KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN TRUNG THÀNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Tp. Hồ Chí Minh –2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------NGUYỄN TRUNG THÀNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Chuyên ngành: LAO VÀ BỆNH PHỔI
Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Ba

Tp. Hồ Chí Minh - 2015

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng
được công bố trong các nghiên cứu khác.
Tác giả

Nguyễn Trung Thành


MỤC LỤC
Trang
Phụ lục 1: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận án theo ý kiến của hội đồng
chấm luận án chuyên khoa II
Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin
Phụ lục 3: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân


5

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU

Chữ viết tắt
Tiếng Việt
BIA
Đo thành phần cơ thể
BMI
CAT
COPD

Chỉ số khối cơ thể
Xét nghiệm lượng giá COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CRP
FEV1

Protein phản ứng C
Thể tích thở ra gắng sức trong
giây đầu
Chỉ số khối không mỡ
Dung tích sống gắng sức
Chương trình khởi động toàn cầu
về phòng chống COPD

FFM
FVC
GOLD
HATT

HATTr
HTL
ICS
LABA
LAMA
MUAC
MAFA
MAMA
MAMC
MHC2x
mMRC
MNA

Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Hút thuốc lá
Thuốc corticosteroid dạng hít
Thuốc chủ vận beta-2 dài

Tiếng Anh
Bioelectrical Impedance
Analysis
Body Mass Index
COPD Assessment Test
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
C-Reactive Protein
Forced expiratory volume in 1
second
Fat Free Mass

Forced vital capacity
The Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung
Disease
Systolic Blood Pressure
Diastolic Blood Pressure
Smoking
Inhaled corticosteroids

Long-acting beta-adrenoceptor
agonist
Thuốc kháng Cholinergic tác dụng Long-acting Muscarinic
dài
agonists
Vòng cánh tay
Mid Upper Arm Circumference
Vùng mỡ cánh tay giữa
Mid Arm Fat Area
Vùng cơ cánh tay giữa
Mid Arm Muscle Area
Chu vi cơ vùng cánh tay giữa
Mid arm muscle circumference
Chuỗi nặng myosin 2x
Myosin heavy chain 2x
Thang điểm bổ sung Hội Đồng
modified Medical Research
Nghiên Cứu Y Khoa
Council
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng
The Mini Nutritional

tối thiểu
Assessment


6

NHLBI

Viện Huyết học, Tim mạch, Hô
hấp Hoa Kỳ

NRS
OR
PGE4-inh

Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng
Tỷ số số chênh
Thuốc ức chế Phosphodiesterase-4

RR
SABA

Tỷ số nguy cơ
Thuốc chủ vận beta-2 ngắn

SAMA

Thuốc kháng Cholinergic tác dụng
Short-Acting Muscarinic
ngắn

agonists
Phương pháp đánh giá tổng thể
Subjective Global Assessment
chủ quan
Nếp gấp da vùng cơ tam đầu
Triceps SkinFold
Tổ chức Y tế Thế giới
World Health Orgnization

SGA
TFS
WHO

National Heart, Lung, and
Blood Institute
Nutrional Risk Screening
Odd Ratio
Phosphodiesterase-4 inhibitor
Risk Ratio
Short-Acting Beta Agonists

