Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG
PGS.TS
Trần Đình Chiến,
Thạc sĩ Đỗ Đức Bình,
Thạc sĩ Bùi Mạnh Hà

Tran Đinh Chien,
Do Duc Binh,
Bui Manh Ha

TĨM TẮT
87 bệnh nhân (BN) gãy đầu dưới xương đùi đã dược điều trò tại Khoa CTCH Bệnh
viện 103 từ tháng 1-2007 đến 10-2012 ,có 65 BN nam và 22 BN nữ, tuổi trung bình
40,6(15-87). Nguyên nhân gãy xương chủ yếu do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm
67,82%. 74 BN gãy xương kín (85,05%), 13 BN gãy xương hở (14,95%) .Phân loại gãy
xương theo AO gãy trên lồi cầu chiếm 44,82%, gãy từng lồi cầu chiếm 17,24%, gãy
liên lồi cầu chiếm 37,94%. Phương tiện kết hợp xương đã sử dụng gồm: vít xốp, Găm
đinh Kirschner, Nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa. Theo dõi xa từ 2-7 năm được 68
BN. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Sander R: Tốt 55,88%, Khá:25,00%, Trung
bình: 13,24%, Kém: 5,88%. Biến chứng: không liền xương 1, nhiễm khuẩn 2, hạn chế
gấp gối 12.

ABSTRACT
87 patients with fractures of the distal femur were treated at Hospital 103 from 1-2007
to 10-2012. Males 65, females 22. Average age 40,6 (15-87). The majority are caused
by traffic accident ( 67,82%). 74 patients were close fracture, 13 were open fracture.
The AO classification: supracondylar fractures 44,82%; fractures of lateral, medial
condyle and Hoffa: 17,24%, intracondylar fractures 37,94%. Osteosynthese technique
were condyar screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate.

Results accoding to Sander R score in 68 patients were: 55,88% good, 25% fair, 13,24%
average, 5,88% poor. Complications: nonunion 1, infection 2, limitation of flexion of
knee 12.

ĐẶT VẤN ĐỀ
GĐDXĐ là gãy xương lớn, chiếm 6-7% trong tổng số
gãy xương đùi thường gặp sau các chấn thương mạnh, trực
tiếp. Đây là loại gãy xương gần khớp hoặc phạm khớp,
bao gồm gãy từng lồi cầu, gãy TLC,LLC xương đùi. Đây
là loại gãy xương khó điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch,
hạn chế vận động khớp gối hoặc thối hóa khớp.
Điều trị gãy đầu dưới xương đòi hỏi phải chỉnh hình
tốt về giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc
ổ gãy để cho phép BN tập vận động sớm. Gãy kín, gãy
hở độ I, II đến sớm phương pháp điều trị được chọn lựa
là kết hợp xương bên trong. Trước đây KX bằng vít xốp,
nẹp vít, đinh Rush hoặc đinh nội tuỷ có chốt; Nhược điểm:

khơng chống được di lệch khép. Gần đây các loại nẹp liền
khối: nẹp góc 950, sau đó là nẹp DCS (Dynamic Condylar
Screw), và gần đây là nẹp khố đã được sử dụng trong
điều trị. Đây là các PTKX có nhiều ưu điểm chống được di
lệch khép.
Khoa CTCH bệnh viện 103 trong thời gian từ 1-2007
đến 9-2012 đã thu dung và điều trị cho 87 bệnh nhân
GDDXĐ. Nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẩu trong gẫy
đầu dưới xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương đùi
bằng phương pháp kết hợp xương bên trong.

Phần 3. Phần chấn thương chung
207


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

- Kết xương bằng nẹp ốp lồi cầu: Gãy liên lồi cầu
có nhiều mảnh rời, khơng sử dụng được nẹp DCS
- Kết xương bằng găm đinh Kirschner: Bong sụn
tiếp hợp trên lồi cầu ,hoặc gãy xương hở nhiều mảnh
rời. Có thể kết hợp với vít xốp.

1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 87 bệnh nhân tuổi từ 15 đến 85 được chẩn
đốn gãy TLC, LLC, lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngồi
xương đùi được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại
Bệnh Viện 103 từ tháng 1/2007 đến tháng 09/2012 ,
có 65 BN nam và 22 BN nữ.

