và chính xác. Lỗ vít
trên đinh hình bầu dục, đầu mũ vít to, kết hợp với dụng cụ
xác định lỗ vít chốt theo kiểu đinh SIGN, khi đầu của dụng
cụ vào đúng lỗ vít trên đinh sẽ bị mắc lại không xoay được,
cho phép chính xác lỗ vít, quá trình bắt vít chốt không cần
sử dụng máy XQ. Thiết kế đinh đã khắc phục được nhược
điểm của ĐNT ngược dòng là bắt vít chốt trung tâm khó,
phải sử dụng C-Arm nhiều lần.
4.2.2. Kết quả xa
Theo Wolinsky P.R. [12], tỷ lệ liền xương trong đóng
ĐNT ngược dòng có và không khoan ống tủy lần lượt từ
85÷98% và từ 85÷95%.
Theo Papadokostakis G. [8], 256 ổ gãy thân XĐ được
đóng ĐNT ngược dòng/6 báo cáo, liền xương 94,2%, tỷ
lệ liền xương của gãy đầu dưới XĐ là 96,9%, tỷ lệ liền
xương trong đóng ĐNT ngược dòng không phân biệt vị trí
gãy là 96,5% (87 100%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95% số XĐ bị gãy liền
xương, 16 XĐ gãy đơn thuần đều liền xương. 20/22 BN
tổn thương kết hợp có 20 BN liền xương. Gãy xương loại
A và B (theo AO) liền xương 100%, gãy xương loại C có
2/6 BN khớp giả, đều là những BN ĐCT, gãy nhiều xương
kết hợp. Tỷ lệ liền xương trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương đương với tỷ lệ liền xương của phương pháp
đóng ĐNT ngược dòng theo thống kê của Wolinsky P.R.
[12] và Papadokostakis G. [8].
Do đầu trên của đinh có lỗ đặt móc rút đinh nhô cao

hơn đỉnh mấu chuyển lớn 1,5 cm nên khi xương liền sẽ rút
Phần 3. Phần chấn thương chung
199


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

đinh tại đây mà không mở lại khớp gối lần hai. Trong
34 BN đã rút đinh, 31 BN được rút đinh tại đỉnh mấu
chuyển lớn mà không gặp khó khăn nào. Như vậy,
thiết kế đinh có cải tiến để khắc phục được nhược
điểm của ĐNT ngược dòng phải mở khớp gối lần 2
để rút đinh. Để lắp được khung bắt vít chốt và rút
đinh tại đỉnh mấu chuyển lớn thì đầu đinh phải cao
hơn đỉnh mấu chuyển lớn 1,5 cm, khi đóng đinh phải
chọn đinh có độ dài phù hợp.
Theo Papadokostakis G. [8], biên độ gấp gối trung
bình của 427 BN gãy đầu dưới và 211 BN gãy thân
XĐ được đóng ĐNT ngược dòng lần lượt là 104,6
12,7o và 127,6 6,2o. Biên độ gấp gối của nhóm gãy
đầu dưới XĐ giảm so với nhóm gãy thân XĐ là do
bệnh lý từ trước khi bị chấn thương, do đường mổ cắt
cánh bánh chè để nắn chỉnh ổ gãy đầu dưới XĐ làm
chậm quá trình tập vận động, làm giảm biên độ vận
động khớp gối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 92,11% BN
đạt kết quả rất tốt và tốt, 1 BN (2,63%) đạt kết quả
trung bình và 2 BN (5,26%) khớp giả có kết quả chức
năng kém. Biên độ gấp gối trung bình là 127,63o, đa
số BN (92,11%) có biên độ gấp gối đạt rất tốt và tốt,

