Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidohrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.83 MB, 158 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐÀO VĂN ĐÔN
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA
CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐÀO VĂN ĐÔN
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA
CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 62720405
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
2. PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh
HÀ NỘI, NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số
liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chưa được công bố bởi bất
kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày … tháng … năm 2020
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
Đào Văn Đôn
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, từ tận đáy lòng mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền và PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, những
người thầy đã định hướng khoa học và chỉ dẫn học thuật, người đã đồng hành,
chia sẻ khó khăn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc, Hội đồng Đạo đức,
phòng Khoa học Quân sự, Viện Đào tạo Dược, Trung tâm Nghiên cứu Y Dược,
Bộ môn Hóa Dược - Dược lâm sàng, Bộ môn Sinh học & Di truyền - Học viện
Quân y; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Trung tâm Tim
mạch, Bộ môn Huyết học & Truyền máu - Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lý - Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ
trợ chuyên môn để tôi hoàn thành chương trình đào tạo và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trịnh Nam Trung, PGS.TS. Nguyễn
Minh Chính, Ths. Quách Thị Hà Vân, PGS.TS. Trần Văn Khoa, TS. Triệu Tiến
Sang - Học viện Quân Y đã động viên, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Trần Đức Hùng, PGS.TS.
Lương Công Thức, PGS.TS. Thái Danh Tuyên, TS. Tạ Việt Hưng - Bệnh viện
Quân y 103 đã tận tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu tại
khoa.
Tôi đặc biệt xin cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương, PGS.TS. Đào
Thị Vui - Trường Đại học Dược Hà Nội đã chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều về học
thuật trong quá trình thực hiện luận án.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, vợ con cùng tất cả
người thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên
nghiên cứu có thêm nghị lực và niềm tin để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày …. tháng .... năm 2020
TÁC GIẢ
Đào Văn Đôn
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN................................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP .......................................3
1.1.1. Khái niệm........................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................3
1.1.4. Điều trị ............................................................................................................4
1.2. TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU ............................................................4
1.2.1. Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối ............................................4
1.2.2. Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu ..........................................8
1.2.3. Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu....................................................8
1.3. TỔNG QUAN VỀ CLOPIDOGREL ..................................................................11
1.3.1. Dược động học ..............................................................................................11
1.3.2. Dược lực học.................................................................................................13
1.3.3. Kháng clopidogrel ........................................................................................14
1.3.4. Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp ..15
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU
CẦU CỦA CLOPIDOGREL .....................................................................................18
1.4.1. Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu
của clopidogrel........................................................................................................18
1.4.2. Các yếu tố khác ngoài đa hình gen CYP2C19 ảnh hưởng đến hiệu quả chống
kết tập tiểu cầu của clopidogrel ..............................................................................28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........34
2.1. ĐỐI TƯỢNG, NGUYÊN VẬT LIỆU, THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU ...................34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................34
2.1.2. Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu .............................................................35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................35
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................37
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...............................................................................50
