Tiểu luận Quản lý nhà nước ngạch Chuyên viên

Trường Chính trị
Lớp Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019

TÌNH HUỐNG QUẢN LÝ
Tên tình huống: Đảm bảo quyền lợi cho một học sinh tiểu học
khi tham gia bảo hiểm y tế

ngày 09 tháng 7 năm 2019
MỤC LỤC

Phần I.....................................................................................................................1


MỞ ĐẦU................................................................................................................1
Phần II...................................................................................................................3
NỘI DUNG............................................................................................................3
1.Mô tả tình huống............................................................................................3
2. Phân tích nguyên nhân và hậu quả.............................................................4
2.1. Nguyên nhân............................................................................................4
2.2. Hậu quả của tình huống...........................................................................6
3. Xác định mục tiêu giải quyết tình huống....................................................6
3.1. Mục tiêu phân tích tình huống.................................................................6
3.2. Cơ sở lý luận để giải quyết quyền lợi của học sinh - sinh viên khi tham
gia Bảo hiểm y tế............................................................................................7
4. Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống và lựa chọn
phương án tối ưu để giải quyết tình huống........................................................7
4.1. Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống.............................8
4.2. Lựa chọn phương án tối ưu....................................................................13
5. Lập kế hoạch tổ chức thực hiện phương án đã lựa chọn........................14
Phần III................................................................................................................15
KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ..................................................................................15

1. Kết luận.........................................................................................................15
2. Kiến nghị......................................................................................................16
2.1. Đối với các Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế.........................................16
2.2. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan BHXH các địa phương. .16
2.3. Đối với Bảo hiểm y tế Hà Giang...........................................................16
2.4. Đối với Trường tiểu học T.....................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................18


Phần I
MỞ ĐẦU
Chính sách Bảo hiểm y tế được triển khai tại Việt Nam đã trải nghiệm qua
nhiều năm, khẳng định tính đúng đắn về vai trò quan trọng trong sự nghiệp
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân. Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi đã được
Quốc Hội khoá XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13/6/2014 có hiệu lực thi
hành Từ ngày 01/1/2015, đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng khẳng định sự
quan tâm của Đảng và Nhà nước ta về một chính sách xã hội mang đậm tính
nhân văn sâu sắc. Với việc ban hành luật Bảo hiểm y tế, tạo hành lang pháp lý
cao nhất trong tổ chức thực hiện, mở ra nhiều thuận lợi cho bước đường tiến tới
Bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần thực hiện mục tiêu xây dựng xã hội công
bằng dân chủ văn minh, đảm bảo an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang chính thức hoạt động từ năm 1992. Được sự
quan tâm chỉ đạo của Tỉnh uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân tỉnh; sự
ủng hộ của các cấp chính quyền, các ban ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa
phương; sự phối hợp của các đơn vị, các doanh nghiệp, trường học, các cơ sở y
tế, đến nay hoạt động Bảo hiểm hiểm y tế tại các cơ sở giáo dục ngày càng phát
triển. Cùng với công tác khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế
Hà Giang cũng làm tốt công tác khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi cho người
tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể: Bảo hiểm y tế đã ký hợp đồng khám chữa bệnh
với các cơ sở Y tế của Nhà nước trên địa bàn toàn tỉnh, đến nay đã có 23 cơ sở

khám chữa bệnh là đầu mối khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa
bệnh với cơ quan Bảo hiểm y tế. Song song với việc triển khai Bảo hiểm y tế
cho đối tượng bắt buộc, Bảo hiểm y tế Hà Giang đã triển khai Bảo hiểm y tế tự
nguyện học sinh trên địa bàn tỉnh Hà Giang. Việc triển khai Bảo hiểm y tế học
sinh còn gặp nhiều khó khăn song kết quả ngày càng khả quan, năm học 1993 1994 chỉ có 378 học sinh tham gia, đến năm học 2012 - 2017 đã có 53.485 học
sinh tham gia Bảo hiểm y tế.
Trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, bên
cạnh những kết quả đạt được trong việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia
Bảo hiểm y tế thì các chuyên viên phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà
Giang cũng phải xem xét giải quyết không ít những trường hợp thắc mắc của
1


