khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân tăng huyết áp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch phổ biến hiện nay và đang trở
thành vấn đề sức khoẻ trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tần suất các yếu tố
nguy cơ[6]. Tần suất bệnh tăng huyết áp ngày càng tăng cả các nước phát triển
và đang phát triển. Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp 8-18% dân số thay đổi từ các
nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, tới các
nước Âu- Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%. Ở Việt Nam tần
suất tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Các số liệu
thống kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 chiếm 1% dân
số, năm 1982 là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền
bắc là 16,3%[ trang 2 khuyến cáo tM]. Ở các nước công nghiệp phát triển, tỷ lệ
tăng huyết áp ở người lớn tuổi (trên 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là
khoảng 30% dân số và trên một nữa dân số sau 50 tuổi có tăng huyết áp[6][8].
Tăng huyết áp đóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch
máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, suy thận và là yếu tố nguy cơ rất
cao đối với các mạch máu não gây ra tai biến mạch máu não (TBMMN). Tai
biến mạch máu não gây ra tổn thương thực thể và rối loạn chức năng não tương
ứng trên lâm sàng ở hai thể: nhồi máu não và xuất huyết não. Ở các nước Âu
Mỹ, nhồi máu não chiếm 80% số tai biến mạch máu não còn ở nước ta khoảng
60%. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là do tắc nghẽn mạch gây ra
bởi xơ vữa động mạch (XVĐM). Đa số các cục nghẽn xuất phát từ xơ vữa động
mạch cảnh (ĐMCa) chung chỗ phân chia[10].
Xơ vữa động mạch là một bệnh lý thầm lặng tiến triển suốt cả đời người. Về
phương diện giải phẫu bệnh thì sự dày lên lớp nội trung mạc (IMT: intima media

2
thickness) của hệ thống động mạch nói chung và của động mạch cảnh nói riêng ở
bệnh nhân (BN) người lớn tuổi là một hình thức tiến triển của xơ vữa động

mạch, tổn thương này hiện diện rất sớm và là thước đo có giá trị trong việc dự
đoán trước bệnh lý mạch vành và mạch não trong tương lai.
Từ đầu những thập niên 80, nhiều nghiên cứu đã chứng minh về mối liên
quan giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau của xơ vữa động mạch với bề dày lớp
nội trung mạc động mạch cảnh. Siêu âm doppler động mạch cảnh là một test
thăm dò không xâm nhập, an toàn dể thực hiện, nó giúp phát hiện và chẩn đoán
sớm tổn thương xơ vữa động mạch, với đầu dò ≥ 7,5 MHz cho phép quan sát và
đo được bề dày lớp nội trung mạc cũng như các tổn thương xơ vữa động mạch
có kích thước nhỏ ở ngoài sọ [21],[23]ü.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu bệnh lý mạch máu bằng siêu âm. Ở Việt
Nam có ít đề tài nghiên cứu lâm sàng và siêu âm động mạch cảnh trên bệnh nhân
tăng huyết áp.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát đặc
điểm lâm sàng và siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân
tăng huyết áp" với mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình thái, vị trí tổn thương xơ vữa, bề dày và
chỉ số trở kháng của động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân tăng huyết áp
từ 45 tuổi trở lên.
2. Khảo sát mối liên quan một số các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, béo phì, hút
thuốc lá, rối loạn lipid máu, huyết áp,giai đoạn mạch máu não ) với mức độ
tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân này.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TĂNG HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH:
1.1.1. Tai biến mạch máu não:
Mức độ huyết áp (HA) liên quan chặt chẽ với nguy cơ TBMMN. Người tuổi

trung niên, giảm huyết áp tâm trương (HATTr) 5mmHg kéo dài giúp giảm được
30-40% nguy cơ tai biến mạch máu não. Mức HA liên quan với xuất huyết não
chặt chẽ hơn so với nhồi máu não. Theo Hoàng Khánh (2002), THA thể xuất
huyết não là 88,82% còn ở thể nhồi máu não là 59,64%[6][10].
1.1.2. Bệnh mạch vành:
Mức HA liên quan trực tiếp, liên tục với nguy cơ tai biến mạch vành cấp.
Kiểm soát tốt THA làm giảm 36% đột quỵ và khoảng 16% bệnh mạch vành [16].
1.1.3. Suy tim và bệnh thận:
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có bệnh sử THA có nguy cơ suy tim
gấp 6 lần so với người không THA, giảm HA được mỗi 5mmHg làm giảm được
1/4 nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối [6].
1.1.4. Áp lực mạch và độ dãn động mạch:
Áp lực mạch hay hiệu áp (độ chênh lệch giữa huyết áp tâm thu (HATT) và
HATTr) cũng có mối liên quan trực tiếp với nhiều bệnh tim mạch.Tuy nhiên vẫn
chưa biết rõ áp lực mạch có tiên đoán nguy cơ bệnh độc lập với HATT hay
HATTr không. Áp lực mạch là một trong những chỉ số của độ dãn ĐM, về mặt
lý thuyết độ dãn mạch là yếu tố tiên đoán độc lập cho nguy cơ tim mạch[19][21].
1.1.5. Xơ vữa động mạch:
THA là yếu tố nguy cơ rất cao, nhất là đối với các mạch máu não. Áp lực do

4
HA tạo ra làm dễ vỡ mảng xơ vữa cũng như làm gia tăng tính thấm nội mạc đối
với cholesterol. Tuy THA và XVĐM là hai bệnh khác nhau nhưng nếu có cùng
trên một BN (sự phối hợp này lại hay xảy ra) thì dễ thúc đẩy sự phát triển của
nhau, làm cả hai bệnh càng trở nên nặng hơn nhiều, dễ gây những biến chứng
phức tạp nhất là TBMMN, bệnh mạch vành, [7][13].
1.2. ĐỘNG MẠCH:
1.2.1. Cấu trúc thành động mạch bình thƣờng:
Thành ĐM bình thường được chia thành ba lớp: Nội ĐM(itima), lớp áo giữa
(media) và lớp áo ngoài (adventilia).