DANH MỤC BẢNG
Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang


7

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD) có đặc trưng cơ bản là chức năng hô hấp
giảm tiến triển có hồi phục một phần và đa số bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch
phát COPD. Ngoài những biện pháp điều trị giúp bệnh nhân ra khỏi các đợt kịch
phát, điều trị phục hồi cho bệnh nhân COPD cũng được xem là phương pháp
quan trọng giúp giảm triệu chứng, giảm số lần nhập viện, giảm thời gian nằm
viện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [56]. Năm 2006, Chiến
lược toàn cầu về COPD (GOLD) đã đưa ra các nội dung của điều trị phục hồi
cho bệnh nhân COPD bao gồm: giáo dục sức khỏe, luyện tập vận động phục hồi
chức năng, và tư vấn về dinh dưỡng[78].Dinh dưỡng cũng như phục hồi chức
năng tuy không cải thiện được chức năng hô hấp đã suy giảm nhưng có tác dụng
làm tăng trương lực cơ, tạo cảm giác thoải mái và làm giảm mệt mỏi, giảm khó
thở cho bệnh nhân [78],[42].
Gánh nặng của COPD trong chăm sóc y tế chủ yếu từ đợt kịch phát[66].
Đợt kịch phát COPD gây ra những tổn thất ảnh hưởng đến sự tàn phế, tử vong,
chất lượng cuộc sống cũng như những tổn thất về chi phí cho bệnh nhân, gia
đình và xã hội[24,96]. Những yêu cầu cho việc chăm sóc trong đợt kịch phát khá
đa dạng từ những thăm khám tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đến việc
theo dõi tình trạng bệnh tại phòng cấp cứu hay trong bệnh viện, gây ra những
kinh phí đáng kể cho bệnh nhân. Ngay cả sau khi đã điều trị qua đợt kịch phát,
sự suy yếu về chức năng hô hấp, sinh lý, xã hội, cảm xúc của bệnh nhân vẫn hiện
diện trong một thời gian dài[24]. Tổn thất do COPD có thể bị ảnh hưởng bởi
nhiều tình trạng bệnh mạn tính khác kèm theo (như bệnh đái tháo đường, tăng
huyết áp…) vốn không liên quan trực tiếp đến COPD nhưng có ảnh hưởng đến


9

sức khỏe bệnh nhân hoặc có thể làm giảm hiệu quả điều trị. Mặt khác bệnh đồng
mắc có thể làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe lên gấp 3 – 4 lần và
có thể làm tăng 25% chi phí ở bệnh nhân COPD. Tại Châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp của bệnh nhân hô hấp chiếm 6% ngân sách y tế và COPD chiếm 56% trong
6% ngân sách này[84]. Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp năm 2002 của COPD là
25,9 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la[120].Tại Việt Nam theo nghiên
cứu dựa trên 62 hồ sơ bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên từ 656 hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân mắc COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Trung Ương trong
năm 2009, chi phí trung bình cho một ngày điều trị nội trú của một người COPD
là 507.417 đồng, chi phí cao nhất ở khoa Cấp cứu 692.723 đồng và thấp nhất ở
khoa Lao 291.135 đồng[21]. Một cách khác để tính tổn thất của COPD là tính số
năm bị mất do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng tàn tật. Theo Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO) ước đoán,COPD làm cho mỗi năm trên toàn cầu mất
27.700 năm sản xuất (được đo bởi số năm bị mất do chết sớm hoặc do sống
chung với tình trạng tàn tật). Đến năm 2030, COPD sẽ trở thành nguyên nhân
gây tàn tật hàng thứ 7 trên toàn cầu[146].
Tình trạng suy dinh dưỡng, thừa cân và béo phì đều có ảnh hưởng làm suy
giảm chức năng hô hấp[8],[9],[27],[53]. Điều này có ảnh hưởng bất lợi đối với
bệnh nhân COPD vốn đã bị suy giảm chức năng hô hấp.Từ đó cho thấy tình
trạng dinh dưỡng cũng là một yếu tố cần phải được đánh giá trong việc chăm sóc
và điều trị cho bệnh nhân COPD. Ở Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi,
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD cũng chưa được thống kê một cách
đầy đủ. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD nhập bệnh viện Nguyễn Tri
Phương” nhằm có một đánh giá chung về tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân


10

bắt đầu nhập viện và các đặc điểm liên quan giữa các tình trạng dinh dưỡng này
với mức độ giới hạn luồng khí của bệnh nhân COPD, với hy vọng kết quả tìm
được sẽ là tiền đề cho các nghiên cứu sau này về các biện pháp điều chỉnh hoặc
hỗ trợ dinh dưỡng để việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân COPD ngày càng
được tốt hơn.