các đối tượng Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, đặc biệt
là các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh với nhiều nguyên
nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là do quyền lợi của Bảo hiểm y tế tự nguyện
học sinh hạn chế hơn so với quyền lợi của Bảo hiểm y tế đối tượng bắt buộc và
thiếu đồng bộ trong việc phối hợp thực hiện giữa các bên có liên quan.
Thực hiện quản lý Nhà nước hiện nay về Bảo hiểm y tế nói chung thì việc
xem xét giải quyết quyền lợi cho các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi đi
khám chữa bệnh, nhất là Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh còn có những bất
cập như: việc giải quyết chưa kịp thời, thiếu đồng bộ, chưa đảm bảo đúng quyền
lợi, đúng chế độ quy định; việc giải thích có tình có lý để người thắc mắc được
rõ, đồng thời cũng tuyên truyền được sự ưu việt của chính sách Bảo hiểm y tế
trong xã hội còn hạn chế… Do đó Bảo hiểm y tế Hà Giang đã xác định được
những vấn đề trên tuy nhỏ nhưng hết sức quan trọng nó quyết định đến quyền
lợi của đối tượng tham gia, sự tồn tại và phát triển của cả một chính sách xã hội
lớn mà Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm.
Sau khi được tham gia Lớp học Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên tại
Trường Chính trị tỉnh Hà Giang được sự giúp đỡ nhiệt tình của các Thầy giáo,

cô giáo, tôi lựa chọn tình huống quản lý: " Đảm bảo quyền lợi cho một học
sinh tiểu học khi tham gia bảo hiểm y tế” làm tiểu luận kết thúc khóa học.
Trong khuôn khổ tiểu luận, về kiến thức và kỹ năng trình bày của bản
thân còn có những hạn chế nhất định nên không tránh khỏi những thiếu sót.
Xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô Trường Chính trị tỉnh Hà Giang đã
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và viết tiểu luận.

2


Phần II
NỘI DUNG
1. Mô tả tình huống
Phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà Giang, ngày 06/12/2017 nhận
được đơn đề nghị của ông Triệu văn Dũng, cư trú tại: xã V, huyện B, tỉnh Hà
Giang về việc đề nghị Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang chi trả tiền chi phí khám
chữa bệnh cho con trai ông là Triệu văn Chiến - học sinh lớp 5 Trường tiểu học
T, nội dung đơn như sau:
“Em Triệu văn Chiến hiện đang là học sinh lớp 5 Trường tiểu học T, Xã V,
huyện B, tỉnh Hà Giang. Em Chiến đã tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học
sinh được 3 năm và được cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473 năm học
2017-2014, thời hạn sử dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày
30 tháng 9 năm 2014. Vào buổi sáng ngày 15 tháng 11 năm 2017, sau khi ngủ
dậy để chuẩn bị đi học cháu thấy trên phần da cơ thể và da mặt có những nốt
mẩn đỏ và ngứa, khi đánh răng thấy có máu chân răng chảy ra, người hoa mắt
chóng mặt, mệt mỏi. Gia đình làm đơn xin phép cho em nghỉ học để đưa em
đến trạm Y tế của xã V khám, sau khi được nhân viên y tế của trạm Y tế khám
và tư vấn tình trạng bệnh và khuyên gia đình đưa cháu tới Bệnh viện Đa khoa
huyện B khám. Tại bệnh viện Đa khoa huyện B cháu được chẩn đoán là xuất
huyết chưa rõ nguyên nhân và phải điều trị tại bệnh viện 3 ngày (từ 15/11 đến

17/11/2017) nhưng bệnh không thuyên giảm, do đó Bệnh viện Đa khoa huyện B
đã chuyển cháu về Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội để khám và điều trị. Tại đây
em được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, sau 10 ngày điều trị tại
viện từ 18/11/2017 đến ngày 28/11/2017 bệnh ổn định và được xuất viện.
Trong quá trình điều trị từ khi nhập viện đến khi xuất viện, gia đình em
Chiến phải thanh toán 02 hoá đơn thu tiền lệ phí như sau: 01 hoá đơn thu tiền
viện phí của Bệnh viện Đa khoa huyện B với số tiền là 640.000đ (sáu trăm bốn
mươi nghìn đồng chẵn) và 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Bạch Mai
- Hà Nội với số tiền là 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng
chẵn). Tổng số tiền cho cả 2 lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu không trăm
3