3 BN (7,89%) có biên độ gấp gối dưới 90o đều có
gãy xương vùng khớp gối cùng bên. Chúng tôi nhận
thấy chức năng chi thể giảm thường do tổn thương
tại khớp gối như vỡ xương bánh chè, lồi cầu XĐ
hoặc gãy xương chày cùng bên mà 1 trong 2 ổ gãy
khớp giả hoặc do không tập vận động khớp gối sớm
ở những BN chấn thương sọ não.
4.2.3. Một số tai biến, biến chứng, nguyên nhân
và cách khắc phục
* Biến cố, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật
+ 1 BN bị vỡ xương vùng đỉnh mấu chuyển khi
đóng đinh. Để tránh biến chứng này, khi khoan ống
tủy nên khoan thủng luôn đầu trên ống tủy.
+ Lựa chọn độ dài đinh không phù hợp: 1 BN
gãy cả 2 XĐ, do không đo được độ dài XĐ trước
mổ nên đinh dài, đầu đinh chọc vào phần mềm vùng
mông gây đau, hạn chế vận động khớp háng. 3 BN
đinh ngắn, đầu đinh không vượt qua được đỉnh mấu
chuyển lớn, phải mở khớp gối lần 2 để rút đinh. Rút
kinh nghiệm từ BN trên, để lựa chọn được đinh có đủ
độ dài, chúng tôi sử dụng 2 đinh dẫn dài bằng nhau,
một đinh luồn trong ống tủy đến lỗ mở thông ống
tủy ở đỉnh mấu chuyển lớn, một đinh đặt bên ngoài
để đánh dấu độ dài đoạn đinh dẫn nằm trong ống tủy
cộng thêm 1 1,5 cm là độ dài đinh cần đóng.
200

+ 1 BN bắt trượt vít chốt trung tâm do không lắp
chặt khung ngắm vào đầu đinh, làm sai lệch vị trí lỗ
vít. Bu lông lắp khung ngắm bắt vít chốt vào đinh có

bước ren M5 (bước ren ngắn, nông), khi vặn chặt tay
dễ bị hỏng ren.
+ Nắn chỉnh không hết di lệch ổ gãy: Trong
nghiên cứu có 3 BN còn di lệch mở góc dưới 100, 1
BN ngắn chi 2 cm. Để hạn chế di lệch gập góc phải
xác định điểm vào ống tủy và hướng đinh dẫn đúng,
nên sử dụng khung kéo nắn nếu ổ gãy không vững.
* Biến chứng sau phẫu thuật
+ Đau khớp gối: Theo Brewster M. [2], trong 963
BN đóng ĐNT ngược dòng, 180 BN đóng ĐNT xuôi
dòng, tỷ lệ đau khớp gối trong thời gian theo dõi lần
lượt là 40 53% và 20% nhưng ở cuối giai đoạn theo
dõi, tỷ lệ đau khớp gối giảm còn 23 24% và 12,5%.
Papadokostakis G. [8] đóng ĐNT ngược dòng
cho 303 BN gãy đầu dưới XĐ và 338 BN gãy thân
XĐ, tỷ lệ đau khớp gối lần lượt là 16,5% và 24,5%.
Các tác giả trên đều cho rằng đau khớp gối chủ yếu
do vít chốt dài, đầu đinh nhô vào trong khớp gối, tổn
thương sụn khớp do chấn thương hoặc do phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, có 8 BN đau khớp gối không
thường xuyên, trong đó có 3 BN đau do đầu vít chốt
ngoại vi dài, 5 BN có dấu hiệu đau, hư khớp gối từ
trước khi bị chấn thương và do tổn thương kết hợp tại
khớp gối. Để giảm tỷ lệ đau khớp gối phải chọn vít
có độ dài phù hợp, thao tác đúng kỹ thuật và luôn chú
ý bảo vệ sụn khớp. Trên dụng cụ đóng đinh có vòng
nhẫn cách đầu đinh 3mm, khi đóng đinh vào ống tủy,
vòng nhẫn chạm bề mặt sụn khớp là đầu đinh đã ngập
dưới sụn nên đầu đinh không nhô vào khớp.
+ Hạn chế gấp gối: 3 BN gấp gối dưới 90o, có thể

