Viem tuy cap

[VIÊM TỤY CẤP] 1

VIÊM TUỴ CẤP
I. Chẩn đoán: ≥ 2/3 tiêu chuẩn:
- Đau bụng kiểu tuỵ: thượng vị, quanh rốn hoặc hạ sườn (T) lan lưng, gi ảm khi cúi ra tr ước ho ặc nghiêng trái, kh ởi phát
sau bữa ăn thịnh soạn hoặc uống rượu, đạt đỉnh sau 30’ đến vài gi ờ, kèm nôn, nôn xong không gi ảm đau.
- Amylase và/hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần ULN [Amylase: 130 UI/L; Lipase: 190 UI/L]
- CT bụng cản quang/SA/MRI/ERCP có hình ảnh điển hình của viêm tuỵ:
+ Tuỵ lớn lan toả hay khu trú
+ Nhu mô tuỵ không đồng nhất
+ Bờ tuỵ không đều hay nham nhở
+ Thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ, thay đổi đậm độ trên CT
+ Tụ dịch trong hay sau phúc mạc
II. Chẩn đoán nguyên nhân: theo suất độ:
1) Do sỏi (30-60%)

- Thường do sỏi nhỏ <5 mm
- Tiền căn sỏi mật, cơn đau quặn mật.
- YTNC sỏi túi mật: 4F
- Kèm VD


2

[VIÊM TỤY CẤP]

2) Do rượu (15-30%)
3) Do tăng TG (≥ 500-1000 mg/dL)

- YTNC: béo phì, nghiện rượu, HCTH, suy giáp, dùng ức chế beta, OCPs.
III. Đánh giá độ nặng

A) Trong 24h đầu
1) HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score): dùng trong 30’ sau NV
VTC không nặng nếu thoả đủ 3 tiêu chuẩn:
- Bụng không đề kháng
- Hct < 43% (nam), < 39% (nữ)
- Creatinin < 2 mg/dL
2) Cô đặc máu: Hct < 44% loại trừ tiên lượng nặng
3) Procalcitonin: tăng gợi ý VTC nặng
4) BISAP: ≥ 3 tiêu chuẩn: tăng nguy cơ xuất hiện suy tạng
- B: BUN > 22 mg/dl
- I: Impaired mental status: GCS < 15d
- S: SIRS: ≥ 2/4 tiêu chuẩn:
+ Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C
+ HR > 90 bpm
+ RR > 20 bpm hoặc PaCO2 < 32 mmHg


[VIÊM TỤY CẤP] 3

+ BC > 12K/mm3 hoặc < 4K/mm3
- A: Age > 60
- P: Pleural effusion trên XQ
B) Trong 48h đầu
1) CRP > 150 mg/L gặp ở 95% VTC hoại tử
2) Glasgow: ≥ 3/8 tiêu chuẩn (PANCREAS) là VTC nặng:
- P: PaO2 < 60 mmHg
- A: Age > 55
- N: Neutrophil > 15K/mm3
- C: Ca2+ < 2 mmol/L
- R: Renal function: Ure > 45 mg/dl (BUN > 21 mg/dL)

- E: Enzyme: LDH > 600 UI/L
- A: Albumin < 3,2 g/dL
- S: Sugar: ĐH > 180 mg/dL
3) Tiêu chuẩn Ranson: ≥ 3/11 là VTC nặng
a) VTC do rượu:
- Lúc NV: GALAW
+ G: Glucose > 180 mg/dL


4

[VIÊM TỤY CẤP]

+ A: Age > 55
+ L: LDH > 350 UI/L
+ A: AST > 250 UI/L
+ W: WBC > 16K/mm3
- Sau 48h: CHOBBS
+ C: Ca2+ < 2mmol/L
+ H: Hct giảm > 10%
+ O: PaO2 < 60 mmHg
+ B: BUN tăng > 5 mg/dL sau truyền dịch
+ B: Base deficit > 4 mmol/L
+ S: Sequestration of fluids > 6L
b) VTC không do rượu:
- Lúc NV: GALAW
+ G: Glucose > 220 mg/dL
+ A: Age > 70
+ L: LDH > 400 UI/L
+ A: AST > 440 UI/L