bẩy mươi năm nghìn đồng chẵn). Năm học 2017 - 2014 em Chiến lại tiếp tục
tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, cháu đã đóng tiền cho nhà trường:
trực tiếp cho giáo viên chủ nhiệm lớp (cô giáo chủ nhiệm đã nộp cho nhà
trường) ngày 16 tháng 10 năm 2017 nhưng đến ngày 20 tháng 11 năm 2017
em Chiến vẫn chưa nhận được thẻ Bảo hiểm y tế. Trong quá trình điều trị bệnh
tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội mặc dù đã được các nhân viên y tế hướng dẫn
nhưng vì gia đình ít người và tập trung vào việc chữa trị bệnh cho em nên đã
không liên hệ lại với Nhà trường và cơ quan Bảo hiểm y tế để được nhận thẻ
Bảo hiểm y tế năm học 2017-2014. Đến ngày 03 tháng 12 năm 2017 em Triệu
văn Chiến mới nhận được thẻ Bảo hiểm y tế số: 05 00 241 6521 thời hạn sử
dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 30 tháng 10 năm 2014.
Vậy gia đình tôi viết đơn này đề nghị cơ quan chức năng xem xét và giải
quyết cho gia đình tôi số tiền đã đóng viện phí tại bệnh viện Đa khoa huyện B
và Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội”.
Đơn trình bày của ông Triệu văn Dũng, có xác nhận của Hiệu trưởng
Trường tiểu học T đề nghị Bảo hiểm y tế Hà Giang xem xét, giải quyết để đảm
bảo quyền lợi cho một học sinh khi tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Phân tích nguyên nhân và hậu quả
2.1. Nguyên nhân
+ Nguyên nhân chủ quan
Ngay sau khi nhận được đơn của ông Triệu văn Dũng đề nghị giải quyết
chế độ Bảo hiểm Y tế cho con trai ông là Triệu văn Chiến học sinh lớp 5 Trường
tiểu học T, Xã V, chuyên viên phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà Giang đã
xác định:
- Đây là một vụ việc liên quan đến quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm
Y tế tự nguyện, do đó phải giải quyết kịp thời, đảm bảo đúng quyền lợi, đúng
chế độ quy định, giải thích có tình có lý để ông Triệu văn Dũng được rõ, đồng
thời cũng tuyên truyền được sự ưu việt của chính sách Bảo hiểm Y tế hiện nay.
Tạo thuận lợi cho việc triển khai Bảo hiểm Y tế nói chung và Bảo hiểm Y tế tự
nguyện đối với học sinh từ nay về sau.
4


- Đề nghị của ông Triệu văn Dũng giải quyết chế độ Bảo hiểm Y tế cho con
trai ông là học sinh Triệu văn Chiến là hoàn toàn chính đáng và theo đúng các
quy định hiện hành vì con trai ông đã và đang tham gia Bảo hiểm Y tế tự
nguyện học sinh.
- Hẹn sau 15 ngày sẽ có thông báo trả lời.
- Báo cáo đồng chí Trưởng phòng Giám định đề nghị phân công người giải
quyết vụ việc. Bác sĩ chuyên viên phòng Giám định Vũ Văn Thành được phân
công giải quyết vụ việc. Căn cứ vào đơn đề nghị và các quy định giải quyết các
vụ việc hiện hành với tư cách là chuyên viên Bác sĩ Vũ Văn Thành đã tiến hành
các bước giải quyết vấn đề theo quy định như sau:
+ Sao lục đơn, thẻ Bảo hiểm Y tế, phiếu khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế,
sổ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, 02 hoá đơn thu tiền viện phí, 02 giấy ra viện
của Bệnh viện đa khoa Bắc Quang và Bệnh viên Bạch Mai - Hà Nội.
+ Làm việc với phòng khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế, làm việc

với Trường tiểu học T để xác định quá trình tham gia Bảo hiểm Y tế của học
sinh Triệu văn Chiến.
+ Làm việc với phòng Y vụ, Khoa Nội, Phòng Tài chính - Kế toán của
Bệnh viện đa khoa Bắc Quang để xác định: tình trạng bệnh nhân khi vào viện,
các thủ tục hành chính đã xuất trình khi vào viện, chẩn đoán bệnh, các dịch vụ Y
tế và các loại chi phí đã sử dụng trong quá trình điều trị tại viện, giám định hoá
đơn thu tiền viện phí của bệnh viện.
+ Làm công văn đề nghị Bảo hiểm Y tế Hà Nội giám định thời gian bệnh
nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (gửi kèm các loại giấy tờ sao lục
mà bệnh nhân đã sử dụng trong quá trình điều trị): tình trạng bệnh nhân khi vào
viện, các thủ tục hành chính đã xuất trình khi vào viện, chẩn đoán bệnh, các
dịch vụ Y tế và các loại chi phí đã sử dụng trong quá trình điều trị tại viện, giám
định hoá đơn thu tiền viện phí của bệnh viện.
+ Nguyên nhân khách quan

5


- Bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân chưa nắm rõ các qui định, thủ tục
khi điều trị tại các cơ sở y tế đối với người có tham gia Bảo hiểm y tế tự
nguyện.
- Công tác tuyên truyền về chế độ, quyền lợi và nghĩa vụ của các bên tham
gia Bảo hiểm y tế học sinh chưa sát sao.
- Việc xây dựng hợp đồng khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học
sinh giữa cơ quan Bảo hiểm y tế và các nhà trường chưa đảm bảo chặt chẽ từ
thời gian, mức thu nộp, thời hạn sử dụng thẻ, giao nhận thẻ và trách nhiệm của
các bên liên quan…
- Bảo hiểm Y tế Hà Giang chưa bố trí sắp xếp cử cán bộ khai thác đến các
trường học thực hiện thu nộp và phát hành giao nhận thẻ Bảo hiểm Y tế tại chỗ,
còn để các cán bộ nhà trường phải làm thủ tục tại trụ sở cơ quan Bảo hiểm Y tế.

