ĐỀ CƯƠNG ôn tập THI bác sỹ nội TRÚ HUẾ 2019

ĐỀ CƯƠNG SẢN BÁC SỸ NỘI TRÚ HUẾ 2019
MÔN: SẢN PHỤ KHOA
1. Trình bày các dấu hiệu có thể có thai và các dấu hiệu chắc chắn có thai
2. Triệu chứng và chẩn đoán rau bong non
3. Chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo
4. Nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí và dự phòng đờ tử cung sau sinh
5. Chẩn đoán và xử trí các hình thái viêm phúc mạc toàn thể và nhiễm khuẩn máu trong nhiễm
khuẩn hậu sản
6. Chẩn đoán và xử trí ngôi ngược
7. Trình bày nguyên nhân,hậu quả và cách xử trí các trường hợp sinh khó do cơn go tử cung
8. Điều trị sản giật
9. Thay đổi giải phẫu sinh lý của cơ quan sinh dục khi mang thai
10. Điều trị dọa sinh non
11. Trình bày triệu chứng và chẩn đoán suy thai
12. Phân loại chẩn đoán và điều trị sẩy thai
13. Trình bày sinh lý cơn go tử cung, những thay đổi của cổ tử cung trong chuyển dạ và các giai
đoạn của chuyển dạ
14. Chẩn đoán và xử trí song thai
15. Ảnh hưởng của đái tháo đường khi có thai và hướng điều trị
16. Sinh lý chu kỳ kinh nguyệt
17. Trình bày quá trình làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh
18. Chẩn đoán và xử trí thai trứng
19. Viêm âm đạo do trùng roi và do nấm
20. Chẩn đoán và xử trí rong kinh, rong huyết
21.Chẩn đoán và biến chứng và điều trị u nang buồng trứng
22. Triệu chứng chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung
23. Điều trị và dự phòng ung thư cổ tử cung
24. Các viên thuốc tránh thai
25. Trình bày triệu chứng, chẩn đoán các hình thái lâm sàng của thai lạc chỗ

Câu 1: Trình bày các dấu hiệu có thể có thai và các dấu hiệu chắc chắn có thai
A. CÁC DẤU HIỆU CÓ THỂ CÓ THAI:
Xuất hiện thường chậm hơn, bao gồm:
1. Bụng lớn
Từ sau tháng thứ 3 là có thể sờ thấy tử cung qua thành bụng, tử cung ngày càng lớn và bụng càng to
thêm
2. Cơn co Braxton-Hicks
Những cơn co này được phát hiện năm 1872 bởi Braxton-Hicks, cường độ cơn co khoảng 5 –
25mmHg xuất hiện từ tuần thứ 9 - 10 trở đi, tử cung có những cơn co không đều và có thể nhận biết
qua thăm khám nhưng không làm sản phụ đau.
3. Dấu hiệu Noble
Do khi có thai thân tử cung lớn lên và tròn ra, trong giai đoạn sớm của thời kỳ mang thai ta có thể
nhận biết được dấu hiệu này bằng cách khám âm đạo bằng tay. Tuy nhiên tử cung có thể to ra do u
xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, ứ huyết tử cung,các u phần phụ hoặc là nang có thể chẩn đoán
nhầm là tăng kích thước tử cung
4. Dấu hiệu Hégar
Đó là sự mềm hóa của phần dưới tử cung. Khám tiểu khung có thể nhận biết được phần dưới tử
cung mềm hơn so với đáy tử cung. Bằng cách khăm khám phối hợp hai tay, cảm giác các ngón tay
như chạm vào nhau.1 số tình trạng khác như sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogene cũng có thể
làm mềm cổ tử cung. Động tác khám này nên hạn chế vì có thể gây ra sự khó chịu cho người phụ
nữ và có nguy cơ gây sảy thai.
B. CÁC DẤU HIỆU CHẮC CHẮN CÓ THAI
Bao gồm nghe được tim thai, sờ được cử động thai, nắn được các phần của thai nhi hoặc nhìn thấy
hình ảnh thai nhi qua siêu âm.
1. Tim thai
(1) Với ống nghe gỗ ta có thể nghe được tim thai từ tuần lễ thứ 20-22, với tần số 120-160 nhịp/phút.
(2) Với máy Doppler ta có thể nghe được tim thai từ tuần lễ thứ 10-12 trở đi.
(3) Khi nghe tim thai nên phân biệt với mạch mẹ thường có tần số chậm hơn nhiều, bằng cách vừa
nghe tim thai vừa bắt mạch mẹ (động mạch quay).
2. Nắn được phần thai:

Cho sản phụ nằm ở tư thế sản khoa, dùng hai bàn tay nắn trên tử cung có thể thấy được cực đầu,
cực mông của thai nhi; ở hai bên tử cung có thể sờ bập bềnh trong nước ối.
3. Cử động thai
Sau khi mang thai, người phụ nữ có thể cảm nhận được chuyển động của thai nhi từ 16 đến 18 tuần.
đối với những người mang thai con so,cử động thai được sản phụ cảm nhân muộn hơn khoảng 2
tuần sau đó( 18 đến 20 tuần ). Sau 20 tuần khi khám thai cần tư vấn thai phụ bắt đầu theo dõi các
chuyển động của thai nhi
4. Siêu âm:
Siêu âm là kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay, cho phép chẩn đoán thai sớm và chắc chắn,
nhất là siêu âm với đầu dò âm đạo thường giúp nhìn thấy túi thai sớm khi 5 tuần tuổi (1 tuần sau khi


trễ kinh). Đa số các trường hợp, siêu âm bụng có thể xác định được tình trạng có thai trong tử cung
kể từ khi thai được 6 tuần tuổi. Với siêu âm ta có thể thấy:
1. Túi thai, từ tuần lễ thứ 4 - 5 sau khi tắt kinh.
2. Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6-7.
3. Tim thai từ tuần lễ thứ 7-8.
4. Hoạt động thai từ tuần lễ thứ 9.
5. Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu mông là phương pháp tốt nhất để dự đoán
tuổi thai (sai lệch khoảng 4 ngày).
6. Tuổi thai có thể được ước lượng bằng một số cách đo lường thông dụng sau:
Tuổi thai (số ngày) = đường kính trung bình của túi thai + 30
Tuổi thai (số ngày) = kích thước phôi + 36
7. Sau tuần 14, đường kính lưỡng đỉnh của thai là chỉ số chính xác nhất để tính tuổi thai.
8. Thai bị hỏng ở giai đoạn sớm: SA phát hiện một túi thai có đường kính trung bình dưới 2,5cm
nhưng ko có phôi hoặc đường kính 2cm nhưng ko có túi noãn hoàng và hình dạng túi thai bị biến
dạng
9. Khi siêu âm không xác định được túi thai trong tử cung nhưng hCG và các dấu hiệu khác nghi
ngờ có thai thì phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung. Có thể nghĩ đến chửa trứng khi hình ảnh SA cho
thấy các túi hình tổ ong, có thể có hoặc không có thai nhi kèm theo.

5. X quang: Mặc dù có thể thấy được hình ảnh thai nhi khi xương thai đã đư ợc canxi hoá nhưng
XN hầu như không được sử dụng trong chẩn đoán thai nghén.


Câu 2 : Triệu chứng và chẩn đoán rau bong non
I.

