Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi phế quản huỳnh quang ở bệnh nhân nghi ung thư phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THỊ BÍCH VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN HUỲNH QUANG
Ở BỆNH NHÂN NGHI UNG THƯ PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THỊ BÍCH VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN HUỲNH QUANG
Ở BỆNH NHÂN NGHI UNG THƯ PHỔI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ

HÀ NỘI – NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Nghiên cứu sinh

Hoàng Thị Bích Việt


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành luận án tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám đốc, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Hô hấp, Học
viện Quân y.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, khoa Nội soi Chẩn đoán
và Can thiệp, khoa Ung bướu, khoa Giải phẫu bệnh và một số khoa phòng
khác trong bệnh viện đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ người thầy trực tiếp
hướng dẫn luận án, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo phương pháp luận khoa học,
động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ; những
người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡ, động viên và tạo mọi
điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể
hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 9 năm 2020
Nghiên cứu sinh
Hoàng Thị Bích Việt


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục hình ảnh
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

T
T

Phần viết tắt

1.

AJCC

2.
3.
4.
5.

BMI
CEA
CLVT
COPD

6.
7.
8.
9.

CS
CRP
Cyfra 21-1
ENB

10.

HDI

11.

MRI

12.
13.
14.
15.

NSPQ
NSPQAST
NSPQHQ
NBI

16.
17.

PCT
PET/CT

18.
19.
20.
21.
22.

Pro-GRP
SCC
UTP
UTBM
WHO

Bảng

Phần viết đầy đủ
American Joint Committee on Cancer
Ủy ban liên kết ung thư Hoa Kỳ
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Carcinoembryonic Antigen
Cắt lớp vi tính
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cộng sự
Protein C reactive
Cytokeratin-19 Fragment
Electromagnetic navigation bronchoscopy
Nội soi phế quản định vị điện từ
Human Development Index
Chỉ số phát triển con người
Magnetig resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Nội soi phế quản
Nội soi phế quản ánh sáng trắng
Nội soi phế quản huỳnh quang
Narrow band imaging (Nội soi phế quản băng tần
hẹp)
Procalcitonin
Positron emision tomography - computed
tomography
Chụp cắt lớp tán xạ
Progastrin-releasing peptide
Squamous Cell Carcinoma
Ung thư phổi
Ung thư biểu mô

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính gây tử vong hàng đầu tại nhiều
quốc gia. Năm 2018 ước tính toàn thế giới có khoảng 18,1 triệu người mắc và
9,6 triệu người chết vì ung thư các loại. Trong đó UTP chiếm 11,6%, là
nguyên nhân tử vong hàng đầu (18,4%) [1]. Tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước
có chỉ số phát triển con người (HDI) rất cao so với các nước có HDI thấp
(42,2 so với 7,9/100.000 nam giới và 21,8 so với 3,1/100.000 nữ) [2].
Tại Việt Nam, theo Globocan 2018, UTP có tỉ lệ mắc 14,4%, đứng sau
ung thư gan (15,4%) trong tổng số 164.671 ca ung thư, cao nhất trong các loại
ung thư nói chung, đứng thứ nhất ở nam với 39,8/100.000 và đứng hàng thứ
ba sau ung thư vú và ung thư dạ dày ở nữ giới với 10,5/100.000 [1]. Do ở
giai đoạn sớm bệnh thường không có triệu chứng hoặc nếu có cũng không đặc
hiệu và thường bị bỏ qua hoặc được chẩn đoán chậm trễ, cho nên khoảng 2/3
số bệnh nhân UTP đến bệnh viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Những triệu
chứng ban đầu của bệnh thường là ho khan hoặc ho có đờm, ở người trên 40
tuổi, nhất là có tiền sử đang hoặc đã hút thuốc lá. Nhiều nghiên cứu nhằm
mục đích sàng lọc phát hiện UTP ở những đối tượng này bằng những kĩ thuật
cơ bản đã được thực hiện. Frederic W. và CS (2019) bằng X quang ngực quy
ước và cắt lớp vi tính ngực liều thấp được áp dụng theo dõi phát hiện và tử
vong do UTP cho thấy không có sự khác biệt giữa tỷ lệ phát hiện nhưng có
giảm khác biệt ở tỷ lệ tử vong của UTP được theo dõi bằng cắt lớp vi tính
ngực liều thấp so với X quang ngực quy ước [3]. Những hình ảnh được cho
là nghi UTP trên X quang ngực quy ước là những nốt mờ đơn độc hoặc hình
nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10mm. Những dấu hiệu gợi ý tính chất ác tính
của những nốt hoặc đám mờ trên phim chụp X quang phổi là bờ khối u không
nhẵn, đa cung, hoặc có xâm lấn trực tiếp vào màng phổi, thành ngực hoặc
trung thất... [4]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu sàng lọc bằng X quang