- Nội ĐM: là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục, bao phủ lòng tất cả các
ĐM. Nội ĐM được một ống mô đàn hồi có lổ thủng bao bọc ở phía ngoài, đó là
lá đàn hồi bên trong. Ống mô đàn hồi này đặc biệt rõ ở các ĐM lớn đàn hồi và
các ĐM cỡ trung bình và nó biến mất ở các mao mạch. Các tế bào nội mô được
gắn với nhau bằng một loạt các phức hợp chất gắn và cũng được gắn có vẻ đôi
chút tinh vi với màng lưới tổ chức liên kết lỏng lẻo nằm dưới, đó là lớp đáy. Các
tế bào nội mô đó lót phủ bình thường tạo thành một hàng rào để kiểm soát các
chất từ máu vào thành ĐM. Ngoài ra, các tế bào nội mô còn tiết ra một số chất
tác động đến sự đông máu, sự co và sự thư giãn cơ trơn mạch phía dưới. Bình
thường không còn tế bào nào khác ở tế bào nội mạc mạch của đa số ĐM[2].
- Lớp áo giữa (trung mạc): chỉ một loại tế bào đó là tế bào cơ trơn được sắp
xếp thành lớp đơn độc (trong các ĐM cỡ nhỏ) hoặc thành nhiều lá (như trong các
ĐM đàn hồi). Các tế bào này được một số lượng nhỏ chất tạo keo và các sợi đàn
hồi do các tế bào đó tạo ra bọc xung quanh và thường có dạng các đường xoắn
ốc đồng tâm chéo dọc thành ĐM. Các tế bào này được áp sát vào nhau và có thể
được gắn bằng các phức hợp chất gắn. Các tế bào cơ trơn là tế bào chính tạo ra

5
mô liên kết của thành ĐM, nó đã tạo ra các chất tạo keo, sợi đàn hồi và
proteoglycan. Trung mạc được giới hạn về phía lòng ống ĐM bằng một lá mô
đàn hồi kém liên tục hơn lá đàn hồi ngoài[2].
- Lớp áo ngoài (ngoại mạc): Là lớp áo ngoài cùng nhất của ĐM (màng ngoài
mạch) về phía lòng ống tiếp xúc với lá đàn hồi ngoài. Vỏ ngoài này bao gồm hỗn
hợp chất lỏng lẻo đan xen với chất tạo keo, các sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và
các nguyên bào sợi, lớp này cũng chứa cả mạch và các sợi thần kinh[2].



Hình 1.1 và 1.2: Giải phẫu mạch máu bình thường
1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngoài sọü:

Mỗi bên cổ có một ĐMCa chung, chia đôi thành ĐMCa ngoài và ĐMCa
trong . ĐMCa trong cung cấp máu cho hầu hết các thành phần đựng trong hộp sọ
và ổ mắt. ĐMCa ngoài cung cấp máu cho các phần còn lại của đầu và cổ.
1.2.2.1. Động mạch cảnh chung:

ĐMCa chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ, ĐMCa chung phải từ ĐM thân
cánh tay đầu ở phía sau khớp ức đòn. Do đó, ĐM bên trái có thêm một đoạn ở
ngực. Khi vào trong cổ, đường đi của hai ĐM giống nhau.




6
Ở người Việt Nam, ĐMCa chung phân đôi ở ngang bờ trên sụn giáp (90,1%)
tương đương đốt sống C
4
thành ĐMCa trong và ĐMCa ngoài. Ở người Việt Nam
chiều dài của ĐMCa chung phải là 93mm và đường kính là 6,44mm, chiều dài
của ĐMCa chung trái là 123,5mm và đường kính là 6,92mm.
ĐMCa chung chỉ chia hai nhánh bên cùng là ĐMCa trong và ngoài.
1.2.2.2. Động mạch cảnh trong:
ĐMCa trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui vào lỗ
ĐMCa ở phía dưới xương đá rồi vào ống ĐMCa ở trong xương đá và cuối cùng
chui ra khỏi xương đá ở đỉnh xương để vào trong hộp sọ đi trong xoang tĩnh
mạch hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành 4 ngành cùng để
cấp máu cho não đó là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc
trước, để tham gia vào việc tạo nên vòng ĐM não.
1.2.2.3. Động mạch cảnh ngoài:
ĐMCa ngoài bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đó rồi chia
hai nhánh cùng là ĐM hàm và ĐM thái dương nông. ĐMCa ngoài cho sáu nhánh

bên: ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm và ĐM tai sau.
Hệ thống ĐMCa nông, vì thế có thể quan sát dễ dàng qua SA với đầu dò có
tần số cao trong đánh giá XVĐM.

