Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

VŨ THỊ THU BĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ
CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

Ngƣời thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG
METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y

Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS VŨ VĂN DU
2. THS. BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận đƣợc
nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân
thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại
học Quốc gia Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản
Trung ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông
qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp
chuyên ngành y đa khoa.
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS. TS Vũ Văn Du, trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trƣởng phòng
Quản lý chất lƣợng Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, phó chủ nhiệm bộ môn Sản
phụ khoa Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời thầy đã tận tâm dìu
dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết, phó trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu
Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã kiên trì, tận tâm hƣớng dẫn em trong quá
trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
ThS Mạc Đăng Tuấn, bộ môn Y dƣợc cộng đồng và y học dự phòng
Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp
đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm
2020

Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng

LỜI CAM ĐOAN
Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa,
Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của PGS. TS Vũ Văn Du, ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020
Sinh viên
Vũ Thị Thu Băng


CHỮ VIẾT TẮT
Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVBMVTSS

Chửa ngoài tử cung

CNTC

Methotrexat

MTX

Số lƣợng bệnh nhân

n

Ngày

N

Vòi tử cung

VTC


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN........................................................................................................3
1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung...................................................................3
1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung..................................................................3
1.3. Nguyên nhân...............................................................................................4
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa.................................... 5
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung....................................................................6
1.5.1. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 6
1.5.2. Triệu chứng toàn thân.......................................................................... 6
1.5.3. Triệu chứng thực thể............................................................................6
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng....................................................................7
1.6. Điều trị........................................................................................................9
1.6.1. Điều trị ngoại khoa...............................................................................9
1.6.2. Điều trị nội khoa................................................................................ 11

1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng
Methotrexat:.....................................................................................................18
CHƢƠNG 2.........................................................................................................20
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................ 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu..........................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................... 20


2.2.3. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................20
2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat.......................................................21
2.2.5. Thời gian nghiên cứu......................................................................... 21
2.2.6. Các biến số nghiên cứu......................................................................21
2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu...............................24
2.2.8. Xử lý số liệu.......................................................................................24
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................. 24
CHƢƠNG 3.........................................................................................................25
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................25
3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị
chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng................................................................................................................25
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................25
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................... 29
3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat..............31
CHƢƠNG 4.........................................................................................................36
BÀN LUẬN.........................................................................................................36
4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị

chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng................................................................................................................36
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................36
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................... 39
4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat..............40
4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa........................................................................40
4.2.2. Kết quả điều trị...................................................................................40
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị......................................41
KẾT LUẬN..........................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Phiếu thu thập thông tin
Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu.......................................................................21
Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu.......................................26
Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu........................................27
Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu....................................... 29
Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu.................29
Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu........30
Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu.................30
Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị..........................................................................31
Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung........................................................................ 31
Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị.......................................32
Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị....32
Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm........33

Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị................33
Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị...............................34
Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm,
dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị.....................................................35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu................................................ 25
Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu....................................... 26

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung.......................................................................... 3
Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa ............................................................................. 5


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát
triển bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản
phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30].
Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc
bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài

tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản
phụ đẻ [2] . Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử
cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26].
Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy
thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung
bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không
những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn
có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng, từ tháng 01/06/2018 đến
31/05/2019 có tổng số 3433 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật
nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm
14,1% [14]. Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trƣờng hợp điều trị
nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng không nhiều. Để
tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị
nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng
Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau:

1


1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương.
2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat.

2


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển

ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung
hay trong ổ bụng [1].
1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung

Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung [16]
VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm,
nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi
là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào
buồng tử cung rộng 3 mm. VTC đƣợc phân chia thành 4 đoạn [17]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dƣới 1 mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử
cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm.

3


- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng,
tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp
gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo
thành trứng.
- Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính
vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đƣợc
phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17].
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm
mạc [12].
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối
cung cấp máu cho VTC [17].
Quá trình thụ tinh thƣờng xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh,
trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh
hơn so với đoạn bóng. Trên đƣờng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở
thành phôi dâu có 16 tế bào [18].

Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí
nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung
[18], [6].
1.3. Nguyên nhân
Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp do biến dạng hoặc
thay đổi nhu động vòi tử cung:
- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất).
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép.
4


- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng.
- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các
phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.
- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích
rụng trứng bằng Gonadotropin…
- Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1].
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa

Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa [1]
- Vòi tử cung: 95 - 98%.
+ Đoạn bóng: 78%.
+ Đoạn eo: 12%.
+ Đoạn loa: 5%.
+ Đoạn kẽ: 2%.
- Buồng trứng: 0,7 - 1%.
- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%.
- Ổ bụng: hiếm gặp [1].

5


1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu
chậm kinh [6].
- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng rong huyết kéo dài. Theo
Vƣơng Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra
máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92% [8].

- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất
khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dƣới hay toàn ổ bụng
[6]. Trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có
thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá
trị chẩn đoán dƣơng tính thấp (65%) [10]. Trong chửa ngoài tử cung sớm
thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống
hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có
giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [10].
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
- Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất
là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm
gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6].
- Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi
vàng do thiếu máu, tan máu. Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1].
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:
- Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng không tƣơng
xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các

trƣờng hợp CNTC [6], [19], [4].
6


- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dƣơng tính 90% [7].
- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu
có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm
khám [8], [6], [19].
1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy
nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng
nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng.
- Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn
hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng
đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm
đƣờng bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra.
- Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1].
1.5.4.2. Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng
- Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc
nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng.
1.5.4.3. Khối huyết tụ thành nang
- hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết.
- Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn
máu cục.
- Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ ràng [1].

7


1.5.4.4. Thai trong ổ bụng
- Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thƣờng
bị suy dinh dƣỡng, có các kích thƣớc nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều,
mặt rau không phẳng, nƣớc ối thƣờng ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo

thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.
- X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao
quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp
nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lƣng của mẹ [1].
1.5.4.5. Một số thăm dò khác
- Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella. Không thể
chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử
cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội
tiết thai nghén gây ra [6].
- Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu
quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không
đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không
loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3].
- Soi ổ bụng là một phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị

CNTC [6].
- Định lƣợng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai
nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể
thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster
E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi
nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các
xét nghiệm khác [27].

8


1.6. Điều trị
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi
* Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã đƣợc áp dụng ở
Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng áp dụng
phƣơng pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phƣơng pháp chính cho
điều trị CNTC. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong
những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật
cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của
vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử
cung [6] .
* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung
chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định.
* Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Kích thƣớc khối chửa trên 6 cm.
- Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml.
+ Tƣơng đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thƣớc khối chửa trên 4 cm.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội

soi 9


+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
+ Tƣơng đối:
- Huyết tụ thành nang.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
Tuy nhiên việc lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung
còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6].
* Ƣu điểm:
- Hậu phẫu ngắn.
- Ít sang chấn nên ít dính.
- Tính thẩm mỹ cao.
* Nhƣợc điểm:
- Nhiều cở sở y tế chƣa đủ điều kiện phẫu thuật.
1.6.1.2. Phẫu thuật mở
a. Phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25]
+ Chỉ định: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên
vẹn, kích thƣớc < 4 cm, β - hCG < 20000 mIU/ml.
+ Kỹ thuật: Mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thƣơng
VTC. Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc.

b. Phƣơng pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [4], [23]
+ Chỉ định: Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không
nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thƣớc > 4 cm, β - hCG >
20000 mIU/ml.

10


+ Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu
vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng.
c. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang
Phẫu thuật thƣờng khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân
cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn
lƣu để theo dõi sau phẫu thuật [5], [2].
d. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp
+ Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần dù thai còn sống
vì khó tiên lƣợng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn
sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau
bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc
thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật.
+ Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán đƣợc CNTC ở ống cổ tử cung,
ngƣời ta đề nghị áp dụng kỹ thuật nhƣ khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc
Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều
trị bằng Methotrexat [8].
1.6.2. Điều trị nội khoa
Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ƣơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ
định tối đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và
chỉ 6,7% điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm
tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26].
1.6.2.1. METHOTREXAT (MTX)
a. Công thức hoá học
C20H12N80.
b. Dƣợc lực học
11

Methotrexat là thuốc chống ung thƣ, kháng acid folic là chất quan trọng
trong tổng hợp acid nucleic. Methotrexat là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc
tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách
cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển
dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid.
MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, đặc biệt ở các tế bào tăng
trƣởng mạnh nhƣ tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thƣờng. MTX có thể
phá huỷ tế bào ung thƣ mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế
bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với
tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các
bƣớc tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy MTX làm gián đoạn quá
trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [28], [33].
c. Dƣợc động học
Khi tiêm tĩnh mạch, lƣợng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ
thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não
tuỷ là rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán
huỷ trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh ở pha thứ ba
(6 - 69 giờ). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80 - 95% MTX sẽ đƣợc
đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện chức năng thận bình
thƣờng. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hoá thì MTX sẽ bị tích tụ
trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng. MTX gắn với protein huyết tƣơng với tỷ
lệ 50 - 70%.
d. Sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung hiện nay
* Sử dụng MTX liều 50 mg/m2 da, tiêm bắp (MTX đơn liều)
Năm 1982: Tanaka thông báo điều trị thành công 1 trƣờng hợp chửa kẽ
2

bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m da [14]. Năm 1992 Shamma, Raziel (1993)

12


điều trị thành công chửa ngoài tử cung chƣa vỡ tại buồng trứng cũng với liều
này [29].
2

Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m da cho 120 trƣờng
hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trƣờng hợp)
trong đó 4 trƣờng hợp phải tiêm liều 2, không có trƣờng hợp nào ngộ độc thuốc.
Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày. Sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên có
khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [31].

Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản
Hùng Vƣơng áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β - hCG từ 40 mIU/ml
đến dƣới 2000 mIU/ml, với liều 50 mg/m2 da cho tất cả các đối tƣợng, tối đa
không quá 3 liều. Định lƣợng β - hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần
đầu, sau đó một tuần một lần. Đánh giá kết quả dựa vào β - hCG ngày thứ 4
trong tuần đầu tiên, liều thứ 2 đƣợc chỉ định nếu sau một tuần mức β - hCG
không giảm hơn 15% hay tăng lên. Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời gian
β - hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, thời gian khối chửa biến mất
trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc. Tỷ lệ có thai lại sau
12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25].
+ Ƣu điểm:
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện.
- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, ngƣời bệnh dễ chấp nhận.
- Tỷ lệ thành công cao.
+ Nhƣợc điểm: liều lƣợng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về
lý thuyết vẫn có thể gây độc.

* Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc (MTX đa liều)

13


Năm 2003: Gary H. Lipscomb, Stovall, Ling so sánh điều trị 1 liều với
điều trị nhiều liều cho kết quả tƣơng tự nhau: 96% thành công ở nhóm tiêm
nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm 1 liều duy nhất [27], [33].
+ Ƣu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành
công cao hơn so với sử dụng đơn liều.
+ Nhƣợc điểm: Tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thời gian
điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xét nghiệm
khiến ngƣời bệnh lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãi của
phƣơng pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn so
với liều đơn.
* Sử dụng MTX liều 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chửa
dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi
+ Ƣu điểm: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an
toàn.
+ Nhƣợc điểm: Rất khó thực hiện, phải có sự phối hợp giữa bác sỹ siêu âm
và bác sỹ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải đƣợc tiền mê khi làm thủ

thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm.
* Sử dụng MTX với các thuốc khác
Một số thuốc có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu quả tác
dụng của thuốc nhƣ phối hợp với Mifepriston trƣớc khi tiêm MTX hoặc phối
hợp với KCl. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp nồng đồ β hCG cao nhƣ trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai. Tuy nhiên
những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo.
e. Chỉ định và chống chỉ định của MTX
* Chỉ định:

14


Methotrexat có phổ chống ung thƣ rộng và có thể đƣợc dùng đơn
độc hoặc phối hợp với các thuốc khác.
- Liệu pháp một thuốc trong điều trị ung thƣ: Ung thƣ vú, ung thƣ
nguyên bào nuôi, ung thƣ buồng trứng, thai trứng, chửa ngoài tử cung, ung thƣ
biểu mô màng đệm.
- Liệu pháp phối hợp điều trị ung thƣ: Bạch cầu cấp, lymphosarcom giai
đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn.
- Dùng liều cao: MTX có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp với
thuốc khác để điều trị ung thƣ phổi, ung thƣ xƣơng ung thƣ biểu bì. Khi dùng

liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành.
- Tiêm trong vỏ não: Trong trƣờng hợp di căn màng não.
* Chống chỉ định:
- Suy thận, suy gan.
- Phụ nữ có thai thƣờng và cho con bú.
- Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trƣớc nhƣ giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu.
- Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đƣờng tiêu hoá.
- Bệnh nhân bị suy dinh dƣỡng.
f. Tác dụng phụ
Có thể gặp một số hiện tƣợng (thƣờng gặp trong điều trị u nguyên bào
nuôi):
+ Trên hệ thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ,
liệt nhẹ một bên và co giật.
+ Tủy xƣơng: Suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều trị
ung thƣ nguyên bào nuôi, chƣa có trƣờng hợp điều trị chửa ngoài tử cung nào

gặp biến chứng này.
15


+ Hệ tiêu hoá: Viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay
gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa
chảy, xuất huyết tiêu hoá, viêm ruột non, độc với với tế bào gan do teo gan cấp
rất hiếm gặp.
+ Hệ tiết niệu: Suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm
khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiểu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm
muộn, sảy thai, dị tật phôi.
* Quá liều:
+ Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da,
tiểu ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê.
+ Khi nghi ngờ có hiện tƣợng quá liều: Dùng ngay Follinat Canxi, là thuốc

có khả năng trung hòa MTX, bằng cách cạnh tranh với MTX để vào tế bào.
1.6.2.2. Phác đồ điều trị nội khoa
* Phác đồ đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng:
+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:
- CNTC chƣa vỡ.
- Nồng độ β - hCG ban đầu < 5000 mIU/ml.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thƣớc khối chửa < 3,5 cm không có hoạt
động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ < 15 mm.
- Huyết động ổn định.
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thƣờng.
- Không dị ứng với MTX [15].
+ Theo dõi điều trị:
- Tiêm bắp MTX liều 50 mg/m2 da.

- Theo dõi nồng độ β - hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến
khi nồng độ β - hCG giảm < 25 mUI/ml.
16