10
ngực quy ước và xác định UTP bằng nội soi phế quản (NSPQ) ở các đối
tượng nguy cơ tại cộng đồng, thực hiện trên 1050 đối tượng cho thấy tỷ lệ
mắc UTP các giai đoạn là 10,6% [5]. Chẩn đoán UTP trước phẫu thuật
thường được sử dụng kết hợp các phương pháp lâm sàng, kĩ thuật không xâm
lấn và kĩ thuật xâm lấn. Phổ biến nhất hiện nay là các kĩ thuật xâm lấn được
hỗ trợ bởi X quang ngực quy ước hoặc CLVT và NSPQ có sinh thiết.
NSPQ với 2 nguồn sáng (ánh sáng trắng và ánh sáng huỳnh quang) là
một tiến bộ trong phát hiện UTP. Một nghiên cứu đa trung tâm về NSPQ kết
hợp 2 nguồn sáng cho 173 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được tiến hành NSPQ
ánh sáng trắng trước, ngay sau đó kiểm tra lại bằng NSPQ huỳnh quang, đã thu
được 700 mẫu bệnh phẩm sinh thiết. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của
NSPQ huỳnh quang hơn hẳn NSPQ ánh sáng trắng, đối với các tổn thương loạn
sản vừa, loạn sản nặng hoặc ung thư tại chỗ, với độ nhạy 63% [6].
Tại Việt Nam, những nghiên cứu phát hiện UTP chủ động, tại cộng
đồng còn ít do hạn chế về nguồn lực. Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật, hóa-xạ trị, điều trị đích nhưng còn ít những
nghiên cứu về NSPQ có nguồn sáng huỳnh quang trong phát hiện tổn thương
nghi UTP... Bệnh viện phổi Trung ương là một trong các đơn vị tuyến cuối
trong mạng lưới phòng chống UTP, nơi tiếp nhận trực tiếp người bệnh nghi
UTP đến khám hoặc nhận từ các tuyến. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi phế quản
huỳnh quang ở bệnh nhân nghi ung thư phổi” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số dấu ấn ung thư ở
bệnh nhân nghi ung thư phổi.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán ung thư phổi qua sinh thiết niêm mạc phế
quản bằng nội soi phế quản huỳnh quang ở bệnh nhân nghi ung thư phổi.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Những đặc điểm lâm sàng của UTP đã được Laennec (1781 – 1826),
một bác sĩ người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100
năm sau (1912), Adler I. đã thu thập được 375 trường hợp UTP. Năm 1950,
lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP và thuốc lá nhận
thấy rằng 80% các UTP liên quan đến yếu tố môi trường, chế độ ăn uống,
khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động… Nếu có
nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [7].
Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (100/100.000 dân) ở
vùng New Orleans (Hoa Kỳ) và Maoris (New Zealand), tiếp theo
là ở vương quốc Anh và Hà Lan. Tỷ lệ mắc bệnh thấp là ở châu
Phi và Nam Á (< 3/100.000 dân) [8].
UTP vẫn là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam giới trên
toàn thế giới (1,2 triệu chiếm 16,7%) với tỷ lệ mắc được ước
tính theo tuổi cao nhất ở Trung và Đông Âu (53,5/100.000) và
Đông Á (50,4/100.000). Đáng chú ý là tỷ lệ mắc bệnh thấp ở
Trung và Tây Phi (tương ứng là 2,0 và 1,7/100.000). Ở phụ nữ,
tỷ lệ mắc bệnh thường thấp hơn, ước tính cao nhất là ở Bắc
Mỹ (33,8) và Bắc Âu (23,7) với tỷ lệ tương đối cao ở Đông Á
(19,2) và thấp nhất vẫn ở Tây và Trung Phi (1,1 và 0,8 tương
ứng) [9]. UTP là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư trên
toàn thế giới, ước tính 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% tổng số [10].
Tại châu Âu, năm 2012 ước tính có khoảng 448.618
trường hợp mắc UTP chiếm 12,1% đứng thứ hai trong số các