+ W: WBC > 18K/mm3


[VIÊM TỤY CẤP] 5

- Sau 48h: CHOBBS
+ C: Ca2+ < 2 mmol/L
+ H:Hct giảm > 10%
+ O: PaO2 < 60 mmHg
+ B: BUN tăng > 2 mg/dL sau truyền dịch
+ B: Base deficit > 5 mmol/L
+ S: Sequestration of fluids > 6L
C) Sau 48h: Tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012
1) Phân độ:
a) Sớm (<7d)
- Nhẹ: không suy tạng
- TB: suy tạng thoáng qua (<48h)
- Nặng: suy tạng kéo dài (>48h)
b) Muộn (>7d)
- Nhẹ: không suy tạng VÀ không biến chứng tại chỗ
- TB: suy tạng thoáng qua (<48h) HOẶC biến chứng tại chỗ HOẶC biến chứng toàn thân
- Nặng: suy tạng kéo dài (>48h)
2) Định nghĩa:


6

[VIÊM TỤY CẤP]

- Suy tạng: ≥ 1/3 tiêu chuẩn:

+ Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 300
+ Thận: Creatinin > 1,9 mg/dL sau khi đã bù dịch
+ Tuần hoàn: SBP < 90 mmHg hoặc pH < 7.3
- Biến chứng tại chỗ:
+ Tụ dịch quanh tuỵ cấp
+ Hoại tử cấp ± NT
+ Hoại tử tạo vách ± NT
+ Nang giả tuỵ
- Biến chứng toàn thân: đợt kịch phát bệnh nội khoa mạn tính (BMV, bệnh ph ổi mạn…)
D) Trong 7d đầu: CTSI (Computed Tomography Severity Index) = Điểm số Balthazar + Đi ểm số hoại tử
1) Điểm số Balthazar:
- A = 0: tuỵ BT phù hợp VTC nhẹ
- B = 1: tuỵ to, hình dạng không đều, không đồng nhất, không viêm quanh tuỵ
- C = 2: B kèm viêm quanh tuỵ
- D = 3: C kèm tụ dịch đơn độc
- E = 4: D kèm ≥ 2 ổ tụ dịch quanh tuỵ HOẶC có khi trong tuỵ hay sau phúc mạc
2) Điểm số hoại tử:


[VIÊM TỤY CẤP] 7

- 0: không hoại tử
- 2: hoại tử < 1/3 tuỵ
- 4: hoại tử 1/3-1/2 tuỵ
- 6: hoại tử > 1/2 tuỵ
3) CTSI:
- 0-3d: nhẹ
- 4-6d: TB
- 7-10d: nặng
IV. Chẩn đoán biến chứng

A. Tại chỗ
- Tụ dịch cấp tính tại tuỵ trên CT
- Hoại tử tuỵ trên CT: yếu tố nguy cơ:
+ Hct > 44% lúc NV và không giảm sau 24h
+ CRP > 150 mg/L vào giờ thứ 48
+ Ranson ≥ 3

+ SIRS kéo dài > 24-48h
- Viêm tuỵ hoại tử NT (ngày 10-14)
+ Nghi ngờ khi đau bụng dữ dội, sốt cao, tăng BC, du khuẩn huyết, MOF kéo dài không đáp ứng đi ều tr ị h ỗ tr ợ
+ ∆ bằng chọc hút mô tuỵ dưới hướng dẫn CT


8

[VIÊM TỤY CẤP]

- Nang giả tuỵ (sau 4w): ∆ bằng SA, CT, MRI
- Abscess tuỵ (sau 4w)
- Báng bụng: DMB có Protein > 3g/dl, Amylase tăng
- Rò tuỵ
B. Mạch máu:
- TM: Tắc TM lách, TM mạc treo tràng trên do huyết khối
- ĐM: XH do nang giả tuỵ
C. Tắc nghẽn dạ dày-ruột
D. XHTH
- Không liên quan VTC: stress, HC Mallory-Weiss, bệnh lý dạ dày do rượu
- Liên quan VTC: vỡ ĐM, TM lách, TM cửa; XH TM dạ dày-thực quản, nang gi ả tuỵ; XH sau PT c ắt tu ỵ ho ại t ử
E. Hệ thống:
1) MOFS:

