nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐOÀN TIẾN MỸ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN CƯỜNG
TS. PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây.
Tác giả

ĐOÀN TIẾN MỸ


MỤC LỤC

Trang
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU.......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN................................................................................4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY.................................................4
1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy......................................................................... 4
1.1.2. Hệ thống mạch máu........................................................................7
1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lưu bạch huyết.........................................8
1.1.4. Thần kinh......................................................................................14
1.2. UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY.......................................................... 14
1.2.1. Dịch tễ học................................................................................... 14
1.2.2. Yếu tố nguy cơ............................................................................. 15
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng...................................................................18
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................19
1.2.5. Giải phẫu bệnh............................................................................. 24
1.2.6. Giai đoạn ung thư.........................................................................29
1.2.7. Di căn hạch...................................................................................33
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY.........................................35
1.3.1. Hóa trị...........................................................................................35
1.3.2. Xạ trị.............................................................................................35
1.3.3. Phẫu thuật.....................................................................................36


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU................................................................42
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................42
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh...................................................................42

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................42
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU................................... 43
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU.........................................................43
2.4.1. Cỡ mẫu......................................................................................... 43
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu................................................................43
2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC..............43
2.6. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU NHẬP SỐ
LIỆU 45
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU............................................................ 45
2.7.1. Phương pháp phẫu thuật...............................................................46
2.7.2. Qui trình lấy bệnh phẩm...............................................................55
2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU.........................................60
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................60
Chương 3. KẾT QUẢ....................................................................................61
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN................................................................61
3.1.1. Đặc điểm dân số mẫu................................................................... 61
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 65
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................65
3.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY......................................70
3.2.1. Giải phẫu bệnh ung thư vùng đầu tụy.......................................... 70
3.2.2. Phân giai đoạn ung thư vùng đầu tụy theo AJCC.........................72


3.2.3. Đặc điểm di căn hạch................................................................... 74
3.3. KẾT QUẢ TRONG MỔ.................................................................... 78
3.3.1. Thời gian mổ................................................................................ 78
3.3.2. Lượng máu mất trong mổ.............................................................78
3.3.3. Tai biến trong mổ..........................................................................79
3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ................................................................ 79
3.4.1. Hồi phục sau mổ...........................................................................79

3.4.2. Biến chứng sau mổ.......................................................................80
3.4.3. Tử vong sau mổ............................................................................82
3.5. KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ.....................................................82
3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ..........................................................83
3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh................................................... 87
3.6. TÁI PHÁT UNG THƯ.......................................................................88
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN................................................................92
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy..................................92
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng....................................................................... 94
4.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng.................................................................95
4.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY....................................102
4.2.1. Giải phẫu bệnh........................................................................... 102
4.2.2. Giai đoạn ung thư.......................................................................106
4.2.3. Đặc điểm di căn hạch................................................................. 107
4.3. MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ...................................111
4.3.1. Thời gian mổ.............................................................................. 111
4.3.2. Lượng máu mất và số lượng máu cần truyền trong mổ.............112


4.3.3. Tai biến.......................................................................................113
4.3.4. Biến chứng................................................................................. 115
4.3.5. Tử vong...................................................................................... 120
4.3.6. Hồi phục sau mổ.........................................................................121
4.4. VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA
PTCKTTNHTĐ

122

4.4.1. Thời gian sống còn sau mổ.........................................................122

4.4.2. Tái phát sau phẫu thuật...............................................................129
KẾT LUẬN.................................................................................................. 130
HẠN CHẾ.................................................................................................... 132
KIẾN NGHỊ.................................................................................................133
KHUYẾN CÁO........................................................................................... 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắt
AJCC

Tiếng Anh
American Joint Committee on

Tiếng Việt
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

Cancer
ASA

American Society of

Đánh giá nguy cơ phẫu

Anesthesiologist

thuật theo Hiệp hội gây mê
Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Patient

