Nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay tại bệnh viện Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu dưới xương quay là vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một đoạn
2 - 2,5 cm tính từ mặt khớp cổ tay. Gãy đầu dưới xương quay là loại gãy
xương chi trên thường gặp nhất, chiếm 1/6 số ca gãy xương trong cấp cứu , ,
8% tổng số ca gãy xương, 26% các trường hợp gãy xương chi trên, 50% các
trường hợp gãy xương cẳng tay. Gãy đầu dưới xương quay gặp ở mọi lứa
tuổi, nhiều nhất gặp ở 2 lứa tuổi: 6 - 10 tuổi và 60 - 69 tuổi, . Ở trẻ em, loại
gãy này chiếm 25% số ca gãy xương và tỷ lệ này là 18% ở người lớn tuổi.
Báo cáo của Kate W. Nellans và cộng sự (2012) tổng kết số liệu trong 40 năm
gần đây thì tỷ lệ gãy đầu dưới xương quay có xu hướng gia tăng, tính riêng năm
2001 tại Mỹ đã có tới hơn 640000 trường hợp gãy đầu dưới xương quay . Các
nghiên cứu ở nhiều quốc gia khác như: Anh, Thụy Điển, Phần Lan cũng có cùng
kết luận tương tự , , . Theo các tác giả này, nguyên nhân của hiện tượng này là
do sự gia tăng chấn thương thể thao ở người trẻ cùng với sự già hóa của dân số
và gia tăng các hoạt động xã hội ở người lớn tuổi.
Hơn 80 năm qua, các phẫu thuật viên đã cố gắng phân loại gãy đầu
dưới xương quay và có rất nhiều hệ thống phân loại gãy đầu dưới xương quay
ra đời, nhưng nhìn chung lại có 2 dạng: gãy ngoài khớp và gãy phạm khớp.
Trong đó, gãy đầu dưới xương quay ngoài khớp khá phổ biến, đặc biệt trong
chấn thương năng lượng thấp . Chức năng cổ tay có vai trò hết sức quan trọng
trong hoạt động hằng ngày. Gãy đầu dưới xương quay nếu không được điều
trị đúng và kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, làm mất hoặc giảm chức năng
bàn tay dẫn đến không thực hiện được các động tác linh hoạt, khéo léo trong
cuộc sống hàng ngày. Các tổn thương này có thể để lại những tổn thất trầm
trọng trong cuộc sống như: một công nhân có thể mất việc làm, một vận động
viên không thể tiếp tục thi đấu. Trước kia, nhiều người vẫn quan niệm rằng
gãy đầu dưới xương quay là loại gãy xương đơn giản, nhưng hiện nay người
ta đã phải thừa nhận rằng đây là những tổn thương phức tạp, có thể để lại di

2

chứng nặng nề, nhưng lại chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy, phẫu thuật
điều trị gãy đầu dưới xương quay ngày càng được quan tâm và liên tục hoàn
thiện.
Phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay được Lambotte tiến hành
đầu tiên vào năm 1908 bằng cách xuyên 2 kim Kirschner qua mỏm trâm quay
cố định ổ gãy. Mặc dù, kết quả báo cáo của Lambotte còn nhiều hạn chế
nhưng đã mở ra một hướng mới đối với điều trị gãy đầu dưới xương quay cho
tới nay. Từ đó, nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã không ngừng nghiên cứu
để đưa ra rất nhiều các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương quay với chỉ
định riêng: nẹp vít, cố định ngoài, xuyên kim. Mặc dù, hiện nay có nhiều
trang thiết bị và kỹ thuật mới, nhưng đối với gãy không phạm khớp, điều trị
phẫu thuật bằng xuyên kim vẫn giữ nguyên giá trị và chiếm ưu thế. Trong đó,
xuyên kim qua ổ gãy theo kỹ thuật Kapandji là một trong những phương pháp
khá phổ biến, phẫu thuật ít xâm lấn, đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, mà
mang lại kết quả tốt .
Ở Việt Nam, điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay chưa được
quan tâm nhiều. Các báo cáo về điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫu
thuật nói chung và bằng kỹ thuật Kapandji nói riêng còn ít. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài “Nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay
tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang gãy đầu dưới xương quay điều trị
theo kỹ thuật Kapandji.
2. Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng gãy đầu dưới xương
quay điều trị theo kỹ thuật Kapandji.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay
Gãy đầu dưới xương quay được Pouteau và Abraham Colles đưa ra
những mô tả đầu tiên, là những gãy vùng hành xương của đầu dưới xương
quay, không phạm khớp và di lệch ra sau .
Năm 1838, Barton mô tả dạng gãy một phần bờ sau phạm khớp kèm
theo trật hay bán trật khớp.
Năm 1854, Smith mô tả gãy ở ngang mức đầu dưới xương quay như
gãy Colles nhưng di lệch ra trước .
Năm 1962, Sheck mô tả dạng gãy hình chêm phía trong (hố xương
nguyệt), là gãy thấu khớp đi qua góc quay trụ của đầu dưới xương quay .
Năm 1974, Cautilli mô tả dạng gãy tài xế: mỏm trâm quay bị gãy chẻ ra
theo mặt phẳng dọc và di lệch lên trên .
1.2. Giải phẫu đầu dưới xương quay và liên quan
1.2.1. Đầu dưới xương quay
Đầu dưới xương quay là một vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một
đoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay, gồm xương xốp với các bè xương xếp
theo hướng vuông góc với mặt khớp. Điều này có thể thấy rõ trên phim X
quang, đặc biệt là mặt lòng. Các bè xương đặc này xếp thành hàng chạy từ
phần vỏ xương trước đến mặt khớp tạo nên các tam giác. Vỏ xương đặc
quanh ống tủy chỉ có ở ba phần tư hành xương. Lớp xương mỏng mặt lưng
kéo dài hơn phía trước. Điều này giải thích lý do đường gãy ở mặt lưng nhiều
hơn. Sức mạnh của thân xương được tăng cường ở mặt lưng bởi những mào
xương làm nên những rãnh gân duỗi dạng , .
Ở người lớn, đầu dưới xương quay có 5 mặt: trước, sau, trong, ngoài và
mặt khớp.
Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm và nhẵn, có cơ sấp