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch cảnh ngoài sọ

7
1.3. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:
XVĐM là một bệnh lý phức tạp của ĐM đã được biết từ hàng ngàn năm trên
xác ướp người cổ Ai Cập. Đây là một bệnh lý với nhiều yếu tố liên quan, trong
đó các biến chứng chính là thiếu máu nuôi dưỡng cơ quan. Đây là một trong
những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước phát triển.
1.3.1. Giải phẫu bệnh của tổn thƣơng xơ vữa động mạch:
1.3.1.1. Thương tổn vi thể:
- Phân loại theo Stary: Gồm 8 giai đoạn
+ I : Đại thực bào nằm rải rác chứa đầy hạt lipide
+ II : Dải mở, tế bào chứa đầy hạt lipide nhiều hơn ban đầu
+ III: Lipide nằm ngoài tế bào ở lớp nội mạc
+ IV: Lắng đọng lượng lớn lipide ngoài tế bào
+ V : Thương tổn sợi vữa, tế bào cơ trơn di chuyển đến và tăng sinh trong
màng tạo thành nắp mảng xơ vữa bằng sợi có nhân chứa nhiều lipide.
+ VI : Thương tổn có huyết khối hay xuất huyết (biến chứng)
+ VII :Thương tổn vôi hóa, lắng đọng calci thay thế lipid và mảnh vụn tế bào.
+ VIII: Lipide của mảng vữa được thay thế bằng chất collagen
- Phân loại theo Fuster: Gồm 5 loại
+ Loại I: XVĐM tự phát (nội mạc dày đồng tâm, tế bào bọt, đại thực bào)
+ Loại II: Dải mỡ sớm, phẳng hoặc nhô cao (tế bào bọt, đại thực bào + tế
bào cơ trơn chứa chất mỡ + lớp mỡ ngoài tế bào mỏng).
+ Loại III: Tiền xơ mở (preatheroma), dải mở nhô cao tiến triển (lipide
ngoài tế bào nhiều, thay thế tế bào và cơ chất (matrix) bình thường.

+ Loại IV: Xơ mỡ (một nhân lipid duy nhất, lớn, trong mảng xơ vữa).
+ Loại V: Xơ mỡ (Fibroatheroma) kèm nắp bằng sợi và collagene[13].

8
1.3.1.2. Thương tổn đại thể:
Theo giải phẫu bệnh thường được phân loại thành tổn thương sớm (tổn thương
ban đầu và vệt mỡ), tổn thương trung gian, mảng xơ và tổn thương phức tạp.
- Tổn thương ban đầu (vệt mỡ) và trung gian có tính chất cục bộ, nhỏ, không
gây tắc và chỉ có thể phát hiện được bằng hóa học hoặc bằng kính hiển vi. Bao
gồm lắng đọng lipid ở đại thực bào nội mạc (tế bào bọt, đại thực bào) và tiêu
biểu cho các biến đổi đầu tiên được tìm thấy để tiến triển thành các tổn thương
có phối hợp với bệnh lâm sàng[17][18].
Vệt mỡ nhìn thấy bằng mắt thường trên bề mặt nội mô của ĐM chủ và ĐM
vành. Các vệt này còn nhỏ, không gây tắc và chứa tích tụ lớn hơn các tế bào cơ
trơn và đại thực bào (tế bào bọt) đầy lipid và các mô xơ ở những ổ tại nội mạc.
Các vệt này bắt màu rõ ràng bằng những thuốc nhuộm như là các miếng vá, vệt
hay chấm màu vàng nhạt hay hơi trắng trên bề mặt nội mạc, lipid chủ yếu là
cholesterol oleat và nằm trong tế bào. Các tổn thương này được coi là trung gian
hoặc tiền vữa ĐM để phát triển lõi lipid đặc trưng cho tổn thương nặng (mảng
vữa ĐM hoặc xơ)[17][18].






Hçnh 1.3 vaì 1.4: Vãût måî (vi thãø vaì âaûi thãø)
- Mảng xơ: Là những vùng dày lên của nội mạc nổi cao sờ thấy, được miêu tả
đặc trưng nhất của XVĐM nặng. Các tổn thương đó đầu tiên xuất hiện ở ĐM chủ

9
bụng, ĐM vành, ĐMCa và tăng dần theo tuổi và xuất hiện ở nam trước nữ. Mảng
xơ vữa điển hình rắn chắc, nổi gồ và có hình vòm, kèm theo bề mặt mờ đục lấp
lánh lồi vào ống ĐM. Nó gồm các lõi trung tâm lipid ngoài tế bào (cùng với tinh
thể cholesterol) và các mảnh vụn tế bào hoại tử được một lớp hay mũ cơ xơ chứa
số lượng lớn các tế bào cơ trơn, đại thực bào và chất tạo keo bao phủ. Như vậy
mảng dày hơn nội mạc bình thường[17].
- Tổn thương phức tạp: Là các mảng xơ vôi hoá có hoại tử, huyết khối và loét
ở các mức độ khác nhau. Các tổn thương thường phối hợp với các triệu chứng
cùng với tăng hoại tử và tích lũy các mảnh vụn tế bào hoại tử, thành ĐM yếu dần
và nội mạc có thể bị gãy ra gây nên phồng ĐM và xuất huyết. Các cục nghẽn
mạch có thể hình thành trong ĐM khi các mảng của mảng bật ra vào lòng ống
mạch. Hẹp và chức năng cơ quan bị sút kém là do tắc dần vì các mảng dày lên và
các cục huyết khối hình thành[18].