- Đường mổ:
Đường mổ sau ngồi, hoặc sau trong: gãy trên
lồi cầu, gãy lồi cầu ngồi, lồi cầu đùi trong hoặc gãy
Hoffa.

2. Phương pháp nghiên cứu:

Đường mổ trước ngồi: qua khe của cơ rộng

ngồi và cơ thẳng trước.Chỉ định cho gãy L LC.

Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 62 BN,
thời gian từ 1-2007 đến 9-2010. Nghiên cứu tiến cứu:
Gồm 25 BN, thời gian từ tháng 10-2010 đến tháng
9-2012.

5. Phương pháp đánh giá kết quả:
- Kết quả gần :Tiến triển tại vết mổ: Liền vết
mổ, nhiễm khuẩn nơng, nhiễm khuẩn sâu.Kết quả X
quang sau mổ

3. Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm tổn thương giải phẫu: Tổn thương
xương phân loại gãy xương theo AO-ASIF; gãy
xương hở theo Gustilo; Tổn thương phần mềm và tổn
thương kết hợp.

- Kết quả xa: Đánh giá theo tiêu chuẩn của
Sanders R năm 1991 dựa vào các tiêu chí sau: Triệu
chứng đau, chức năng vận động của khớp gối, biến
dạng chi thể, phục hồi khả năng lao động

- Kết quả điều trị: kết quả gần ngay sau mổ, kết
quả xa sau mổ 12 tháng và thời điểm lấy phương tiện
kết xương.

- Kết quả chung: Phân thành bốn mức độ :Tốt,
Khá, trung bình, kém

4. Chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

- Kết xương bằng nẹp DCS: Gãy xương loại A1,
A2, A3; C1, C2, Gãy liên lồi cầu xương đùi C3 ít
mảnh rời

3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu:
- Tuổi và giới:
Tổng số bệnh nhân 87 bn. Tuổi từ 15 đến 87 tuổi.
Tuổi trung bình: 40,16

- Kết xương bằng vít xốp: Gãy lồi cầu trong, lồi
cầu ngồi đơn thuần hoặc gãy kiểu Hoffa.

Số lượng bệnh nhân từng năm như sau:

Bảng 1: Phân bố bn theo tuổi và giới (n = 87)
Độ tuổi

15-17

18-30

31- 50

51-60

61-87

Cộng

Nam

5

22

18

11

9

65

Nữ

1

9

6

3

3

22

Cộng

6

31

24

14

12

87

Tỷ lệ (%)

6.89%

35.64%

27.59%

16.09%

13.79%

100%

Nam giới có: 65 bn chiếm 74.71%. Nữ giới có:

22 bn chiếm 25.29%. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi lao
động. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Đồn
Việt Qn (1999), Giang Hồi Nam năm 2001, Thân
Trọng Đồn (2004), Mize (1989), Siliski (1989)

208

Ngun nhân chủ yếu gãy đầu dưới xương đùi là
do TNGT 59 BN (Chiếm 67,82%), Tai nạn lao động
11 BN (12,64%), Do ngã 17 BN (19,54%)
- Phân loại gãy xương theo AO- ASIF:


Bảng 2 (n = 87):
Loại gẫy

Nhóm A

Nhóm B

Nhóm C

Số BN

Tỉ lệ (%)

A1

18

20,68

A2

16

18,39

A3

5

5,75

Cộng

39

44,82%

B1

07

8,05

B2

06

6,89

B3

02

2,30

Cộng

15

17,24%

C1

15

17,24

C2

10

11,49

C3

8

9,21

Cộng

33

37,94%

Trong các trường hợp gãy TLC có 5 trường hợp gãy
phưc tạp (A3)
Trong các trường hợp gãy LLC có 8 trường hợp gãy
phức tạp (C3).
Chiếm tỷ lệ cao nhất là gãy TLC loại A2: 42,11%
- Có 74 BN gãy xương kín (85,05%) và 13 BN gãy
xương hở (14,95%)
-Tổn thương kết hợp. Có 9 BN có tổn thương kết hợp
bao gồm chấn thương sọ não và gãy các xương khác(
trong đó 1 BN có 2 tổn thương kết hợp).Gãy đầu dưới
xương đùi có ngun nhân chủ yếu do TNGT. Với lực
chấn thương mạnh gây nhiều tổn thương phối hợp như đứt
dây chằng bên, dây chằng chéo, rách sụn chêm, gãy các
xương lân cận như xương bánh chè, mâm chày đồng thời
tổn thương mạch máu thần kinh lại rất dễ bị bỏ sót do bệnh
cảnh gãy xương làm lu mờ. Trong đó tổn thương quan
trọng nhất cần được phát hiện và xử trí ngay là tổn thương
động mạch khoeo. Nếu bỏ sót hoặc phát hiện muộn sẽ dẫn
đến hậu quả phải cắt cụt chi. Đặc biệt trong gãy ĐDXĐ có
trật khớp gối thì tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo rất cao.
Năm 1991 Ianacome, Taffet nhận thấy có khoảng 1% có
tổn thương động mạch trong các loại gãy xương đùi.Trong