ĐẠI CƯƠNG
Rau bong non là trường hợp rau bị bong ra trước khi sổ thai do có sự hình thành khối huyết tụ sau
rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt sự trao đổi
ôxy giữa mẹ và con. RBN là một cấp cứu sản khoa, là bệnh lý nặng toàn thân, biến chuyển nhanh
chóng làm tử vong mẹ và con nếu không điều trị kịp thời. Tỷ lệ RBN gặp 0,6-1% các trường hợp
thai nghén và chiếm tới 10-15% các trường hợp thai chết trong vòng 3 tháng cuối.

II.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Rau bong non thường xẩy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén
1. Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu tiền sản giật: đa số các trường hợp, sản phụ có dấu hiệu tiền sản giật với ba triệu chứng
cổ điển:
- Phù
- Tăng huyết áp, tuy nhiên huyết áp có thể giảm hoặc bình thường do mất máu
- Protetin niệu
+ Đau bụng nhiều: bắt đầu đau từ tử cung, sau đó lan ra toàn ổ bụng,xuyên ra sau lưng làm sản
phụ vật vã, lăn lộn,cũng có khi dấu hiệu đau bị bỏ qua do sản phụ bị choáng nặng
+ Chảy máu: máu chảy ra có tính chất đặc biệt là máu loãng, không đông chảy máu trong( làm
chiều cao tử cung ngày càng tăng lên) và chảy máu ngoài( vì bệnh nhân đến muộn trong giai đoạn 4
của quá trình chảy máu) , lúc này toàn bộ bánh rau và màng rau đã bong, máu theo cổ tử cung chảy
ra ngoài

+ Choáng: chân tay lạnh, hốt hoảng, vật vã, niêm mạc nhợt, da xanh, thở nhanh. Cần chú ý là dù
choáng nặng nhưng mạch vẫn có thể đập chậm và huyết áp vẫn có thể bình thường hoặc hạ chút ít
cho dù bệnh nhân đã mất nhiều máu
2. Triệu chứng thực thể
- Tử cung cứng như gỗ, không nắm thấy các phần thai, chiều cao tử cung mỗi lúc 1 tăng cao do


khối máu tụ càng ngày càng to thêm. Trương lực cơ tử cung tăng lên biểu hiện trên monitoring
- Tim thai thay đổi nhanh chóng: tim thai nhanh sau đó chậm hoặc có các DIP . không nghe thấy
tim thai trong trường hợp rau bong non thể nặng.
- Thăm âm đạo: đoạn dưới căng phồng, đầu ối căng phồng. nếu bấm ối nước ối màu hồng
3. Xét nghiệm
- Sinh sợi huyết giảm hoặc không có
- Công thức máu thay đổi ít hoặc biểu hiện tan máu
- Các xét nghiệm sinh hóa biểu hiện tiền sản giật.
- Siêu âm: khối máu tụ sau nhau
III. CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG.
1. Thể ẩn
Không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi trong chuyển dạ có biểu hiện cơn co tử cung mau. Chỉ phát
hiện ra rau bong non sau khi rau sổ, kiểm tra bánh rau và phát hiện khối huyết tụ sau rau.
2. Thể nhẹ
- Có hoặc không có dấu hiệu tiền sản giật
- Chảy máu âm đạo ít, chưa có biểu hiện rối loạn đông chảy máu, cơn co tử cung cường tính
- Toàn trạng bình thường, không có dấu hiệu choáng
- Tim thai nhanh hoặc bình thường
- Siêu âm: có thể có h/ảnh khối máu tụ sau rau
3. Thể trung bình
- Dấu hiệu tiền sản giật
- Có choáng vừa, mạch nhanh nhỏ, có thể hạ huyết áp, sinh sợi huyết giảm.
- Có chảy máu vừa, máu loãng, sẫm màu, ko đông

- Tử cung co cứng nhiều, cơn co tử cung cường tính
- Tim thai biểu hiện suy : tim thai chậm, rời rạc.
4. Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire)
- Dấu hiệu tiền sản giật nặng
- Choáng nặng, chảy máu âm dạo không tương xứng với tình trạng mất máu toàn thân
- Thai chết
- Tử cung cứng như gỗ, đau liên tục
- Có thể có tổn thương ở nhiều phủ tạng: Có rối loạn đông máu, có thể chảy máu ở các phủ tạng
như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng,ruột, chảy máu những chỗ tiêm chích...
- Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm hoặc ko có, tiểu cầu giảm, hồng cầu, Hct giảm

Thể lâm sàng choáng

Bảng các thể lâm sàng của rau bong non
Chảy máu Tiền sản giật Tử cung
fibrinogen

Tim thai

Thể ẩn

-

-

-

Không thay đổi
Bình thường

+

Thể nhẹ

-

+

+

Cường tính

+

-

Giảm


Thể trung bình

+

++

+

Co cứng

Giảm

+
-

Thể nặng

+++

+++

+++

Cứng như

Giảm nhiều

gỗ

hoặc không có

-

- CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Dấu hiệu tiền sản giật: phù tăng huyết áp ( đôi khi huyết áp bình thường hoặc hạ do mất máu),
protein niệu.
- Chảy máu trong và chảy máu ngoài
- Choáng
- Tử cung cứng như gỗ
- Tim thai không có

- Sinh sợi huyết giảm hoặc không có sinh sợi huyết.

2. Chẩn đoán phân biệt.
- Đa ối cấp
Thường xẩy ra vào 3 tháng giữa,tử cung to nhanh,không có chảy máu, không có dấu hiệu tiền sản
giật, thai thường dị dạng. nguy cơ rau bong non rất cao khi màng ối vỡ( do sự giảm nhanh thể tích
buồng tử cung).siêu âu: hình ảnh đa ối, đa số thai dị dạng.
- Rau tiền đạo:
Tử cung không co cứng, tim thai có thể còn. Không có rối loạn đông máu.sờ được bánh rau, không
đau bụng, chảy máu âm đạo có tính chất máu tươi lẫn máu cục. không có rối loạn đông máu.siêu âm
chẩn đoán được chính xác vị trí bánh rau
- Vỡ tử cung
Có dấu hiệu dọa vỡ ( cơn co mạnh, đoạn dưới kéo dài…) hoặc vỡ tử cung, máu âm đạo tươi đi kèm
triệu chứng chảy máu trong. Khi nghe thấy tim thai. Không có dấu hiệu tiền sản giật. có thể phát
hiện các nguyên nhân đẻ khó: khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường…
- Chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng của rau bong non
Do tính chất đặc biệt nguy hiểm và tiến triển nhanh của rau bong non, cần chẩn đoán phân biệt các
thể lâm sàng( ẩn nhẹ trung bình)của rau bong non với thể nặng( phong huyết tử cung rau).


Câu 3: Chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo
A. ĐẠI CƯƠNG
(1) Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ
trong cổ tử cung.
(2) Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một trong những nguyên nhân chính
gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Vì vậy, rau tiền đạo còn là
một cấp cứu trong sản khoa.
(3) Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:
- Đoạn dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ.
-

Sự co kéo của đoạn dưới ở diện rau bám gây bóc tách

-

Gai rau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới.

B. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng:
(1) Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi
sớm hơn.