Hình 1.5: Dải mỡ Hình 1.6: Mảng vữa gây hẹp lòng mạch
1.3.2. Cơ chế sinh xơ vữa động mạch:
Có nhiều giả thuyết về XVĐM, trong đó đáng chú ý một số giả thiết như
sau[30],[32],[37]:



10

1.3.2.1. Giả thuyết đơn dòng (Monoclonal hypothesis ):
Theo Benidtt, mỗi thương tổn của XVĐM bắt nguồn từ tế bào cơ trơn. Tế
bào này là cội nguồn của tất cả các tế bào tăng sinh nằm trong thương tổn.
1.3.2.2. Giả thuyết mỡ sinh (Lipogenic hypothesis):
Dựa vào sự gia tăng LDL.C huyết tương ở những người có thương tổn
XVĐM. Có sự lắng đọng lipid ở tế bào cơ trơn tăng sinh, ở đại thực bào và ở
ngoài tế bào (trong tổ chức liên kết) trong các thương tổn XVĐM.
Đây là giả thuyết được nhiều người công nhận nhất vì:
- Có thể gây XVĐM trên thực nghiệm với chế độ ăn nhiều mỡ và CT.
- Những người có nồng độ lipid máu cao hay bị XVĐM hơn người bình thường.
- Thành phần cấu trúc của mảng xơ vữa chủ yếu là lipid.
Bình thường lớp nội mạc có quá trình chuyển hóa rất mạnh, đặc biệt với
lipoprotein nhờ men lipoproteine lipase phân hủy và đốt cháy VLDL, LDL. Lớp
nội mạc còn mang điện tích âm nên các thành phần hữu hình của máu bị đẩy xa
không bị ngưng kết, lắng đọng. Khi bị XVĐM sẽ làm gia tăng tính thấm của tế
bào nội mạc đối với VLDL và LDL, rối loạn hoạt tính của những tế bào cơ trơn
trong thành ĐM và men lipoproteine lipase nên quá trình đốt cháy VLDL và LDL
giảm dẫn đến hậu quả rối loạn cân bằng dòng lipoproteine, dòng vào tế bào cao
hơn dòng ra khoải tế bào gây ứ trệ và tích lũy mỡ ở thành ĐM.
1.3.2.3. Giả thuyết đáp ứng tổn thương của Ross:
Lớp nội mạc chịu nhiều nguyên nhân khác nhau như: Sự gia tăng CT cao mãn
tính hay do chấn thương, thuốc, vi khuẩn, miễn dịch dị ứng, tự miễn. Tuy nhiên
tổn thương nội mạc mạch máu có thể chỉ là những rối loạn chức năng không nhất
thiết phải bong lớp nội mạc như thay đổi tính thấm, thay đổi tính chất chống đông
nội mạc, gia tăng bài tiết những chất co mạch[20],[28],[32],[37].

11
Nội mạc khi bị tổn thương sẽ làm cho đơn bào gắn vào nội mạc, di chuyển
xuyên qua nội mạc và chuyển thành đại thực bào. Đại thực bào có khả năng
bắt giữ các hạt lipid, nhất là LDL đã biến thái. Sự hiện diện của đại thực bào

làm gia tăng tổn thương lớp nội mạc.
Tổn thương tăng sinh tại nội mạc trong XVĐM có thể phát triển ít nhất
theo hai đường:
- Tăng bài tiết các yếu tố tăng trưởng: Sự di chuyển đơn bào vào vùng dưới
nội mạc chuyển thành đại thực bào làm hình thành dải mỡ và phóng thích các
yếu tố tăng trưởng như PDGF, FGF, EGG like factor và TGF bêta. Các yếu tố
tăng trưởng này làm tăng sinh tế bào sợi, kích hoạt tế bào cơ trơn, gia tăng và tạo
lập mô liên kết. Trong một số trường hợp đại thực bào có thể làm mất lớp nội
mạc phủ bên trên và quá trình bám dính tiểu cầu xảy ra. Tiểu cầu có thể tiết yếu
tố tăng trưởng như PDGF (Platelet Derived Growth Factor).
- Nội mạc tổn thương nhưng vẫn còn nguyên vẹn, gia tăng tốc độ đổi mới nội
mạc làm hình thành yếu tố tăng trưởng tại tế bào nội mạc. Quá trình này làm
kích thích sự di chuyển tế bào cơ trơn từ trung mạc lên nội mạc đem theo nguồn
PDGF của tế bào cơ trơn và những yếu tố tăng trưởng khác do tế bào nội mạc bị
tổn thương bài tiết. Những yếu tố này đưa đến hình thành mảng sợi và những tổn
thương khác sâu sắc hơn.
1.3.2.4. Giả thuyết tế bào:
Sự xâm nhập vào thành ĐM của bạch cầu đơn nhân mất khả năng thực bào làm tổn
thương hoặc kích thích phát triển các tế bào cơ trơn, đại thực bào, tổ chức liên kết,
lipid, phát triển những vùng tổn thương từ đó gây XVĐM như thuyết tổn thương đã
nêu.


12
1.3.2.5. Giả thuyết về ty lạp thể:
Các men ty lạp thể tế bào ở thành mạch có thể gây thoái hoá và tích tụ mỡ ở
tế bào cơ trơn, nhất là men cholesterolesterhydrolase.


Hình 1.7: Mảng xơ vữa động mạch. Hình 1.8: Xơ vữa động mạch phức tạp

1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:
Nguyên nhân của XVĐM hiện nay vẫn chưa rõ, nhiều yếu tố góp phần gọi
là yếu tố nguy cơ. Cần phân biệt giữa yếu tố nguy cơ XVĐM về phương diện
giải phẫu và yếu tố nguy cơ gây biến chứng XVĐM.
Một nguyên nhân được khẳng định khi giảm yếu tố đó thường kèm giảm đi
tiến triển của thương tổn hoặc tần suất của bệnh. Qua nhiều nghiên cứu cho
thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ trong đó đáng chú ý đến:
1.4.1. Tuổi:
Nguy cơ tăng gấp đôi sau 10 năm theo dõi ở 2 nhóm tuổi 45 và 60.
1.4.2. Di truyền:
Gia tăng từ 1,5 - 3,1 lần ở gia đình có bệnh lý tim mạch, THA và đột tử so
với nhóm chứng.