2.3.1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội
chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103 ...................................................50
2.3.2. Mục tiêu 2: Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu
tố đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp ........................................................................................................51
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU.........................52
2.4.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ...........................................................52
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch.......................................53
2.4.3. Kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19 ...............................................................54
2.4.4. Liều nạp, liều duy trì .....................................................................................54
2.4.5. Kháng clopidogrel ........................................................................................55
2.4.6. Biến cố tim mạch ..........................................................................................55
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................56
2.5.1. Thống kê mô tả .............................................................................................56
2.5.2. Một số kiểm định thống kê sử dụng trong nghiên cứu .................................56
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................................57
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................................58
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 .....................58
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................................................58
3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu
cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp ...........................................................61
3.1.3. Phân tích các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp ........................................................................................................64
3.1.4. Hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp ........................................................................................................67
3.2. PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ..........................................71
3.2.1. Phân tích ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu
cầu của clopidogrel .................................................................................................71
3.2.2. Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến
kháng clopidogrel ...................................................................................................82
3.2.3. Một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong vòng
30 ngày sau khi xuất viện .......................................................................................87
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................................88
4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 .............................88
4.1.1. Về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu..............................................88
4.1.2. Về thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu
trong điều trị hội chứng mạch vành cấp .................................................................89
4.1.3. Về các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch
vành cấp ..................................................................................................................93
4.1.4. Về hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp ........................................................................................................98
4.2. VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL TRONG
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP .......................................................102
4.2.1. Về ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu
của clopidogrel......................................................................................................102
4.2.2. Về xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng
đến kháng clopidogrel...........................................................................................112
4.2.3. Về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong
vòng 30 ngày sau khi xuất viện ............................................................................115
4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI ................119
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................120
ĐÓNG GÓP MỚI, Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu và
chữ viết tắt
Tiếng Anh
Nghĩa tiếng Việt
-
Bình thường
↑
Tăng
AC
Adenyl Cyclase
Enzym adenyl cyclase
ACS
Acute Coronary Syndrome
Hội chứng mạch vành cấp
ACC
The American College of
Cardiology
Trường môn tim học Mỹ
AHA
The American Heart
Association
Hội Tim mạch học Mỹ
AMP
Adenosine Monophosphate
Adenosin monophosphat
ANOVA
Analysis Of Variance
Phân tích phương sai
ADP