- Phổi: ARDS, xẹp phổi, TDMP, viêm phổi
- Hoại tử mỡ: dưới da, đầu xương dài (xương đùi), bao hoạt dịch, tai giữa
2) Khác: choáng tim, STC, phù não, DIC, CH (hạ Ca2+, Mg2+, tăng ĐH), mù thoáng qua
V. Điều trị


[VIÊM TỤY CẤP] 9

Lý do điều trị

Mục tiêu kiểm soát

Lựa chọn thuốc

Theo dõi
- Sinh hiệu, V nước tiểu q4h

- Loại: LR hoặc NS. LR tốt hơn NS vì cải

trong 24h đầu

thiện CRP, giảm SIRS sau 24h. Không

- Hct q12h

dùng LR ở BN VTC do tăng Ca máu (vì

- BUN q24h

LR chứa 3 mEq/L Ca )

- CRP q48h

- Lượng:

- Dấu hiệu bù đủ dịch: cải

2+

2+

Bù dịch

Thiếu dịch gây tụt HA,

- Giảm Hct < 44%

+ VTC nhẹ: ≥ 2L/d

thiện sinh hiệu, tăng V nước

hoại tử OTC, tổn thương

- Giảm BUN

+ VTC TB: 250-500 mL/h trong 12-

tiểu, giảm Hct và BUN

vi tuần hoàn tuỵ gây

- Duy trì V nước tiểu

hoại tử tuỵ

> 0,5 ml/kg/h

24h đầu, sau đó ≥ 2L/d
+ VTC nặng: 20 mL/kg trong 60-90’

Bù điện

VTC có thể hạ Ca , Mg

giải

máu (do kết tụ với các

2+

sản phẩm phân huỷ mỡ
giải phóng từ tổ chức tuỵ

Bù theo ion đồ

với lúc NV, tăng dịch truyền

đầu, sau đó 250-300 mL/h trong 48h

đến khi V nước tiểu đạt

Y lệnh: - LR 500ml x 4 (TTM XXX g/ph)

mục tiêu kiểm soát

- NaCl 0.9% 500ml x 2 (TTM XXX g/ph)

2+

- Nếu BUN không giảm so

- Nếu sau 48h V nước tiểu

+ Glucose 5% 500ml x 2 (TTM XXX

vẫn thấp => Xem xét hoại tử

g/ph)

OTC, khi đó truyền dịch có

- θ Hạ Kali máu: bổ sung Kali

thể gây OAP
Ion đồ mỗi ngày

Y lệnh: - Kaleoride 0.6g 1v x 3(uống)
- (KaCl 10% 20ml + NaCl 0.9% 500ml)

10

[VIÊM TỤY CẤP]

bị viêm, giảm albumin
máu), hạ K+ máu (do nôn

TTM XXX g/ph

nhiều)
- Loại: Tramadol (Opioids), giảm co thắt
không anticholinergic (Nospa)
Giảm đau

Đau có thể gây ảnh

Y lệnh:

hưởng huyết động

- Tramadol 100mg/2ml 1A (TB)
- Nospa (Drotaverine) 40mg 1v x 2
(uống)

Dinh
dưỡng

Cung cấp năng lượng
trong lúc để tuỵ nghỉ
ngơi

- NPO trong 3-7d

- Bắt đầu cho ăn khi giảm

- Trong 3d đầu:

đau bụng mà không cần

truyền TM 100-

dùng opioids, hết buồn nôn,

150g glucose/d

- Loại: Glucose 5%, 20%

nôn, cảm giác đói, nghe

- Sau 3d: thêm dịch

Y lệnh: Glucose 20% 250ml x 2 (TTM

được âm ruột và tổng trạng

truyền aminoacid.

XX g/ph)

chung cải thiện.

- Ăn dần trở lại theo

- Loại: Amigold 8.5%/250ml

- VTC nhẹ: truyền Glucose

thứ tự: nước chín –

Y lệnh: Amigold 8.5%/250ml TTM XX

5% trong những ngày đầu là

nước đường – cháo

g/ph

đủ cung cấp năng lượng.

đường – cơm

- VTC nặng: cho ăn sớm để

thường (hạn chế

kích thích ruột và bổ sung

béo)

năng lượng.