11

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá đặc điểm lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đã
được chẩn đoán COPD nhập Khoa Nội Hô Hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân COPD nhập bệnh viện

Nguyễn Tri Phương;
2. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD nhập bệnh việnNguyễn Tri
Phương
3. Đặc điểm liên quan giữa các tình trạng dinh dưỡng với mức độ giới hạn luồng
khí của bệnh nhân COPD và mức độ đợt kịch phát của bệnh nhân COPD.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU


12

1.1. Tổng quan về COPD
1.1.1. Đại cương về COPD
Thuật ngữ COPD lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để mô tả

tình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục một phần.Trong khi đó các quốc gia
khác ở Châu Âu thì sử dụng thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế
thủng.Cho tới khi hội nghị lần thứ 10 năm 1992, WHO bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã thống nhất dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnh
tật.Từ đó nhiều tổ chức y tế đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và
quản lý COPD.
Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối
hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống COPD viết
tắt là GOLD.Năm 1998 thành lập nhóm GOLD, tháng 4 năm 2001, GOLD đã
đưa ra bảng khuyến cáo về quản lý, điều trị COPD với tựa đề “Chiến lược toàn
cầu cho chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD” và chọn ngày 15 tháng 5 làm
ngày COPD toàn cầu. Dựa trên những hiểu biết về bệnh sinh và những chứng cứ
y học trong phòng ngừa, điều trị COPD, GOLD được cập nhật thường xuyên.
Bảng cập nhật mới nhất GOLD 2013 dựa trên các bài báo của PubNet từ ngày 01
tháng 7 năm 2011 đến giữa tháng 7 năm 2012.
Năm 2001 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng
bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở có hồi phục một phần. Sự giới hạn
luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm
bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”[77].
Năm 2006, GOLD định nghĩa: “COPD có thể phòng ngừa và điều trị được
kèm theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng
thêm tình trạng của người bệnh. Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới


13

hạn luồng khí thở vốn có hồi phục một phần. Sự giới hạn luồng khí thở này
thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi
đối với các hạt độc hoặc khí độc”[78].
Năm 2011, GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh

lý có khả năng điều trị và phòng ngừa được, đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng
khí có hồi phục một phần. Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển, có
liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt độc và
phần tử khí độc hại, mà quan trọng nhất là khói thuốc lá. Các đợt cấp và các
bệnh đi kèm làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh trên từng bệnh nhân[79].
1.1.2. Dịch tễ học
Cho tới nay vẫn còn rất thiếu các nghiên cứu dịch tễ học mắc COPD được
thiết kế chặt chẽ và tin cậy, chưa phản ánh đúng tình trạng nặng nề của COPD
trên thế giới.Hầu hết các số liệu hiện tại đều được thực hiện ở các nước phát
triển, trong khi đó COPD ở các nước đang phát triển ngày một tăng và tỷ lệ bệnh
nhân bị COPD chưa được phát hiện cũng khá cao.
WHO ước tính có khoảng 65 triệu người mắc COPD từ trung bình tới
nặng. Số người tử vong do COPD là khoảng hơn 3 triệu người năm 2005, tương
đương với khoảng 5% trường hợp tử vong trên toàn thế giới. Có khoảng 90%
trường hợp tử vong do COPD xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình
[120,146]. Trong 10 nguyên nhân tử vong cao nhất trên thế giới, COPD xếp hàng
thứ 5 năm 2002, xếp hàng thứ 4 năm 2008 với tỷ suất tử vong vào khoảng 32,8
trường hợp/100.000 người, tương ứng với 5,8% tổng số trường hợp tử vong [79].
Cứ theo tiến trình này thì COPD sẽ xếp hàng thứ 3 về nguyên nhân tử vong trên
toàn cầu vào năm 2020[80].


14

Tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2007 – 2009 các nghiên cứu cho thấy khoảng
5,1% người từ 18 tuổi trở lên mắc COPD (11,8 triệu người). Năm 2007, gần
60.000 bệnh nhân nam và gần 65.000 bệnh nhân nữ tử vong do COPD, với ước
tính tỷ lệ tử vong 63,5/100.000 dân ở nam và 46,8%/100.000 dân ở nữ[34]. Tại
Anh, một nghiên cứu lớn năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở nam luôn cao
hơn ở nữ, tỷ lệ hút thuốc lá (HTL) ở những bệnh nhân COPD giảm từ 39,2%