(2) Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước.
(3) Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần và lần sau có
khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
(4) Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.
• Triệu chứng thực thể:
(1) Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài. Mạch, huyết áp, nhịp thở
có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều hay ít.
(2) Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường
(3) Nghe tim thai: tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra ngoài
(4) Khám âm đạo:
-

Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây chảy

máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.
- Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm rau bong thêm, gây chảy

máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
(1) Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm. Phương pháp này an toàn và có
giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95% với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm
đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của rau tiền
đạo trong thai kỳ.
(2) Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác rau tiền đạo nhưng đây là m ột phương pháp
tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu âm
3. Chẩn đoán phân biệt
(1) Rau bong non: Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen loãng, không
đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng
(2) Vỡ tử cung: Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu
xuất huyết nội.
(3) Các nguyên nhân khác: Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp,
ung thư...), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây
rau, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.
C. XỬ TRÍ
1. Tuyến xã
- Khi nghi ngờ và chẩn đoán được rau tiền đạo thì phải chuyển lên tuyến trên khám chẩn đoán và
theo dõi điều trị


- Trong trường hợp có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều,cần hồi sức chống choáng tích cực và sử
dụng thuốc giảm co và chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.
2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa
Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng và mức độ máu
chảy.
a. Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ
- Chăm sóc, theo dõi
+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau

+ Nghỉ ngơi tại giường,hạn chế đi lại tối đa
+ Chế độ ăn uống:đầy đủ chất dinh dưỡng,chống táo bón
+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh nhau. Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào,
tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử trí cho phù hợp.
+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân loại nhóm máu,
chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết
- Điều trị.
+ Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều
✔ Thuốc giảm co tử cung như spasmaverin,salbutamol,magne sulfate
✔ Kháng sinh
✔ Viên sắt và các vitamin
+ Chấm dứt thai kỳ:
✔ Rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để tránh chảy máu khi
chuyển dạ
✔ Nếu chảy máu nặng hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
b. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ
- Rau tiền đạo không trung tâm:
+ Đa số các trường hợp có thể sinh đường dưới, khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế máu chảy.
nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.
+ Khi có quyết định cho sinh bằng đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu
sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do tình trạng
mất máu nhiều hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cơ khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.
- Rau tiền đạo trung tâm
+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. trường hợp máu chảy nhiều không kiểm soát được thì có thể
buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cẩm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử
cung bán phần thấp để cầm máu
c. Thời kỳ hậu sản
- Theo dõi sát để phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn
- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất

và uống thêm viên sắt.
- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn trẻ là non tháng.
Câu 4: Nguyên nhân, chẩn đoán, xử trí và dự phòng đờ tử cung sau sinh.
I. Nguyên nhân: Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
(1) Chất lượng cơ tử cung kém: do sinh nhiều lần, tử cung có vết sẹo cũ,u xơ tử cung, tử cung dị


dạng, vv….
(2) Tử cung quá căng do song thai, đa ối, thai to.
(3) Chuyển dạ kéo dài hoặc sinh chỉ huy lâu với oxytocin
(4) Nhiễm khuẩn ối
(5) Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
(6) Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
(7) Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
(8) Do gây mê sâu và sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane(fluothane), sử
dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai.
II. Triệu chứng và chẩn đoán:
Sau khi thai và rau sổ, máu âm đạo vẫn tiếp tục chảy, máu đỏ tươi, lẫn máu cục mặc dù kiểm tra
bánh nhau đủ. Khám bụng không thây khối an toàn, tử cung mềm nhão
(1) Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục
hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
(2) Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc không co hồi, ko có khối an toàn mặc dù rau đã sổ.
(3) Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém,
đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.
III. Xử trí:
Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
(1) Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ
bụng, ép tử cung bằng hai tay. Tiến hành xoa đáy tử cung đảm bảo tử cung co cứng thành khối dưới

tay
(2) Kiểm soát tử cung để hút hết máu cục và rau sót trong buồng tử cung, đồng thời kiểm soát tử
cung cũng kích thích làm cho tử cung co hồi tốt hơn.
(3) Sử dụng thuốc co hồi tử cung. Các thuốc co hồi tử cung có thể dùng oxytocin tiêm bắp hoặc
tiêm thẳng vào cơ tử cunghoawcj có thể duy trùy bằng đường tĩnh mạch. Thuốc Ergotrin tiêm bắp
hoặc các thuốc nhóm prostaglandine ngậm dưới lưỡi, đặt hậu môn. Dùng thêm canxi dể giúp co cơ
tử cung.
(4) Truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn
(5) Đặt sonde bàng quang để giúp tử cung co tốt hơn đồng thời theo dõi lượng nước tiểu
(6) Tuy nhiên, nếu sau khi xoa bóp tử cung, sử dụng các thuốc nhưng máu vẫn tiếp tục chảy và mỗi


khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không phục hồi, lập tức chỉ định can thiệp
phẫu thuật cắt tử cung bán phần, thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị.
IV. Dự phòng: Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối,
các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:
(1) Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ
(2) Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng
không còn thai thứ 2.
(3) Xử trí tích cực GĐ III bao gồm: tiêm Oxytoxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử
cung.
(4) Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau
Câu 5: Chẩn đoán và xử trí các hình thái viêm phúc mạc toàn thể và nhiễm khuẩn máu trong
nhiễm khuẩn hậu sản
NKHS là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản
I. Viêm phúc mạc toàn thể
1. Chẩn đoán:
a. Triệu chứng lâm sàng
Thường xuất hiện muộn.
(2) nếu viêm phúc mạc sau mổ các triệu chứng có sớm

(3) Sốt cao 39 – 40oC, rét run.
(4) Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi, thở nhanh - nông
(5) Nôn, buồn nôn,
(6) Ỉa chảy, phân thối khắm
(7) Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc
(8) Tử cung to, ấn đau,
(9) CTC hở, các túi cùng đau
b. Xét nghiệm:
(1) CTM có bạch cầu tăng cao, thiếu máu tán huyết.
(2) CRP cao, hematocrit cao.
(3) Rối loạn điện giải và toan chuyển hoá.


(4) Rối loạn chức năng gan thận.
(5) Cấy sản dịch xác định được vi khuẩn gây bệnh.
(6) Siêu âm: có dịch ổ bụng, các quai ruột chướng, có thể xác định được bất thường ở tử cung và
nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
2. Tiên lượng
(1) Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.
(2) Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán muộn hoặc viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu.
(3) thường để lại di chứng dính và tắc ruột, có thể tử vong.
3. Điều trị
(1) Nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải.
(2) Kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh, phổ diệt khuẩn rộng (Beta-Lactam, Aminosid,
Metronidazol)
(3) Cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ
(4) Cắt tử cung bán phần, lau ổ bụng, dẫn lưu nếu viêm phúc mạc thứ phát
4. Dự phòng
(1) Mổ lấy thai vô khuẩn tốt,khu trú vùng mổ tốt
(2) Đảm bảo kỹ thuật mổ- không để sót rau

(3) Theo dõi chuyển dạ đề phòng vỡ tử cung
(4) Phát hiện sớm thủng tử cung trong nạo phá thai.
(5) Đảm bảo vô khuẩn không để sót rau khi đẻ đường dưới
(6) Phát hiện và điều trị sớm các hình thái nhẹ