[VIÊM TỤY CẤP] 11

Loại: Somatostatin hoặc Octreotide
Giảm tiết

Cho tuỵ nghỉ ngơi trong

(Sandostatin) 5d

tuỵ

VTC nặng

Y lệnh: - Sandostatin 0,1 mg/1ml 1A x 3

Thở oxy

Cung cấp oxy cho BN

SaO2 > 95%

(TDD)
Y lệnh: Oxy ẩm qua cannula 3l/phút
Y lệnh: - Pantoloc (Pantoprazole) 40mg
1 lọ x 2 (TMC)
- Esomarksan (Esomeprazole) 40mg 1lọ
x 2 (TMC)
- Nexium (Esomeprazole) 40mg 1lọ x 2

PPI

CĐ: - Phòng biến chứng

(TMC)

loét dạ dày do stress

- (Nexium (Esomeprazole) 40mg + NaCl

- BN có tiền căn viêm loét

0.9% 500ml) x 2 TTM XXX g/ph

DD-TT

- Rabeloc (Rabeprazole) 20mg 1 lọ x 2

- BN VTC nặng

(TMC)
- Nesteloc (Esomeprazole) 20mg 1v x 2
(u)
- Esomeprazole 20mg 1v x 2 (u)
- Kagasdine (Omeprazole) 20mg 1v x 2

Kháng sinh

CĐ: hoại tử tuỵ hay có

Kiểm soát và phòng

(u)
- Loại:

SpO2 q4h


12

[VIÊM TỤY CẤP]

+ Imipenem
+ C3/FQ+Metronidazole
- Liều: + Imipenem: 500 mg/8h
+ Ceftriaxone: 2g/24h
+ Levofloxacin: 750mg/24h
+ Metronidazole: 1.5g/24h
dấu hiệu tiên đoán hoại
tử tuỵ

Y lệnh: + (Propenem (Meropenem) 0,5g
ngừa NT

1 lọ + NaCl 0,9% 100ml) x 2 TTM XX
g/ph
+ (Nemcis 0,5g 1 lọ + NaCl 0,9%
100ml) x 4 TTM XX g/ph
+ Ceftriaxone 2g 1lọ (TMC)

+ Quinvonic (Levofloxacin) 500mg 1.5
lọ TTM XX g/ph

Insulin

Điều trị nguyên nhân

Đưa TG giảm xuống

+ Metronidazole 0.5g 1v x 3 (uống)
- Loại: Insulin tác dụng nhanh

VTC là tăng TG khi BN

<500 mg/dL

(Actrapid)

- TG máu mỗi 12-24h

- Liều: 0,1 – 0,3 UI/kg/h

- Ngưng truyền Insulin TM

Y lệnh: (Glucose 5% 500ml + Actrapid

khi TG <500 mg/dL

chưa uống được

18UI + KCl 10% 1,5 ống) x 2 TTM CLX

- ĐH mao mạch q4h


[VIÊM TỤY CẤP] 13

Điều trị nguyên nhân
Fibrate

VTC là tăng TG khi BN đã
uống được

ERCP

Điều trị nguyên nhân
VTC là sỏi

Đưa TG giảm xuống
<500 mg/dL

- Lấy sỏi
- Cắt túi mật đồng
thời

giọt/phút
- Loại: Lipanthyl supra 160mg

- TG máu mỗi 12-24h

Y lệnh: Lipanthyl supra 160mg 1v

- Ngưng dùng Fibrate khi TG

(uống) chiều/ngày
<500 mg/dL
- ERCP trong 72h nếu thấy sỏi OMC (còn
lại VTC CCĐ ERCP)
- ERCP sớm trong 24-48h nếu kèm viêm
đường mật
- Cắt túi mật trong vòng 7d sau hồi phục
VTC

Đặt sonde
mũi-dạ dày

CĐ: - Ói nhiều
- Trướng bụng (liệt ruột)
- Đề kháng thành bụng
CĐ: thải bớt các chất
trung gian gây viêm

CRRT

(cytokine, IL, bradykinin,
kallikrein) trong VTC
nặng để giảm tử vong

Thực hiện trong 48-96h