Bệnh nhân

CA

Celiac artery

Động mạch thân tạng

CA19–9

Carbohydrate Antigen 19 - 9

Kháng nguyên 19 - 9

CEA

Carcinoembryonic Antigen

Kháng nguyên ung thư
phôi

χ2

Chi-squared test

Phép kiểm chi bình
phương

CT Scan

Computed Tomography Scan

X-quang cắt lớp điện toán

ĐM

Artery

Động mạch

ERCP

Endoscopic Retrograde

Chụp mật tụy ngược dòng

Cholangiopancreatography

nội soi

EUS

Endoscopic ultrasound

Siêu âm qua nội soi

HR

Hazard Ratio

Tỉ số nguy cơ

LNR

Lymph node ratio

Tỉ số di căn hạch

MRCP

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mật –

Cholangiopancreatography

tụy


Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

MTTD

Inferior mesentery

Mạc treo tràng dưới

MTTT

Superior mesentery

Mạc treo tràng trên

N

Number

Số trường hợp

OMC

Common bile duct

Ống mật chủ

P

p value

Giá trị p

PTBD

Percutaneous Transhepatic Biliary

Dẫn lưu đường mật xuyên

Drainage

gan qua da

Percutaneous Transhepatic

Chụp hình đường mật

Cholangiography

xuyên gan qua da

Pancreaticoduodenectomy

Phẫu thuật cắt khối tá tụy

PTC
PTCKTT

(Whipple procedure)
PTCKTTNHTĐ Pancreaticoduodenectomy with
SMA

Phẫu thuật cắt khối tá tụy

radical lymphadenectomy

nạo hạch triệt để

Superior mesenteric artery

Động mạch mạc treo tràng
trên

SMV

Superior mesenteric vein

Tĩnh mạch mạc treo tràng
trên

SNV

Patient number

Số nhập viện

TH

Case

Trường hợp

TM

Vein

Tĩnh mạch


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy...................................9
Bảng 1.2: Yếu tố di truyền trong thư thư tụy.................................................16
Bảng 1.3: Giai đoạn ung thư vùng đầu tụy theo AJCC 2009......................... 29
Bảng 1.4: Định nghĩa nạo hạch trong ung thư vùng đầu tụy..........................41
Bảng 3.1: Chỉ số đánh giá dinh dưỡng trước mổ........................................... 64
Bảng 3.2: Thang điểm ASA........................................................................... 65
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng.....................................................................65
Bảng 3.4: Nồng độ bilirubin máu trước mổ................................................... 66
Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ bilirubin trước mổ và biến chứng sau mổ 66

Bảng 3.6: Dấu ấn ung thư học trước mổ........................................................ 67
Bảng 3.7: Vị trí u trên XQCLĐT................................................................... 68

Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp của khối u trên XQCLĐT................................68
Bảng 3.9: Di căn hạch trên XQCLĐT (cN)....................................................69
Bảng 3.10: Kết quả sinh thiết của ERCP........................................................70
Bảng 3.11: Mô học của u vùng đầu tụy..........................................................70
Bảng 3.12: Kích thước u vùng đầu tụy...........................................................71
Bảng 3.13: Độ biệt hoá của u vùng đầu tụy................................................... 71
Bảng 3.14: Xâm lấn vi thể của u vùng đầu tụy.............................................. 72
Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T)..........................................................72
Bảng 3.16: Mức độ di căn hạch (yếu tố N).................................................... 73
Bảng 3.17: Mức độ di căn xa (yếu tố M)....................................................... 73
Bảng 3.18: Giai đoạn ung thư theo AJCC 2009.............................................73
Bảng 3.19: Di căn hạch trong ung thư vùng đầu tụy......................................74
Bảng 3.20: Tỉ số di căn hạch trong ung thư vùng đầu tụy............................. 75
Bảng 3.21: Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong ung thư vùng đầu tụy.....76


Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ............................................................ 78
Bảng 3.23: Truyền máu trong mổ...................................................................79
Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ...................................................................... 80
Bảng 3.25: Thời gian sống còn toàn bộ..........................................................83
Bảng 3.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng thời gian sống còn toàn bộ 85
Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng thời gian sống còn toàn bộ .. 86

Bảng 3.28: Thời gian sống còn không bệnh...................................................87
Bảng 3.29: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm...........90
Bảng 3.30: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm.............91
Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp........................................... 95
Bảng 4.2: So sánh độ nhạy của XQCLĐT trong phát hiện u vùng đầu tụy...98
Bảng 4.3: So sánh độ nhạy của ERCP trong phát hiện u vùng đầu tụy........101
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ các loại ung thư vùng đầu tụy................................. 104