vuông bám tới 0,5cm phía trên bờ khớp trước. Là nơi bám của 3 dây chằng
mặt gan cổ tay: dây chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay cả và dây chằng
quay tháp.


4

Hình 1.1. Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay .
Mặt sau không đều, có những gờ và rãnh cho các gân duỗi dạng trượt
qua. Lồi củ Lister nhô cao nhất là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái. 6
khoang gân riêng biệt che phủ mặt sau đầu dưới xương quay và đầu dưới
xương trụ.

Hình 1.2. Giải phẫu mặt sau đầu dưới xương quay
Mặt ngoài sờ ngay được dưới da, đỉnh là mỏm trâm quay, giới hạn phía
sau là lồi củ Lister.
Mặt trong có hình tam giác, ở đáy có hố sigma khớp với đầu dưới
xương trụ.


5

Mặt khớp có 2 phần: hố thuyền và hố nguyệt. Hố thuyền ở ngoài hình
tam giác và hố nguyệt ở trong hình tứ giác. Tất cả được phủ kín bởi sụn khớp.

Hình 1.3. Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay
1.2.2. Giải phẫu liên quan
 Dây chằng và bao khớp
Đầu dưới xương quay có 2 khớp: khớp quay-trụ dưới và khớp quaycổ tay.
 Khớp quay - trụ dưới:

- Mặt khớp: tạo bởi chỏm xương trụ và hố sigma của xương quay.
- Bao khớp: bám vào bờ trước, bờ sau của dây chằng tam giác và
quanh các mặt khớp quay trụ.
- Dây chằng: khớp quay - trụ dưới được giữ vững trong mọi vị trí cử
động của khớp cổ tay nhờ hệ thống cơ sấp ngửa, gấp duỗi cổ tay và dây chằng
quanh khớp quay trụ dưới, quan trọng nhất là phức hợp sụn sợi tam giác.
Phức hợp này là một đĩa sụn khớp dầy 1 - 2mm xuất phát từ bờ dưới khuyết
sigma, dọc theo bờ trụ của đầu dưới xương quay nối vào nền mỏm trâm trụ
kết vào xương nguyệt (dây chằng nguyệt trụ), xương tháp (dây chằng trụ
tháp), xương móc và cuối cùng là nền xương đốt bàn V.
 Khớp quay - cổ tay:
- Mặt khớp: đầu dưới xương quay và xương thuyền, xương nguyệt.
- Bao khớp: dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên.


6

-

Dây chằng gồm: dây chằng bên cổ tay - quay, bên cổ tay trụ, quay

cổ tay gan tay, quay - cổ tay mu tay.

Hình 1.4. Giải phẫu dây chằng cổ tay
 Thần kinh
- Thần kinh giữa: là thành phần mềm nhất, nông nhất và ngoài nhất
nằm trong ống cổ tay. Chi phối cảm giác cho ngón I, II, III, ½ ngón IV và vận
động cho 5 cơ: dạng ngắn ngón cái, gấp ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, cơ
giun 1 và 2.
- Thần kinh trụ: nằm trong ống Guyon, chi phối cảm giác ngón V, ½

ngón IV và vận động cho các cơ ô mu út, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái, cơ
giun 3 và 4.
- Nhánh cảm giác thần kinh quay: ngay gần tận cùng đầu dưới xương
quay, nhánh cảm giác thần kinh quay chia 3 nhánh tận: ngoài, giữa, trong. Nó
chạy ngoài động mạch quay, trước gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngắn
ngón cái.
 Mạch máu
- Bàn tay được cấp máu bởi động mạch quay, động mạch trụ qua cung
gan tay nông và sâu.
- Nguồn cấp máu chính cho đầu dưới xương quay từ động mạch gian
cốt trước và động mạch quay.