13
1.4.3. Giới tính:
Nam giới là yếu tố nguy cơ, nhất là bệnh lý mạch vành, vai trò bảo vệ của
oestrogene ở phụ nữ có lẽ không phải là sự giải thích duy nhất, yếu tố bảo vệ mất
dần sau khi mãn kinh, giải thích một phần liên quan đến HDL-C.
1.4.4. Thuốc lá:
Nicotine là chất chính gây quen thuốc (accoutumance) và độc tim mạch
(thương tổn nội mạc), thuốc lá gây kích hoạt tiểu cầu đưa đến biến đổi quá
trình hình thành Prostaglandin, giảm HDL.C và gây tổn thương trực tiếp thành
mạch. Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng 1,4 (hút 5 điếu/ngày) lên 2,8 (trên 20
đếu/ngày) cũng như tỷ lệ tử vong 1,7 (1 - 14 điếu/ngày) tăng lên đến 2,6 (trên
25 điếu/ngày). Giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim 50 - 70% sau 5 năm ngưng hút
thuốc và 50% tử vong đột ngột sau 1 năm ngừng hút thuốc.
1.4.5. Rối loạn lipide máu:
Quan trọng nhất là cholesterol máu, được vận chuyển trong 2 loại
Lipoproteine chính là LDL.C (yếu tố tấn công) và HDL.C (yếu tố bảo vệ).

Yếu tố Apo Lipoproteine A1(Lp a), (phản ảnh HDL.C) và Apolipoproteine B
(phản ảnh LDL.C). Cholesterol máu cao làm tổn thương nội mạc mạch, khởi
đầu cho tổn thương XVĐM, làm tăng sinh tế bào cơ trơn, kích hoạt tiểu cầu,
tạo cục máu đông. Ngoài ra Triglycerides (TG) góp phần thúc đẩy quá trình
XVĐM. Khi TG tăng cao, chất LDL chuyển sang dạng VLDL chất sinh xơ
vữa nặng. Nguy cơ tăng bệnh lý tim mạch gấp 4 lần giữa nồng độ cholesterol
(TC) máu 1,8 và 2,8 g/L.
1.4.6. Tăng huyết áp:
HA cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dẫn đến dày lớp áo giữa, tăng elastin, chất
keo, glycosaminoglycan. Áp lực do HA tạo ra trên lớp nội mạc làm mảng vữa dễ

14
vỡ và gia tăng tính thấm của nội mạc đối với CT. Có sự tác dụng nội tại và đồng
vận của THA và rối loạn lipide máu (THA thường kèm rối loạn lipid)
1.4.7. Đái tháo đƣờng:
ĐTĐ thể 1 và thể 2 gây tổn thương vi mạch và mạch máu lớn. Cơ chế tổn
thương ĐM chưa rõ (tăng đường máu, bất thường đông máu, rối loạn lipid, THA),
trong ĐTĐ thể 1 với những sản phẩm cuối của các phản ứng gắn đường và thể 2
(tăng TG, giảm HDL.C, béo phì và THA). Nguy cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ
tăng 2,8 lần. Đặc biệt xuất hiện proteine niệu vi thể là nguy cơ bệnh lý mạch máu
ở BN ĐTĐ. Tiểu cầu BN ĐTĐ bị kích hoạt để tạo cục máu đông.
1.4.8. Béo phì:
Đặc biệt béo phì dạng nam là yếu tố nguy cơ mạch máu không phụ thuộc
và thường phối hợp đề kháng insuline và giảm HDL.C huyết tương. Nguy cơ
bệnh lý tim mạch gấp 2 lần đối với trọng lượng cơ thể 120% trọng lượng lý
tưởng. Đây không phải là yếu tố nguy cơ không phụ thuộc (có thể liên quan
đến cholesterol và THA). Giảm nguy cơ 33 - 55% nếu làm gầy.
1.4.9. Tình trạng tĩnh tại (Sedentarite):
Hoạt động thể lực làm gia tăng HDL.C với giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 35 -
55%. Trong khi giảm hoạt động thể lực có nguy cơ bệnh lý mạch vành 1,9 lần.

1.4.10. Thuốc ngừa thai:
Nguy cơ nhồi máu cơ tim gấp 4 lần và tăng 39 lần nếu có phối hợp với hút
thuốc lá.
1.4.11. Rƣợu:
Liều nhỏ có tác dụng bảo vệ liên quan gia tăng HDL.C, với 1 ly rượu vang
nhỏ/ngày làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 35 - 55%, nhưng liều cao có
độc tính đối với tim mạch và THA.

15
1.4.12. Yếu tố đông máu:
- Số lượng Bạch cầu và thể tích huyết cầu tố (Hct) là yếu tố nguy cơ.
- Yếu tố VII, Fibrinogen huyết tương, Yếu tố hoạt hóa tiêu fibrin.
- Chất ức chế hoạt hóa plasminogen1 (PAI1 = plasminogen activator inhibitor 1)
1.4.13. Yếu tố tâm thần kinh:
Vai trò các sang chấn (stress) chưa xác định rõ và chỉ là thứ yếu. Nhóm máu
A (tham vọng và hiếu động) là yếu tố nguy cơ không phụ thuộc. Ngoài ra một số
yếu tố như chế độ ăn nhiều glucide, tăng acid uric đang được nghiên cứu.
1.4.14. Homocysteine máu:
Cơ chế XVĐM do tăng homocysteine máu liên quan đến sự tạo thành các sản
phẩm có tính oxy hoá. Các sản phẩm có tính oxy hoá mạnh này gây XVĐM qua
nhiều cơ chế: Gây tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu,
kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy peroxide hoá lipid
và oxy hoá LDL.C.
1.4.15. Chất chống oxy hóa:
Nồng độ các chất chống oxy hóa ảnh hưởng trên sự nhạy cảm của LDL và
Lp(a) đối với oxy hóa[13].
1.5. CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ MẠCH NÃO:
Ngày nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán mạch máu với độ chính xác cao, đặc
biệt là những kỹ thuật không xâm nhập.
1.5.1 Kỹ thuật thăm dò xâm nhập:

1.5.1.1. Chụp động mạch:
Là một kỹ thuật kinh điển và được đánh giá cao trong các kỹ thuật, bằng cách
đưa vào mạch máu chất cản quang qua một ống thông theo kỹ thuật của
Seldinger. Chụp ĐM cản quang cho phép xác định chắc chắn vị trí, kích thước

16
của nơi hẹp và đánh giá tuần hoàn bên.
Kỹ thuật chụp ĐM không phải là một xét nghiệm thông thường, phổ biến. Vì
vậy có chỉ định khi:
- Tắc động mạch mãn tính
- Chỉ định phẫu thuật các bệnh tắc ĐM.
- Chỉ định cắt bỏ chi thể khi tắc ĐM.
- Cần phải được tiến hành bởi người có trình độ tay nghề cao và có kinh nghiệm
1.5.1.2. Siêu âm nội mạc mạch máu:
Phương pháp chụp ĐM cản quang chỉ nhìn thấy được thuốc cản quang và
ống thông để đánh giá lòng ĐM nên rất khó phát hiện những mảng canxi nhỏ,
chỉ xác định hẹp tắc khi đã rõ ràng. Còn đối với SA trong lòng mạch cho phép
phân tích hình ảnh cản quang tròn 3600, theo thời gian hình ảnh đại thể của ĐM
rõ ràng: Lớp nội mạc, lớp áo giữa. Do vậy rất có giá trị để chẩn đoán những
mảng xơ vữa.
1.5.2. Kỹ thuật thăm dò không xâm nhập:
1.5.2.1. Siêu âm doppler động mạch [5],[29], [44], [58], [60], [61], [70]:
SA là một dạng năng lượng với những sóng âm tần số cao hơn 20.000 Hertz
và tai ta không nghe được. Trong chẩn đoán, dùng đầu dò bằng chất áp điện nằm
trong một điện trường xoay chiều, tinh thể áp điện này ép vào và dãn ra dưới ảnh
hưởng của điện trường xoay chiều và tạo năng lượng âm học có tần số cao của
sóng SA và phát ra đều đặn 1000 xung/giây đi vào trong các tổ chức của cơ thể.
Các sóng âm phát ra từ đầu dò, sẽ xuyên qua các cấu trúc của cơ thể đi thẳng
theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội lại một
phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng. Các sóng SA dội lại sẽ trở

17
về đầu dò phát sóng và được đưa về bộ phận tiếp nhận rồi bộ khuếch đại của
máy SA để xuất hiện trên màng hình hiện sóng.
Các tín hiệu ghi trên màng hình là phản ánh của các cấu trúc sóng SA dội trở
về qua đầu dò. Kích thước, độ dài, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấu
trúc đó có tỷ lệ chính xác so với thực tế.
SA doppler mạch là kỹ thuật bao gồm cách ghi thể tích mạch, phân tích bằng
sóng tốc độ dòng chảy bằng doppler, ghi SA kép. Cách ghi SA kép thường có ích
trong phát hiện các tổn thương hẹp ở các ĐM tại chổ, các miếng ghép cầu nối,
đồng thời có thể đo được độ dày của lớp nội mạc và trung mạc của ĐM.
- Siêu âm kiểu 2D khi khảo sát mạch máu:
SA kiểu 2D giúp đánh giá cấu trúc thành mạch máu, đặc biệt là thành ĐM.
Ba lớp cấu trúc của thành ĐM bình thường: Lớp nội mạc và lớp ngoài tạo ra 2
đường bắt echo song song và chen giữa là lớp giữa không bắt echo.


Hình 1.10 và 1.11: Động mạch cảnh chung cắt dọc (A) và cắt ngang (B)

Trên SA 2D có thể thấy đường trong cùng tương đối rõ (hình mũi tên) là lớp
nội mạc, đường đen kế tiếp là lớp giữa và đường trắng ngoài cùng là lớp ngoài
của ĐM. Bề dày lớp nội trung mạc ĐM trên SA được tính từ bắt đầu của lớp nội

18
mạc ở phía trong lòng mạch, đó là lớp echo đầu tiên, ngang qua vùng giảm âm đến
bắt đầu của lớp ngoại mạc (ranh giới của lớp ngoại - trung mạc), lớp echo thứ hai.