2.2. Hậu quả của tình huống
Trong quá trình điều trị từ khi nhập viện đến khi xuất viện, gia đình phải
thanh toán 02 hoá đơn thu tiền lệ phí như sau: 01 hoá đơn thu tiền viện phí Bệnh
viện Đa khoa huyện B với số tiền là 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng
chẵn) và 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số
tiền là 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn). Tổng số
tiền cho cả 2 lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu không trăm bẩy mươi năm
nghìn đồng chẵn).
3. Xác định mục tiêu giải quyết tình huống
3.1. Mục tiêu phân tích tình huống
- Giải quyết và đảm bảo quyền lợi của học sinh khi tham gia Bảo hiểm y tế
là một trong nhiệm vụ của nhà trường nhằm góp phần thực hiện tốt công tác
giáo dục và chăm sóc sức khỏe cho học sinh.
- Đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và bảo đảm
quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòng của
người bệnh có Bảo hiểm y tế đồng thời tạo niềm tin để mọi người tích cực tham
gia bảo hiểm y tế.
6


3.2. Cơ sở lý luận để giải quyết quyền lợi của học sinh - sinh viên khi
tham gia Bảo hiểm y tế
- Bệnh nhân hiện có thẻ Bảo hiểm Y tế giá trị sử dụng từ 01 tháng 11 năm
2012 đến ngày 30 tháng 10 năm 2017.
- Luật Bảo hiểm y tế (Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008) có hiệu lực
thi hành từ ngày 1/7/2009;
- Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 "Quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 "Hướng

dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế";
- Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 " Hướng dẫn đăng ký khám
bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế”;
- Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài
chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN);
- Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của Bộ
Y tế và Bộ Tài chính về Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của BHXH Việt Nam Ban
hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí
KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT;
- Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 của BHXH Việt Nam
về Ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;
- Công văn số 535/BHXH-KHTC ngày 10/02/2010 của BHXH Việt Nam
về Thông báo mức xử lý vi phạm về đúng bảo hiểm y tế;
- Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng 8 năm 2009 của Bảo hiểm
Y tế Hà Giang về việc thực hiện Bảo hiểm Y tế học sinh;
4. Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống và lựa chọn
phương án tối ưu để giải quyết tình huống

7


4.1. Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống

Ngày 20 tháng 12 năm 2017 sau khi chuẩn bị đầy đủ các văn bản quy định
hiện hành về chế độ Bảo hiểm Y tế, các phiếu giám định quá trình điều trị của
bệnh nhân Triệu văn Chiến tại Bệnh viện đa khoa huyện B và Bệnh viện Bạch
Mai - Hà Nội, phòng Giám định đã tổ chức cuộc họp với các bộ phận chức năng
bao gồm: Giám đốc Bảo hiểm Y tế Hà Giang, Trưởng phòng giám định, Trưởng

phòng Khai thác và phát hành, kế toán thanh toán, chuyên viên tổng hợp để giải
quyết vụ việc: tóm tắt việc giải quyết như sau:
+ Quá trình tham gia Bảo hiểm y tế của học sinh Triệu văn Chiến
- Em Triệu văn Chiến hiện là học sinh lớp 5 Trường tiểu học T, Xã V,
huyện B.
- Năm học 2017 - 2014 khi còn là học sinh lớp 4, em đã tham gia Bảo hiểm
y tế tự nguyện học sinh được cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473, thời hạn
sử dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày 30 tháng 9 năm 2014.
- Năm học 2017 - 2014 được sự hướng dẫn của cán bộ Bảo hiểm y tế Hà
Giang và cô giáo chủ nhiệm lớp, gia đình tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế tự
nguyện học sinh cho em Triệu văn Chiến vào ngày 16 tháng 10 năm 2017 và gia
đình đã nộp khoản phí Bảo hiểm y tế học sinh và số tiền thu được về Bảo hiểm
y tế Hà Giang.
- Theo Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng 8 năm 2017 của Bảo
hiểm Y tế Hà Giang về việc thực hiện Bảo hiểm Y tế học sinh gửi các trường
học trong toàn tỉnh thì Bảo hiểm Y tế Hà Giang sẽ thu phí Bảo hiểm Y tế tự
nguyện học sinh năm học 2017 - 2014 từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến hết
ngày 31 tháng 10 năm 2014 và phát hành thẻ có giá trị sử dụng là 12 tháng kể từ
ngày nhà trường khóa sổ thu và nộp danh sách học sinh tham gia và số tiền thu
được về cơ quan Bảo hiểm Y tế, đề nghị các nhà trường làm hợp đồng thu đóng
Bảo hiểm Y tế học sinh với cơ quan Bảo hiểm Y tế.
- Như vậy theo quy định tại công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng
8 năm 2012 của Bảo hiểm Y tế Hà Giang thì học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế

8


của Trường tiểu học T sẽ được cấp thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày
01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014.
- Ngày 10 tháng 11 năm 2017, Bảo hiểm Y tế Hà Giang đã in xong thẻ Bảo

hiểm Y tế và bàn giao cho Nhà trường vào ngày 18 tháng 11 năm 2017. Ngày 03
tháng 12 năm 2017Nhà trường đã giao thẻ Bảo hiểm Y tế cho học sinh Triệu
văn Chiến.
+ Quá trình điều trị bệnh của bệnh nhân Triệu văn Chiến
a) Quá trình điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện B
- Ngày 15 tháng 11 năm 2017 bệnh nhân thấy trên da có những nốt mẩn đỏ
và ngứa, khi đánh răng thấy có máu chân răng chảy ra, người hoa mắt chóng
mặt, mệt mỏi gia đình đưa em đến trạm y tế của xã V, huyện B mà không mang
theo thẻ Bảo hiểm Y tế, được nhân viên Y tế khám, giải thích tình trạng bệnh
cho gia đình và đề nghị chuyển lên Bệnh viện Đa khoa huyện B. Sau đó gia
đình đã đưa bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa huyện B.
- Tại Bệnh viện Đa khoa huyện B người nhà đã xuất trình thẻ Bảo hiểm Y
tế, nhưng khi nhân viên Y tế kiểm tra thẻ thì thấy thẻ đã hết hạn sử dụng, khi
được hỏi đã tham gia Bảo hiểm Y tế năm học tiếp theo chưa thì gia đình trả lời
là đã tham gia nhưng chưa được cấp thẻ, khi được hỏi là bệnh nhân điều trị sẽ
phải trả viện phí cho Bệnh viện thì gia đình có đồng ý không? Gia đình trả lời
đồng ý, sau đó nhân viên Y tế còn giải thích để gia đình liên hệ với nhà trường
và cơ quan Bảo hiểm Y tế để được biết thêm về chế độ Bảo hiểm y tế. Cũng tại
Bệnh viện Đa khoa huyện B, bệnh nhân được xác định vào viện trong tình trạng
cấp cứu, được chẩn đoán là xuất huyết chưa rõ nguyên nhân điều trị tại khoa nội
từ ngày 15 đến 17/11/2017, xét thấy bệnh tình không thuyên giảm, Bệnh viện
Đa khoa huyện B quyết định chuyển bệnh nhân về Bệnh viện Bạch Mai - Hà
Nội (theo yêu cầu của người nhà bệnh nhân) khám để tìm nguyên nhân và tiếp
tục điều trị bệnh.
- Quá trình điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện B bệnh nhân được sử
dụng các loại thuốc trong danh mục do Bộ Y tế quy định và các dịch vụ Y tế
theo chỉ thị của Bác sĩ.
9

- Các khoản thu của bệnh viện ghi trong hoá đơn thu tiền viện phí đều hợp
lệ tổng cộng là 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn).
b) Quá trình điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (theo phiếu giám
định trả lời của Bảo hiểm Y tế Hà Nội ngày 16 tháng 12 năm 2017):
- Bệnh nhân Triệu văn Chiến vào viện trong tình trạng cấp cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, được
điều trị tại khoa Huyết học và truyền máu từ ngày 18 -> 28/11/2017 bệnh ổn
định và được xuất viện.
- Trong quá trình điều trị bệnh nhân chỉ xuất trình giấy chuyển viện của
Bệnh viện Đa khoa huyện B, bệnh nhân không xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế,
không phải là đối tượng miễn viện phí nên bệnh nhân phải nộp viện phí.
- Quá trình điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội, bệnh nhân được sử
dụng các loại thuốc trong danh mục do Bộ Y tế quy định và các dịch vụ Y tế
theo chỉ thị của Bác sỹ.
- Các khoản thu của bệnh viện ghi trong hoá đơn thu tiền viện phí đều hợp
lệ 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số tiền là:
2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn).
c) Quá trình thảo luận cuộc họp có những ý kiến sau:
Một là: Đề nghị xem xét giải quyết theo đúng quy định hiện hành của
người tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện.
Hai là: Bệnh nhân không được hưởng chế độ Bảo hiểm Y tế và phải nộp
viện phí cho các bệnh viện là đúng vì: bệnh nhân xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế
đã hết giá trị sử dụng (bệnh nhân không phải là đối tượng được miễn viện phí).
Qua các phân tích trên tôi xin nêu ra một số phương án xử lý tình huống
như sau:
+ Phương án 1
Bảo hiểm Y tế Hà Giang sẽ thanh toán một nửa số tiền trên và đề nghị
Trường tiểu học T phải thanh toán số tiền còn lại.
Căn cứ:

10


- Bảo hiểm Y tế Hà Giang phát hành thẻ có giá trị sử dụng từ ngày 01
tháng 11 năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014 là đúng.
- Bảo hiểm Y tế Hà Giang in xong thẻ và chuyển cho Nhà trường vào ngày
18 tháng 11 năm 2017. Nhưng đến ngày 26 tháng 11 năm 2017 nhà trường mới
đến nhận (trong hợp đồng thu đóng Bảo hiểm Y tế học sinh giữa nhà trường với
cơ quan Bảo hiểm Y tế nêu rõ việc giao nhận thẻ tại Bảo hiểm Y tế Hà Giang
nhưng không nói rõ ngày nhận).
- Hai bên cùng chia sẻ trách nhiệm đối với học sinh tham gia Bảo hiẻm Y
tế.
Khả năng thực hiện và hạn chế của phương án:
Ngoài khả năng và những hạn chế khó thực hiện như đã nêu ở phương án 1
còn gây phiền hà nhiều cho bệnh nhân vì phải đề nghị giải quyết chế độ ở 2 nơi,
nhất là nếu 2 cơ quan còn tranh cãi về trách nhiệm, đúng, sai thì sẽ mất rất nhiều
thời gian.
Như vậy: Phương án 1 khó có khả năng thực hiện.
+ Phương án 2
Bảo hiểm Y tế Hà Giang thanh toán toàn bộ số tiền cho bệnh nhân.
Căn cứ:
- Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11
năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014, là học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế
liên tục.
- Bệnh nhân đi điều trị trong tình trạng cấp cứu, bệnh nhân đã tham gia
Bảo hiểm Y tế liên tục nhưng do các cơ quan triển khai chậm, ngoài chủ quan
của người bệnh.
- Quá trình điều trị tuân thủ theo chế độ, các chi phí thuốc và các dịch vụ Y
tế đã sử dụng qua giám định đều hợp lý.
Khả năng thực hiện và hạn chế của phương án:

- Trong trường hợp này áp dụng thanh toán trực tiếp theo quy định tại điểm
c.1. Khám, chữa bệnh ngoại trú: Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí
dưới 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại
11


trú; Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí từ
100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần còn lại do người bệnh tự
thanh toán với cơ sở KCB. Điểm c.2. Khám, chữa bệnh nội trú: Được thanh
toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần còn lại do người bệnh tự thanh
toán với cơ sở KCB. Bệnh nhân được thanh toán một phần viện phí theo quy
định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC của
Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện
(BHYTTN). Nếu thanh toán toàn bộ chi phí là sai với quy định.
- Bỏ qua sự phối hợp của người tham gia Bảo hiểm Y tế trong việc cùng
phối hợp thực hiện chế độ chính sách (quá trình điều trị người bệnh khi đã được
nhân viên Y tế Bệnh viện Đa khoa huyện B giải thích và đề nghị liên hệ với nhà
trường và cơ quan Bảo hiểm Y tế nhưng người bệnh không có sự liên hệ và
chấp nhận nộp viện phí).
- Bỏ qua sự phối hợp của nhà trường trong việc thực hiện chế độ Bảo hiểm
Y tế học sinh.
Như vậy: Phương án khó có khả năng thực hiện.
+ Phương án 3
Bảo hiểm Y tế Hà Giang thanh toán cho bệnh nhân số tiền chi phí điều trị
theo đúng các văn bản hiện hành đồng thời rút kinh nghiệm cùng với Trường
tiểu học T, xã V về quá trình thực hiện chế độ Bảo hiểm Y tế học sinh và giải
thích rõ cho bệnh nhân về chế độ hiện hành.
Căn cứ:
- Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm Y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 11
năm 2017 đến ngày 31 tháng 10 năm 2014.

- Bệnh nhân đi điều trị trong tình trạng cấp cứu, bệnh nhân đã tham gia
Bảo hiểm Y tế liên tục nhưng do các cơ quan triển khai chậm, ngoài chủ quan
của người bệnh.
- Quá trình điều trị tuân thủ theo chế độ, các chi phí thuốc và các dịch vụ Y
tế đã sử dụng qua giám định đều hợp lý.

12


- Trong trường hợp này áp dụng thanh toán trực tiếp theo quy định tại điểm
c.1. Khám, chữa bệnh ngoại trú: Được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí
dưới 100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) cho một đợt khám, chữa bệnh ngoại
trú; Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú khi có chi phí từ
100.000 đồng (một trăm nghìn đồng) trở lên; phần còn lại do người bệnh tự
thanh toán với cơ sở KCB. Điểm c.2. Khám, chữa bệnh nội trú: Được thanh
toán 80% chi phí khám, chữa bệnh nội trú; phần còn lại do người bệnh tự thanh
toán với cơ sở KCB. Bệnh nhân được thanh toán một phần viện phí theo quy
định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC của
Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện
(BHYTTN).
Khả năng thực hiện và hạn chế của phương án:
- Đảm bảo thanh toán theo đúng quy định.
- Củng cố lại sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm Y tế và nhà trường trong
việc thực hiện chế độ Bảo hiểm Y tế.
- Nhắc nhở, tạo lập sự phối hợp của người tham gia Bảo hiểm Y tế trong
việc cùng phối hợp thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế học sinh.
Như vậy: Phương án có khả năng thực hiện.
4.2. Lựa chọn phương án tối ưu
Với 3 phương án trên thì ta thấy rằng:
- Phương án 1, 2: Khó có khả năng thực hiện vì chưa đưa ra căn cứ pháp lý