nhóm nghiên cứu này 9 BN có tổn thương kết hợp bao
gồm chấn thương sọ não và gãy các xương khác( trong
đó 1 BN có 2 tổn thương kết hợp), tuy nhiên khơng gặp
trường hợp nào tổn thương mạch máu, thần kinh.
-Thời điểm phẫu thuật : Đa số BN gãy xương kín đều
được kéo liên tục và PT từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7
(94,59%). Những bệnh nhân có tổn thương kết hợp phải

điều trị muộn hơn khi các tổn thương khác đã điều trị ổn
định cho phép phẫu thuật. Đối với gãy hở đa số BN được
mổ cấp cứu trước 6h (69,23%)
-Phương pháp kết hợp xương: 15 BN gãy lồi cầu
trong, lồi cầu ngồi hoặc gãy Hoffa dược kết xương bằng
2 hoặc 3 vít xốp đơn thuần; 6 BN bong sụn tiếp hợp được
găm đinh Kirschner tăng cường bằng bó bột đùi bàn chân
4-5 tuần; 5 bệnh nhân gãy liên lồi cầu nhiều mảnh khơng
sử dụng được nẹp vít hoặc nẹp DCS cũng được găm đinh
Kirschner kết hợp với vít xốp và tăng cường bằng bó bột;
Nẹp DCS đươc sử dụng nhiều nhất (57,48%), chủ yếu chỉ
định cho các bệnh nhân gãy trên lồi cầu hoặc liên lồi cầu
mà mảnh xương lớn cho phép bắt được vít ép; Nẹp ốp
hoặc nẹp khố đươc chỉ định cho 11 bệnh nhân bị gãy liên
lồi cầu C3 mảnh vỡ khơng q bé.
- Kết quả điều trị:
Kết quả gần: Trong 87 BN được mổ KHX có 85 BN
liền vết mổ kỳ đầu. 2 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, đây là 2
trường hợp BN bị gãy hở độ II, loại C3, 1 trường hợp sau
khi được cắt mở chỉ cho thốt dịch, và dùng kháng sinh
mạnh đã ổn định sau 3 tuần, trường hợp thứ 2 viêm dò
sâu dẫn tới viêm xương phải chấp nhận dò mủ tới khi liền

xương tháo nẹp và giải quyết ổ viêm xương, sau đó bệnh
nhân lành khỏi.
87,35% BN kiểm tra đạt độ vững chắc sau kết hợp
xương được cho tập vận động sớm. 11 bệnh nhân găm
đinh kirschner được bó bột tăng cường 4-6 tuần sau mới
cho tập vân động
Kết quả xa: Theo dõi xa từ 1 năm trở lên được 68 BN.
Thời gian theo dõi trung bình là 26,6 tháng (12 tháng đến
54 tháng) Bệnh nhân theo dõi lâu nhất là 7 năm. Kết quả
liền xương: 67/68 BN(99,53%) liền xương. 1 bệnh nhân
khớp giả do gãy liên lồi cầu nhiều mảnh khơng được ghép
xương kỳ đầu. Bệnh nhân này phải ghép xương mào chậu
tự thân, sau đó liền xương tốt.
Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối được trên 1250
(61,77%); 8BN hạn chế gấp gối trong khoảng 100 - 1240
(11,76%); 12 BN hạn chế gấp gối trong khoảng 90 - 990
(17,65%); 6 BN chỉ gấp gối được dưới 900 (8,82%). Trong
đó có 2 BN cứng duỗi khớp gối gần hồn tồn (Chỉ gấp
gối được 10 - 150);Khơng có bệnh nhân nào bị hạn chế
duỗi gối.
Phục hồi giải phẫu: 58 BN liền xương thẳng trục
(85,29%); 8 BN gấp góc vào trong dưới 100 (11,76%); 2
BN gấp góc vào trong trên 100 (2,95%).
- Kết quả chung sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của
Sanders R (n = 68) trên 68 BN: Loại tốt 38 BN chiếm
Phần 3. Phần chấn thương chung
209