12

loại ung thư. Nhưng tỷ lệ tử vong do UTP lại đứng hàng đầu
với khoảng 388.203 trường hợp chiếm 20,1% [10].
Tại châu Á, năm 2012 ước tính có khoảng 742.718
trường hợp mắc UTP ở nam giới chiếm 20,1%, tỷ lệ mắc ở nữ
giới thấp hơn hẳn khoảng 302.977 trường hợp chiếm 9,9%. Tỷ
lệ tử vong do UTP ở nam giới cũng giống tỷ lệ mắc đều đứng
hàng đầu, có khoảng 668.765 trường hợp chiếm 24,9%. Tỷ lệ
mắc ở nữ giới đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, tuy nhiên tỷ
lệ tử vong do UTP ở nữ giới lại đứng hàng đầu khoảng 267.286
trường hợp chiếm 14,8% [10].
Theo ước tính mới nhất của Globocan 2018, toàn thế giới có khoảng
2,1 triệu ca UTP mới mắc và 1,8 triệu ca tử vong. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong
cao nhất ở nam giới ở các nước châu Âu, đặc biệt là Đông Âu như Hungary
77,4/100.000 dân, Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc) là 40/100.000
dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nói chung vẫn thấp ở châu Phi khoảng
30/100.000 dân. Tỷ lệ UTP mắc cao nhất ở nữ giới được ghi nhận ở Đan
Mạch, Hà Lan và Úc. Tỷ lệ nữ giới mắc UTP ở Trung Quốc là 22,8/100.000
dân, Pháp là 22,5/100.000 dân [1].
Nhìn chung tỷ lệ sống của những người UTP rất thấp. Tính trên quy mô
toàn thế giới, tỷ lệ sống sót 5 năm ở nam giới chỉ là 6% - 14% và ở nữ giới tỷ
lệ này là khoảng 7 - 18% [11]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tỷ lệ
sống rất thấp này là do hạn chế trong việc chẩn đoán ung thư
ở giai đoạn sớm. Một nguyên nhân khác làm giảm khả năng
sống sót là tác hại của thuốc lá, yếu tố gây ra đồng thời nhiều
tình trạng bệnh khác như các bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam


13

Tại Việt Nam, xu hướng tăng lên trong gánh nặng bệnh tật do ung thư
ngày càng rõ rệt. Năm 1990, số mới mắc ung thư chỉ là 52.721 trường hợp thì
đến năm 2000 con số này ghi nhận được ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh
đã tăng lên đến 71.710. Ở nam giới, UTP là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất
31/100.000 dân. Ở nữ giới, xu hướng cũng tương tự như tình hình chung trên
thế giới, tỷ lệ mắc UTP 6,7/100.000, đứng hàng thứ tư trong số các loại ung
thư, sau ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư cổ tử cung [12].
Theo ghi nhận tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001 – 2004, ước tính hàng
năm số ca mắc mới trung bình từ 27,6 – 40,2/100.000 dân. Tỷ lệ mắc cao nhất
ở Hà Nội, thấp nhất ở Huế. Ở Hà Nội, UTP đứng hàng thứ nhất ở nam với tỷ
lệ 39,8/100.000 dân và đứng hàng thứ 3 ở nữ với tỷ lệ 10,5/100.000 dân. Thừa
Thiên Huế, có tỷ lệ mắc thấp nhất nước, đứng hàng thứ 3 ở nam với tỷ lệ mắc
10,8/100.000 và hàng thứ 4 ở nữ với tỷ lệ mắc là 3,6/100.000 [12].
Theo số liệu ghi nhận của Globocan ước tính năm 2012, mỗi năm
Việt Nam có khoảng 22.000 trường hợp mới mắc UTP và 19.500 trường
hợp tử vong. Ước tính đến năm 2020, số ca mắc mới UTP mỗi năm là hơn
34.000 [10].
Cũng theo Globocan thống kê về tỷ lệ mắc và chết của hơn 36 loại ung
thư của 185 quốc gia năm 2018 cho thấy tại Việt nam, UTP xếp hàng thứ 2
sau ung thư gan với 23.667 trường hợp mắc mới (14,4%) và số tử vong là
20.710 trường hợp (18%) trong số các loại ung thư. Tỷ lệ nam giới gấp 3 lần
nữ giới (35,4/100.000 nam so với 11,1/100.000 nữ) [1].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi
Hiện nay, một số yếu tố nguy cơ đã được xác định là có liên quan đến
UTP bao gồm: hút thuốc lá, phơi nhiễm trong lao động, ô nhiễm không khí,
chế độ dinh dưỡng, các bệnh ở phế quản phổi, tuổi, giới và một số yếu tố
nguy cơ khác... trong đó hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính.
1.1.3.1. Khói thuốc lá