II. Nhiễm khuẩn máu: Là hình thái nặng nhất trong nhiễm khuẩn hậu sản. Tỉ lệ tử vong cao, có
thể để lại nhiều di chứng.


1. Chẩn đoán:
a. Triệu chứng lâm sàng( thể nặng)
(2) Triệu chứng nhiễm trùng nặng xuất hiện trong tuần đầu sau mổ lấy thai và tuần thứ 2 của sinh
thường
(3) HC nhiễm trùng nặng: Sốt cao, rét run,suy sụp nhanh..
(4) Hội chứng thiếu máu: da xanh, hồng cầu và Hb giảm.
(5) Hội chứng rối loạn nước, điện giải, nhiễm toan
(6) Có nhiễm khuẩn hậu sản: tử cung co chậm,sản dịch có mủ và hôi
(7) Có thể xuất hiện các ổ apxe ở các cơ quan khác
b. Xét nghiệm:
(1) Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh( chủ yếu là tụ cầu) phải thực hiện trước khi sử dụng
kháng sinh để tìm tác nhân gây bệnh, phải cấy máu ít nhất 3 lần, cách nhau một giờ.
(2) Công thức máu: Bạch cầu tăng rất cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hematocrit
tăng, tốc độ lắng máu tăng cao.
(3) Chức năng gan thận suy giảm, rối loạn các yếu tố đông chảy máu.
2. Điều trị
(1) Cách ly bệnh nhân
(2) Nâng cao thể trạng chống dị dạng hóa do nhiễm trùng.
(3) chống rối loạn nước, điện giải.
(4) Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp 2 3 loại, tốt nhất phải dựa theo kháng sinh đồ.
(5) giải quyết ổ nhiễm trùng; cắt tử cung

(6) Cắt tử cung sau 6 giờ điều trị, chậm nhất là 24 giờ sau khi điều trị.
(7) Có thể giữ tử cung ở những BN còn trẻ, mong muốn có con và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
3. Dự phòng
(1) Không để sót rau sau sinh hay sau nạo
(2) Thực hiện tốt nguyên tắc vô khuẩn, khử khuẩn trong khi khám bệnh,đỡ sinh hay trong phẫu
thuật, thủ thuật.
(3) Khi phá thai trên 5 tháng không nên để dụng cụ gây sảy thai trong tử cung qua 12h
(4) Điều trị kháng sinh phải đủ liều, đủ ngày cho các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản.cấy và làm
kháng sinh đồ sản dịch, máu với những trường hợp bệnh nặng.


(5) Khi sót rau nhiễm khuẩn phải cho kháng sinh trước để bệnh nhân hết sốt mới nạo kiểm soát tử
cung.

Câu 6: Chẩn đoán và xử trí ngôi ngược
Ngôi ngược hay ngôi mông là một ngôi dọc, đầu ở trên, mông hay chân ở dưới
I. Chẩn đoán
(1) Hỏi: sản phụ cảm giác thai máy một bên hạ sườn
(2) Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc
(3) Nghe tim thai: ngang rốn hay cao hơn rốn
(4) Khám 4 thủ thuật (các thủ thuật Léopold):
-

Cực trên (đáy tử cung) là đầu
Nắn nhẹ nhàng nhưng sâu hai bên bụng để xác định bên nào là lưng, bên nào là chi của thai nhi.
Cực dưới (vùng đoạn dưới) là mông

(5) Khám âm đạo:
- Khi chưa chuyển dạ: khó xác định các phần thai nhi do phải nắn gián tiếp qua túi cùng âm đạo
- Khi đã chuyển dạ: thông qua cổ tử cung có thể nắn được xương cùng, mông và hai bàn chân thai

nhi( mông đủ). Khám cẩn thận nếu ối chưa vỡ để tránh làm vỡ ối. khi ối đã vỡ có thể sờ được
xương cùng, mông hậy môn và cơ quan sinh dục, bàn chân. Cần phân biệt bàn chân với bàn tay:
chân ngón ngắn, có gót, haimawts cá, gót chân là một góc vuông tạo giữa bàn chân và cẳng chân.
(6) Siêu âm: sử dụng thường quy trong ngôi ngược để xác định ngôi,ước lượng trọng lượng thai và
các bất thường của thai
(7) Xquang: giúp chẩn đoán phân biệt với các ngôi khác, chẩn đoán đầu ngửa
II. Xử trí
1. Nguyên tắc: phải khám xét cẩn thận, tiên lượng kỹ càng để có thái độ xử trí chính xác. Việc xử
trí 1 ngôi ngược không được phép để trở thành 1 cấp cứu, phải có chỉ định cụ thể trước khi chuyển


dạ bắt đầu.
2. Xử trí: có 2 hướng xử trí là sinh đường âm đạo hay mổ lấy thai
a) Chuẩn bị
(1) Cơ sở y tế: tốt nhất ngôi ngược nên đẻ ở trung tâm có khả năng phẫu thuật
(2) Cho sản phụ
- Hướng dẫn cách đỡ đẻ, cách rặn
-

Sản phụ nằm theo tư thế sản khoa

(3) Về nhân viên y tế
- Phải có đủ người (2-3 người)
-

Các phương tiện hồi sức sơ sinh, oxytocin, dịch truyền

b. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi ngược
(1) Đặt sẵn 1 đường truyền khi CTC mở gần hết
(2) Nếu có thể nên gây tê thần kinh thẹn

(3) Nên để cuộc chuyển dạ xảy ra 1 cách tự nhiên: chờ đợi – chờ đợi – chờ đợi
(4) Lưu ý tình trạng CTC phải mở hết, không kéo chân thai nhi
(5) Để sinh tự nhiên:
- Phương pháp Vermelin: chỉ định trong trường hợp con rạ, thai nhỏ, tầng sinh môn giản tốt, để
cuộc đẻ xảy ra tự nhiên, không có bất kỳ 1 sự trợ giúp nào, không có 1 sự can thiệp thủ thuật nào
trên thai nhi
-

Phương pháp Xôvianốp:

Mục đích của pp này là làm cho ngôi lọt và xuống trong tiểu khung 1 cách từ từ, không nhanh quá,
lợi dụng ngôi làm cho CTC, âm đạo, TSM giãn tốt. Muốn thế người hộ sinh phải giữ cho ngôi
không sổ ra ngoài trong 1 thời gian nhất định
- Đối với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: mục đích của pp này là lợi dụng khối ngực và
chân của thai nhi khá to để làm cho CTC, âm đạo, TSM, giãn tốt. Đến thì sổ đầu, sử dụng thuốc để
giúp cơn co mạnh lên, hướng dẫn thai phụ rặn mạnh, kết hợp ấn đầu thai nhi ở phía trên khớp mu.
Cho thai phụ nằm theo kiểu nửa nằm nửa ngồi. Hồi sức thai có hệ thống mặc dù thai không suy
bằng glucose và oxy vì theo Xôvianốp trong ngôi ngược thai dễ suy
- Đối với ngôi ngược hoàn toàn: khi ngôi đã thập thò ở âm hộ, người hộ sinh dùng
1 miếng gạc lớn ấn vào âm hộ mỗi khi có cơn co, thời gian ấn vào âm hộ để giữ cho mông không sổ
sớm có thể từ 15-25 phút, nhưng phải theo dõi tim thai. Nếu thai suy, phải dừng giữ mông để mông
sổ. Nếu thai không suy, trong cơn rặn, mông thai nhi muốn đẩy bật tay người hộ sinh ra ngoài, lúc