Adenosine Diphosphate
Adenosin diphosphat
ADP5
ADP 5 µM
ADP 5 µM
ADP10
ADP 10 µM
ADP 10 µM
ADP20
ADP 20 µM
ADP 20 µM
ARMS
Amplification Refractory
Mutation System
Hệ thống khuếch đại chuỗi đột
biến
ASA
Aspirin
Aspirin
ASA 81
Aspirin 81 mg
Aspirin 81 mg
ASA 100
Aspirin 100 mg
Aspirin 100 mg
ASA 162
Aspirin 162 mg
Aspirin 162 mg
ASA 324
Aspirin 324 mg
Aspirin 324 mg
AUC
The Area Under the Curve
Diện tích dưới đường cong
BMA
Bayesian Model Averaging Trung bình mô hình Bayes
BMI
Body Mass Index
BTTMCBMT
cAMP
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính
Cyclic Adenosine
AMP vòng
Monophosphate
CI
Confidence Interval
Khoảng tin cậy
CK - MB
Creatine Kinase
Myocardial Band
Một loại enzym cơ tim
CLO
Clopidogrel
Clopidogrel
CLO 75
Clopidogrel 75 mg
Clopidogrel 75 mg
CLO 150
Clopidogrel 150 mg
Clopidogrel 150 mg
CLO 300
Clopidogrel 300 mg
Clopidogrel 300 mg
CLO 600
Clopidogrel 600 mg
Clopidogrel 600 mg
Cmax
Maximum Concentration
Nồng độ cực đại
CPIC
Clinical Pharmacogenetics
Implementation
Consortium
Hiệp hội dược lý di truyền lâm
sàng
CTTA
Angiotensin Receptor
Blocker
Thuốc chẹn thụ thể
angiotensin
Cyt. P450
Cytochrome P450
Cytochrom P450
DAG
Diacylglycerol
Diacylglycerol
dbSNP
Database of Single
Nucleotide Polymorphism
Cơ sở dữ liệu về đa hình
nucleotid đơn
ddNTP
Dideoxynucleotide
Triphosphate
Dideoxynucleotid Triphosphat
DNA
Deoxyribonucleic Acid
Acid deoxyribonucleic
ĐMV
Động mạch vành
ĐTNKÔĐ
Đau thắt ngực không ổn định
EM
Extensive Metabolizer
Chuyển hóa mạnh
ESC
European Society of
Cardiology
Hội Tim mạch học châu Âu
FDA
Food Drug Administration
Cục quản lý thuốc - thực phẩm
GP
Glycoprotein
Glycoprotein
HCMVC
HDL - C
Hội chứng mạch vành cấp
High Density Lipoprotein Cholesterol
Lipoprotein - Cholesterol tỷ
trọng cao
HPR
High Platelet Reactivity
Phản ứng tiểu cầu cao (Kháng
clopidogrel)
HR
Hazard Ratio
Tỷ số rủi ro
IM
Intermediate Metabolizer
Chuyển hóa trung bình
IP3
Inositol Triphosphate
Inositol triphosphat
LDL - C
Low Density Lipoprotein Cholesterol
Lipoprotein - Cholesterol tỷ
trọng thấp
LTA
Light Transmission
Aggregometry
Đo độ kết tập tiểu cầu bằng
phương pháp đo ánh sáng
truyền qua
MACE
Major Adverse Cardiac
Events
Biến cố tim mạch nặng
MEA
Multiple Electrode
Aggregometry
Đo độ kết tập tiểu cầu đa cực
MPA
Maximum Platelet
Aggregation
Độ kết tập tiểu cầu
n
Cỡ mẫu
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NSTE - ACS
Non - ST - Elevation Acute Hội chứng mạch vành cấp
Coronary Syndrome
không ST chênh lên
NSTEMI
Non - ST - Elevation
Myocardial Infarction
Nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên
Người tình nguyện
NTN
OR
Odds Ratio
Tỷ suất chênh
p
Probability Value
Giá trị xác suất
PAR
Protease-Activated
Receptor
Thụ thể hoạt hóa enzym
protease
PCI
Percutaneous Coronary
Intervention
Can thiệp động mạch vành
qua da
PCR
Polymerase chain reaction
Phản ứng chuỗi polymerase
PFA
Platelet Function Analyzer
Phân tích chức năng tiểu cầu
PGE1
Prostaglandin E1
Prostaglandin E1
PI3K
Phosphatidylinositol 3 Kinase
Enzym Phosphatidylinositol 3
- Kinase
PIP2
Phosphatidylinositol
Bisphosphate
Enzym Phosphatidylinositol
Bisphosphat
PKB
Protein Kinase B
Enzym Protein Kinase B
PKC
Protein Kinase C
Enzym Protein Kinase C
PLC
Phospholipase C
Enzym Phospholipase C
PM
Poor Metabolizer
Chuyển hóa kém
PPI
Proton - Pump Inhibitors
Nhóm thuốc chẹn bơm proton
PRI
Platelet Reactvity Index
Chỉ số phản ứng tiểu cầu
PRU
Platelet Reactivity Units
Đơn vị phản ứng tiểu cầu
RFLP
Restriction fragment length Kỹ thuật xác định đa hình độ
polymorphism
dài đoạn cắt giới hạn
SD
Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
ST
Stent Thrombosis
Huyết khối làm tắc stent
STEMI
ST - Elevation Myocardial
Infarction
Nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên
TEG
Thromboelastography
Đồ thị thay đổi độ nhớt quá
trình đông máu
ƯCMC
Ức chế men chuyển
UM
Ultra Metabolizer
Chuyển hóa siêu nhanh
VASP
Vasodilator - Stimulated
Phosphoprotein
Phosphoprotein kích thích
giãn mạch
VASP - P
Phosphorylation Of
Vasodilator - Stimulated
Phosphoprotein
Phosphorin hóa VASP
vWF
Von Willebrand Factor
Yếu tố von Willebrand
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Một số alen thường gặp trên gen CYP2C19 ....................................... 19
Bảng 1.2. Tần suất alen và phân bố kiểu hình gen CYP2C19 trên thế giới ........ 19
Bảng 1.3. Kiểu hình CYP2C19 ở người Việt Nam............................................. 20
Bảng 1.4. Liên quan alen CYP2C19 không chức năng và kháng clopidogrel .... 21
Bảng 1.5. Ảnh hưởng của alen CYP2C19 không chức năng .............................. 22
Bảng 2.1. Trình tự mồi CYP2C19 cho phản ứng ARMS - PCR ......................... 43
Bảng 2.2. Phân hạng các yếu tố đưa vào mô hình BMA .................................... 49
Bảng 2.3. Liều dùng statin .................................................................................. 55
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 58
Bảng 3.2. Biện pháp xử trí bệnh nhân HCMVC ................................................. 60
Bảng 3.3. Phác đồ chống kết tập tiểu cầu được sử dụng trong nghiên cứu ........ 61
Bảng 3.4. Phác đồ liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu ............................. 62