14
Khói thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa chất, 200 loại có hại cho sức
khỏe, khoảng 60 chất gây ung thư trong số đó có hợp chất thơm có vòng đóng
như: 3 – 4 benzopyren, các dẫn xuất hydrocarbon đa vòng có nitơ, aldehyt,
nitrosamine, ceton.
Khoảng 90% trong số các ca được chẩn đoán UTP trên thế giới là người
hút thuốc lá và khoảng 80% số ca có phơi nhiễm với khói thuốc lá.
Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm
nguy cơ càng cao), số bao – năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút
(càng dài nguy cơ mắc bệnh càng lớn). Những người hút thuốc không bỏ
được có nguy cơ UTP cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc. Cùng một
lượng thuốc hút nhưng hút trong thời gian dài hơn thì nguy cơ sẽ cao hơn
nhiều. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư của các loại tế bào theo những
tỷ lệ khác nhau, ung thư tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng gấp 5 – 20 lần, dạng
tuyến và tế bào lớn tăng gấp 2 – 5 lần [7].
U tuyến
ác tính

Quá sản phế nang không điển hình

Các chất
gây ung thư
của thuốc lá

Thường quan sát thấy biến đổi gen
Rối loạn chu trình tế bào
Rối loạn chu trình chết tế bào
Rối loạn ức chế do tiếp xúc
Ung thư phổi
Biểu mô phế quản

Khả năng gây di căn

Quá sản biểu mô
phế quản

Loạn sản

Ung thư tại chỗ

Sơ đồ 1.1. Tác động của hút thuốc lá hình thành ung thư phổi
* Nguồn: Ngô Quý Châu (2008) [7]


15
Những bằng chứng đầu tiên về tác dụng của thuốc lá đối với UTP được
phát hiện từ năm 1939 và sau đó được khẳng định bằng một loạt các nghiên
cứu dịch tễ học cho đến ngày nay [11]. So với những người không hút thuốc
lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc lá cao gấp 10 lần hoặc hơn.
Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ mắc cũng cao hơn ở những người
hút thường xuyên so với những người đã bỏ thuốc. Ví dụ, kết quả một nghiên
cứu ở vương quốc Anh cho thấy tỷ lệ mới mắc UTP ở những người hút thuốc lá
là 16% và tỷ lệ này giảm xuống lần lượt còn 10%, 6%, 3% và 2% ở những
người bỏ thuốc vào độ 60 tuổi, 50 tuổi, 40 tuổi và 30 tuổi [13].
Nguy cơ bị UTP tăng cả ở những người hút thuốc lá thụ động. Những
người không hút thuốc lá mà kết hôn với người hút thuốc, tỷ lệ tử vong vì UTP
cao hơn 20% so với người kết hôn với người không hút và tỷ lệ tử vong do
UTP cũng tăng lên cùng với số lượng thuốc được hút của người vợ hoặc chồng.
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, những người không trực tiếp hút thuốc
nhưng hít phải khói thuốc, hay hút thuốc lá thụ động cũng có nguy cơ mắc UTP
cao hơn 1,4 - 2,0 lần [14]. Ước tính khoảng 3.000 ca tử vong do UTP xảy ra

mỗi năm ở Mỹ là do hút thuốc lá thụ động [15].
Một nhóm nghiên cứu tiến hành tổng hợp kết quả của 287
nghiên cứu khác nhau cho thấy, nguy cơ tăng cao UTP có liên
quan đến khói thuốc lá [16].
1.1.3.2. Phơi nhiễm trong lao động
Có khoảng 15% UTP ở nam giới và 5% UTP ở nữ giới do phơi nhiễm
nghề nghiệp. Nhiều tác nhân phơi nhiễm nghề nghiệp được phát hiện làm tăng
cao nguy cơ mắc UTP, bao gồm: amiăng – đóng vai trò quan trọng nhất [17],
asen, sulfur dioxide, ete, formaldehyde, crôm, hydrocarbon thơm đa nguyên
tử, niken, silicat, sợi nhân tạo, radon và bức xạ ion hoá. Những phơi nhiễm
này liên quan đến nhiều ngành công nghiệp khác nhau như công nghiệp năng