7

1.3.Các chỉ số nghiên cứu trên X quang
Phim X quang thẳng, nghiêng chất lượng tốt đủ để đánh giá các chỉ số
đầu dưới xương quay. Các chỉ số X quang dùng để đánh giá đầu dưới xương
quay:
 Trên phim thẳng:
- Chiều cao mặt khớp (RL: Radial length): khoảng cách giữa 2 đường
thẳng vuông góc với trục xương: 1 đường đi qua mỏm trâm quay, 1 đường đi
qua mặt khớp đầu dưới xương trụ . Giá trị trung bình 11 - 12m , .
- Góc nghiêng trụ (UA: Ulnar tilt angle): góc tạo bởi đường thẳng
qua đỉnh mỏm trâm quay và góc trong của hố nguyệt với đường thẳng vuông
góc với trục của xương quay, trung bình 22 - 23° , .
- Độ chênh quay trụ (UV: Ulnar variance): là khoảng cách giữa 2
đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay: một đường qua góc trong
của hố nguyệt, đường còn lại qua mặt khớp đầu dưới xương trụ. Trung bình -2
- 0mm , . Chỉ số này dương chứng tỏ đầu dưới xương quay di lệch chồng

ngắn. Chỉ số này đánh giá sự ngắn của xương quay chính xác hơn là chiều cao
mặt khớp .
 Phim nghiêng:
- Góc nghiêng lòng (VA: Volar tilt angle): là góc hợp bởi đường
thẳng qua mặt khớp xương quay với đường thẳng vuông góc với trục của
xương quay. Giá trị bình thường khoảng 11 - 12° , .

Hình 1.5. Các chỉ số trên XQ


8

1.4. Phân loại gãy đầu dưới xương quay và định nghĩa gãy Colles
1.4.1. Phân loại gãy đầu dưới xương quay: có rất nhiều phân loại gãy đầu
dưới xương quay dựa trên nhiều cơ sở khác nhau.
-

Dựa trên hình ảnh X quang và sự di lệch: phân loại AO, Sarmiento,

Lidstrom.
- Dựa trên cơ chế chấn thương: Castaing, Fermandez, Linscheid.
- Dựa trên liên quan mặt khớp: McMurtry-Tupiler, Lidstrom, Melon.
- Dựa trên mức độ gãy nát: Gartland-Werley, Tenkins, Older.
Phân loại theo Sarmiento:
Nhóm I: Gãy không di lệch, không phạm khớp.
Nhóm II: Gãy di lệch, không phạm khớp.
Nhóm III: Gãy không di lệch, có phạm khớp.
Nhóm IV: Gãy có di lệch, có phạm khớp.
Phân loại Fernandez:
Nhóm I: Gãy gập

Nhóm II: Gãy lún.
Nhóm III: Gãy xé
Nhóm IV: Gãy trật khớp cổ tay cơ chế giật.
Nhóm V: Gãy kết hợp 4 nhóm trên do chấn thương tốc độ cao.

Hình 1.6. Phân loại theo Fernandez
Phân loại theo AO: chia gãy đầu dưới xương quay thành 3 loại và các
phân nhóm
Loại A: Gãy không phạm khớp
Loại B: Gãy phạm khớp một phần


9

Loại C: Gãy phạm khớp phức tạp

Hình 1.7. Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO
1.4.2. Định nghĩa và cơ sinh học liên quan gãy đầu dưới xương quay
kiểu Colles
Định nghĩa gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles
Gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles theo kinh điển được Pouteau và
Abraham Colles mô tả lần đầu tiên là những gãy vùng hành xương của đầu
dưới xương quay, không phạm khớp, di lệch gập góc ra sau và ra ngoài.
Cơ chế thường gặp kiểu gãy này là ngã chống tay, cổ tay duỗi. Vì vậy,
gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles còn được gọi là gãy đầu dưới xương
quay kiểu duỗi. Theo Bacorn và Kurtzke, gãy Colles chiếm 60% các gãy
xương quay.
Cơ sinh học liên quan
Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay:
Gấp - duỗi 160° (90° - 0° - 70°)

Nghiêng quay - trụ 50° (15° - 0° - 35°)
Sấp - ngửa 180° (90° - 0° - 90°)
Trong điều trị gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles bằng bó bột cánh
cẳng bàn tay kinh điển có rất nhiều trường hợp di lệch thứ phát do vai trò của
các cơ vùng cẳng tay co kéo, nhất là cơ cánh tay quay- cơ duy nhất bám tận


10

vào mỏm trâm quay. Bình thường cơ cánh tay quay co kéo mạnh nhất khi
cẳng tay sấp. Khi cẳng tay ngửa, tác dụng gập khuỷu của cơ này là ít nhất.
Nghiên cứu điện cơ, Sarmiento nhận thấy khi cẳng tay sấp cử động của cổ tay
và ngón tay cùng với co thắt của cơ cánh tay quay gây di lệch đoạn xa ở gãy
đầu dưới xương quay. Trên phim X quang động, ông cũng chứng minh được
rằng: khi kích thích điện trực tiếp cơ cánh tay quay sẽ gây di lệch gập góc ra
sau và ra ngoài, cũng như chồng ngắn của đoạn xa đầu dưới xương quay sau
nắn. Các cơ duỗi cổ tay và duỗi các ngón góp phần gây di lệch gập góc ra
ngoài của đoạn gãy xa đầu dưới xương quay kiểu Colles , .
1.5. Điều trị gãy đầu dưới xương quay
Nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy đầu dưới xương quay:
1.
2.
3.
4.