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

tỷ lệ 55,88%; Loại khá 17 BN chiếm tỷ lệ 25,00%;
Loại trung bình 9 BN chiếm tỷ lệ 13,24%; Loại kém
4 BN chiếm tỷ lệ 5,88%.Như vậy kết quả tốt, khá là:
80,88%.
- Biến chứng
Nhiễm khuẩn vết mổ :Chúng tôi gặp 1 BN nhiễm
khuẩn nông vết mổ, xuất hiện ngày thứ 4 sau mổ
với các biểu hiện đau, tấy đỏ, chảy dịch tại vết mổ.
Đây là BN gãy hở độ II loại C3 được mổ giờ thứ
12 sau tổn thương... Đã tiến hành cắt chỉ thưa cho
thoát dịch, kháng sinh mạnh toàn thân. Vết mổ tiến
triển thuận lợi, liền da và ra viện sau 16 ngày. Bệnh
nhân này theo dõi xa bị cứng duỗi khớp gối gần hoàn
toàn (Gấp gối chỉ được 10o), sau đó phải tiến hành
phẫu thuật làm vận động khớp khi tháo nẹp. 1 trường
hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới viêm xương ,được tháo
mủ sớm, bơm rửa oxy già và dùng kháng sinh nhưng
không có kết quả; Tuy nhiên do nẹp vít còn tác dụng
cố định nên không tháo bỏ nẹp mà chấp nhận dò mủ
,1 năm sau khi xương liền mới tháo nẹp và giải quyết
viêm dò. Bệnh nhân này sau đó cũng lành khỏi.
- Di chứng thường gặp: Mất hoặc hạn chế vận
động khớp gối là di chứng thường gặp sau gãy
ĐDXĐ. Nguyên nhân thường gặp là co ngắn cơ tứ
đầu, dính cơ tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy
hay xơ dính các diện khớp, viêm và thoái hóa khớp
gối sau mổ KHX bên trong Trong số bệnh nhân của
chúng tôi có 6 BN (Chiếm 22,22%) bị hạn chế từ 0
o - 90o, trong đó có 2 BN bị cứng duỗi gần hoàn toàn

khớp gối (Chỉ gấp gối được 10 - 15o).Các bệnh nhân
hạn chế vận động khớp gối hầu hết là nữ (5/6 BN),
có 2 BN cao tuổi. Thông thường đối với các trường
hợp hạn chế vân động gối ít,cơ tứ đầu đùi không bị
co ngắn, mà chỉ bị dính cánh bánh chè hoặc cơ tứ
đầu đùi vào khối can xương khi tháo nẹp chỉ cần giải
phóng những chỗ xơ dính này là được. Những trường
hợp hạn chế nhiều thường liên quan đến co ngắn cơ
tứ đầu đùi đòi hỏi phải làm dài cơ mới phục hồi được
vận động khớp gối.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 87 bệnh nhân gãy đầu dưới
xương đùi được điều trị phẫu thuật KHX bên trong
tại Bệnh Viện 103 từ tháng 1-2007 đến tháng 9-2012
chúng tôi có một số nhận xét sau:

210

1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gẫy
đầu dưới xương đùi:
*Tổn thương về xương:
Dựa trên phân loại của AO-ASIF cho thấy: gãy
xương nhóm A có 39 BN chiếm 44,82%, gãy xương
nhóm B có 15 BN chiếm 17,24%( trong đó có 2
BN gãy kiểu Hoffa), gãy xương nhóm C tổn có 33
BN chiếm 37,94%. Gãy xương kín có 74 BN chiếm
85,05%; gãy xương hở có 13 BN chiếm 14,95%
*Tổn thương kết hợp: Có 9 BN bị các tổn thương
kết hợp như chấn thương sọ não hoặc gãy các xương