16
lượng hạt nhân, chế tạo ô tô, đúc và luyện kim, kính, gốm, cách nhiệt, vật
liệu, hoá dầu, đóng tàu, sơn và khai mỏ [14].
1.1.3.3. Ô nhiễm không khí
Nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô
nhiễm môi trường. Nghiên cứu thực nghiệm và phân tích hóa học đã chứng
minh nguyên nhân sinh ung thư của những chất thải công nghiệp. Các bụi
amiăng, berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc UTP, đặc biệt là ung
thư màng phổi. Radon và amiăng hiệp đồng tác dụng làm tăng nguy cơ UTP.
Sự tiếp xúc với niken, crom, sắt, thạch tín, than, nhựa, khí đốt, dầu mỏ, khói
động cơ diezen cũng góp phần tăng nguy cơ mắc bệnh.
Coyle Y.M. và CS (2006), nghiên cứu trên 81.132 trường hợp UTP ở
Texas – Mỹ từ năm 1995 – 2000, nhận thấy hít phải khói không khí chứa
kẽm, đồng và chrom có liên quan đến tỷ lệ UTP [18]. Hung H.S. và CS
(2007) đã chỉ ra rằng hơi bốc lên từ dầu nấu (cooking oil fumes) làm ức chế
các protein trong chu trình chết theo chương trình, làm tốc độ phát triển của
các tế bào UTP nhanh hơn [19]. Ramanakumar A.V. và CS (2006) nhận

thấy, những phụ nữ có tiếp xúc thường xuyên với các chất đốt sưởi ấm hoặc
đun nấu có nguy cơ UTP cao hơn gấp 2,5 lần so với những đối tượng không
tiếp xúc thường xuyên [20].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, UTP ở khu vực đô thị phổ biến hơn ở
khu vực nông thôn [14]. Các nghiên cứu phân tích dựa trên kết quả tổng hợp
từ nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng ô nhiễm không khí ở khu vực đô thị
góp phần làm tăng thêm 20% nguy cơ mắc UTP. Ngoài ra, nghiên cứu ở
Trung Quốc và một số nước châu Á cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà
cũng được phát hiện làm tăng nguy cơ mắc UTP ở phụ nữ không hút thuốc.
Bằng chứng thể hiện rõ nhất là ở những hộ gia đình sử dụng than và/hoặc củi
đốt, hệ thống thông gió kém, khói do đun dầu ở nhiệt độ cao [21].
1.1.3.4. Chế độ dinh dưỡng


17
Có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ dinh dưỡng với nhiều hoa quả và
rau xanh là yếu tố bảo vệ đối với nhiều loại ung thư, đặc biệt là UTP. Các loại
vitamin và khoáng chất có tác dụng giảm nguy cơ mắc ung thư như betacarotene và các loại carotenoid khác, vitamin A, E, selenium, C, D, canxi và
axit folic tự nhiên. Trong đó beta-carotene (tiền chất của vitamin A), vitamin
A và các chất tổng hợp có cấu trúc vitamin A có mối liên quan chặt chẽ nhất
với UTP [14].
1.1.3.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Một số yếu tố khác cũng được ghi nhận làm tăng lên phần nào nguy cơ
mắc UTP như yếu tố di truyền (một phân tích tổng hợp từ 32 nghiên cứu chỉ
ra rằng những người có tiền sử gia đình bị UTP tăng nguy cơ mắc UTP gấp 2
lần) [22], nhiễm xạ ở một số người bệnh điều trị thoái hoá đốt sống, những
người còn sống sau thảm hoạ bom hạt nhân ở Nhật Bản, chỉ số khối cơ thể,
tình trạng sử dụng rượu, đặc điểm nội tiết (ở phụ nữ) [14].
1.1.3.6. Các bệnh ở phế quản phổi
Kết quả từ một phân tích tổng hợp của Brenner D.R. và CS (2012), cho