Hình 1.12 và 1.13: Lớp nội trung mạc của động mạch
Ngoài ra SA 2D giúp xác định mảng xơ vữa ở thành ĐM.
Tổn thương xơ vữa ở thành ĐMCa:
+ Mảng vữa sợi mỡ (fibrofatty) bắt echo thấp hơn echo cơ ức đòn chũm.
+ Mảng vữa sợi (fibrous ) bắt echo trung bình, cao hơn echo cơ ức đòn chũm.
+ Mảng vữa bị calci hóa sau khi xuất huyết hoại tử có độ echo sáng hơn cấu
trúc xung quanh và cơ bóng lưng (acoustic shadow).
SA kiểu 2D còn giúp phát hiện phình ĐM, bóc tách ĐM (dissection)

Hình 1.14 và 1.15: Mảng sợi - mỡ (A) và mảng vữa sợi (B)

19

Hình 1.16: Mảng vữa calci hoá (P) đi kèm bóng lưng (S)
- Dạng phổ doppler:
Ở ĐM, mỗi chu chuyển tim sẽ tạo ra một phổ sáng Doppler riêng biệt, bắt
đầu ở kỳ tâm thu và kết thúc ở cuối tâm trương. Có 3 dạng phổ Doppler: dạng
phổ kháng lực thấp, dạng phổ kháng lực trung bình và dạng phổ kháng lực cao.

Hình 1.17: Phổ kháng lực lấp Hình 1.18: Phổ kháng lực trung bình

Hình 1.19: Phổ kháng lực cao (C)
+ Dạng phổ kháng lực thấp:

20
Dạng phổ dao động thấp có đỉnh tâm thu rộng và dòng chảy luôn về phía trước
trong suốt kỳ tâm trương. Ở người bình thường, dạng phổ kháng lực thấp gặp ở
ĐMCa trong, ĐM cột sống, ĐM thận và ĐM thân tạng, do các ĐM này có kháng

lực ngoại biên thấp. Dạng phổ này còn gọi là dạng phổ một pha, nghĩa là dòng chảy
luôn luôn một chiều, nên toàn bộ sóng của phổ ở trên hoặc ở dưới đường chuẩn .
+ Dạng phổ kháng lực trung bình:
Phổ dao động trung bình có dạng trung gian giữa phổ có kháng lực thấp và
phổ có kháng lực cao. Dạng phổ này có đỉnh tâm thu cao và nhọn nhưng dòng
chảy luôn đi một chiều trong kỳ tâm trương (có thể bị gián đoạn do đảo ngược
dòng chảy ở đầu tâm trương). Dạng phổ này gặp ở ĐMCa ngoài và ĐM mạc treo
tràng trên.
+ Dạng phổ kháng lực cao:
Dạng phổ kháng lực cao có đỉnh tâm thu cao, hẹp, nhọn và dòng tâm trương
bị đảo ngược hoặc mất. Dạng này còn gọi là phổ ba pha, hay gặp ở ĐM các chi.
Pha một là đỉnh tâm thu nhọn, pha hai là sóng đảo ngược ngay sau pha một và
pha ba là dòng chảy tiếp tục về phía trước. Dạng phổ ba pha là đặc trưng của
dòng chảy có kháng lực ngoại biên cao.
- Đánh giá sức đập và kháng lực dòng chảy
Sức đập (pulsatility) và kháng lực dòng chảy có thể xác định (định tính) bằng
quan sát dạng phổ hoặc nghe âm thanh phát ra từ máy. Đánh giá định tính sức
đập và kháng lực thường đủ để chẩn đoán trên lâm sàng. Trong một số trường
hợp, cần đánh giá về mặt định lượng. Nhiều công thức được ứng dụng cho định
lượng, nhưng thường nhất chỉ số sức đập (pulsatility index của Gosling), chỉ số
kháng lực (resistivity index của Pourcelot) và tỉ số tâm thu/tâm trương.

21

Hình 1.20 và 1.21: Khảo sát doppler động mạch cảnh
- Đặc điểm dòng máu bình thường và phổ Doppler bình thường:
Ở các ĐM bình thường dòng máu trong ĐM chảy theo một trật tự, dòng máu
ở trung tâm mạch di chuyển nhanh hơn dòng máu ở gần thành mạch. Hiện tượng
này gọi là dòng chảy lớp do chuyển động của máu theo các đường song song. Ở
dòng chảy lớp, hầu hết tế bào máu di chuyển với tốc độ như nhau và thể hiện

trên phổ Doppler bằng một đường mỏng bao quanh một khoảng sáng gọi là cửa
sổ phổ. Trên hình ảnh SA màu, vận tốc dòng chảy thấp ở gần thành mạch và vận
tốc cao ở trung tâm lòng mạch làm cho hình ảnh màu khác nhau. Tuy nhiên vận
tốc dòng máu cao có thể bị lệch tâm và mất đi hình ảnh dòng chảy lớp thường
gặp ở nơi chia đôi của ĐM và khi ĐM bị uốn cong. Hiện tượng này gặp ở nơi
chia đôi của ĐMCa chung. Khi đó phổ Doppler sẽ có hình phổ rộng.
- SA doppler màu 3 chiều (Three dimensional color doppler sonography )
trong đánh giá tổn thương ĐMCa.
Với sự tiến bộ trong những năm gần đây về kỹ thuật và trang thiết bị, SA Doppler màu
3 chiều đã và đang được áp dụng trong thực tế lâm sàng. Đã có những nghiên
cứu đánh giá vai trò của SA 3 chiều được trong chẩn đoán bệnh lý ĐMCa với kết
quả ghi nhận ban đầu cho rằng SA Doppler màu 3 chiều là một phương thức
khảo sát chính xác và tin cậy trong việc phát hiện tổn thương xơ vữa gây hẹp

22
nặng ĐMCa có thể đạt đến giá trị tiên đoán dương và độ nhạy là 100% khi so
sánh với kết quả của chụp ĐM cản quang xóa nền (DSA).

Hình 1.22, 1.23 và 1.24: Tái lập lại của siêu âm Doppler màu 3 chiều mặt cắt
dọc và kết qủa DSA.