do kết hợp giữa tổn thương tại khớp gối và khớp giả
XĐ. Hạn chế gấp gối không phải do phương pháp
đóng ĐNT ngược dòng mà thường do tổn thương kết
hợp tại khớp gối hoặc do thực hiện sai kỹ thuật.
+ Khớp giả: Theo Papadokostakis G. [8], tỷ lệ
khớp giả ở 256 ổ gãy thân XĐ đóng ĐNT ngược
dòng/6 báo cáo trên nguồn dữ liệu Pubmed là 5,8%,
của 295 ổ gãy đầu dưới XĐ là 3,1%, tỷ lệ khớp giả
trong đóng ĐNT ngược dòng không phân biệt vị trí
gãy là 4,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN (5,26%)
khớp giả, tương đương với tỷ lệ khớp giả trong đóng
ĐNT ngược dòng như thống kê của Papadokostakis
G [8]. Nguyên nhân khớp giả ở 2 BN này là do ĐCT,


gãy nhiều xương kết hợp, BN trải qua nhiều lần phẫu thuật
lớn, do ổ gãy xương phức tạp, nhiều mảnh, di lệch lớn,
không nắn chỉnh được hết các mảnh rời về vị trí giải phẫu
tương đối.
+ Gãy đinh: Trong nghiên cứu, có 1 BN bị gãy đinh
(2,63%). Nguyên nhân gãy đinh, thứ nhất là do khớp giả,
đinh phải chịu lực tác động lớn, trong thời gian dài, vượt
quá giới hạn mỏi của đinh, làm gãy đinh. Nguyên nhân
thứ hai là do chấn thương thứ phát làm cong đinh. Khi nắn
thẳng lại, đinh đã bị phá hủy, tạo các vết nứt. Quá trình
hoạt động của BN tạo các lực lặp đi lặp lại gây nên sự
phá hủy mỏi diễn ra tại vết nứt đó và làm gãy đinh. Cấu
trúc mặt gãy của đinh giống như mặt gãy của các đinh thử
mỏi, đều có 2 vùng rõ rệt là vùng bị phá hủy mỏi có bề mặt

nhẵn chiếm 2/3 thiết diện đinh và vùng đinh bị gãy tức thì
có bề mặt xù xì. Để tránh biến chứng gãy đinh, trước hết
phải phòng tránh biến chứng khớp giả và chấn thương thứ
phát trong khi mang đinh. Khi đinh bị cong, nên nắn thẳng
để rút đinh, thay đinh mới có đường kính lớn hơn.

V. KẾT LUẬN
1. Cơ tính của đinh nội tủy và vít chốt
- Độ cứng uốn của đinh số 8, 9, 10 lần lượt là: (25,5
- Độ bền uốn của đinh số 8, 9, 10 lần lượt là: (50,0 0,7);
(56,7 0,21) và (91,6 1,24) N.m, tương ứng với mức lực là
1317; 1492; 2410 N.
- Độ bền uốn mỏi trung bình ở 106 chu trình lực của
đinh số 8, 9, 10 lần lượt là (37,3 0,4); (42,4 0,4) và (51,6
0,5) N.m, tương ứng với mức lực 982; 1116 và 1358 N.

- Lực nén mỏi trung bình theo trục ĐNT ở 5×105 chu
trình lực của đinh số 8, 9, 10 lần lượt là (1380 62,1) N;
(1540 69,3) N và (1730 77,8) N.
- Độ cứng xoắn của ĐNT K92 số 8, 9, 10 lần lượt
bằng (0,218 0,007) N.m/0; (0,527 0,003) N.m/o và (0,613
0,004) N.m/o.
- Độ bền uốn mỏi vít chốt ở 106 chu trình lực là 13
N.m, tương ứng mức lực 2364 N.
Các giá trị lực uốn 4 điểm tĩnh đều nằm trong giới hạn
của tiêu chuẩn ASTM F1264-03. Lực uốn, xoắn tĩnh, uốn
mỏi và nén mỏi theo trục ĐNT cơ bản đáp ứng được những
lực tác động lên ĐNT khi đóng vào cơ thể người.
2. Về kết quả nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
Sử dụng ĐNT XĐ ngược dòng chế tạo trong nước từ