xuống 36,7%[131]. Tại Pháp, tỷ lệ mắc COPD chiếm khoảng 5% đến 10% ở
những người từ 45 tuổi trở lên [71]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát COPD ngày càng tăng, đặc biệt là trong
nhóm nữ giới[117].
Tại Châu Á, tỷ lệ mắc COPD khoảng 3,5% đến 6,7%. Trong đó nước có tỷ
lệ mắc COPD thấp nhất là Hồng Kông và Singapore (3,5%), nước có tỷ lệ mắc
cao nhất là Việt Nam (6,7%), các nước sau đó là Trung Quốc, Philippines, Nhật
Bản. Trong 12 nước vùng Châu Á – Thái Bình Dương trừ nước Úc tỷ lệ hút
thuốc lá ở nam rất cao so với nữ, ước tính gấp đôi so với nữ[113].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu khảo sát về dịch tễ học mắc COPD còn rất ít
nhưng cũng phần nào cho thấy được tỷ lệ COPD trong dân số. Nghiên cứu của
Nguyễn Quỳnh Loan (2002) cho thấy tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư
trên 35 tuổi của Phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53%[14].
Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô Hấp Châu Á – Thái Bình Dương đã
tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là
6,7%, cao nhất khu vực[55]. Một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn toàn
quốc thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 của Nguyễn Thị
Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho cả nước
2,2% và tỷ lệ ở nam 3,4%, ở nữ 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là


15

4,2%, trong khi nhóm dưới 40 tuổi là 0,4%. Cũng trong hội nghị Lao và Bệnh
Phổi tháng 6 năm 2011 nhóm tác giả cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân
cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam chiếm 7,1% và nữ chiếm
1,9%. Nếu chia theo khu vực thì nông thôn 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi
3,6%[32].
1.1.3. Chẩn đoán COPD
Tiền sử bệnh: Cần khai thác và chú ý các điểm sau đây:

-

Bệnh nhân phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, nghề nghiệp

hay môi trường;
- Tiền sử bị hen phế quản, dị ứng, viêm xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường
-

hô hấp lúc nhỏ hay các bệnh hô hấp khác;
Tiền sử gia đình có COPD hay bệnh hô hấp mạn tính khác;
Tiền sử về các đợt kịch phát hay lần nhập viện trước đây về bệnh phổi;
Các bệnh lý đi kèm, nhất là bệnh lý tim mạch, bệnh ác tính;
Thuốc đang điều trị;
Ảnh hưởng của bệnh với tình trạng cuộc sống, kinh tế, tinh thần;
Hỗ trợ của xã hội và gia đình cho bệnh nhân; và
Có thể giảm được yếu tố nguy cơ hay không, như từ bỏ HTL.

Triệu chứng cơ năng
-

Khó thở: Là triệu chứng đặc trưng của COPD và khiến bệnh nhân tìm đến
thầy thuốc. Bệnh nhân COPD mô tả khó thở của họ như cảm giác gắng sức để
thở, nặng ngực, thiếu oxy, hay thở gấp gáp,…Khó thở của bệnh nhân COPD
có đặc tính dai dẳng và tiến triển. Giai đoạn đầu chỉ xuất hiện khó thở trong
các đợt kịch phát của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức năng hô hấp
càng giảm thì khó thở càng tăng lên, đến giai đoạn cuối thì khó thở ngay cả

sinh hoạt cá nhân hay nằm nghỉ ngơi.
- Ho: Thường là triệu chứng đầu tiên và bị bệnh nhân bỏ qua, có thể ho khan
hay có đàm. Ở giai đoạn đầu thì ho từng lúc nhưng sau đó mỗi ngày một tăng

16

và nhiều hơn, về sau thường ho dai dẳng cả ngày. Ở một số trường hợp, người
bệnh có sự giới hạn luồng khí mà không có triệu chứng ho.
- Khạc đàm: Bệnh nhân thường có đàm nhầy sau những cơn ho. Số lượng đàm
thường không vượt quá 60ml/ngày, nếu số lượng đàm quá nhiều bệnh nhân có
thể đã bị giãn phế quản. Thường khó đánh giá lượng đàm bởi vì đa số bệnh
nhân thường không chú ý và nuốt đàm.
- Khò khè và nặng ngực: Là triệu chứng không đặc hiệu và thường khác nhau
giữa các ngày. Có thể xuất hiện ở COPD giai đoạn I, nhưng thường thì đặc
trưng nhiều ở hen phế quản; khi xuất hiện ở giai đoạn III, IV thì lúc đó bệnh
đã rất nặng. Nếu không có triệu chứng khò khè hay nặng ngực thì không loại
trừ được COPD hay khẳng định là hen phế quản.
- Các triệu chứng khác: Sụt cân và chán ăn là những biểu hiện thường gặp
trong các giai đoạn nặng của bệnh, có ý nghĩa tiên lượng và cũng có thể là
triệu chứng của các nguyên nhân khác như lao phổi hay ung thư phổi, cho nên
cần chẩn đoán phân biệt. Trầm cảm và lo âu thường gặp ở giai đoạn tiến triển
của bệnh và góp phần vào yếu tố tiên lượng bệnh nhân ngày càng xấu hơn.
Khám lâm sàng
Thường ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nhất là giai đoạn sớm.Nhìn có
thể thấy những dấu hiệu sau:
-