cụ thể, tính thuyết phục chưa cao, còn gây phiền hà, thiếu sự phối hợp thực hiện
chính sách, cách giải quyết, trách nhiệm của các bên liên quan chưa rõ, chưa
giải quyết được lợi ích của Nhà nước và lợi ích của nhân dân.
- Phương án 3: Là phương án giải quyết tối ưu nhất: Vì giải quyết theo
phương án này đảm bảo thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước về Bảo
hiểm Y tế, nó vừa bảo đảm thực hiện theo đúng chế độ, bảo vệ được lợi ích của
Nhà nước và lợi ích của công dân, giải quyết được mối quan hệ giữa gia đình,
nhà trường và cơ quan Bảo hiểm Y tế đồng thời rút kinh nghiệm trong việc phối
hợp thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế giữa các bên có liên quan, phù hợp với
13


chủ trương chỉ đạo của Đảng và Nhà nước; tạo được niềm tin của nhân dân, thể
hiện được bản chất Nhà nước ta là nhà nước của dân, do dân và vì dân.
5. Lập kế hoạch tổ chức thực hiện phương án đã lựa chọn
Các công việc cần giải quyết tiếp theo: Giám đốc Bảo hiểm Y tế giao cho
đồng chí Vũ Văn Thành - Bác sĩ, chuyên viên phòng Giám định - người trực
tiếp giám định vụ việc cùng với kế toán thanh toán viện phí tính toán mức chi
trả cho bệnh nhân theo quy định:
- Thanh toán theo chế độ thanh toán trực tiếp cho người có thẻ Bảo hiểm Y
tế đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng;
- Mức thanh toán theo quy định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số
06/2007/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện
bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN). Cụ thể như sau:
+ Thanh toán trực tiếp một đợt điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện B
không vượt quá mức trần chi phí cho một đợt điều trị nội trú theo hợp đồng
khám chữa bệnh đã ký giữa cơ quan Bảo hiểm Y tế tỉnh Hà Giang và Bệnh viện
Đa khoa huyện B là 640.000đ (nếu chi phí chưa đến mức trần thì thanh toán số
chi phí đó, nếu vượt mức trần thì chỉ thanh toán bằng trần): trường hợp này chi
phí 640.000đ, chưa đến trần nên thanh toán cho bệnh nhân toàn bộ số tiền là

640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn).
+ Thanh toán trực tiếp một đợt điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội
theo trần thanh toán chi phí cho một đợt điều trị nội trú đối với các bệnh viện
tuyến Trung ương là 2.435.000đ (nếu chi phí chưa đến mức trần thì thanh toán
số chi phí đó, nếu vượt mức trần thì chỉ thanh toán bằng trần): trường hợp này
chi phí 2.435.000đ, chưa đến trần nên thanh toán cho bệnh nhân toàn bộ số tiền
là 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn).
Tổng cộng hai đợt điều trị Bảo hiểm Y tế tỉnh Hà Giang thanh toán cho
bệnh nhân số tiền là: 3.075.000 đồng x 80% = 2.460.000 đồng (Hai triệu bốn
trăm sáu mươi nghìn đồng chẵn).

14


- Làm công văn gửi Trường tiểu học T - xã V để biết toàn bộ vụ việc, cách
giải quyết, cùng rút kinh nghiệm trong việc thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế
học sinh những năm học tiếp theo;
- Làm công văn trả lời cho ông Triệu văn Dũng và học sinh Triệu văn
Chiến hẹn ngày giải quyết chế độ đồng thời chuẩn bị các văn bản để giải thích
và đề nghị gia đình học sinh cùng phối hợp trong việc thực hiện chính sách Bảo
hiểm Y tế học sinh.