thép K92 để điều trị 40 BN với 42 thân XĐ bị gãy. Kết quả
như sau:
- 92,86% đạt kết quả rất tốt và tốt, ổ gãy hết di lệch. 3
BN (7,14%) đạt kết quả trung bình, 1 BN mở góc ra sau
70; 1 BN mở góc vào trong 80, 1 BN ngắn chi 2 cm.
- Tỷ lệ liền xương đạt 95%; 92,11% BN đạt kết quả
rất tốt và tốt về chức năng; Biên độ gấp gối trung bình
127,630; 2 BN khớp giả, 1 BN gãy đinh.
- ĐNT K92 an toàn, hiệu quả và thuận lợi trong điều
trị gãy kín 1/3D thân XĐ, gãy thân XĐ ở bệnh nhân ĐCT
hoặc gãy nhiều xương kết hợp. Thiết kế đinh có cải tiến để
bắt vít chốt đầu trung tâm nhanh, chính xác, không cần sử
dụng máy X-quang, khi xương liền, rút đinh tại đỉnh mấu
chuyển lớn, không phải mở khớp gối lần 2 để rút đinh.

Tài liệu tham khảo
1.

ASTM F1264 - 03: Standard specification and test
methods for intramedullary fixation devices.

5.

2.

Brewster M. (2009), “Does fixation of femoral
fractures using retrograde intramedullary nailing
cause long-term knee pain: A systematic review of
the literature”, European Journal of Orth. Surgery &
Traumatology, 2/2009, Vol.19, N0 1, pp. 27 – 31.

Duda G.N., Schneider E., Chao E.Y.S. (1997),
“Internal forces and moments in the femur during
walking”, Journal of Biomechanics, Vol. 30. N09, pp.
933 - 941.

6.

Brumback R.J., Toal T.R., Siobhan M.M.Z., et al.
(1999), “Immediate Weight – Bearing After Treatment
of a Comminuted Fracture of the Femoral Shaft with
a Statically Locked Intramedullary Nail”, Journal of
Bone & Joint Surg., 81A, N011, pp. 1538 - 1544.

Guichet J.M., Casar R.S., Alexander H. (1992),
“Comparative Mechanical Testing of intramedullary
Nails Stiffness and Ultimate Properties in Bending
and Torsion”, Transactions of the annual meeting orth.
research society, Vol. 38/17, N02, pp. 411.

7.

Michel M. C., Schneider E., Genge M., et al.
(1991), “Loading history of an interlocking femoral
nail subsequent to fracture treatment”, Orthopaedic
transactions, Vol.15, pp. 412 - 413.

3.

4.

Collins J. A. (1981), “Staircase or up-and-down
method”, Failure of Materials in Mechanical Desgin:
Analysis, Prediction, Prevention, New York, John

Wiley and Sons, pp. 369 - 374.

Phần 3. Phần chấn thương chung
201


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
8.

Papadokostakis G., Papakostidis C., Dimitriou R.
(2005), “The role and efficacy of retrograding nailing
for the treatment of diaphyseal and distal femoral
fractures: A systematic review of the literature”, Injury,
Int. J. Care Injured, 36, pp. 813 - 822.

11. Taylor S.J.G., Walker P.S., Perry J.S., et al. (1998),
“The forces in the distal femur and the knee during
walking and other activities measured by telemetry”,
The Journal of Arthroplasty, Volume 13, Issue 4, pp.
365 - 484.

9.

Sander R., Koval K.J., Dipasquale T., et al. (1993),
“Retrograde Reamed Femoral Nailing”, Journal of

Orthopaedic Trauma, Vol. 7, N04, pp. 293-302.

12. Wolinsky P.R., Tejwani N. (2002), “Femur: Trauma”,
Chapter 40, Orthopaedic Knowledge Update 7, Home
Study Syllabus, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, pp. 453 – 463.

10. Schneider E., Michel M.C., Genge M., et al. (2001),
“Loads acting in an intramedullarynail during fracture
healing in the human femur”, Journal of Biomechanics,
34 (7), pp. 849 - 857.

202