Bảng 3.5. Phác đồ liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu ........................ 63
Bảng 3.6. Sử dụng thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu ............................. 64
Bảng 3.7. Sử dụng thuốc chẹn bơm proton trong mẫu nghiên cứu .................... 65
Bảng 3.8. Các thuốc dùng đồng thời trong điều trị HCMVC ............................. 66
Bảng 3.9. Độ kết tập tiểu cầu (MPA) .................................................................. 67
Bảng 3.10. Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC ............................ 68
Bảng 3.11. Tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày sau khi
xuất viện .............................................................................................................. 69
Bảng 3.12. Tần suất alen CYP2C19 trên bệnh nhân HCMVC ........................... 71
Bảng 3.13. Tỉ lệ kiểu gen CYP2C19*2 và *3 của bệnh nhân HCMVC ............. 72
Bảng 3.14. Tỉ lệ kiểu hình CYP2C19 của bệnh nhân HCMVC ......................... 73
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của CYP2C19*2 đến độ kết tập tiểu cầu ....................... 74
Bảng 3.16. Ảnh hưởng kiểu gen CYP2C19*2 tới tỉ lệ kháng clopidogrel .......... 75
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của CYP2C19*3 đến độ kết tập tiểu cầu ....................... 76
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của CYP2C19*3 tới tỉ lệ kháng clopidogrel .................. 77
Bảng 3.19. Độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel theo kiểu gen CYP2C19*2
và *3 .................................................................................................................... 78
Bảng 3.20. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu hình CYP2C19................................... 80
Bảng 3.21. Tỉ lệ kháng clopidogrel theo kiểu hình CYP2C19 ........................... 81
Bảng 3.22. Kết quả phân tích BMA lựa chọn mô hình hồi quy logistic đa biến 83
Bảng 3.23. Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố nguy cơ kháng
clopidogrel ........................................................................................................... 86
Bảng 3.24. Đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng ............................. 87
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối ............................. 5
Hình 1.2. Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu của ADP và tác dụng của
clopidogrel ............................................................................................................. 6
Hình 1.3. Sơ đồ dược động học clopidogrel ....................................................... 12
Hình 1.4. Vai trò các Cytochrom P450 ở gan trong chuyển hóa clopidogrel ..... 12
Hình 1.5. Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu của CPIC ..... 23
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................. 38
Hình 2.2. Hình ảnh xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu........................................ 41
Hình 2.3. Hình ảnh điện di CYP2C19*2 (681G > A) trên gel agarose 2% ........ 44
Hình 2.4. Hình ảnh điện di CYP2C19*3 (636G > A) trên gel agarose 2% ........ 45
Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR của CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ...... 46
Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*1/*1 - GG) ............................... 46
Hình 2.7. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*1/*2 - GA) ............................... 46
Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*2 (*2/*2 - AA) ............................... 47
Hình 2.9. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*1/*1 - GG) ............................... 47
Hình 2.10. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*1/*3 - GA) ............................. 47
Hình 2.11. Hình ảnh giải trình tự CYP2C19*3 (*3/*3 - AA) ............................. 47
Hình 3.1. Độ kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân HCMVC ...................................... 67
Hình 3.2. Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC............................... 68
Hình 3.3. Xác suất tích lũy bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày .......... 70
Hình 3.4. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*2 (681G > A) ............... 74
Hình 3.5. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*3 (636G > A) ............... 76
Hình 3.6. Độ kết tập tiểu cầu theo tổng hợp kiểu gen CYP2C19*2, *3 ............. 78
Hình 3.7. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu hình CYP2C19 ..................................... 80
Hình 3.8. Biểu đồ ROC đánh giá tính phân định của mô hình hồi quy logistic đa
biến ...................................................................................................................... 84
Hình 3.9. Biểu đồ đánh giá độ tin cậy của mô hình hồi quy logistic .................. 85
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp
có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên. HCMVC là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau [5].