Phần III
KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ
1. Kết luận
Qua vụ việc đã nêu trên liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người tham
gia Bảo hiểm y tế tự nguyện: nếu không được giải quyết kịp thời, đảm bảo đúng
quyền lợi, đúng chế độ quy định, không giải thích thấu tình đạt lý cho các bên
cùng phối hợp thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh để người tham gia
thắc mắc thấy rằng quyền lợi của mình không được đảm bảo, nhà trường cảm

thấy phiền hà, điều đó sẽ làm mất đi tính ưu việt của một chính sách xã hội của
Đảng và Nhà nước. Việc triển khai Bảo hiểm y tế nói chung và Bảo hiểm y tế tự
nguyện đối với học sinh về sau sẽ gặp nhiều khó khăn.
Do vậy muốn phát triển rộng rãi Bảo hiểm y tế cần phải thường xuyên tổ
chức tuyên truyền kịp thời nội dung các văn bản quy định về cơ chế, chính sách
của Bảo hiểm y tế để mọi người đã, đang và chưa tham gia Bảo hiểm y tế nắm
chắc được quyền lợi và trách nhiệm của mình trong lĩnh vực tham gia Bảo hiểm
y tế để thực hiện tốt chủ chủ trương, chính sách xã hội của Đảng và Nhà n ước
là mang tính chất nhân đạo và cộng đồng sâu sắc “mình vì mọi người, mọi người vì mình.”
Đối với các cơ sở giáo dục hoặc các tổ chức, cơ quan, doanh nghiệp... có
người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần phải hướng dẫn cụ thể về quyền lợi
của người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện. Có trách nhiệm phối hợp với các
cơ quan Bảo hiểm xã hội, các cơ sở khám chữa bệnh để giải quyết quyền lợi của
người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện kịp thời khi xảy ra rủi ro.
15


2. Kiến nghị
2.1. Đối với các Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế
Xây dựng văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT về phạm vi quyền lợi
của người tham gia BHYT, về tổ chức khám, chữa bệnh BHYT đảm bảo đúng
các quy định của Luật và đảm bảo tính kịp thời, thống nhất và đồng bộ. Ngoài
ra cần tiếp tục tìm hiểu, nghiên cứu để áp dụng các cơ chế thích hợp trong phát
triển BHYT, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, quản lý khám,
chữa bệnh đảm bảo chất lượng và hiệu quả.
2.2. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan BHXH các địa
phương
Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật BHYT, vận động các tầng lớp
nhân dân tích cực tham gia BHYT. Củng cố và kiện toàn tổ chức bộ máy và cán
bộ làm công tác BHYT, bố trí cán bộ Sở Y tế chuyên trách về BHYT để đảm

bảo thực hiện chức năng tham mưu, quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương.
Các Sở Y tế và BHXH tỉnh cần triển khai quy chế phối hợp trong thực hiện
chính sách BHYT. Để đảm bảo quyền lợi của người bệnh, sử dụng Quỹ BHYT
hiệu quả, chống lạm dụng, lãng phí các cơ quan có liên quan phải tăng cường
công tác kiểm tra, giám sát thực hiện các quy định của pháp luật về khám, chữa
bệnh BHYT.
2.3. Đối với Bảo hiểm y tế Hà Giang
- Tăng cường công tác tuyên truyền về chế độ, quyền lợi và nghĩa vụ của
các bên tham gia Bảo hiểm y tế học sinh.
- Việc xây dựng hợp đồng khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học
sinh giữa cơ quan Bảo hiểm y tế và các nhà trường phải đảm bảo chặt chẽ từ
thời gian, mức thu nộp, thời hạn sử dụng thẻ, giao nhận thẻ và trách nhiệm của
các bên liên quan…
- Bảo hiểm y tế Hà Giang cần bố trí sắp xếp lại cán bộ cho phù hợp: Cử
cán bộ khai thác đến các trường học thực hiện thu nộp và phát hành giao nhận
thẻ Bảo hiểm Y tế tại chỗ tránh để các cán bộ nhà trường phải làm thủ tục tại trụ
sở cơ quan Bảo hiểm Y tế, bố trí cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở
16


khám chữa bệnh để kịp thời phát hiện và giải quyết các vụ việc liên quan đến
quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm Y tế đi khám chữa bệnh ngay tại chỗ.
2.4. Đối với Trường tiểu học T
Nhà trường tăng cường vận động học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế đúng
thời gian, đồng thời thực hiện đúng tiến độ theo hợp đồng khai thác và phát
hành thẻ Bảo hiểm Y tế học sinh giữa cơ quan Bảo hiểm Y tế và các nhà trường;
củng cố Y tế trường học ngoài việc tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học
sinh còn phải theo dõi và phối hợp quản lý học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế khi
đi khám chữa bệnh ở các Bệnh viện tuyến trên.
Trên đây là toàn bộ nội dung tiểu luận xử lý tình huống “Đảm bảo quyền

lợi cho một học sinh Tiểu học khi tham gia Bảo hiểm y tế ở Trường tiểu học T,
huyện B, tỉnh Hà Giang”. Do trình độ hiểu biết còn có những hạn chế nhất
định, vì vậy trong quá trình viết tiểu luận không tránh khỏi những thiếu sót.
Kính mong nhận được sự thông cảm của quý thầy, cô.
Xin trân trọng cảm ơn!

17


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tài liệu Lớp quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019
2. Luật Bảo hiểm y tế.
3. Luật Giáo dục.
4. Tham khảo mạng internet

18