Lồng ngực biến dạng thành hình thùng, tăng đường kính trước sau và các

-

xương sườn nằm ngang;

Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, kiểu thở nông;
Sử dụng các cơ hô hấp phụ là một dấu hiệu của suy hô hấp;
Phù mắt cá chân là dấu hiệu của suy tim phải;
Âm phế bào thường giảm ở cả hai bên phổi.

Cận lâm sàng


17

-

Hô hấp ký: Cần làm cho tất cả bệnh nhân có thể bị COPD, mục đích để chẩn
đoán xác định COPD và loại trừ những bệnh nhân có triệu chứng tương
tự[129]. Đây là tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của
bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi tỷ số FEV1/FVC < 70% sau
nghiệm pháp giãn phế quản, còn % FEV1 so với giá trị tiên đoán sẽ giúp xếp

loại giai đoạn của bệnh[129].
- X-Quang phổi: Thường không dùng để chẩn đoán bệnh trừ khi thấy có các
kén khí trong phổi rõ ràng nhưng rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt và xác
định bệnh lý đi kèm như suy tim.
- Chụp cắt lớp điện toán: Thường không được đề nghị và chỉ thực hiện khi cần
chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra chụp cắt lớp điện toán rất hữu ích trong việc
đánh giá tiền phẫu khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tích
phổi hay cắt bỏ kén khí.
- Khí máu động mạch: Cần đo ở bệnh nhân COPD ở giai đoạn tiến triển, những
bệnh nhân ổn định với FEV1<50% giá trị tiên đoán hay phân biệt những triệu
chứng của suy hô hấp hay suy tim phải.
- Tầm soát thiếu alpha – 1 antitrypsin: Nên được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh

khởi đầu sớm (<45 tuổi).
1.1.4. Đánh giá COPD
Mục tiêu của việc đánh giá COPD là để xác định mức độ giới hạn luồng
khí của bệnh, sự ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ xuất hiện các
biến cố (đợt kịch phát, nhập viện, tử vong).Để đạt mục tiêu này, việc đánh giá
COPD cần phải xem xét các khía cạnh sau: (1) Mức độ triệu chứng của bệnh
nhân; (2)Nguy cơ vào đợt kịch phát;(3) Sự bất thường của hô hấp ký; (4) Bệnh
đồng mắc.


18

Để đánh giá mức độ triệu chứng COPD: GOLD khuyến cáo sử dụng thang
đo mMRC cải biên hoặc bảng điểm CAT. Thang đo mMRC cải biên chỉ được sử
dụng để đánh giá mức độ tàn phế do khó thở và tiên lượng nguy cơ tử vong,
trong khi đó bảng điểm CAT đưa ra nhiều thông tin hơn về ảnh hưởng của COPD
đến cuộc sống hằng ngày và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân[94]. Với phân độ
mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10 cho thấy mức độ nặng của triệu chứng.
Phân độ mức độ nặng của giới hạn luồng khí: Bảng 1.1. cho thấy phân loại
mức độ nặng của giới hạn luồng khí. Hô hấp ký nên được thực hiện sau khi đã sử
dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít để làm giảm tối đa sự sai
biệt[66].
Đánh giá nguy cơ vào đợt kịch phát COPD: Đợt kịch phát COPD được
định nghĩa là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi đột ngột các triệu
chứng hô hấp của bệnh nhân, khác với diễn tiến thường ngày và dẫn đến việc
phải thay đổi thuốc điều trị[66]. Có hai phương pháp để đánh giá nguy cơ của
đợt kịch phát, một là dựa trên phân độ hô hấp ký theo GOLD, hai là dựa trên
bệnh sử đợt kịch phát của mỗi bệnh nhân (từ 01 đợt kịch phát trở lên trong năm
trước đó gợi ý nguy cơ cao). Nhìn chung, việc đánh giá nguy cơ vào đợt kịch
phát được xem như đánh giá nguy cơ của các hậu quả nặng nề từ COPD [93].

Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc thường khá gặp ở bệnh nhân
COPD.
Bảng 1.1.Trình bày cách đánh giá COPD dựa trên bốn khía cạnh nêu trên.


19

≥1

Bảng 1.1. Phân nhóm bệnh nhân dựa trên kết hợp nhiều yếu tố
Theo bảng 1.1, bệnh nhân COPD có thể được phân thành 4 nhóm sau đây:
-

Bệnh nhân nhóm A (Nguy cơ thấp, ít triệu chứng): GOLD 1, GOLD 2 (Tắc
nghẽn luồng khí nhẹ hay trung bình) và/hoặc có 0 – 1 đợt kịch phát mỗi năm

và độ mMRC 0 – 1hoặc điểm CAT < 10.
- Bệnh nhân nhóm B (Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng): GOLD 1, GOLD 2
(tắc nghẽn luồng khí nhẹ hay trung bình) và/ hoặc 0-1 đợt kịch phát mỗi năm
và độ mMRC ≥ 2 và điểm CAT ≥ 10.
- Bệnh nhân nhóm C (Nguy cơ cao, ít triệu chứng): GOLD 3, GOLD 4 (tắc
nghẽn luồng khí nặng hay rất nặng) và/hoặc có ≥ 2 đợt kịch phát mỗi năm và
độ mMRC 0 – 1 và điểm CAT < 10.


20

-

Bệnh nhân nhóm D (Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng): GOLD 3, GOLD 4

(tắc nghẽn luồng khí nặng hay rất nặng và/ hoặc có ≥ 1 đợt kịch phát mỗi
năm và độ mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
1.1.5. Đợt kịch phát COPD
Đợt kịch phát COPD đặc trưng bởi sự xấu đi đột ngột các triệu chứng hô

hấp của bệnh nhân, khác với những diễn biến thường ngày và dẫn đến việc phải
thay đổi thuốc điều trị. Nhận biết sớm đợt kịch phát và điều trị kịp thời sẽ làm
giảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn tình trạng xấu đi nhanh chóng chức năng hô hấp
dẫn đến tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống và gia tăng gánh nặng về kinh tế xã hội [106, 120, 129, 131].
Những triệu chứng lâm sàng thường gặp của đợt kịch phát COPD cũng là
những triệu chứng khiến bệnh nhân đến bệnh viện. Khó thở là hậu quả của yếu tố
kịch phát của tình trạng nhiễm trùng và không nhiễm trùng gây viêm cấp và co
thắt phế quản khiến bệnh nhân mất bù hô hấp và là triệu chứng làm bệnh nhân
nhập viện nhiều nhất[66].
Đợt kịch phát của COPD có thể được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố.Nguyên
nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp do virus hay vi khuẩn[138]. Ô
nhiễm không khí cũng có thể thúc đẩy đợt kịch phát [119]. Tuy nhiên có 1/3
trường hợp của đợt kịch phát nặng không xác định được nguyên nhân [42].
Ngoài nhiễm trùng và tiếp xúc với chất ô nhiễm, các triệu chứng hô hấp của đợt
kịch phát COPD đặc biệt là khó thở có thể từ các cơ chế khác mà bị chồng lấp ở
trên một bệnh nhân. Các tình trạng này có thể làm trầm trọng đợt kịch phát, bao
gồm viêm phổi, thuyên tắc phổi, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, tràn khí
màng phổi và tràn dịch màng phổi