Ở Châu Âu, theo công bố thống kê năm 2018: có 29,4 triệu người mắc
bệnh mạch vành; mỗi năm có 5,5 triệu ca bệnh mạch vành mới; 1,7 triệu người
tử vong do bệnh mạch vành, chiếm khoảng 20% tổng số ca tử vong [153]. Ở
Mỹ, theo công bố thống kê năm 2019: số người bị bệnh mạch vành là 18,2 triệu;
mỗi năm có hơn 1 triệu ca được chẩn đoán xác định HCMVC (hơn 70% số này
là nhồi máu cơ tim); cứ 40 giây lại có 1 ca nhồi máu cơ tim, tỉ lệ người bị nhồi
máu cơ tim chiếm 3,0% dân số từ 20 tuổi; hàng năm có khoảng 400.000 người
chết vì bệnh mạch vành, trong đó có hơn 100.000 chết vì nhồi máu cơ tim [23].
Ở Việt Nam, tới nay chưa có con số thống kê đầy đủ về số người mắc HCMVC
cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh này, tuy nhiên, NMCT được xác định là 1 trong
10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các bệnh viện ở Việt Nam [4].
Sử dụng clopidogrel kết hợp với aspirin trong điều trị HCMVC góp phần
giảm đáng kể tỉ lệ biến cố tim mạch nặng (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột
quỵ não) của bệnh này [33, 37, 129, 163]. Vì vậy, clopidogrel được Hội Tim
mạch học Châu Âu, Mỹ, cũng như Việt Nam khuyến cáo sử dụng trong điều trị
HCMVC [12, 93, 156]. Điều này góp phần làm giảm số ca nhồi máu cơ tim
3,3%/năm, giảm số ca tử vong do bệnh mạch vành khoảng 1%/năm ở Mỹ [23].
Clopidogrel là tiền thuốc, khi vào cơ thể được chuyển hóa qua Cytochrom
P450 ở gan thành dẫn chất thiol có hoạt tính của clopidogrel, trong đó có vai trò
quan trọng của CYP2C19. Chất chuyển hóa có hoạt tính này có tác dụng ức chế
chọn lọc và không hồi phục các thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu, từ đó, ức
chế sự hoạt hóa tiểu cầu gây bởi ADP, ngăn ngừa kết tập tiểu cầu [131].
Sự thay đổi kiểu hình CYP2C19 có thể ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết
1
tập tiểu cầu của clopidogrel. Ở người mang kiểu hình chuyển hóa trung bình
hoặc kém (IM/PM), hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel bị giảm và
nguy cơ kháng clopidogrel tăng, cũng như tăng nguy cơ biến cố tim mạch trên
bệnh nhân mạch vành sử dụng clopidogrel [35, 80]. Phân bố kiểu hình
CYP2C19 mang yếu tố chủng tộc, tỉ lệ người có kiểu hình IM/PM ở người Đông
Á (khoảng 55%) cao hơn 2 lần so với người Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Phi (25
- 30%) [142].