đó buông tay ra để mông sổ
- Đối với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: khi mông sổ ra ngoài, 2 tay người hộ sinh ôm
lấy đùi thai nhi, ngón cái về phía sau đùi, các ngón khác về phía xương cùng, hướng thai nhi lên
trên, chuyển dần tay về phía thân thai nhi, giữ cho chân thai nhi luôn áp vào bụng và ngực giúp giãn
nở phần mềm tốt
- Sinh ngôi ngược có can thiệp từng phần:

+ Để sinh tự nhiên đến rốn, chỉ hỗ trợ trong thì sinh vai, tay và đầu hậu
+ Khi mông đã s ổ, nếu thấy dây rốn căng thì phải kéo nhẹ dây rốn ra cho đỡ căng (không đụng
đến bụng và thân thai nhi)
+ Hỗ trợ sinh vai: lúc vai đã lọt và sắp sổ, nhấc nhẹ thân thai nhi về phía xương vệ người mẹ để
vai sau và tay sổ ra ngoài rồi hạ thân thai nhi xuống để vai trước sổ. sau khi đã sổ 2 vai và tay, xoay
nhẹ thân thai nhi ở vị trí nằm sấp (không để thai nằm ngửa). Nếu tay thai nhi giơ cao hay vòng sau
gáy thì phải dùng các thủ thuật hạ tay
+ TH các cánh tay ở sau gáy, có thể sửa chữa tình huống này bằng thủ thuật tuương tự trong đó
đứa trẻ được quay đủ 180o, như vậy trong quá trình quay, cánh tay trước được đẩy ra trước vòng qua
mặt đứa trẻ và cuối cùng xuống dưới để có thể sổ ra bên dưới cung vệ. Cùng 1 quá trình ấy được
thực hiện cho cánh tay kia
+ TH vai sau đã đi qua bờ của tiểu khung trong khi vai trước vẫn còn cao (nằm trên vai sau) thì
phải dung thủ thuật Lovset: nắm 2 đùi của thai nhi với các ngón tay ở phía trước, ngón cái phía sau
đùi, quay thân thai nhi sao cho vai sau đư ợc đưa ra phía trước, thường quay theo chiều kim đồng
hồ, trong quá trình đó cánh tay sẽ bị đẩy xuống dưới đến bờ dưới cung xương vệ và sổ ra ngoài.
Tránh ôm vào bụng thai nhi gây phản xạ thở của trẻ
-

Hỗ trợ sinh đầu hậu:

2 tay người đỡ đẻ ôm lấy khung chậu của thai nhi, kéo nhẹ thai theo hướng xuống dưới và ra sau,
cùng lúc người phụ đẩy trên đáy tử cung để đầu cúi tốt cho đến khi hạ chẩm sổ đến bờ dưới khớp
vệ, nâng thai ngược lên phề phía bụng mẹ để đầu thai ngửa dần, cằm, mặt và các phần còn lại của
đầu sẽ lần lượt sổ ra khỏi âm hộ
Sổ đầu hậu
● Thủ thuật Bracht: áp dụng trong những TH con rạ, thai nhỏ, TSM giãn tốt. Mông đã sỏ đến
rốn cả khối thân thai nhi, 2 chân duỗi thẳng, người đỡ đẻ cầm 2 chân, giữ cho lưng thai nhi luôn
luôn sát vào xương vệ của mẹ cộng với sức đẩy của cơn co tử cung và sức ấn trên xương vệ, phần
còn lại của thai nhi sẽ
sổ ra tự nhiên

● Thủ thuật Mauriceau: áp dụng cho con so, TSM chắc. Sau khi vai đã sổ ra ngoài, để thai nhi
nằm vắt trên mặt trong cẳng tay người đỡ. Ngón trở và ngón giữa của bàn tay này đè và hàm dưới


trên lưỡi tới đáy lưỡi của thai (cẩn thận tránh làm rách hãm lưỡi ủa thai). Mục đích giúp đầu hậu cúi
tốt, dung ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại đè lên vai gáy của thai nhi tạo 1 lực kéo theo
hướng ra sau và xuống dưới. Phải kéo đều tay, liên tục với cơn co TC thật tốt cho đến khi hạ chẩm
sổ ra đến bờ dưới khớp vệ, lúc đó cho đầu ngửa dần bằng cách nâng thai lên dần về phía bụng mẹ
để sổ mặt và phần còn lại của đầu
● Ngoài ra có thể lấy đầu hậu bằng Forceps
● Đại thủ thuật kéo thai ngôi ngược: là thủ thuật can thiệp trên toàn bộ cuộc sinh ngôi ngược, phải
gây mê và chuẩn bị như 1 cuộc mổ.
- Ngày nay người ta đã chỉ định mổ lấy thai thay cho chỉ định đại kéo thai.
Chỉ định đại kéo thai:
-

Điều trị tiếp sau nội xoay thai
Áp dụng cho ngôi mông thiếu kiểu chân và ngôi mông đủ
Ngôi ngược có dấu hiệu suy thai và đủ điều kiện để sinh đường âm đạo tức thì

c. Chỉ định mổ lấy thai ngôi ngược
(1) Con so, ngôi ngược, ước lượng trọng lượng thai trên 3000gr
(2) Con rạ, ngôi ngược, ước lượng trọng lượng thai khá to so với lần sinh trước
(3) Tiền sử sinh khó ở những lần sinh trước
(4) Con so, ngôi ngược, mẹ lớn tuổi
(5) Ngôi ngược, con quý
(6) Ngôi ngược, sa dây rốn
(7) Ngôi ngược, suy thai trong chuyển dạ
Ngôi ngược, chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ khó khăn

Câu 7: Trình bày nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp sinh khó do cơn go tử
cung
Một cuộc chuyển dạ diễn tiến bình thường khi cơn co tử cung bình thường nghĩa là phải nhịp nhàng
có lúc co lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương lực của tử cung không cao, nhịp độ
và cường độ của các cơn co ngày càng tăng, khoảng cách giữa hai cơn co ngày càng ngắn lại.
Có 3 loại sinh khó do rối loạn cơ co tử cung:
- Sinh khó do cơn co tử cung tăng
- Sinh khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung
- Sinh khó do cơn co tử cung giảm
1) Sinh khó do cơn co tử cung tăng
a. Nguyên nhân cơn co tử cung tăng
Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ giới gây nên sinh khó như:
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Khối u tiền đạo
- Cổ tử cung không mở( do mẹ điều trị viêm nhiễm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật
Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung do rách cũ, phù nề cổ tử cung do thăm khám âm
đạo nhiều lần trong chuyển dạ….)
- Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hóa của sản phụ lớn tuổi( 35 tuổi), dị dạng tử cung( tử cung
đôi)
- Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ ( như tinh thần người mẹ không
ổn định,lo lắng nhiều, có con quý hiếm…)
- Các nguyên nhân khác về thai và phần phụ thai như: do thai to toàn bộ hoặc từng phần( não úng
thủy),do ngôi thai,các kiểu thế của thai thất thường. ối vỡ sớm, ối vỡ non làm giảm thể tích buồng
tử cung
- Các nguyên nhân do lạm dụng các thuốc co bóp tử cung không đúng chỉ định, thời điểm như
oxytocin, post – hypophyse, prostaglandin
b. Hậu quả của cơn co tử cung tăng
- Suy thai từ nhẹ tới nặng,nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn co tử cung sẽ tác động trực tiếp đến
thai nhi, hơn nữa do cơn co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ rau thai nhi sẽ bị suy giảm từ đó suy thai