21

Viêm trong đợt kịch phát COPD: Vi khuẩn, virus hoặc các chất kích thích
từ không khí không nhiễm trùng gây viêm trong đường hô hấp qua việc huy
động các tế bào viêm đến niêm mạc đường hô hấp như đại thực bào, bạch cầu đa

nhân trung tính,…và sản xuất những chất trung gian hóa học, men tiêu đạm, các
chất oxid hóa gây phá hủy nhu mô phổi, gây viêm làm phế quản tăng tiết và co
thắt, dẫn đến khó thở và suy hô hấp [66].
1.1.6. Điều trị COPD
Điều trị COPD giai đoạn ổn định:Mục tiêu điều trị bao gồm: giảm các triệu
chứng, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe, ngăn ngừa sự
tiến triển của bệnh, phòng ngừa, điều trị các biến chứng và các đợt kịch phát,
giảm tỷ lệ tử vong
Điều trị không dùng thuốc: Bao gồm các biện pháp:
-

Giáo dục sức khỏe: Giáo dục bệnh nhân thường được xem là thành phần
chính trong việc chăm sóc bất kỳ bệnh mạn tính nào nhằm cải thiện sự tuân
thủ với các điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc như tiếp xúc duy
trì việc tập luyện thể lực sau chương trình phục hồi chức năng phổi, hiểu và
duy trì được việc cai thuốc lá và biết cách sử dụng đúng các dụng cụ như máy

khí dung, buồng đệm và máy tạo oxy [149].
- Giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Cai thuốc lá, cải thiện môi trường sống –
nghề nghiệp. Cai thuốc lá là phương tiện hữu hiệu nhất ảnh hưởng đến tiến
triển tự nhiên của bệnh đối với những bệnh nhân COPD còn HTL. Nhân viên
y tế đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn cai thuốc lá cho những bệnh
nhân đến khám vì COPD hay gặp các vấn đề về hô hấp. Các bệnh nhân nữ ở
các nước đang phát triển thường mắc COPD do khói từ việc sử dụng các chất
đốt sinh khối (than, củi, rơm, trấu…) trong môi trường không khí không tốt.


22

Đối với những bệnh nhân này, việc hướng dẫn thay đổi lối sống, ngừng tiếp

xúc với khói bụi, tránh HTL thụ động là quan trọng nhất [146, 149].
- Phục hồi chức năng hô hấp: Việc phục hồi chức năng hô hấp và duy trì hoạt
động thể lực dường như mang lợi ích cho tất cả bệnh nhân COPD, giúp cải
thiện khả năng gắng sức và giảm bớt triệu chứng khó thở, mệt mỏi. Theo
nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Tường Oanh, chương trình phục hồi chức năng
hô hấp cho bệnh nhân COPD kéo dài 8 tuần đã cải thiện khả năng gắng sức
cho người bệnh thể hiện qua cải thiện khoảng cách đi bộ 06 phút [18].
- Chủng ngừa: Chủng ngừa cúm có thể làm giảm 50% những đợt bệnh nặng và
tử vong ở bệnh nhân COPD[146],[138].
- Thiết kế chế độ ăn hợp lý.

Bảng 1.2.Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Nhóm

bệnh Việc làm cần thiết

nhân
A

Khuyến cáo

Theo hướng dẫn

Ngừng HTL (có thể

của địa phương
Tiêm vaccine cúm

bao gồm điều trị bằng

Hoạt động thể Tiêm vaccine phế


23

thuốc)
chất
Ngừng HTL (có thể
bao gồm điều trị bằng Hoạt
B,C,D

thuốc)

cầu
Tiêm vaccine cúm
động

thể Tiêm vaccine phế

chất

cầu

Phục hồi chức năng hô
hấp
Điều trị dùng thuốc
-

Thuốc giãn phế quản: Thuốc giãn phế quản là trọng tâm để điều trị triệu
chứng ở bệnh nhân COPD. Thuốc dạng hít được ưa thích hơn, giãn phế quản

đường hít tác dụng dài có hiệu quả và tiện lợi hơn dạng tác dụng ngắn. Việc
chọn lựa giữa đồng vận β2, kháng cholinergic, theophyline hoặc điều trị kết
hợp tùy thuộc vào sự có sẵn của thuốc và đáp ứng của từng bệnh nhân dựa
trên triệu chứng và tác dụng phụ. Kết hợp giãn phế quản có thể làm gia tăng
hiệu quả và làm giảm nguy cơ tác dụng phụ so với việc tăng liều của một

thuốc giãn phế quản đơn độc.
- Glucocorticosteroid: Các nghiên cứu cho thấy điều trị đều đặn với
Glucocorticosteroid hít không làm thay đổi sự sụt giảm dài hạn trong FEV 1 ở
bệnh nhân COPD[41].
Bảng 1.3.Các biện pháp điều trị dùng thuốc
Nhóm