Nắn phục hồi giải phẫu
Bất động duy trì sự nắn này
Đạt được lành xương
Phục hồi chức năng cổ bàn tay

Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào các yếu tố:
- Toàn thân:
+ Bệnh toàn thân
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Tay thuận hay tay không thuận
+ Sự bằng lòng của người bệnh
- Tại chỗ:
+ Loại gãy
+ Mức độ di lệch
+ Chất lượng xương
+ Mức độ tổn thương phần mềm
1.5.1. Nắn kín và bó bột
Trước đây, gãy đầu dưới xương quay được xem là rất đơn giản và
thông thường được điều trị bảo tổn. Liền xương không thẩm mỹ và hạn chế
chức năng không được ghi nhận.
Có nhiều phương pháp nắn và các tư thế bất động bột khác nhau.
Phương pháp nắn được đề nghị bởi Jones với tư thế bàn tay và cổ tay quá gập
dẫn tới biến chứng chèn ép thần kinh giữa, cứng các khớp ngón tay. Sau đó,


11

phương pháp này được thay thế bằng phương pháp của Boehler, phương pháp
bất động với tư thế bàn tay ngửa của Sarmiento. Vài nghiên cứu về vần đề
này, so sánh tư thế khác nhau của cổ tay và bàn tay, bột chức năng với cẳng
tay ngửa, bó bột trên khuỷu và dưới khuỷu cho thấy sự phục hồi giải phẫu
không khác biệt.
Di lệch thứ phát trong bột đối vỡi gãy đầu dưới xương quay khá cao.
Theo Kongsholm (1989): 30% phải nắn lại, 48% di lệch thứ phát sau 10 ngày

phải nắn lại lần 2, số chấp nhận được có 62,5% di lệch thứ phát sau đó, kết
quả cuối cùng 80,1% can lệch . Vài nghiên cứu khác cho thấy 33% và 54%
gãy đầu dưới xương quay di lệch thứ phát sau nắn lần đầu.
1.5.2. Xuyên kim qua da.
Kỹ thuật này được đề nghị đầu tiên bởi Lambotte năm 1908 bằng
xuyên kim Kirschner qua mỏm trâm quay. Một vài thay đổi về vị trí, hướng
xuyên kim được nghiên cứu, nhưng mục đích vẫn là cố định mảnh gãy vào vỏ
xương đối diện của đoạn gãy gần.
Ngày nay, xuyên kim thường được kết hợp với các phương pháp khác
trong điều trị các loại gãy phức tạp.
1.5.3. Cố định ngoài.
Rất hiếm khi sử dụng để điều trị gãy Colles đơn thuần. Ưu thế đặc biệt
của phương pháp này là khi gãy nát phạm khớp hay gãy hở.
1.5.4. Kết hợp xương bằng nẹp vít.
Phương pháp này ưu thế ở những trường hợp gãy phạm khớp di lệch,
gãy lún mặt khớp không thể nắn kín hết bằng kéo thẳng trục. Phương pháp
này cố định vững ổ gãy giúp cổ tay vận động được sớm.
1.5.5. Nắn chỉnh qua nội soi khớp.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy nội soi là phương pháp ít xâm lấn và
đạt được nắn chỉnh di lệch mặt khớp rất tốt. Nội soi cho phép nắn chỉnh mặt
khớp đến từng milimet mà không cần mở rộng khớp. Tuy nhiên nội soi trong
gãy xương phức tạp hơn nội soi khớp cổ tay thông thường rất nhiều: quan sát
khó, các biến chứng do thoát dịch vào mạch máu có thẻ xảy ra, đòi hỏi cao về
trang thiết bị và kĩ thuật.


12

1.5.6. Xuyên kim qua ổ gãy theo kỹ thuật Kapandji
Đây là phẫu thuật phổ biến, đáng tin cậy để điều trị gãy đầu dưới xương

quay ngoại khớp. Cách thức phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu
thuật ngắn (khoảng 10 - 15 phút), chi phí ít. ,, .
Phẫu thuật này được Al.Kapandji mô tả lần đầu tiên năm 1976. Đầu
tiên nắn kín ổ gãy, sau đó xuyên 2 hoặc 3 kim Kirschner qua ổ gãy sau khi
mở đường nhỏ bóc tách bảo vệ thần kinh và mạch máu. Các kim Kirschner
tạo thành các chốt chặn ngăn di lệch thứ phát .

Hình 1.8. Nắn kín ổ gãy đầu dưới xương quay
Thứ tự các kim được xuyên, vị trí và hướng xuyên kim phải chính xác
mới đảm bảo cố định xương tốt.
Kim Kirschner thứ nhất (kim mặt ngoài): là điểm giữa cơ duỗi cổ tay
quay ngắn ở trong và gân cơ dạng dài, duỗi ngắn ngón cái ở ngoài ,. Đầu tiên
xuyên kim vuông góc qua thành xương thứ 1, sau đó chếch 1 góc 45° sang
thành bên kia.
Kim Kirschner thứ hai ( kim mặt lưng): đi vào giữa gân duỗi dài ngón I
và duỗi ngón II, ngay trong lồi củ Lister , .


13

Có thể thêm kim thứ 3: đi vào phía trong gân duỗi dài ngón 1 hoặc có
thể giữa gân duỗi ngón IV, V , .

A,B,C: vị trí xuyên kim thứ 1,2,3

Vị trí, hướng xuyên kim trên mặt cắt ngang

Hình 1.9. Vị trí xuyên kim

Hình 1.10. Hướng xuyên kim

A. Xuyên kim mặt ngoài B.xuyên kim mặt lưng
C. Sau mổ (nhìn thẳng) D. Sau mổ (nhìn nghiêng)
Phương pháp này cho kết quả lành xương trên X quang rất tốt và tốt
89%, kết quả chức năng rất tốt và tốt đến 91,6%, biến chứng nhiễm trùng phải
rút bỏ kim 2%, 1% bị rối loạn thần kinh giao cảm .
Theo Nguyễn Trọng Tín (1993), phương pháp Kapandji cho tỉ lệ di lệch
thứ phát là 5,6%, phục hồi cơ năng tốt đến 91,6%, tỷ lệ các biến chứng tương
đối thấp 2,8%.


