BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM RUỘT THỪA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI

Nhận xét

Lời Phê

I./ HÀNH CHÁNH
-Họ và tên: ĐỖ KIM L

tuổi: 65

nữ

-Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động.
-Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ
-Vào viện: 8h50 ngày 23/9/2013
II./ Chuyên môn
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P)
2. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm
ỉ vùng thượng vị, không kèm buồn nôn, sau # 3h đau lan xuống hố chậu
phải, kèm đau bệnh nhân cảm giác ớn lạnh và chán ăn. Bệnh nhân tự
mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đau hc (P) ngày
càng tăng, không tư thế giảm đau, kèm theo sốt (38,5oC) và buồn nôn,
chán ăn. Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống (không rõ loại), sau
hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, còn đau hc (P) âm ĩ. Cùng ngày nhập
viện bệnh nhân đau hc P dữ dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không rõ
loại) nhưng không giảm  nhập viện đa khoa trung ương cần thơ.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

1


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

3. Tiền sử
Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản
khoa???).
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan
@@@ Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ.
Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 95 l/p.
 Huyết áp: 135/80 mmHg.
 Nhiệt độ: 390C.
 Nhịp thở 25 l/p
Bụng thon, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, vùng hc (P) có 1 khối # 6 * 5 cm, mềm, di động, ấn
đau.
Tim đều, phổi trong.
4. Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa
5. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có:
a./ Công thức máu:
HC: 4,43 x 1012/L ┴
Hb: 13 g/l

┴

Hct: 40 %

┴

PLT: 315 * 109/L ┴
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

2


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BC: 20.2 x 109/L ↑ ↑
Neutro: 17 x 109/L (83.9 %) ↑ ↑
 Nhiễm trùng cấp tính.
b./ Hóa sinh máu:
Ure: 3 mmol/l ┴
Glucose: 6.6 mmol/l ┴
Creatinine 76 µmol/l ┴
GOT: 13 U/L ┴
GPT: 16 U/L ┴
Na+: 135 mmol/L ┴
K+: 3.2 mmol/L ┴
Cl-: 102 mmol/L ┴
c./ Bilan đông máu:
TP: 82%

┴

aPTT: 29.9 s ┴

Fibrinogen: 3.95 g/l

┴

d./ Echo bụng:
Gan, mật, lách bình thường.
Hố chậu phải có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước # 61 x 45
mm, không di động theo nhịp thở, không tìm thấy ruột thừa.
Bụng có ít dịch hc P và douglas
 Kết luận: abcess ruột thừa.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

3


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

6. Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa
BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 23/9/2013 sau nhập viện # 3
giờ.
Tường tình phẫu thuật:
Nằm ngữa, mê NKQ. Vào bụng 3 trocar.
Hố chậu (P) có 1 khối gồm hồi tràng và mạc nối lớn dính thành
bụng.
Bóc tách khối trên có mủ đục xì ra và có 1 viên sỏi phân.
Ruột thừa hoại tử.
Xử trí:
 Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh.
 Rửa lau bụng đến khi nước trong.
 Kiểm tra cầm máu kỹ.

 Đặt dẫn lưu Douglas, đóng các lỗ trocar.
7./ Chẩn đoán sau phẫu: Abcess ruột thừa
8. Diễn tiến sau mổ: Hậu phẫu ngày 1
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Niêm hồng.
Sinh hiệu ổn, Than đau vết mổ
Chưa trung tiện được.
ODL ra # 200ml dịch lợn cợn đục.
Tim đều, Phổi trong.
Bụng mềm, ấn đau hc P và các lỗ troca.
9./ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 7h ngày 25/9/2013, HP ngày 2.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

4


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

a./ Khám tổng quát:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Thể trạng trung bình, Da niêm
hồng.
Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA:130/80 mmHg, T0: 370C, NT:
20 l/p
Tuyến giáp không to, Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Than đau nhẹ vết mổ, chưa trung tiện được
b./ Khám bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở .
Vết mổ khô, chân ống dẫn lưu khô, không đỏ.
ODL ra # 150 ml dịch đục.
Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn
đau nhẹ hc P và các lỗ trocar.

c./ Khám tim.
Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
Harzer (-), rung miu (-).
Tim đều T1, T2 rõ, không âm thổi.
d./ Khám hô hấp
Lồng ngưc cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
e./ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.
10. Tóm tắt bệnh án:
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

5


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào vì đau hố chậu (P) được chẩn đoán abcess
ruột thừa, được mổ cấp cứu lúc 12 giờ ngày 23/9/2013 với phương pháp
cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu. Hôm nay HP ngày 2, ghi nhận:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
Chưa trung tiện.
Vết mổ khô.
ODL ra khoảng 150 ml dịch đục.
Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn
đau nhẹ hc P và các lỗ trocar.
Tim đều, phổi trong.
 Kết luận: HP ngày 2 cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu, diễn tiến ổn.

11./ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
Theo dõi sinh hiệu mỗi ngày
Tiếp tục sử dụng kháng sinh đến khi đủ liều.
Giảm đau.
Chế độ dinh dưỡng: ăn cháo long, chia nhỏ bữa.
Chăm sóc, thay băng vết mỗ; giữ vệ sinh cá nhân
TD tình trạng ODL.
12./ TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG
Tiên lượng:
Gần: khá
Xa: trung bình.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

6


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Dự phòng:
Bệnh nhân nên ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
Chăm sóc vết mỗ mỗi ngày
Giữ vệ sinh cá nhân, tránh nhiễm trùng bệnh viện.
Abces tồn lưu.

13./ NHẬN XÉT
Bệnh nhân chưa có ý thức tốt về sức khỏe khi bệnh không đi khám ở cơ
sở y tế mà tự ý mua thuốc uống, nhập viện trễ.
Bệnh vào viện được chẩn đoán đúng và chỉ định mổ cấp cứu là phù hợp.
Phương pháp phẫu thuật nội soi + dẫn lưu là phù hợp.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

7