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố khác (ngoài đa
hình gen CYP2C19) có thể ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của
clopidogrel như: thuốc lá, nhóm thuốc chẹn bơm proton, béo phì, tuổi... [32, 97,
140]. Trong khi đó, các nghiên cứu về đa hình gen CYP2C19 và các yếu tố khác
ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trên bệnh nhân
HCMVC người Việt Nam vẫn còn hạn chế. Vì vậy, đề tài:
“Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu
của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp” được thực hiện với 2
mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch
vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103
2. Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu tố đến
hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.1.1. Khái niệm
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là khái niệm chung thể hiện tình
trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm
đột ngột lưu lượng máu mạch vành. HCMVC gồm NMCT cấp có ST chênh lên
và HCMVC không ST chênh lên. HCMVC không ST chênh lên gồm: NMCT
cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). HCMVC
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau
[5, 12].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế của HCMVC là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này
bị nứt vỡ ra. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng
mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT cấp có ST chênh lên. Nếu sự
nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn mạch vành thì
đó là HCMVC không ST chênh lên. Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển
của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình
trạng thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng.
Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc
được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể glycoprotein
IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình kết tập tiểu cầu. Thêm vào đó,
đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co
mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả của quá trình này là
HCMVC [5].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Cơn đau thắt ngực:
Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả
3
hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả
trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút [5].
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong NMCT cấp:
- NMCT cấp có ST chênh lên: đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q.
- HCMVC không ST chênh lên: đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược
hoặc không thay đổi trên điện tâm đồ [5].
Chất chỉ điểm sinh học:
- Tăng troponin I, troponin T [5].
1.1.4. Điều trị
Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019) về hướng dẫn chẩn đoán
và xử trí HCMVC [5], các thuốc được sử dụng trong điều trị HCMVC gồm:
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của
tiểu cầu.
Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn
lọc yếu tố Xa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin không phân đoạn.
Thuốc tiêu sợi huyết (không dùng cho HCMVC không ST chênh lên).
Thuốc trị rối loạn lipid máu: statin.
Thuốc khác: thở oxy, morphin sulfate, nitroglycerin, chẹn beta, chẹn kênh
calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron.
Ngoài ra, có thể kết hợp điều trị thuốc với điều trị tái thông mạch vành
bằng can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành [5].
1.2. TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU
1.2.1. Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối
Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối được thể hiện ở sơ đồ
Hình 1.1 và Hình 1.2.
4
Hình 1.1. Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối
Chú thích: GP: glycoprotein; vWF: yếu tố von Willebrand. Nguồn:
Franchi, F. & Angiolillo (2015) [50]
Mảng vữa xơ bong ra làm bộc lộ các thành phần nội mạc mạch máu. Tiểu
cầu lưu thông trong máu tới bám dính vào chỗ nội mạc mạch máu tổn thương
thông qua:
- Gắn kết giữa tổ hợp thụ thể GP Ib/V/IX trên bề mặt tiểu cầu với yếu tố von
Willebrand của nội mạc mạch máu tổn thương;
- Gắn kết gữa các thụ thể GP VI và GP Ia trên bề mặt tiểu cầu với collagen
của nội mạc mạch máu tổn thương.
Gắn kết giữa thụ thể GP VI với collagen kích thích giải phóng các chất
hoạt hóa (ADP, thromboxan A2, serotonin, epinephrin và thrombin). Điều này
thúc đẩy kết dính các tiểu cầu với nhau và sự hoạt hóa tiểu cầu càng mạnh hơn.
Sự hoạt hóa làm thay đổi hình dạng tiểu cầu và hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa trên
bề mặt tiểu cầu. Thụ thể GP IIb/IIIa hoạt hóa gắn vào fibrinogen và yếu tố von
5
Willebrand bên ngoài tiểu cầu, làm cho các tiểu cầu kết tập lại với nhau và hình
thành huyết khối. Ngoài ra, nội mạc mạch máu bị tổn thương còn bộc lộ yếu tố
dưới nội mạc, tạo ra phức hợp với yếu tố VIIa và xảy ra chuỗi phản ứng dẫn tới
hoạt hóa enzym prothrombinase, chuyển prothrombin thành thrombin, chất này
hoạt hóa fibrinogen thành fibrin và hình thành huyết khối [50].