14

1.6. Biến chứng
Trong nghiên cứu hồi cứu 565 ca gãy đầu dưới xương quay, Cooney và
cộng sự báo cáo tỉ lệ biến chứng hơn 31% . Biến chứng bao gồm: tổn thương
thần kinh giữa, viêm khớp cổ tay và quay trụ, cứng các khớp ngón tay, đứt
gân, rối loạn dinh dưỡng, thậm chí hội chứng Wolkmann. Một vài biến chứng
là do điều trị hơn là tổn thương ban đầu.
1.6.1. Tổn thương thần kinh giữa.
Là biến chứng thường gặp nhất trong đa số các nghiên cứu . Tổn
thương thần kinh giữa tạm thời do đụng dập hoặc căng giãn quá mức liên
quan đến loại gãy, mức độ di lệch ban đầu, nắn xương ban đầu. Ngược lại,
chèn ép thần kinh giữa lâu dài thường do can lệch, nhất là can lệch gập góc ra
sau nhiều .
1.6.2. Rối loạn dinh dưỡng
Là hiện tượng rối loạn vận mạch thần kinh gây rối loạn lưu thông máu
cục bộ ở chi xuất hiện sau chấn thương hoặc viêm tấy.
Tần suất xuất hiện khác nhau tử 2-15%, theo Boehler là 0,18% và
thường gặp ở nữ trên 40 tuổi. Nguyên nhân gây rối loạn lưu thông máu qua ổ
gãy như đau - gây co thắt mạch và ứ đọng máu do phù nề hay bột quá chặt.

Dự phòng bằng cách nắn nhẹ nhàng không gây đau, tập vận động chủ động
sớm không gây đau giúp phục hồi lưu thông máu qua ổ gãy.
Hiệp hội nghiên cứu về đau (1994) đã thống nhất gọi hội chứng này là
hội chứng đau vùng phức tạp. Hội chứng này có hai loại: loại 1 xuất hiện sau
chấn thương mà không có tổn thương thần kinh chuyên biệt nào; loại 2 xuất
hiện sau tổn thương chuyên biệt. Theo hiệp hội này, chẩn đoán hội chứng này
cần thỏa mãn 4 tiêu chuẩn sau:
-

Sau 1 chấn thương đòi hỏi phải bất động.
Mức độ đau không tỷ lệ với kích thích gây đau
Phù nề, thay đổi tưới máu chi, tiết mồ hôi bất thường ở vùng đau
Loại trừ những trường hợp tiềm ẩn khác có thể cho những triệu

chứng tương tự.


15

Hội chứng này chia thành 3 giai đoạn, không tách biệt nhau mà có thể
chồng lấp lên nhau. Ban đầu có đau, tăng nhiệt độ da, phù nề, tím tái, tăng
phát triển lông móng, tăng tiết mồ hôi và loãng xương có thể bắt đầu. Giai
đoạn 2: phù nề, dày quanh khớp, da tím lạnh, tăng tiết mồ hôi, móng dễ gẫy,
loãng xương đốm trên X quang. Giai đoạn cuối: da khô, tái lạnh, teo cơ, mô
mềm, loãng xương lan rộng.
1.6.3. Tổn thương gân
Gồm tổn thương: viêm dính gân gấp và gân duỗi, đứt gân. Vận động
sớm các ngón tay phải được chú ý sau gãy đầu dưới xương quay giúp hạn chế
dính gân và giảm phù nề mô mềm.
Biến chứng thường gặp nhất là đứt gân duỗi dài ngón cái . Nguyên

nhân thường là do thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ hơn là do gai xương cọ mòn
gân. Điều trị bằng nối tận tận thường không thành công, cần chuyển gân duỗi
ngón II thay thế.
1.6.4. Can lệch
Can lệch thường xảy ra theo hướng di lệch ban đầu, gồm: gập góc,
ngắn xương hay mất góc nghiêng trụ.
Can lệch có ảnh hưởng lớn tới sự truyền lực qua khớp quay cổ tay và
khớp quay trụ dưới. Gập góc về phía lưng quá mức sẽ làm hạn chế gập lòng
và duỗi quá mức. Điều này dẫn tới đau khớp quay cổ tay và bán trật cổ tay,
nhất là những người vận động cổ tay nhiều. Nếu gập lưng qua 15 - 20 độ thì
có chỉ định cắt xương sửa trục ở những người trẻ vận động cổ tay nhiều. Ngắn
xương quay sẽ dẫn tới chòi đầu dưới xương trụ, ảnh hưởng tới xoay cổ tay do
khớp quay trụ dưới không ôm khít với nhau. Cắt đoạn đầu dưới xương trụ để
điều trị biến chứng này khá phổ biến, nhưng có thể làm yếu và mất vững cổ
tay .
1.6.5. Khớp giả
Là biến chứng hiếm gặp. Nguyên nhân gồm bất động không tốt, kéo xa
các mảnh gãy quá mức trong cố định ngoài. Điều trị gồm ghép xương, kết
hợp xương, cố định ngoài thích hợp.


