tac dong mach phoi cap goc nhin tu nguy co

Tắc động mạch phổi cấp
Góc nhìn từ nguy cơ trong chẩn đoán
đến kỹ thuật cao trong điều trị

PGS.TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội
Khoa Cấp cứu & HSTC, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


Tắc động mạch phổi cấp?
• Mỹ: Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3,
100 000/năm theo CDC.
• Tỷ lệ tử vong: 10-30% sau 90 ngày điều trị
theo phác đồ hiện nay.
• Kỹ thuật mới trong tiên lượng, điều trị ?
William Prabhu, Peter A. Soukas, Pulmonary Embolism in 2017: Increasing Options for Increasing Incidence,
Thromboembolic Disease, Rhode island medical journal, 2017, p27-32.


Dự đoán tỷ lệ hiện mắc tăng gấp đôi vào năm 2050


VÌ SAO TĐMP CẤP GÂY TỬ VONG ?


Chẩn đoán xác định TĐMP cấp?


Khi nào nghi ngờ TĐMP cấp?
Triệu chứng

TĐMP
(n=1880), %

Không TĐMP
(n=528), %

Khó thở

50

51

Đau ngực kiểu
màng phổi

39

28

Ho

23

23

Đau ngực sau
xương ức

15

17

Sốt

10

10

Ho ra máu

8

4

Ngất

6

6

Đau chân 1 bên

6

5

Dấu hiệu HKTMS
(sưng chân 1 bên)

24

18

Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency
department (adapted from Pollack et al. (2011)


KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM WELLS
Các biến số
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
Nhịp tim ≥ 100 ck/phút
Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần
Ung thư tiến triển
Ho ra máu
Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu
Ít khả năng bệnh lý khác

Điểm
đầy đủ

Điểm

đơn giản hóa

1,5
1,5
1,5
1
1
3
3

1
1
1
1
1
1
1

0-1
2-6
≥7
0-4
≥5

Không
áp
dụng

Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ

2 mức độ

Thấp
Trung bình
Cao
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi
Có nguy cơ tắc mạch phổi

0-1
≥2


KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM GENEVA
Các biến số
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
Nhịp tim
75 – 94 ck/phút
≥ 95 ck/phút
Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng
Ung thư tiến triển

Ho ra máu
Đau chi dưới một bên
Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên
Tuổi > 65

Điểm
Điểm
đầy đủ đơn giản hóa
3
3
5
2
2
2
3
4
1

1
1
2
1
1
1
1
1
1
1

0–3

4 – 10
≥ 11
0-5
≥6

0–1
2–4
≥5
0-2
≥3

Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ
2 mức độ

Thấp
Trung bình
Cao
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi
Có nguy cơ tắc mạch phổi


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
NGHI NGỜ TĐMP CẤP

Sốc hoặc tụt huyết áp?

Không có

Có

Nguy cơ
không cao

Nguy cơ cao

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà
không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng


ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc
Nghi ngờ TĐMP
Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy cơ
Đánh giá dựa vào thang
điểm Wells và Geneva
Wells ≤ 4 đ
Geneva ≤ 6đ

Wells > 4 đ
Geneva > 6đ

D Dimer 500ng/ml

MsCT

Âm tính
Loại trừ TĐMP

Dương tính

Bình thường
Loại trừ TĐMP

Dương tính

10

TĐMP


Chẩn đoán TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim

(ESC

2014)

Nghi ngờ TĐMP có sock hoặc tụt HA
CLVT ĐMP ngay nếu có thể
Không

Có

Siêu âm tim
Quá tải Thất phải

(-)

(+
)

CLVT ĐMP
nếu có thể

CLVT
ĐMP

(+)

Tìm NN khác

Không thể làm thêm
các CLS khác, hoặc
BN không ổn định

Điều trị TTM

(-)

Tìm NN khác

11


Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN RLHĐ
Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn
định (sốc, tụt huyết áp).
Không

Có khả năng chụp lập tức
MDCT ĐM phổi (*)

Có

MDCT sẵn sàng VÀ
bệnh nhân ổn định

Chụp MDCT
động mạch phổi

Siêu âm tim
tìm dấu hiệu
tăng gánh thất
phải
Không có

Có

Không có các thăm dò khác
(**) HOẶC BN không ổn định
Tìm nguyên nhân
khác gây sốc, tụt áp

Điều trị TMP
cân nhắc tiêu HK, lấy HK

Có
tắc mạch phổi

Loại trừ
tắc mạch phổi

Tìm nguyên nhân khác

(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển
để làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong
ĐMP. SA Doppler mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTM chi dưới.


Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN ổn định
Nghi ngờ TĐMP, huyết động ổn định
Thấp, trung
bình/ít khả năng

Cao/nhiều khả
năng

Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP

D dimer
Âm tính

Siêu âm TM chi dưới (*)
Dương tính

Siêu âm TM chi dưới (*)
Không có
HKTM sâu

Có
HKTM sâu

Không điều trị

Có
HKTM sâu

Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi

Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi

Không có
HKTM sâu

Có
tắc mạch phổi

Có
tắc mạch phổi
Điều trị

Không điều trị

Điều trị

(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông,
nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới. Việc chẩn đoán xác định TĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều
kiện thực hiện MDCT động mạch phổi.