diễn tiến xẩy ra.
- Chuyển dạ tiến triển chậm do cổ tử cung khó xóa mở
- Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phụ có vết mổ cũ,dị dạng tử cung,tử
cung nhi dạng,con rạ( sinh nhiều lần).
c. Xử trí
- Khám kỹ khung chậu, nếu khung chậu hẹp hay bất tương xứng đầu chậu thì chỉ định mổ lấy thai
- Cần động viên, giải thích cho các sản phụ yên tâm nhất là các sản phụ hay lo lắng,suy nhược
thần kinh( liệu pháp tâm lý)
- Khám phát hiện u tiền đạo: cần thông tiểu, thụt tháo phân trước khi khám bệnh, nếu có u tiền
đạo nên chỉ định mổ lấy thai
- Dùng các thuốc giảm co bóp tử cung như
papavérin,spamasverin,spasmalgin,seduxen,dolargan(dolosal).
- Ngừng các thuốc tăng co bóp tử cung.


- Cho sản phụ nằm nghiêng trái và hồi sức tim thai bằng cách cho sản phụ thở oxygen và truyền
tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5%( hay glucose 5%) phối hợp vitamin c.
Nếu điều trị nội khoa như trên mà tình trạng tăng co bóp tử cung vẫn không cải thiện thì cần chấm
dứt thai kỳ bằng cách mổ lấy thai.
2. Sinh khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung
Lúc bắt đầu chuyển dạ, trương lực cơ bản khoảng 8mmHg, khi cổ tử cung mở hết trị số này tăng lên
khoảng 12 mmHg. Nếu trương lực cơ bản của tử cung tăng lên bất thường sẽ làm cho sự xóa mở
của tử cung sẽ bị đình trệ, ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn rau thai, hậu quả sẽ làm suy thai.
a. Nguyên nhân
- Rau bong non trung bình hoặc thể nặng
- Đaoói đa thai thai to làm cho tử cung tăng kích thước quá mức bình thường.
- Con so lớn tuổi(35 tuổi), tử cung kém phát triển, mẹ không ổn định về thần kinh.
b. Lâm sàng và hậu quả.
- Sản phụ kêu là, vật vãm hoảng hốt, lo sợ
- Tử cung cứng như gỗ do co bóp liên tục tử cung

- ối phồng căng, cổ tử cung viền chắc cứng, phù nềm khó xác định ngôi thai.
- Suy thai, có thể thai chết( tim thai không nghe)
Qua theo dõi monitoring sản khoa sẽ thấy tăng trương lực cơ tử cung, suy thai( hoặc thai chết) đặc
biệt trong rau bong non dẫn đến rối loạn đông máu,đờ tử cung, băng huyết sau sổ thai, nhiễm khuẩn
nặng sau sinh, do cơ tử cung bị nhồi máu, hoại tử.
c. Xử trí
- Cho sản phụ dùng seduxen, dolargan, áp dụng liệu pháp tâm lý để trấn an sản phụ.
- Chẩn đoán sớm nguyên nhân và điều trị tích cực: phá ối dùng thêm thuốc giảm co bóp như
papavérin,spamasverin. Nếu là rau bong non, thai to nên chỉ định mổ lấy thai.
3. Sinh khó do con co tử cung giảm
Cơn co tử cung giảm khi cường độ biên độ và tần số của các cơn co tử cung đều giảm
a. Nguyên nhân
- Nguyên phát: sản phụ suy nhược, thiếu máu, suy tim, lao phổi, tử cung kém phát triển, u xơ tử
cung( kèm theo có thai),sản phụ bé nhỏ.
- Thứ phát: đa ối, đa thai,chuyển dạ kéo dài,vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn ối.
b. Lâm sàng và hậu quả
- Chuyển dạ kéo dài đình trệ, thai suy.
- Cổ tử cung phù nề chậm tiến triển
- Về lâm sàng sản phụ thấy cơn đau thưa dần rồi mất hẳn. có thể xẩy ra dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.
c. Xử trí:
- Nếu ối đã vỡ thì tăng co bóp bằng oxytocin 5 đơn vị trong 500 ml dung dịch glucose 5%. Tăng
giảm số giọt tùy theo tình trạng cơn co. nếu như chỉ số Bishop > 6 điểm: hiệu quả tốt.
- Nếu ối vỡ( 6 giờ thì phải cho kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn ối).
- Nếu đa thai đa ối thì cần phá ối để tạo cơn co tử cung, nếu tiến triển thuận lợi sẽ theo doixcho
sinh qua đường âm đạo. còn nếu ngược lại hì nên chỉ định mổ lấy thai.
- Trong giai đoạn thai sổ, nếu cơn co tử cung thưa,yếu phối hợp thuốc tăng co cần forceps, giác
hút khi đủ điều kiện để lấy thai ra.


Câu 8: Điều trị sản giật

I. Đại cương:
(1) Sản giật được xác định là khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên một bệnh
nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng nếu
không được theo dõi và điều trị.đúng mức.
(2) Sản giật có thể xảy ra ở các thời điểm khác nhau: trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ
(25%).
II. Chế độ chăm sóc
(1) Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn.
(2) Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trong phòng yên tỉnh,ấm áp, tránh mọi kích thích
(3) Hút đờm dãi đề phòng tắc đường hô hấp.
(4) Nằm giường có thanh chắn, cố định bệnh nhân
(5) Thở oxy qua mặt nạ hoặc ống thông mũi.
(6) Theo dõi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ. Tất cả được ghi vào bảng theo dõi
để phục vụ điều trị.
III.

Xử trí tại tuyến y tế cơ sở:

(1) Nguyên tắc: bệnh nhân phải được sơ cứu trước khi chuyển tuyến, phải có nhân viên y tế hộ tống
khi chuyển lên tuyến trên.
(2) Cần thực hiện đầy đủ chế đ ộ chăm sóc: Hút đờm dãi, ngáng miệng, tiêm thuốc an
thần, lập một đường truyền tĩnh mạch trước và trong khi chuyển tuyến.
IV. Điều trị nội khoa
1. Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật:
(1) Để chống co giật có hiệu quả yếu tố then chốt trong điều trị là sử dụng thuốc chống co giật đủ
liều lượng. Co giật ở sản phụ đang điều trị hầu hết do sử dụng không đủ liều lượng thuốc chống co
giật. Magnesium sulfate là thuốc được chọn lựa để phòng và chống co gi ật.
- Lưu ý thuốc này phải dùng tại bệnh viện, phải theo dõi sát, đề phòng ngộ độc.
- Nếu không có Magnesium sulfate, có thể thay bằng Diazepam; nhưng có nhiều nguy cơ ức chế
hô hấp cho thai hơn vì Diazepam đi qua hàng rào rau thai một cách tự do.