Hình.1.25 và 1.26: Tái lập của siêu âm Doppler màu 3 chiều, mặt cắt ngang.
Ngoài ra SA Doppler màu 3 chiều còn là một phương tiện giúp đánh giá và
theo dõi tiến trình XVĐM sau điều trị nội và ngoại khoa.
Như vậy, cùng với những ưu điểm của SA Duplex, SA Doppler màu 3 chiều
đang trở thành một công cụ hiệu quả giúp đánh giá bệnh lý ĐMCa trong tương lai.
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH:
Nguyễn Hải Thuỷ (1994 - 1996) nghiên cứu 116 BN ĐTĐ type 2 có mảng
vữa có bề dày ( 1mm ở ĐMCa là 77.76 %, mảng xơ vữa trung bình là 1,86 ( 0,84
mm. Tổn thương ĐMCa chổ chia đôi là 53 %; 57,4 % tổn thương không gây rối

loạn huyết động tại chỗ và 31,9 % BN có mảng vữa ( 2mm [5].

23
Chu Hoàng Vân (1998) nghiên cứu 36 BN ĐTĐ có THA, bề dày IMT ở
ĐMCa phải và trái ở nhóm có phì đại thất trái dày hơn nhóm không có phì đại
thất trái [8].
Đỗ Thị Hồng Liên (2000) nghiên cứu 108 BN THA có có IMT ĐMCa tăng
gần 13% so với nhóm không THA[103].
Nguyễn Thị Thu Hương (2005) nghiên cứu IMT ở ĐMCa chung ở người
không ĐTĐ là 0,64 ( 0,19mm và ở máng cảnh là 0,84 ( 0,27mm và ở BN ĐTĐ là
0,97 ( 0,18mm và 1,16 ( 0,21mm [14].
Lê Nguyễn Thanh Hằng và Nguyễn Hải Thuỷ (2005) ghi nhận IMT trung
bình của ĐMCa trước chổ chia đôi 10mm là 1,11 ( 0,07mm dày hơn so với nhóm
ĐTĐ không bệnh mạch vành. Tỷ lệ BN có mảng xơ vữa ĐMCa của BN ĐTĐ có
bệnh mạch vành là 84,85% trong đó số BN có mảng XVĐM dày > 2mm là 42,86
% và từ 1 - 2mm là 57,14%. Bề dày IMT của nhóm có xơ vữa ĐMCa này là
1,16 ( 0,74mm dày hơn nhóm không có mảng xơ vữa ĐMCa với bề dày IMT là
0,83 ( 0,22mm[13].
Yamasaki Y. (1992) khảo sát bằng SA các ĐMCa với đầu dò 7,5MHz ghi
nhận bề dày lớp nội trung mạc của thành ĐM ở người bình thường là: 0,729


0,02mm[21].
Pujia A. (1994) khảo sát bằng siêu âm các ĐMCa với đầu dò 7,5MHz ghi nhận
bề dày lớp nội trung mạc của thành ĐM ở người bình thường là: 0,787

0,08mm
[25].
Geroulakos G. (1994) khảo sát bằng SA các ĐMCa với đầu dò 7,5 MHz ghi
nhận IMT của thành ĐM ở người bình thường là: 0,74Ġ 0,11mm [24].

Hiroshi Watanabe (2003) khi nghiên cứu bề dày lớp nội trung mạc của người
Mỹ gốc Nhật là 0,98Ġ0,03mm và không phải người Nhật là 1,20

0,03mm[59].

24
Arno Schmidt - Trucksass, Markus Sandrock (2003) nghiên cứu ghi nhận
IMT ĐMCa ở người trẻ không bị bệnh mạch vành là 0,55 ( 0,05mm, người lớn
tuổi là 0,77 ( 0,16mm và ở người bị bệnh mạch vành là 0,88 ( 0,18mm[60].
Haffner SN, Agostino RD Jr (2000) nghiên cứu IMT ở ĐMCa ở BN ĐTĐ
có bệnh mạch vành và không có bệnh mạch vành dày hơn ở BN không ĐTĐ có
bệnh mạch vành và không ĐTĐ không có bệnh mạch vành[45].
Mitsuhashi N., Onuma T., Kubo S. (2003) nghiên cứu IMT ĐMCa ở BN ĐTĐ
có bệnh mạch vành dày hơn nhóm không có bệnh mạch vành và IMT ở nhóm
BN ĐTĐ có làm bypass lớn hơn nhóm không làm bypass[].

25
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Đối tượng nghiên cứu gồm 93 BN từ 45 tuổi trở lên
nhập viện tại Khoa Nội thuộc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế chia thành
hai nhóm:
+ Nhóm nghiên cứu THA nguyên phát : 61 người
+ Nhóm chứng không THA: 32 người
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2007 đến tháng 4/2008
- Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN không hợp tác
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu cắt ngang mô tả và bệnh - chứng
2.3. CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU:

2.3.1. Tuổi và phân nhóm tuổi: Tuổi được tính đến năm đang tiến hành nghiên
cứu. Phân nhóm tuổi được chia thành ba nhóm (45-59, 60-70, > 70).
2.3.2. Giới: nam hoặc nữ
2.3.3. Hút thuốc lá:
Ơí đây chúng tôi chỉ đánh giá có hay không có hút thuốc lá. Không phân định
số lượng điếu thuốc hút trong ngày và thời gian hút, nhưng nếu bỏ thuốc > 5năm
(tính đến thời điểm làm nghiên cứu) thì được xem như không hút thuốc lá[ 43]
2.3.4. Hoạt động thể lực:
Các đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm là: Nhóm có hoạt động
thể lực thường xuyên (có vận động) và nhóm không hoạt động thể lực thường
xuyên (ít vận động).