Bảng 4.5: So sánh số lượng hạch nạo được trong các nghiên cứu...............107
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ di căn hạch N1.........................................................109
Bảng 4.7: So sánh thời gian mổ....................................................................111
Bảng 4.8: So sánh lượng máu mất và lượng máu cần truyền trong mổ.......112
Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong.............................................115
Bảng 4.10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ............................................ 121
Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ....................................................122
Bảng 4.12: So sánh đặc điểm hai dân số tại cùng bệnh viện Chợ Rẫy........124
Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ đối với từng loại ung thư...........125


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ ung thư vùng đầu tụy đã được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ
Rẫy giai đoạn 2012 – 2016............................................................................. 15
Biểu đồ 3.1: Nơi cư trú................................................................................... 61
Biểu đồ 3.2: Nhóm tuổi...................................................................................62
Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể.......................................................................63
Biểu đồ 3.4: Phân bố hạch di căn trong ung thư vùng đầu tụy.......................77
Biểu đồ 3.5: Thời gian sống còn toàn bộ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thư
vùng đầu tụy và từng nhóm ung thư............................................................... 84
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống còn không bệnh sau khi CKTTNHTĐ đối với
ung thư vùng đầu tụy và từng nhóm ung thư..................................................87
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống còn giữa nhóm tái phát sớm và trễ sau khi
CKTTNHTĐ đối với ung thư vùng đầu tụy , ung thư đầu tụy , ung thư bóng
Vater và ung thư đoạn cuối OMC................................................................... 89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1: Khối tá tụy........................................................................................4
Hình 1.2: Các thành phần của tụy.................................................................... 6
Hình 1.3: Cơ vòng Oddi...................................................................................7
Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy................................................7
Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy................................................. 8
Hình 1.6: Nhóm hạch vùng đầu tụy................................................................. 8
Hình 1.7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT, nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng..........10
Hình 1.8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ.........11
Hình 1.9: Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trước..................11
Hình 1.10: Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía sau...................12
Hình 1.11: Dẫn lưu bạch huyết quanh ĐM chủ bụng.....................................13
Hình 1.12: Thần kinh tự động chi phối vùng đầu tụy.................................... 14
Hình 1.13: Ung thư đầu tụy............................................................................20
Hình 1.14: Ung thư bóng Vater...................................................................... 21
Hình 1.15: Ung thư đoạn cuối OMC..............................................................21
Hình 1.16: Hình ảnh giãn OMC và ống tụy chính trên phim XQCLĐT.......22
Hình 1.17: Di căn hạch trong ung thư tụy......................................................23
Hình 1.18: Hình ảnh ung thư bóng Vater quan sát qua ERCP.......................24
Hình 1.19: Ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối OMC . 24

Hình 1.20: Hình ảnh đại thể ung thư đầu tụy.................................................25
Hình 1.21: Phân loại đại thể của ung thư bóng Vater.....................................26
Hình 1.22: Hình ảnh đại thể ung thư đoạn cuối OMC...................................26
Hình 1.23: Hình ảnh vi thể ung thư tuyến tụy................................................27
Hình 1.24: Ung thư tuyến bóng Vater............................................................ 28
Hình 1.25: Ung thư đoạn cuối OMC sau khi được nhuộm HE......................28


Hình 1.26: Các mức độ xâm lấn của ung thư tụy...........................................30
Hình 1.27: Mức độ xâm lấn của ung thư đầu tụy...........................................30