thấy rằng tỷ lệ mắc các bệnh phổi trước đây ảnh hưởng độc lập đến sự phát
triển của UTP ở những người không hút thuốc [23]. Những người đã từng
mắc các bệnh hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, lao phổi, viêm
phổi, xơ phổi có nguy cơ cao hơn mắc UTP.
1.1.3.7. Tuổi, giới
Thường gặp nhiều nhất ở người 40 đến 60 tuổi, dưới 40 tuổi ít gặp và
trên 70 tuổi tỷ lệ cũng thấp. Ở nam giới, người bị UTP có lượng cortison
trong máu tăng lên kèm theo đa sản vỏ thượng thận; ở nữ hút dịch trong phế
quản rồi xét nghiệm thấy tế bào có hình dạng thay đổi có liên quan đến các
giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt [7].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và phân loại giai đoạn ung thư phổi


18
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
UTP thường gặp ở nam giới, tuổi từ 45 trở lên, nghiện hút thuốc lá,
thuốc lào lâu năm. Tỷ lệ nam/nữ là 7-10/1. Ở các giai đoạn sớm bệnh thường
không có hoặc ít triệu chứng, tiến triển thầm lặng, khi có triệu chứng lâm
sàng, khối u đã hoàn tất 3/4 sự phát triển tự nhiên của nó [24].
Trên lâm sàng UTP thường biểu hiện 3 nhóm triệu chứng: triệu chứng
hô hấp, triệu chứng hệ thống và triệu chứng di căn xa.


19
Triệu chứng hô hấp:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc
ho thành cơn. Ho trong UTP có thể liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở
trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô nhiều và tràn dịch màng phổi.
+ Khạc đờm: Khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ. Số lượng đờm

nhầy nhiều ở những bệnh nhân có ung thư tiểu phế quản phế nang.
+ Ho ra máu: gặp từ 6% - 35%, ban đầu ho ra máu ít hoặc khạc đờm nhầy
lẫn tia máu đen, đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Ở giai đoạn đầu ho ra máu chỉ
gặp 1/3 trường hợp, cùng với triệu chứng khó thở hay gặp ở UTP trung tâm.
+ Đau ngực: là dấu hiệu hay gặp khoảng 20 - 49%, có nghiên cứu thấy
đau ngực gặp 77,7% [25]. Đau ngực thường xảy ra ở UTP ngoại vi, là dấu
hiệu ung thư xâm lấn vào màng phổi, thành ngực hoặc do tràn dịch màng
phổi. Đau ngực âm ỉ, không liên tục do chèn ép các đoạn thần kinh ở phế
quản, nhu mô phổi.
+ Khó thở: gặp khoảng 30 - 60% nhưng không đặc hiệu, thường tăng dần.
- Triệu chứng thực thể hô hấp:
+ Gõ đục cục bộ (khu trú): gặp khoảng 40 – 60%.
+ Rì rào phế nang giảm cục bộ (khu trú): gặp khoảng 60 – 65%.
+ Ngoài ra còn gặp hội chứng đông đặc, hội chứng xẹp phổi, hội chứng
phế quản, tiếng rít, hội chứng tràn dịch màng phổi, vồng ngực cục bộ…
- Hội chứng trung thất:
+ Di căn hạch rốn phổi, hạch trung thất, hạch thượng đòn, hạch trước
cơ bậc thang: khối u thường di căn theo đường bạch huyết khí - phế quản
hạch rốn phổi, trung thất. Dẫn lưu bạch huyết của phổi phải, thùy dưới trái và
Lingular trái đi tới các hạch cạnh khí quản và trung thất, sau đó thường đổ
vào hạch thượng đòn trái.
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:


20
• Đau đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế, khó ngủ, làm
việc trí óc chóng mệt.
• Tím mặt, cổ bạnh, phù kiểu áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ngực.
+ Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch
chèn ép thực quản.