Chẩn đoán mức độ nặng?


Tỷ lệ tử vong khác nhau ?
• Chung: 15-17%
• Huyết động ổn định: <
5%
• Huyết động không ổn
định (Massive PE): 5263%
• 2/3 tử vong xuất hiện
trong giờ đầu tiên!
/>

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Dấu hiệu
Tuổi > 80
Giới nam
Ung thư
Suy tim mạn
Bệnh phổi mạn tính
Mạch ≥ 110 lần/phút
Huyết áp tối đa < 100 mmHg
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Nhiệt độ < 36oC

Rối loạn ý thức
Bão hoà oxy < 90%

PESI kinh điển
(PESI)
Tuổi (năm)
+10
+30
+10
+10
+20
+30
+20
+20
+60
+20

PESI rút gọn
(sPESI)
1 (nếu > 80)
1
1
1
1
1


THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Phân loại nguy cơ tử vong

PESI kinh điển

PESI rút gọn

(PESI)

(sPESI)

 Độ I: ≤ 65 điểm
 Độ II: 66-85 điểm
Theo 5 mức

•

 Độ III: 86-105 điểm

Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm

 Độ IV: 106-125 điểm
 Độ V: > 125 điểm
 Nguy cơ tử vong thấp: ≤
85 điểm
Theo 2 mức

 Nguy cơ tử vong cao: ≥
86 điểm

•

Nguy cơ tử vong cao:
≥ 1 điểm


Prognostic value of neutrophil-tolymphocyte ratio and platelet-tolymphocyte ratio in acute pulmonary
embolism: a systematic review and metaanalysis.
• Neutrophil-to-lymphocyte
ratio (NLR) and platelet-tolymphocyte ratio (PLR) have been reported to predict
prognosis of acute pulmonary embolism (PE).
• However, the prognostic value of NLR and PLR
remained inconsistent between studies. The aim of
this meta-analysis was to assess the prognostic role
of NLR and PLR in acute PE.
Wang Q1,
Int Angiol. 2018 Feb;37(1):4-11. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2.


Prognostic value of neutrophil-tolymphocyte ratio and platelet-tolymphocyte ratio in acute pulmonary
a systematic
and were
meta• embolism:
7 eligible studies
consisting of review
2323 patients
analysis.
enrolled in our meta-analysis.
Elevated NLR was
significantly associated with overall (short-term and
long-term) mortality (OR 10.13, 95% CI 6.57-15.64,
P<0.001) and short-term (in-hospital and 30 days)

mortality (OR 8.43, 95% CI 5.23-13.61, P<0.001).
• And elevated PLR was significantly associated with
overall mortality (OR 6.32, 95% CI 4.52-8.84,
P<0.001), short-term mortality (OR 6.69, 95% CI
2.86-15.66,
P<0.001) and long-term mortality (OR
Wang
Q1,
Int Angiol. 2018 Feb;37(1):4-11. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2.
6.11, 95% CI 3.90-9.55, P<0.001).


Prognostic value of neutrophil-tolymphocyte ratio and platelet-tolymphocyte ratio in acute pulmonary
embolism: a systematic review and metaanalysis.
Conclusions:
•The meta-analysis revealed that NLR and PLR are
promising biomarkers in predicting prognosis in acute
PE patients. We suggest NLR and PLR be used routinely
in the PE prognostic assessment.

Wang Q1,
Int Angiol. 2018 Feb;37(1):4-11. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03848-2.


Prognostic role of neutrophils to
lymphocytes ratio in patients with acute
pulmonary embolism: a systematic review
and meta-analysis of the literature
• Six studies for a total of 1424 patient are included.
• High NLR has a weighted mean sensitivity of 77%

(95% CI 68–83) and a weighted mean specificity of
74% (95% CI 68–79).
• High NLR positive and negative predictive values are
24.4% (95% CI 20.4–28.3) and 96.7% (95% CI 95.6–
97.8), respectively.
Silvia Galliazzo, Internal and Emergency Medicine
June 2018, Volume 13, Issue 4, pp 603–608


Prognostic role of neutrophils to
lymphocytes ratio in patients with acute
pulmonary embolism: a systematic review
and meta-analysis of the literature
• The relevant impact of NLR on short-term mortality
after an acute PE makes it a promising biomarker to
better stratify patient prognosis..

Silvia Galliazzo, Internal and Emergency Medicine
June 2018, Volume 13, Issue 4, pp 603–608


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM
Lâm sàng và cận lâm sàng

Nguy cơ

PESI III – IV,

Rối loạn

hoặc sPESI ≥

chức năng

1

thất phải

+

+

+

TB - cao

-

+

Cả 2 đều dương tính

TB – thấp

-

+

Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)

-

-

Nếu có lượng giá, cả 2 (-)

tử vong sớm
Cao

Sốc hoặc tụt
huyết áp

Men tim

+

Trung bình

Thấp


Điều trị TĐMP cấp thế nào?


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary.
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014