Hình 1.28: Các mức độ xâm lấn của ung thư bóng Vater.............................. 31
Hình 1.29: Các mức độ xâm lấn của ung thư đoạn cuối OMC......................32
Hình 1.30: Hạch vùng trong ung thư vùng đầu tụy........................................32
Hình 1.31: Hướng chính di căn hạch trong ung thư đầu tụy..........................33
Hình 1.32: Hướng chính di căn hạch trong ung thư bóng Vater....................34
Hình 1.33: Hướng chính di căn hạch trong ung thư đoạn cuối OMC............35
Hình 1.34: Phẫu thuật thì đầu: Nối túi mật – hỗng tràng, Phẫu thuật thì hai:
cắt một phần tá tràng và một phần đầu tụy, nối vị - tràng, đóng môn vị, nối
tụy – ruột.........................................................................................................36
Hình 1.35: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy hai thì được mô tả bởi
Whipple năm 1936..........................................................................................37
Hình 1.36: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy kèm tái lập lưu thông
tiêu hóa được mô tả bởi Whipple....................................................................38
Hình 1.37: Hình trong mổ PTCKTTNHTĐ và hình minh họa sau
PTCKTTNHTĐ.............................................................................................. 40
Hình 2.1: Nạo hạch nhóm 8............................................................................48
Hình 2.2: Nạo hạch nhóm 12......................................................................... 50
Hình 2.3: Nạo hạch nhóm 16a2 và 16b1........................................................50
Hình 2.4: Nạo hạch nhóm 14......................................................................... 52
Hình 2.5: Lấy trọn khối tá tụy........................................................................52
Hình 2.6: Sơ đồ tái lập lưu thông tiêu hóa..................................................... 54
Hình 2.7: Khối tá tụy trong PTCKTTNHTĐ................................................. 55
Hình 2.8: Lấy hạch nhóm 17 từ bệnh phẩm và cho vào các lọ riêng.............56
Hình 2.9: Xử lí bệnh phẩm sau mổ................................................................ 58
Hình 2.10: Mô học ung thư vùng đầu tụy...................................................... 59


Hình 3.1: Sơ đồ biểu diễn số lượng hạch di căn ứng với các vị trí hạch........77
Hình 4.1: Hình ảnh ung thư bóng Vater phát hiện qua ERCP trong khi
XQCLĐT chỉ ghi nhận giãn OMC..................................................................99

1

MỞ ĐẦU
Ung thư vùng đầu tụy bao gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối ống
mật chủ và ung thư bóng Vater, là bệnh gây tử vong thường gặp trong các loại
ung thư tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thường phát hiện ở giai đoạn trễ
với tiên lượng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử
vong về bệnh này [51].
Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phương pháp duy nhất chữa
khỏi bệnh đối với ung thư vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy
(PTCKTT) là phương pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3
và 5 năm lần lượt là 80%, 40% và 15%; và ngược lại, nếu để theo diễn tiến tự
nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần như 0% [17].
Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng như phương tiện phẫu thuật,
thời gian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy vẫn còn
thấp so với các ung thư đường tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá di căn
hạch và nạo hạch triệt để đã được rất nhiều tác giả xem xét như là một trong các
yếu tố quan trọng nhất giúp kéo dài sống còn sau mổ trên những bệnh nhân này
[32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy, tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật
cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) so với PTCKTT vẫn còn
nhiều tranh cãi. Hơn nữa, do sự phức tạp về kĩ thuật, hiệu quả cũng như độ an
toàn của phương pháp này có khác nhau trong nhiều báo cáo được công bố ở các
tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133],

[158]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các
phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u như bán
phần dưới dạ dày, khung tá tràng, đầu tụy, đường mật ngoài gan, đoạn đầu
hỗng tràng mà không nạo hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chưa thấy có

2

báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng chuẩn như các báo cáo nước ngoài [2], [4],
[6], [8].
Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở
thực hiện phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh
nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển cũng như nơi thực hiện
phẫu thuật phải thường xuyên có bệnh phẫu thuật.
Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực
hiện rất nhiều phẫu thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính
thức (báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lượng
bệnh nhân bị ung thư vùng đầu tụy mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy
khoảng 40 - 50 trường hợp. Phẫu thuật này cũng được triển khai khá lâu từ
năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu trong nghiên cứu này,
chúng tôi cũng xem được một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy với số liệu
thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân được phẫu
thuật cắt khối tá tụy do ung thư vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9].
Như vậy nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện được tại bệnh viện
Chợ Rẫy với đầy đủ trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên
cứu…
Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên
cũng có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự
dìu dắt, hướng dẫn của thầy hướng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện
nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy với mong
muốn ứng dụng một kỹ thuật tương đối mới, mặc dù đã có nhiều báo cáo trên
thế giới nhưng ở trong nước chưa có một báo cáo nào đề cập đến tính hiệu
quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Tuy nhiên để thực
hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đưa ra một số câu hỏi nghiên cứu