- Liều lượng, cách dùng Magnesium Sulfate giống như điều trị tiền sản giật nặng:
- Nếu cơn giật tái diễn sau 15 phút, dùng thêm 2g magnesium sulfate 20% do tiêm chậm vào tĩnh
mạch (thận trọng khi tiêm Magnesium sulfate vào tĩnh mạch vì thuốc có thể gây ngưng thở đột ngột


do ức chế hô hấp).
- Dung dịch Magnesium sulfate 50% 10ml (5g) + 1ml Lidocain 2% tiêm bắp mỗi 4 giờ, luân
phiên mỗi mông
- Liệu trình Magnesium sulfate tiếp tục được sử dụng đến 24 giờ sau sinh hoặc cơ n giật cuối
cùng
2. Sử dụng Diazepam( Seduxen) trong tiền sản giật nặng và sản giật
-

Liều tấn công :

+ Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 2 phút.
+ Nếu cơn giật tái diễn: lập lại liều tấn công
- Liều duy trì:
+ Diazepam 40mg, pha trong 500ml dung dịch truyền tĩnh mạch (Glucoza 5% hoặc Ringers lactat)
đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có thể đánh thức.
+ BN có thể bị ức chế hô hấp khi dùng quá 30mg/1 giờ.
Không dùng quá 100mg Diazepam trong 24 giờ. Hô hấp hỗ trợ khi có suy hô hấp (mặt nạ oxy, bóp
bóng ambu, đặt nội khí quản)
- Dùng thuốc đường trực tràng.
+ Dùng thuốc đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều tấn công 20mg
hút vào một bơm tiêm 10ml, tháo bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa bơm tiêm vào trực tràng đến nửa
ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép mông lại trong 10 phút để thuốc không trào ra. Có
thể sử dụng Catheter để đưa thuốc vào hậu môn.
+ Nếu sau 10 phút không cắt được cơn giật, có thể sử dụng thêm 10mg mỗi giờ hoặc nhiều hơn
tuỳ theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

3. Thuốc hạ huyết áp:
+ Nếu như huyết áp tâm trương trên 110mmHg sẽ có nguy cơ xuất huyết não, để đề phòng tai biến
này phải điều chỉnh để huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90-100mmHg
+ Hydralazin hoặc Dihydralazine là thuốc được lựa chọn.
+ Liều dùng: Dihydralazine 5-10mg tiêm tĩnh mạch chậm, nếu cần có thể lập lại liều 5mg cứ 1020 phút cho đến khi huyết áp giảm, hoặc liều Dihydralazine 12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ. Tổng liều
Dihydralazine là 100mg trong 24giờ.
+ Nếu Dihydralazine không có sẵn, có thể dùng:


- Labetolol 10mg tiêm tĩnh mạch. Nếu đáp ứng chưa tốt (huyết áp tâm trương trên 110mmHg) sau
10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch và có thể tăng liều này lên tới 40- 80mg để đạt kết quả điều
trị.
- Nifedipine viên nang 10mg ngậm dưới lưỡi.
Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ huyết áp mạnh.
4. Lợi tiểu và vấn đề truyền dịch: Thuốc lợi tiểu chỉ dùng khi có thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù
não. Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Lượng dịch chuyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với
700ml dịch.
5. Sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm
V. Điều trị sản khoa và ngoại khoa
(1) Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì cuộc đẻ cần phải được tiến hành ngay khi BN ổn định.
(2) Khởi phát chuyển dạ, nếu tiến triển thuận lợi thì phá ối. Không nên để sản phụ phải dùng sức
rặn, cần hỗ trợ thủ thuật khi đẻ (forceps). Có thể mổ lấy thai khi có chỉ định.
(3) Lưu ý:
+ Không được dùng Ergometrin sau đẻ cho bệnh nhân tiền sản giật - sản giật vì tăng nguy cơ co
giật và tai biến mạch máu não
+ Trong trường hợp TSG nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu có triệu
chứng. Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ từ khi bắt đầu
có cơn giật.
VI. Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản

(1) Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật trong 24 giờ sau đẻ hoặc cơn giật cuối cùng.
(2) Tiếp tục điều trị cao huyết áp nếu có.
(3) Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu.
(4) Tư vấn các biện pháp tránh thai.
Câu 9: Thay đổi giải phẫu sinh lý của cơ quan sinh dục trong thai kỳ.
1. Tử cung: thay đổi nhiều nhất khi mang thai.
a. Thay đổi về hình thái.
+ Về vị trí: tử cung nằm trong hố chậu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nằm trong vùng bụng từ
tháng thứ 4.
+ Về hình thể:khi không có thai tử cung hình chóp cụt. đáy tử cung quay lên trên.trong 2 tháng
đầu của thai kỳ, tử cung có hình trái lê. Đến tháng thứ 3, tử cung có hình cầu,gần như hình tròn. Tới


tháng thứ 5, tử cung có hình trứng. trong 3 tháng cuối thai kỳ,tử cung có hình trứng với đáy lớn ở
bên trên, gọi là đáy tử cung
+ Về kích thước: tử cung không có thai dày khoảng 6 - 8cm, rộng khoảng 4 – 5 cm, đường kính
trước sau 3 cm,tử cung gần ngày sinh dài 32 cm rộng 22cm, dày 20cm
+ Bề cao tử cung được đo từ bờ trên khớp vệ tới điểm giữa đáy tử cung- tăng dần dần, từ tháng thứ
2 tăng 4cm mỗi tháng
Ta có thời gian mang thai =BCTC/4 + 1 = Số tháng thai kỳ( cộng thêm 1 tháng vì tháng có thai đầu tiên
chưa nhô cao trên xương vệ). như vậy chiều cao tử cung tháng thứ 2 đo được 4cm. tháng thứ 3 8cm,
tháng thứ 4 12cm, tháng thứ 9 32 cm. thể tích tử cung tăng theo tiến triển của thai kỳ,càng tăng
nhanh trong khoảng cuối của thai kỳ. khi không có thai dung lượng tử cung khoảng 2 – 3 cm3. Gần
sinh tử cung có dung tích trung bình 5 lít.
Về trọng lượng, tử cung khi không có thai nặng 50g, khi gần sinh, tử cung nặng trung bình 1000g.
b. Thay đổi về cấu tạo.
+ Những sợi co lớn lên. Thêm những sợi cơ mới, mô liên kết tăng. Sự tuần hoàn máu tại lớp cơ
tăng. Những sợi cơ bị phù.
+ Tại niêm mạc tử cung. Có sự thành lập lớp màng rụng tử cung gồm 3 phần. trước tháng thứ 5
của thai kỳ:

(1) Màng rụng đáy ( decidua basalis)giữa thành tử cung và rau sẽ thành lập phần rau về phía mẹ.
(2) Màng rụng bao tiểu noãn( decidua capsularishay reflexa) bao quanh trứng.
(3) Màng rụng thành tử cung( decidua vera) tương ứng với phần không có rau của buồng tử cung.
Sau tháng thứ 5 của thai kỳ, màng rụng bao tiểu noãn và màng rụng thành dính vào rau. Lúc này
màng rụng gồm: (1) lớp đồng nhất ( decidua compacta) trên bề mặt,có tế bào decidua, (2)lớp đáy
(decidua basalis) hay lớp xốp ( decidua spongiosa) ở sâu. Có nhiều tuyến và mạch máu.
2. Cổ tử cung
+ Khi có thai cổ tử cung mềm và phì đại. biểu mô của cổ tử cung có màu tím do các mạch máu bị
cương tụ trong khi có thai. Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một nút bịt kín cổ tử cung.
+ Lỗ ngoài cổ tử cung ở người chưa sinh lần nào thì nhỏ và đóng kín cho đến lúc cuối thai kỳ. cổ
tử cung ở người đã sinh nhiều lần thi to, loe ra, hơi hở, lỗ ngoài bị biến đổi qua những lần sinh trướ,
có thể có các vết rách.
+ Cổ tử cung ở người con rạ mềm sớm hơn ở người con so.