16

1.6.6. Thoái hóa khớp cổ tay
Biến chứng này được báo cáo khá nhiều trong gãy phạm khớp đầu dưới
xương quay, nhưng ít được báo cáo trong gãy kiểu Colles. Overgaard và
Solgaard theo dõi 7 năm ghi nhận 30% trường hợp có biến chứng viêm khớp
trên Xquang, liên quan tới di lệch ban đầu và tuổi lúc bị chấn thương.
Frykmann ghi nhận 19% có viêm khớp quay trụ dưới và có triệu chứng ,.
1.7. Đánh giá kết quả

1.7.1. Phục hồi giải phẫu
Đánh giá phục hồi giải phẫu bằng các chỉ số trên Xquang, gồm: góc
nghiêng lòng (VA), góc nghiêng trụ (UA), độ chênh quay trụ (VA) theo tiêu
chuẩn của JL Haas và JY de la Caffinière.
Bảng 1.1. Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dưới xương quay theo JL Haas
và JY de la Caffinière.
Góc nghiêng trụ
(UA)
Rất tốt
20 - 30°
Tốt
10 - 20°
Khá
0 - 10°
Xấu
<0° hoặc > 30°
Để khảo sát mức độ di

Độ chênh quay-trụ

Góc nghiêng lòng

(UV)
(VA)
-2 - 0mm
10 - 20°
0 - 2mm
0 - 10°
2 - 4mm
-10 - 0°

>4mm
<-10° hoặc > 20°
lệch thứ phát chúng tôi tạm phân loại như sau

trên cơ sở tham khảo cách chia của Mortier như một số tác giả đã dùng để tiện
cho việc so sánh , .
* Với chỉ số UA và VA :
- Loại A: Thay đổi < 5°
- Loại B: Thay đổi 5 - 7°
- Loại C: Thay đổi > 7°
* Đối với UV:
- Loại A: UV thay đổi < 3mm
- Loại B: UV thay đổi 3 - 4mm
- Loại C: UV thay đổi > 4mm.


17

1.7.2. Phục hồi chức năng
Đa số các tác giả tin tưởng vào hệ thống đánh giá chức năng của
Gartland và Werley. Hệ thống này đánh giá dựa trên các thông số chủ quan,
khách quan và phim Xquang. Sarmiento và cộng sự cải tiến hệ thống này,
thêm vào sức nắm của bàn tay và cẳng tay có mất sấp hay không .
Bảng 1.2. Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương
quay theo Gartland và Werley 1951 và Sarmiento 1975
Đánh giá kết quả
Biến dạng giải phẫu trên Xquang
- Nhô mỏm trâm trụ (UV > 0)
- Góc nghiêng lòng (VA < 0°)
- Góc nghiêng trụ (UA < 0°)

Điểm số
Đánh giá chủ quan
- Rất tốt: Không đau, không giới hạn vận động bàn tay, không
mất khéo léo bàn tay
- Tốt: Thỉnh thoảng đau, giới hạn vận động nhẹ, không mất
khéo léo bàn tay
- Khá: Thỉnh thoảng có đau, giới hạn vận động, cảm giác yếu
bàn tay, ảnh hưởng nhẹ đến hoạt động hàng ngày.
- Xấu: Đau, giới hạn vận động, mất khéo léo bàn tay, ảnh
hưởng hoạt động hàng ngày.
Đánh giá khách quan (*):
- Mất duỗi cổ tay (ROM < 45°)
- Mất nghiêng trụ (ROM < 15°)
- Mất ngửa cẳng tay (ROM < 50°)
- Mất sấp cẳng tay (ROM < 50°)
- Mất gấp cổ tay (ROM < 30°)
- Mất nghiêng quay (ROM < 15°)
- Mất xoay tròn cổ tay
- Đau khớp quay trụ dưới
- Giảm lực nắm bàn tay dưới 60% so với tay lành
Biến chứng:
- Thoái hóa khớp sau chấn thương
+ Nhẹ
+ Nhẹ và đau
+ Trung bình
+ Trung bình và đau

Điểm
1
2

2-3
0-6
0
2
4
6
5
3
2
2
1
1
1
1

1
2
3
4


18

+ Nặng
+ Nặng và đau
- Biến chứng thần kinh
- Mất cử động các ngón tay
Điểm số
Kết quả cuối cùng
- Rất tốt

- Tốt
- Khá
- Xấu

4
5
1-3
1-3
0 - 10
0-2
3-8
9 - 20
>20

(*) Đánh giá chức năng ở đây dựa trên biên độ vận động tối thiểu cần cho
chức năng bình thường (vận động hữu ích) theo Demecrit: gấp 30°, duỗi 45°,
nghiêng quay 15°, nghiêng trụ 15°, sấp 50°, ngửa 50°.
Hệ thống đánh giá này vẫn còn tồn tại một vài nhược điểm , ,
-

Những biến dạng trên X quang được cho điểm, trong khi bệnh nhân

không có triệu chứng lâm sàng hoặc không mất chức năng.
- Đánh giá khách quan thì không có định lượng, không so sánh với
bên lành.
Một hệ thống đánh giá chức năng thứ 2 được đưa ra bởi Green và
O’Brien loại bỏ các thông số X quang . Hệ thống này được Cooney và cộng
sự cải tiến thêm gồm các tiêu chuẩn về đau, biên độ cử động cổ tay, sức cầm
nắm bàn tay và khả năng trở lại công việc hàng ngày . Hệ thống này chặt chẽ
và khách quan hơn nhưng vẫn có hạn chế vì bỏ qua các chỉ số X quang. Bởi

vì, nếu can lệch quá nhiều thì tầm vận động và lực của bàn ngón tay cũng bị
ảnh hưởng; cổ tay biến dạng ảnh hưởng tới sự truyền lực qua khớp cổ tay.