mà chưa có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong


3

nước như vị trí và tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch
tiêu chuẩn không? Trong đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian
sống còn sau mổ hay không? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
―Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để
trong điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn đề trên. Dựa vào
cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thưc hiện đề tài này với các mục tiêu
cụ thể như sau:
1. Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di căn theo từng vị trí trong các
bệnh ung thư vùng đầu tụy được phẫu thuật nạo hạch triệt để.
2. Xác định tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối
tá tụy kèm nạo hạch triệt để.
3. Xác định tỉ lệt sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh sau 1-2-3-4
năm. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống và tái phát sau mổ.


4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY

1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy

Hình 1.1: Khối tá tụy

“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.1.1. Tá tràng
Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, dài khoảng 25 – 28 cm, đường kính
ngoài từ 3 - 4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm 4 đoạn:
Phần trên: thường gọi là D1, 2/3 trước của phần trên hơi phình to và di
động, gọi là hành tá tràng. Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống,
ngang mức đốt sống thắt lưng I.
Phần xuống: thường được gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá
tràng trên. Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lưng I đến cột
sống thắt lưng III. Mặt trước phần xuống có đoạn liên quan đến đại tràng
ngang và dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo. Phía sau liên quan với thận
phải, tĩnh mạch chủ dưới và cơ thắt lưng lớn. Phía trong liên quan với đầu


5

tụy, ống mật chủ và phía ngoài liên quan với đại tràng góc gan. Phần xuống có
2 nhú tá tràng:
Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10
cm, tại nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính.
Nhú tá bé: cũng nằm ở thành trong, trên nhú tá lớn 2 cm, tại nhú tá bé
có lỗ đổ của ống tụy phụ.
Phần ngang: còn gọi là D3, hợp với phần xuống tạo thành góc tá tràng
dưới. Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lưng III và đốt
sống thắt lưng IV, trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Phía
trước có phúc mạc bao phủ, liên quan đến rễ mạc treo ruột non. Phía sau có
liên quan đến niệu quản phải, cơ thắt lưng lớn bên phải, động mạch sinh dục
phải, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Phía trên phần ngang liên
quan đến đầu tụy và phía dưới liên quan đến các quai hỗng tràng.
Phần lên: thường gọi là D4, nằm ngang bờ trên đốt sống thắt lưng II,

nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Có một số trường hợp phần ngang
nằm chếch lên trên, khi đó khó phân định được giữa phần ngang và phần lên.
1.1.1.2. Tụy
Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trước cột sống thắt lưng,
đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách, dài khoảng 15 cm, gồm 4 phần chính:
Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dưới có một phần nhỏ gọi là
mỏm móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc
treo tràng trên ở phía trước. Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ
dưới, tĩnh mạch thận phải và trụ phải của cơ hoành.
Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh
mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa.
Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có ba mặt là mặt trước, mặt dưới và mặt
sau và ba bờ là bờ trên, bờ trước và bờ dưới.


6

Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hướng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây
chằng lách – thận cùng bó mạch lách.

Hình 1.2: Các thành phần của tụy
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.1.3. Bóng Vater
Thuật ngữ ―bóng Vater‖ được đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi
nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater (1684 – 1751).
Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp
với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater.
Bóng Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển
tiếp giữa ruột trước và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi
cấp máu từ động mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên.

Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt
động như một van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay
ống tụy.
Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên,
các nhánh mạch máu vị tá tràng trước và sau. Các nhánh mạch máu này tận
cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở
1/4 trên trước hay 1/4 dưới sau của nhú tá lớn.


7

1.1.1.4. Cơ vòng Oddi
Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả
chi tiết bởi Ruggero Oddi năm 1887. Cơ vòng Oddi được xem là một phức
hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế
cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy (Hình 1.3). Chức năng
chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịch tụy đổ
vào lòng tá tràng.

Hình 1.3: Cơ vòng Oddi
“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25]
1.1.2. Hệ thống mạch máu
1.1.2.1. Động mạch
Động mạch tá – tụy trước trên và sau trên xuất phát từ động mạch vị tá
tràng. Động mạch tá – tụy trước dưới và sau dưới xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Bốn động mạch này thông nối với nhau, cấp máu cho tá tràng,
đoạn đầu hỗng tràng và cổ tụy.

Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy

“Nguồn Carolyn C., 2012” [24]


8

1.1.2.2. Tĩnh mạch
Gồm tĩnh mạch tá – tụy trước trên và sau trên, trước dưới và sau dưới,
tĩnh mạch cổ tụy, tĩnh mạch vị mạc nối phải…các nhánh này cuối cùng đổ về
tĩnh mạch cửa.

Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy
“Nguồn Carolyn C., 2012” [24]
1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lưu bạch huyết
Để thống nhất trong cách gọi tên các nhóm hạch vùng đầu tụy, hiệp hội
tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản đã định
danh như sau [58, 60]:

Hình 1.6: Nhóm hạch vùng đầu tụy
“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]


9

Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy
“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]
Số
1
2
3
4

5
6
7
8a
8p
9
10
11p
11d
12a
12p
12b
13a
13b
14
14p
14d
15
16
16a1
16a2

Định nghĩa
Nhóm hạch cạnh phải tâm vị
Nhóm hạch cạnh trái tâm vị
Nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
Nhóm hạch dọc theo bờ cong lớn dạ dày
Nhóm hạch trên môn vị
Nhóm hạch dưới môn vị
Nhóm hạch dọc theo động mạch vị trái

Nhóm hạch phía trước trên động mạch gan chung
Nhóm hạch phía sau động mạch gan chung
Nhóm hạch quanh động mạch thân tạng
Nhóm hạch nằm ở rốn lách
Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn gần
Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn xa
Nhóm hạch dọc động mạch gan riêng
Nhóm hạch dọc tĩnh mạch cửa
Nhóm hạch dọc ống mật chủ
Nhóm hạch nằm sau trên đầu tụy (trên nhú tá tràng)
Nhóm hạch nằm sau dưới đầu tụy (dưới nhú tá tràng)
Nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (từ nguyên uỷ động
mạch mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa)
Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần
Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa
Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng
Nhóm hạch quanh động mạch chủ trên gốc động mạch thân tạng
Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch
thân tạng đến bờ dưới của tĩnh mạch thận trái)

16b1

Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch
thận trái đến bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới)

16b2

Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch
mạc treo tràng dưới đến chỗ động mạch chủ chia đôi)

Nhóm hạch trước trên đầu tụy
Nhóm hạch trước dưới đầu tụy
Nhóm hạch dọc theo bờ dưới tụy

17a
17b
18


10

Hình 1.7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT (A), nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng (B)
“Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58, 60]
Đối với các giả châu Âu và Mỹ, quanh khối tá tụy có năm nhóm hạch
chính, đây cũng là nguồn gốc ban đầu của nhóm hạch vùng đầu tụy theo phân
loại của AJCC 2009 [17, 81].
- Nhóm trên: trên đầu tụy, trên thân tụy và trên dạ dày. Nhóm này dẫn
lưu bạch huyết từ mặt trước và nửa sau trên tụy.
- Nhóm dưới: dưới đầu tụy, dưới thân tụy. Nhóm này dẫn lưu bạch
huyết từ mặt trước và nửa sau dưới tụy
- Nhóm trước: trước khối tá tụy, trước môn vị; dẫn lưu mặt trước và
dưới đầu tụy.
- Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ bụng;
dẫn lưu mặt sau và dưới đầu tụy.
- Nhóm lách: dọc theo động mạch lách và rốn lách


11

Hình 1.8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ

“Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [18]
Deki và Sato [24] nghiên cứu giải phẫu bạch huyết quanh tụy:
- Vùng đầu tụy và eo tụy:
+ Mặt trước tụy có ba con đường chính dẫn lưu bạch huyết: đường trên
dọc theo nhóm động mạch gan chung, đường giữa và đường dưới liên quan đến
nhóm động mạch mạc treo tràng trên. Tất cả những đường này cuối cùng

đi vào gốc ph i c

đ ng mạch th n tạng v

đ ng mạch mạc treo tr ng tr n.

Hình 1.9: Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trước

“Nguồn: Deki H., 1988” [24]