Lựa

chọn Lựa chọn thay thế đầu Các lựa chọn thay

bệnh

đầu tiên

tiên

thế khác

SABA

LABA

Theophyline

SAMA

LAMA

LABA

SABA + SAMA
LABA + LAMA

nhân
A

Theophyline


24

B

C

D

LAMA

SABA+/

ICS

SAMA
PGE4 – inh

+ LABA + LAMA

hoặc

LABA

Theophyline

LAMA

SABA+/hoặc

ICS

SAMA
Carbocysteine

+ ICS + LAMA

LABA

ICS + LABA + LAMA Theophyline

LAMA

ICS+ LABA + PGE4- SABA
inh

+/hoặc

SAMA

LAMA + LABA
LAMA + PGE4-inh

Các điều trị khác
-

Điều trị oxy : Oxy liệu pháp, một trong những điều trị không dùng thuốc chủ

yếu cho bệnh nhân COPD rất nặng.
- Thông khí hỗ trợ: Thông khí không xâm lấn hiện được sử dụng rộng rãi để
điều trị đợt kịch phát COPD. So với điều trị oxy dài hạn đơn độc, thêm thông
khí áp lực dương ngắt quãng vào có thể làm giảm ứ động CO 2 và cải thiện
khó thở ở một số bệnh nhân.
- Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ kén khí ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn
thận, phẫu thuật này làm giảm khó thở và cải thiện chức năng phổi. Phẫu
thuật cắt giảm thể tích phổi trên bệnh nhân với khí phế thủng thùy trên và


25

giảm khả năng gắng sức nếu được phẫu thuật thì có tỷ lệ sống còn cao hơn so
với bệnh nhân tương tự chỉ điều trị nội khoa. Ghép phổi ở những bệnh nhân
được lựa chọn thích hợp với COPD giai đoạn tiến triển, ghép phổi làm cải
thiện chất lượng cuộc sống và trạng thái chức năng.
1.2.Tổng quan về dinh dưỡng

1.2.1.Vai trò của dinh dưỡng đối với sự sống
Dinh dưỡng tạo ra và duy trì sự sống.Thực phẩm và cách ăn uống ảnh
hưởng trực tiếp đến sự sống. Tất cả những chất dinh dưỡng cung cấp hằng ngày
từ thức ăn sẽ được chuyển hóa, đồng hóa, dị hóa,… để đi vào từng tế bào của cơ
thể, trở thành một phần cấu trúc của tế bào và của cơ quan, hoặc tham gia vào
hoạt động của tế bào, của cơ quan đó để duy trì sự sống cho cơ thể và phục vụ
cho các hoạt động hằng ngày.
Chế độ dinh dưỡng hợp lý đóng vai trò quan trọng trong dự phòng và điều
trị các bệnh lý. Thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng, hoặc dinh dưỡng không cân
đối đều có thể là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến các bệnh lý thực thể, là nguyên
nhân gián tiếp để khởi phát một bệnh lý khác, hoặc góp phần vào diễn tiến, tiên
lượng,… của bệnh lý đó. Các bệnh lý mạn tính không lây liên quan đến dinh
dưỡng và lối sống như hội chứng chuyển hóa,bệnh đái tháo đường,bệnh lý tim
mạch, tăng huyết áp,…có tỷ lệ mắc liên quan chặt chẽ đến trình trạng dinh
dưỡng và hành vi dinh dưỡng. Ngay cả đối với các bệnh lý có nguyên nhân
không liên quan đến dinh dưỡng như chấn thương sọ não, nhiễm trùng nhiễm
độc, cấp cứu ngoại khoa…, Chế độ dinh dưỡng cơ bản của cá thể cũng ảnh
hưởng đáng kể đến khả năng đáp ứng điều trị.
1.2.2. Dinh dưỡng và COPD
Suy dinh dưỡng là rối loạn dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân COPD