Bảng 1.3. Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương
quay theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney.
Chỉ số đánh giá
Đau

Kết quả
25
20

Thang điểm
Không đau
Nhẹ và thỉnh thoảng


19

15
0
25
20
15
0
25
15
10
5
0

Vừa, chịu được
Nhiều hoặc không chịu được
Phục hồi chức năng
Trở lại công việc cũ
Công việc bị giới hạn
Bỏ nghề cũ
Không hoạt động được vì đau
Biên độ cử động
So với bên lành 100%
75 - 99%
50 - 74%
25 - 49%
0 - 24%
Biên độ gấp - duỗi cổ tay
25
≥ 120°
15
91 - 119°
10
61 - 90°
5
31 - 60°
0
≤ 30°
Lực nắm
25
100% so với bên lành
15
75 - 99%

10
50 - 74
5
25 - 49
0
< 45
Kết quả cuối cùng
90 - 100
Rất tốt
80 - 89
Tốt
65 - 79
Vừa
< 65
Xấu
1.8. Các yếu tố ảnh hưởng tới phục hồi chức năng
1.8.1. Ảnh hưởng của can lệch đầu dưới xương quay tới chức năng cổ tay.
Mc Queen và Casper theo dõi 4 năm chứng tỏ rằng những bệnh nhân
gãy đầu dưới xương quay can lệch với góc nghêng lòng < -10° hoặc xương
quay ngắn > 2mm có nguy cơ đau, cứng khớp, yếu, chức năng cổ bàn tay cao
hơn những bệnh nhân phục hồi giải phẫu .


20

Taleisnik và Watson chứng minh sự thay đổi góc nghiêng lòng bình
thường là vấn đề trầm trọng nhất trong vấn đề gãy đầu dưới xương quay bởi
nó ảnh hưởng có hại đến sinh học cổ tay .
Jenkins và Mintowt - Czyz chỉ ra rằng sự thay đổi góc nghiêng trụ bình
thường ảnh hưởng tới sức nắm bàn tay và sự phân bố lực lên diện thuyền,

nguyệt .
Kopylov theo dõi 30 năm của 29 gãy ngoài khớp được bó bột, cho thấy
đầu dưới xương quay ngắn > 1mm thì nguy cơ viêm khớp cổ tay 20%, nếu
ngắn > 2mm thì nguy cơ là 50% .
Trong một phân tích chi tiết 64 can lệch đầu dưới xương quay Fourrier
chứng minh sự liên quan giữa sự suy giảm chức năng với biến dạng đầu dưới
xương quay. Từ đó đưa ra kết luận giới hạn bình thường của gãy đầu dưới
xương quay lành không gây nên triệu chứng :
-

Góc nghiêng lòng: 10 - 20°
Góc nghiêng trụ: 20 - 30°
Độ chênh quay trụ: 0 - 2mm

1.8.2. Ảnh hưởng gãy đầu dưới xương quay tới khớp quay trụ dưới ảnh
hưởng tới chức năng cổ tay.
Taylor và Parson nhấn mạnh tầm quan trọng của khớp quay trụ dưới và
dây chằng tam giác trong gãy đầu dưới xương quay. Nhiều tác giả cũng nhấn
mạnh hậu quả trầm trọng của can xấu đầu dưới xương quay ảnh hưởng đến
khớp quay trụ dưới làm giảm biên độ sấp ngửa cổ tay.
Trong gãy đầu dưới xương quay có nhiều biến dạng ảnh hưởng đến
khớp quay trụ dưới:
- Ngắn xương quay làm chỉ số độ chênh quay trụ dương dẫn tới xung đột
trụ - nguyệt.
- Sự xoay của hố sigma làm đầu dưới xương trụ không còn khớp với hố
sigma.
- Gãy đầu dưới xương quay có mảnh ba trong xóa bờ sau hố sigma tạo
điều kiện bán trật mỏm trâm trụ
 Chẩn đoán trật, lỏng khớp quay - trụ dưới:
- Lâm sàng:

21

+ Đau cổ tay mặt lưng khớp quay trụ dưới ngay dưới chỏm xương trụ.
+ Hạn chế sấp ngửa.
+ Giảm sức cầm nắm.
+ Dấu hiệu phím đàn của khớp quay trụ dưới so với bên đối diện.
- X quang:
+ Phim thẳng: bình thường khớp quay trụ dưới cho hình ảnh lồng
nhau của hố sigma và chỏm trụ 2 - 3mm. Độ chênh quay - trụ bình
thường -1 - 2mm.
+ Phim nghiêng: bình thường mỏm trâm trụ lồng hoàn toàn trong đầu
dưới xương quay. Nếu chỏm trụ nằm sau đầu dưới xương quay cần
loại bỏ mọi tư thế chụp X quang để chẩn đoán trật quay trụ dưới.
1.8.3. Vai trò của vật lý trị liệu.
Nguyên tắc điều trị gãy xương bao gồm: nắn, bất động và tập luyện,
nhưng khi bàn về kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay, đa số các bác sĩ
chấn thương chỉnh hình đều căn cứ trên kết quả các phương pháp nắn xương,
bất động xương mà hầu như ít để ý đến tập vận động là phần quan trọng quyết
định sự phục hồi chức năng của cổ bàn tay. Nghiên cứu của Nguyễn Duy
Tường và Vũ Tam Tỉnh năm 1978, Nguyễn Thế Luyến 1982 về kết quả điều trị
gãy đầu dưới xương quay đều hầu như không nhắc đến vai trò của vật lý trị liệu.
Các tác giả nước ngoài quan tâm đến vai trò của vật lý trị liệu sớm hơn,
Watson Jones năm 1950 viết: “Mỗi ngày chậm trễ trong tập luyện khi gãy đầu
dưới xương quay thì sẽ trả giá bằng một tháng tập luyện về sau và lại cần phải
có những chuyên viên để tập luyện nữa”. R. Merle D’Aubingé năm 1958 viết:
“Sự phục hồi chức năng bàn tay tùy thuộc một phần lớn vào sự tập luyện sớm,
phẫu thuật viên phải kiểm tra và khuyến khích cho người bệnh làm theo”.
Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Quang và Nguyễn Thị Thu nghiên cứu trong

18 tháng với 112 trường hợp gãy đầu dưới xương quay được điều trị bằng
nhiều phương pháp khác nhau. Mỗi bệnh nhân có chương trình tập luyện cụ
thể và rút ra kết luận: tập luyện sớm quan trọng trong việc phục hồi chức năng
cổ bàn tay trong gãy đầu dưới xương quay, hễ không tập là tay chịu tật dù
xương có lành ngay ngắn . Theo Đỗ Chí Hùng: vật lý trị liệu phục hồi chức
năng bắt đầu càng sớm thì kết quả phục hồi chức năng càng cao .


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 32 BN gãy đầu dưới xương quay được điều trị phẫu thuật theo kỹ
thuật Kapandji, theo dõi, khám lại tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2012tháng 10/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles hoặc gãy ngoài khớp
loại A2, A3 theo phân loại AO.
- Tuổi >16.
- Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, khám lại đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Gãy đầu dưới xương quay phạm khớp, gãy nát đầu dưới xương quay,
gãy xương bệnh lý.
- Bệnh nhân có dị tật cũ, đã mất một phần chức năng cổ bàn tay.
- Bệnh nhân tâm thần, chấn thương sọ não có rối loạn tri giác, không hợp
tác điều trị.
- Thông tin không đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, không có nhóm chứng

2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu thuận tiện gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và
loại trừ như trên trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2012- tháng
10/2013.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất
- Khám bệnh nhân trước mổ
- Tham gia mổ và điểu trị bệnh nhân sau mổ


23

- Hẹn khám lại bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu tuần thứ
2, 6, 12, 6 tháng, lần cuối trước khi kết thúc nghiên cứu.
2.2.3.2. Nội dung nghiên cứu
Bước 1: Các số liệu trước mổ
* Thông tin chung:
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tay thuận
* Các chỉ số XQ trước mổ:
- Góc nghiêng lòng (VA)
- Góc nghiêng trụ (UA)
- Độ chênh quay - trụ (UV)
Bước 2: Tiến hành phẫu thuât
 Yêu cầu kĩ thuật: Máy C.arm, kim Kirschner 1.6 đến 2.0, khoan y tế.
 Cách thức phẫu thuật:
* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90° so với thân mình, cẳng tay đặt
trên máy C.arm.
- Vô cảm bằng gây tê đám rối cánh tay
- Dồn máu, garo hơi gốc chi áp lực 250mmHg

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân
* Các bước phẫu thuật
- Nắn xương kín, kiểm tra ổ gãy trên C.arm
- Định vị ổ gãy trên C.arm: dùng pince đặt lên vị trí tương ứng ổ gãy,
kiểm tra lại trên màn huỳnh quang tăng sáng nhằm xác định chính
xác vị trí ổ gãy.


24

A: xác định ổ gãy trên tay bệnh nhân

B: vị trí ổ gãy tương ứng trên

C.arm
Hình 2.2. Xác định vị trí ổ gãy
- Xuyên kim mặt ngoài:
+ Rạch da 0,5-1cm bờ ngoài xương quay ngang mức ổ gãy

+

Hình 2.3. Đường rạch da
Dùng pince hoặc kéo đầu nhỏ tách gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn ra

ngoài, cơ duỗi dài ngón 1 vào trong vào ổ gãy, tránh tổn thương nhánh cảm

giác TK quay.


25

+

Hình 2.4. Dùng pince tách vào ổ gãy
Xuyên kim Kirschner: trước tiên xuyên vuông góc qua thành

xương thứ 1. Sau đó, chếch 45° với trục xương quay qua thành còn lại.

A. Xuyên kim mặt ngoài

B. Hình ảnh tương ứng trên

C.arm
Hình 2.5. Xuyên kim mặt ngoài
- Xuyên kim mặt lưng:
+ Rạch da 0,5 - 1cm thẳng trục ngón 2, ngay phía trong lồi củ Lister,
ngang mức ổ gãy.
+ Dùng pince hoặc kéo đầu nhỏ tách gân duỗi dài ngón 1 ra ngoài,
gân duỗi ngón 2 vào trong tới ổ gãy, vào giữa ô 3 và ô 4.
+ Xuyên kim Kirschner 1.6 qua ổ gãy, chếch khoảng 45° so với thành
xương.