3. Đoạn dưới tử cung
+ Đoạn dưới tử cung được thành lập dần trong suốt thai kỳ nhưng chỉ thành lập hoàn toàn khi có
chuyển dạ. đối với người có con so,sự thành lập đoạn dưới tử cung xẩy ra từ đầu tháng thứ 9. ở
người con rak, đoạn dưới tử cung được thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.
+ Đoạn dưới tử cung nằm ở giữa thân và cổ tử cung, hình mũ, có chỏm quay xuống dưới
+ Đoạn dưới tử cung ở trên cổ tử cung, chiếm khoảng 1/3 dưới của tử cung, phủ ngoài bởi phúc
mạc tử cung dễ bóc tách.
+ Đoạn dưới tử cung có thể co giãn một cách thụ động nhờ sự co bóp của tử cung, do đó giúp cho
việc bình chỉnh và việc thoát ra của ngôi thai.


+ Về cấu trúc,đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp cơ, lớp ngoài và lớp trong, không có lớp cơ đan.
Do đó, đoạn dưới dễ bị vỡ trong chuyển dạ, dễ chảy máu nhất là khi có rau tiền đạo.
4. Vòi tử cung
Khi có thai, vòi tử cung có nhiều mạch máu và phì đại to ra cả về chiều dài lẫn bề dày.
5. Buồng trứng

Khi có thai buồng trứng có nhiều mạch máu và hơi to ra
Không có biểu hiện rụng trứng trong suốt thai kỳ, các bao noãn tiến triển rồi teo đi. Hoàng thể phát triển
tối đa vào tháng thứ ba. Chức năng vận hành tiếp tục đến tháng thứ tư,sau đó lá rau sẽ thay thế để
tiết ra progesterone.
6. Âm đạo, âm hộ.
+ Khi có thai,âm đạo có nhiều mạch máu, nhất là tĩnh mạch giãn nở, làm cho âm đạo có màu tím.
Niêm mạc âm đạo dày lên, phù mọng. mô liên kết giãn ra, âm đạo chế tiết nhiều. âm đọa dài ra và
dễ giãn do tính chất đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, các tế bào âm đạo phát triển. số trực khuẩn
Doderlein cũng tăng nhiều.
+ Tế bào học âm đạo nội tiết cho thấy số tế bào bề mặt giảm đi, chỉ số nhân đông và tế bào ái toan
giảm dần, các tế bào tụ thành mảng, có nhiều tế bào hình thoi.
+ Tầng sinh môn cũng mềm ra vào cuối thai kỳ.
+ Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng.
+ Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có màu tím.
7. Tuyến vú.
+ Ngay từ đầu thai kỳ vú đã lớn lên, xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch phụ tạo thành hệ thống haller.
Đầu vú to, nhô lên và nhạy cảm, nặn có thể thấy xì ra sữa non nhất là vào những tháng cuối của thai
kỳ
+ Quầng vú trong phồng lên với những hạt Montgomery( do phì đại tuyến bã).
+ Quầng vú ngoài ít thẫm màu hơn. Cả đầu vú và quầng vú đều đậm màu.
8. Da
+ Có hai biến chuyển quan trọng ở da của những người có thai. (1) ngay từ tháng thứ 2 , các vùng
ngoài da của cơ quan sinh dục, vú và ở mặt có những vết rám đậm lại. (2) những vết nứt xuất hiện
khoảng tháng thứ 5 trên bụng, háng và vú. Đó là những vết giãn của biểu bì do các sợi cơ đàn hồi bị
đứt. ở người con so, vết nứt màu hồng hay tím vì mới. ở người có mang thai con rạ,vết nứt cũ có
màu trắng óng.
Câu 10: Điều trị dọa sinh non
1.
+
+

+
+

Tuyến xã:
Nằm nghỉ tuyệt đối cho tới khi hết cơn co.
Tư vấn
Cho salbutamol viên 2mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ ngày chia đều
Không đỡ: chuyển tuyến trên.

2. Tuyến huyện:


+ Nằm nghỉ tuyệt đối
+ Tư vấn
+ Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol: pha 5mg vào 500ml dung dịch glucose 5%. Đặt thai phụ
nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt / phút ( tức 10 Mg/ phút). Nếu cơn co không đỡ có thể
tăng liều dần lên, tối đa có thể tới 45 giọt/phút ( trên 20 Mg/ phút). Khi đã giảm co tử cung, có thể
chuyển qua đường uống. cho salbutamol viên 2mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ ngày. Chống chỉ định
salbutamol khi có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.
+ Dùng Corticoid: chỉ định dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng 1 đợt. hiệu quả xuất
hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ
+ Hoặc cho betamethasone 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ
+ Hoặc coh dexamethasone 6 mg/ lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ
3. Tuyến tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa
+ Nằm nghỉ tuyệt đối
+ Tư vấn
+ Cho thuốc cắt cơn co tử cung: cí thể dùng một trong các loại thuốc sau đây:
(1) Magnesium sulfate
(2) Các loại bêta – mimetic( Ritodrine, Terbutaline)
(3) Các chất ức chế prostaglandin.

(4) Thuốc ức chế calcium( Nifedipine)
(5) Thuốc đối kháng oxytocin( Atosiban,Tractocile)
(6) Progesterone : ức chế cơn co tử cung ( Utrogesstan)
(7) Kết hợp với corticosteroid khi tuổi thai dưới 34 tuần để làm trưởng thành phổi thai nhi.
Chống chỉ định của các thuốc cắt cơn co tử cung trong điều tị sinh non:
+ Cổ tử cung mở trên 4 cm
+ Suy thai cấp
+ Nhiễm trùng ối
+ Thai chết trong tử cung
+ Thai dị dạng
+ Ra máu âm đạo nhiều
+ Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các thuốc cho thấy không có thuốc nào có ưu thế vượt trội.
tất cả những thuốc này chỉ có thể kéo dài thời gian mang thai trong một khoảng thời gian hạn chế từ
2 – 7 ngày, đây là khoảng thời gian để sử dụng steroid và vận chuyển bà mẹ đến cơ sở y tế có phòng
hồi sức sơ sinh. Do đó, việc chọn loại thuốc nào phụ thuộc vào sự có sẵn của thuốc và những tác
dụng phụ đối với bà mẹ và thai nhi.
+ Sử dụng glucocorticoid để trưởng thành phổi thai nhi: điều trị corticosteroids trước sinh giúp
cho phổi thia nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, hội chứng suy hô hấp và xuất huyết
trong não thất.
+ Chỉ định dùng cho trường hợp tuổi thai từ 28 tuần đến 35 tuần tuổi.
+ Betamethasone 12mg( celestene) tiêm bắp 2 liều mỗi 24 giờ hoặc Dexamethasone ( Dexaron)
6mg/ lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.
+ Hiệu quả tối đa của corticosteroid làm cải thiện chức năng phổi trẻ sơ sinh qua 2 cơ chế: tăng sự
thay đổi cấu trúc trưởng thành phổi, đóng vai trò chất xúc tác trong sự trưởng thành sinh hóa. Phế