khác; Có 5 BN bị đứt bán phần cơ tứ đầu đùi; Không
gặp trường hợp nào tổn thương mạch máu hoặc thần
kinh kết hợp
2. Kết quả điều trị:
* Phương pháp kết xương: Gãy lồi cầu đùi trong
hoặc lồi cầu đùi ngoài kết xương bằng 2 hoặc 3 vít
xốp. Gẫy trên lồi cầu hoặc liên lồi cầu loại C1, C2
kết xương bằng nẹp DCS. Đối với gãy xương loại C3
dùng nẹp khóa là tốt nhất nếu không có điều kiện thì
có thể dùng nẹp ốp lồi cầu đùi nhưng nên cho tải trọng
muộn,Với gãy xương loại C3 mảnh xương quá nhỏ
không sử dụng nẹp vít được thì có thể bắt vít xốp kết
hợp với găm đinh Kirschner và bó bột tăng cường.
* Kết quả gần: 76% kết xương vững chắc tạo điều
kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm; 97,70% liền
vết mổ kỳ đầu; 2 BN bị nhiễm khuẩn. trong đó có
một bệnh nhân bị viêm xương.
* Kết quả xa (n=68): Liền xương: 95,53%, có 1
BN bị khớp giả phải ghép xương.
- Kết quả chung: Tốt: 55,88%; Khá: 25,00%;
Trungbình:13,24%; Kém: 5,88%
* Biến chứng thường gặp của các loại gãy này là
hạn chế vận động và cứng duỗi khớp gối. Biên độ vận
động khớp gối: 61,77% gấp gối trên 125o, 11,76%
gấp gối từ 100 đến 1240. 17,65% gấp gối 90 đến 990,
8,82% gấp gối dưới 900.
Nguyên nhân hạn chế vận động và cứng duỗi khớp
gối là do: Tổn thương giải phẫu trong gãy ĐDXĐ
phức tạp dẫn đến xơ, dính cơ tứ đầu đùi vào khối can
xương; Chế độ tập luyện phục hồi chức năng sau mổ

chưa được chú ý đúng mức.


Tài liệu tham khảo
1.

Thân Trọng Đoàn (2004), Đánh giá kết quả điều trị
gãy kín TLC – LLC xương đùi người lớn bằng nẹp góc
AO tại Bệnh viện trung ương Huế, Luận văn bác sỹ
chuyên khoa cấp II, HVQY

2.

Bùi Mạnh Hà (2009), Đánh giá kết quả điều trị gãy
trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn bằng
nẹp DCS tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sĩ y học,
HVQY.

3.

Nguyễn Văn Hỷ (2006), “Đánh giá kết quả điều trị gãy
liên lồi cầu xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương
bên trong”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 5,
tr.6-12.

4.

Lê nguyên Khải, Nguyễn Vĩnh Thống (2009), Nhận
xét kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng
kết xương 2 nẹp .Kỷ yếu đại hội CTCH toàn quốc lần

thứ 8. HVQY

5.

Giang Hoài Nam (2001), Đánh giá kết quả điều trị
gãy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn
bằng kết hợp xương bên trong, Luận văn Thạc sỹ Y
học, Hà Nội.

6.

Đỗ Duy Trung (2009), Nhận xét kết quả điều trị gãy
kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp nâng đỡ lồi cầu tại
BV 108 .Tạp chí Y dược học Quân sự số 34 tr 138140.

7.

Ali F., Saleh M. (2000), “Treatment of isolated
complex distal femoral fractures by external fixation”,
Injury No 31, pp.139 - 14

8.

Chapman JR, Henley MB (1994) Double plating of
distal femur fracture : indication and technique. Tech
Orthop 9, 1994; 210

9.

Heiney J.P, et al. (2009),”Distal femoral fixation: a

biomechanical comparison of trigen intramedullary
(I.M), dynamic condylar screw(DSC) and locking
compression plate (LCP) condylar plate”, J Trauma,
66 (2), pp.443 -9.

10. Jeon I.H, Oh C.W, Kim S.J (2004), “Minimally invasive
percutaneous plating of distal femoral fractures using
the dynamic condylar screw”, J Trauma,(57), pp. 1048
- 52.
11. Khan M.A, Shafique M, Sahibzada A.S (2006),
“Management of type- A supracondylar fractures of
femur with dynamic condylar screw (DCS)”, Journal of
Medical Sciences, Vol, 14.N0.1.
12. Wang J ,Weng L (2003), Treatment of distal femoral
nonunion with internal fixation, cortical allograft struts
and autogenous bone grafting J Bone joint Surg, 85A(3) ,pp 436-440

Phần 3. Phần chấn thương chung
211