Hình 1.2. Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu của ADP và tác dụng của
clopidogrel
Chú thích: AC: enzym adenyl cyclase; cAMP: AMP vòng; DAG:
diacylglycerol; IP3: inositol triphosphat; MLCK - P: phosphoryl hóa enzym
myosin chuỗi nhẹ; PGE1: Prostaglandin E1; PI3K: enzym phosphatidylinositol
3 – kinase; PIP2: phosphatidylinositol bisphosphat; PKC: enzym protein kinase
C; PKB/Akt: enzym serin - threonin protein kinase B; PLC: enzym
phospholipase C; VASP: phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch;
6
VASP-P: phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch;
→ hoạt hóa; ---> ức chế. Nguồn Angiolillo D. J. [18]
Sự hoạt hóa thụ thể P2X1 và P2Y1 dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu
và khởi động quá trình kết tập tiểu cầu. ATP gắn vào thụ thể P2X1, dẫn đến tăng
vận chuyển ion calci từ ngoại bào vào trong tế bào, làm thay đổi hình dạng tiểu
cầu. ADP với cặp thụ thể P2Y1 ghép cặp với protein Gq dẫn tới hoạt hóa
phospholipase C, từ đó, xúc tác chuyển phosphatidylinositol bisphosphat thành
diacylglycerol và inositol triphosphat. Diacylglycerol hoạt hóa protein kinase C
dẫn đến phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ, tăng bài tiết các hạt. Hoạt hóa
inositol triphosphat dẫn đến huy động calci nội bào, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa
nội bào. Từ đó, khởi động quá trình kết tập tiểu cầu.
Thụ thể P2Y1 được ghép cặp với protein G12, đây là chất hoạt hóa protein
“Rho”, dẫn tới sự thay đổi hình dạng tiểu cầu. Việc gắn ADP với thụ thể P2Y12
được ghép cặp với protein Gi làm giải phóng protein Gi (tiểu đơn vị α i và βγ) và
kết quả là sự ổn định hóa kết tập tiểu cầu. Tiểu đơn vị αi định hướng ức chế
enzym adenyl cyclase, enzym làm giảm nồng độ AMP vòng. Điều này làm giảm
sự phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch qua trung
gian AMP vòng để tạo chất phosphoryl hóa. Tình trạng phosphoryl hóa
phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch điều hòa hoạt động của thụ
thể GP IIb/IIIa. Tiểu đơn vị βγ hoạt hóa enzym phosphatidylinositol 3 - kinase,
dẫn tới hoạt hóa enzym serin - threonin protein kinase B và Rap1b GTP gắn
protein, từ đó, hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa nội bào, ổn định kết tập tiểu cầu.
Prostaglandin E1 gắn vào thụ thể ghép cặp với protein Gx, làm hoạt hóa enzym
adenyl cyclase, dẫn tới tăng nồng độ AMP vòng và hình thành phosphoryl hóa
phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch, ổn định kết tập tiểu cầu
[18].
7
1.2.2. Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Tới nay, đã nhiều chất chống kết tập tiểu cầu được nghiên cứu, tuy nhiên,
chỉ có một số chất được sử dụng để làm thuốc. Theo cơ chế tác dụng, thuốc
chống kết tập tiểu cầu hiện nay được chia làm 4 nhóm [99, 119, 160]:
Thuốc ức chế COX - 1 (aspirin): aspirin ức chế enzym COX-1, ngăn cản
tạo ra protaglandin từ acid arachidonic, từ đó, ức chế sự hình thành thromboxan
A2, ức chế hoạt hóa tiểu cầu.
Thuốc đối kháng P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor):
nhóm thuốc này gắn vào thụ thể P2Y12 có trên bề mặt tiểu cầu, từ đó, bất hoạt
thụ thể này và ức chế hoạt hóa tiểu cầu gây ra bởi ADP.