+ Chèn ép thần kinh:
• Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, mất giọng, giọng đôi, “nghẹn
đặc, sặc lỏng”.
• Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude Bernard - Horner).
• Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
• Chèn ép dây thần kinh phế vị: hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
• Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt
cơ hoành.
• Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác (Hội chứng Pancoast-Tobias).
+ Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi hoặc ổ bụng.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+ Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi. Một số trường
hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy lồi da lên, hoặc
khối UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây sùi loét da
thành ngực.
Triệu chứng toàn thân (hệ thống):
- Sốt: thường là do nhiễm khuẩn phổi phế quản (áp xe phổi, viêm phổi
tắc nghẽn, xẹp phổi, viêm phế quản cấp tính). Sốt cũng là biểu hiện thường
gặp của di căn xa trong UTP.


21
- Các triệu chứng toàn thân khác như: gầy sút cân (mức độ sút cân có
liên quan đến kết quả điều trị kém hơn và tiên lượng xấu hơn), mệt mỏi, ăn
kém, giảm khả năng lao động trí óc hoặc chân tay, giảm khả năng tình dục…
- Các hội chứng cận u trong UTP: Hội chứng cận u được coi là những
tác động không trực tiếp của khối u đối với cơ thể không liên quan đến sự
xâm lấn trực tiếp, chèn ép hoặc di căn xa của khối u nguyên phát. Các hội

chứng cận u liên quan đến UTP gồm:
+ Các hội chứng nội tiết: Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,
hội chứng tăng canxi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, hội chứng
vú to nam giới hội chứng, tăng calcitonin huyết...
+ Các hội chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm
dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não
tủy, bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư.
+ Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi.
+ Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
+ Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết.
+ Các hội chứng toàn thân: Gầy sút, chán ăn, sốt.
+ Các hội chứng mạch collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,
lupus ban đỏ hệ thống.
+ Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái,
chứng sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay.
+ Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, phản ứng ban dạng bạch
cầu, huyết khối, ban xuất huyết giảm bạch cầu.
+ Đông máu: huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch.
Triệu chứng di căn xa:
- UTP có thể di căn đến tất cả các cơ quan trong cơ thể. Di căn xa hay
gặp nhất: não, xương, gan, hạch ngoại vi, phổi bên đối diện [26].


22
- Di căn xa không liên quan đến đường kính của u nguyên phát. UTP
ngoại vi di căn xa sớm hơn UTP trung tâm, UTP tế bào nhỏ là typ di căn xa
sớm và nhanh hơn các typ khác.
1.1.4.2. Phân loại giai đoạn của ung thư phổi không tế bào nhỏ
Phân loại giai đoạn UTP đóng vai trò quan trọng, là cơ sở để lựa chọn
phương pháp điều trị, đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng. Việc phân loại

giai đoạn chính xác thì lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả hơn và tiên
lượng sống của bệnh nhân càng có giá trị.
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM cho UTP không tế bào nhỏ mới nhất
hiện nay của Ủy ban liên kết ung thư Hoa kỳ (American Joint committee on
Cancer - AJCC) năm 2017, xuất bản lần thứ 8, được Hội nghiên cứu UTP
quốc tế (International Associstion for the study of Lung Cancer - IASLC) đề
nghị sử dụng từ tháng 1 năm 2017.
Định nghĩa ký hiệu TNM của AJCC năm 2017 [27]
Bảng 1.1. Phân loại khối u nguyên phát (Tumor)
Không xác định được khối u hay không tìm thấy tế bào
Tx
T0
Ti
s

ung thư trong đờm, dịch phế quản nhưng không phát hiện
được bằng hình ảnh hoặc soi phế quản.
Không có bằng chứng khối u nguyên phát.
Ung thư tại chỗ (Tumor in situ)
Đường kính khối u ≤ 3cm, khối u nằm gọn trong nhu mô
phổi, xung quanh là tổ chức lành, soi phế quản chưa phát
hiện dấu hiệu xâm lấn phế quản thùy:

T1 T1mi: xâm lấn tối thiểu, carcinom tuyến.
T1a: khối u ≤ 1cm.
T1b: 1cm < khối u ≤ 2cm.
T1c: 2cm < khối u ≤ 3cm.
T2 3cm < khối u ≤ 5cm và có một trong những đặc điểm

23
sau: xâm lấn màng phổi tạng, phế quản chính (không có
carina), xẹp đến rốn phổi.
T2a: 3cm < khối u ≤ 4cm.