Thuốc đối kháng PAR1 (vorapaxar, atopaxar): nhóm thuốc này gắn vào thụ
thể PAR1 trên bề mặt tiểu cầu, từ đó, bất hoạt thụ thể này và ức chế hoạt hóa
tiểu cầu gây ra bởi thrombin.
Thuốc đối kháng GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid, tirofiban): nhóm thuốc
này gắn vào thụ thể GP IIb/IIIa trong tiểu cầu, từ đó, bất hoạt thụ thể này, ức chế
fibrinogen và vWF gắn vào thụ thể, ức chế sự bám dính các tiểu cầu với nhau và
với nội mạc mạch máu tổn thương.
Clopidogrel và aspirin cùng ức chế kết tập tiểu cầu nhưng tác động theo 2
cơ chế khác nhau nên thường được phối hợp trong điều trị dự phòng huyết khối.
Aspirin ức chế sự kết tập tiểu cầu gây ra bởi acid arachidonic [50]. Clopidogrel
ức chế sự kết tập tiểu cầu gây ra bởi ADP [131]. Vì vậy, acid arachidonic và
ADP lần lượt được dùng để đánh giá hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của aspirin
và clopidogrel.
1.2.3. Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu
Có nhiều phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu được áp dụng để đánh giá
hiệu quả của thuốc chống kết tập tiểu cầu. Kết quả xét nghiệm kết tập tiểu cầu
giúp tiên lượng nguy cơ tim mạch, từ đó, cá nhân hóa sử dụng thuốc chống kết
8
tập tiểu cầu cho bệnh nhân tim mạch nói chung và bệnh nhân HCMVC nói
riêng. Điều này góp phần làm giảm biến cố tim mạch nặng mà không làm tăng
nguy cơ chảy máu [20, 138, 168]. Dưới đây là một số phương pháp đo độ kết tập
tiểu cầu phổ biến:
Phương pháp đo đa điện cực (MEA - Multiplate Electrode
Aggregometry): đo sự thay đổi kháng trở điện giữa các điện cực; chất kích thích
kết tập tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tập lại với nhau và bám vào các điện cực, từ
đó, làm tăng kháng trở điện [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ
thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa, độ lặp tốt. Nhược điểm: bán
tự động, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].
Phương pháp Verifynow P2Y12: đo quang độ đục máu toàn phần, từ đó,
xác định được đơn vị phản ứng với thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu (PRU P2Y12 Reactivity Unit); các hạt được phủ fibrinogen kích thích tiểu cầu bám lên
bề mặt theo mức độ hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa gây ra bởi chất acid arachidonic
hoặc ADP [85]. Ưu điểm: chỉ cần lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, nhanh
chóng có kết quả, được chuẩn hóa, tự động hoàn toàn. Nhược điểm: thiết bị đắt
tiền, phải đếm số lượng tiểu cầu [58].
Phương pháp phân tích chức năng tiểu cầu (PFA 100 - Platelet Function
Analyzer): máu toàn phần được hút tự động vào ống nghiệm qua lỗ nhỏ trên
màng chứa collagen + ADP hoặc collagen + epinephrin, từ đó, xác định thời
gian tiểu cầu kết tập lại làm tắc lỗ thông máu [85]. Ưu điểm: máu toàn phần ít,
dễ thực hiện, nhanh chóng có kết quả, được chuẩn hóa. Nhược điểm: phụ thuộc
vào hematocrit, phải đếm số lượng tiểu cầu, chỉ đánh giá được nhóm thuốc
kháng P2Y12, kết quả nghiên cứu hạn chế [58].
Phương pháp đo độ chắc của cục máu đông bằng máy phân tích cầm máu
TEG: đo độ chắc của cục máu đông thông qua đo biên độ dao động tối đa của
vòng quay của pin (mm) [85]. Ưu điểm: dùng máu toàn phần, xét nghiệm đông
9