T3

T2b : 4cm < khối u ≤ 5cm
5cm < khối u ≤ 7cm hoặc xâm lấn thành ngực, màng tim,
thần kinh hoành, hoặc có khối u khác cùng thùy
Khối u > 7cm hoặc xâm lấn trung thất, cơ hoành, tim,

T4 mạch máu lớn, thanh quản, khí quản, carina, thực quản,
cột sống, hoặc có khối u ở thùy phổi khác cùng bên.
* Nguồn: theo Detterbeck F.C. (2017) [27]
Bảng 1.2. Phân loại hạch khu vực (Node)
N

Không xác định được hạch di căn
x
N0 Không có bằng chứng di căn hạch khu vực
Di căn hạch quanh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng
N1
bên hoặc cả hai
Di căn đến hạch trung thất cùng bên, hạch dưới carina
N2
hoặc cả hai.
N3

Di căn đến hạch trung thất, hạch rốn phổi, hạch cơ bậc

thang hoặc hạch thượng đòn cùng bên, đối bên
* Nguồn: theo Detterbeck F.C. (2017) [27]
Bảng 1.3. Phân loại di căn xa (Metastasis)

M

Không có dấu hiệu di căn xa.

0

M

Có dấu hiệu di căn xa.

1

M1a: có khối u khác ở thùy phổi bên đối diện, có u màng
phổi hoặc có tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim ác
tính.
M1b: di căn xa đơn độc


24

M1c: di căn xa nhiều nơi
* Nguồn: theo Detterbeck F.C. (2017) [27]

Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
Giai đoạn
Occult

carcinoma
0
IA1
IA2
IA3
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV4A
IV4B

T

N

M

Tx

N0

M0

Tis
T1mi – T1a
T1b
T1c

T2a
T2b
T1a – T2b
T3
T1a – T2b
T3
T4
T1a – T2b
T3
T4
T3 – T4
T bất kỳ
T bất kỳ

N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0 – N1
N3
N2
N2
N3
N bất kỳ

N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a – M1b
M1c

* Nguồn: theo Detterbeck F.C. (2017) [27]

1.2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
1.2.1. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh


25
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán, phân loại giai đoạn và tiên lượng UTP.
1.2.1.1. Chụp X quang phổi quy ước.

Chụp X quang phổi quy ước thẳng và nghiêng trái là chỉ định đầu tiên
đối với những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp nghi ngờ UTP hoặc để tầm
soát ở những đối tượng có nguy cơ cao UTP. Hình ảnh X quang phổi có giá trị
trong việc xác định vị trí khối u, mức độ lan rộng của khối u trong lồng ngực,
sơ bộ đánh giá tính chất lành tính hoặc ác tính.
Hình ảnh của UTP trên X quang: điển hình là hình ảnh nốt, bóng mờ
dạng tròn với bờ không đồng đều, nhiều tua gai, khe nứt, mật độ không đồng
nhất, phá hủy lệch tâm, xâm lấn trực tiếp vào màng phổi, thành ngực hoặc
trung thất... Ngoài ra tùy theo vị trí khối u còn có các dấu hiệu hình bóng
Felson, dấu hiệu cổ - ngực, hình ảnh mặt trời mọc.... Khi khối u phát triển đủ
lớn, gây chèn ép, bít tắc đường dẫn khí, làm biến đổi nhu mô phổi dưới chỗ
tắc, hoặc co kéo, đẩy các tạng quanh khối u trên X quang có thể thấy: xẹp
phổi, viêm phổi dưới chít hẹp, hình ảnh khí cạm, hình ảnh giảm phân bố tuần
hoàn ở vùng thông khí kém, tràn dịch màng phổi mức độ vừa – nhiều... [28].
1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính
CLVT được chỉ định trong trường hợp có tổn thương trên X quang;
không có tổn thương trên X quang nhưng bệnh nhân có triệu chứng hô hấp
nghi ngờ hoặc bất thường các dấu ấn ung thư hoặc sàng lọc ở đối tượng có
nguy cơ cao UTP.
Hình ảnh CLVT có giá trị trong việc xác định chính xác các đặc điểm
của khối u: vị trí, hình thể, kích thước, tỉ trọng, mức độ lan rộng, xâm lấn, đặc
điểm ngấm thuốc cản quang và những tổn thương thứ phát (khối u, hạch). So
với hình ảnh X quang, CLVT có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện tổn
thương và cung cấp nhiều thông tin hơn. CLVT còn là cơ sở cho việc tiến hành