NGHIÊN cứu THÁI độ xử TRÍ TRONG CHUYỂN dạ đối với THAI PHỤ GIẢM TIỂU cầu CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất trong các thành phần của máu có vai trò
rất quan trọng trong quá trình đông cầm máu, chống chảy máu ,. Giảm tiểu
cầu là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng huyết học, đứng thứ hai trong các
bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn, trong
đó có 80% là phụ nữ trẻ tuổi .
Ở phụ nữ mang thai, giảm tiểu cầu là một trong những nguyên nhân có
thể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạn quá
trình đông cầm máu ,. Ở phụ nữ mang thai ngoài giảm tiểu cầu kèm theo bệnh
lý thì hầu hết các trường hợp là giảm tiểu cầu đơn độc, giảm tiểu cầu đơn độc
xảy ra do hai nguyên nhân: Giảm tiểu cầu do thai nghén và Giảm tiểu cầu
không rõ nguyên nhân .
Giảm tiểu cầu do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu
cầu ở phụ nữ có thai, số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong vài ba
tháng sau sinh, nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu do thai nghén không rõ ràng
nó có thể liên quan đến khối lượng máu tăng lên trong thai kỳ ,.
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự miễn
là một rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng bởi ban xuất huyết. Nhưng cũng
có thể được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểu
cầu thấp) nên rất khó phân biệt với giảm tiểu cầu do mang thai ,. Tuy không
có những khuyến cáo hạn chế mang thai ở những người giảm tiểu cầu tự miễn
nhưng có thể có nhiều nguy cơ xảy ra với thai phụ và trẻ sơ sinh trong và sau
khi sinh ,,.
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân vẫn chưa có phương pháp điều trị
đặc hiệu mà vẫn chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng là ức chế miễn dịch, các


2

phương pháp hiện nay ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thai nhi. Do vậy việc
điều trị giảm tiểu cầu trên phụ nữ có thai rất phức tạp vì phải cân nhắc rất kỹ
về liều lượng lẫn thời gian nhằm mang lại hiệu quả cao nhất đồng thời hạn
chế đến mức tối đa tác dụng phụ lên thai nhi ,.
Trên thế giới, giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai đã được đề cập đến từ những
năm 80 của thế kỷ trước trong nhiều lĩnh vực về lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế
bệnh sinh, điều trị và thái độ xử trí cũng như theo dõi trên trẻ sơ sinh ,. Ở Việt
Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai và đặc biệt là
giảm tiểu cầu khi chuyển dạ ,,. Với mong muốn có được thái độ xử trí tốt nhất cho
các thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khi chuyển dạ nhằm giảm biến
chứng cho mẹ và con. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ giảm tiểu cầu
chưa rõ nguyên nhân khi chuyển dạ.
2. Nhận xét về thái độ xử trí trong chuyển dạ với thai phụ giảm tiểu cầu
chưa rõ nguyên nhân.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm và quá trình tạo tiểu cầu.
1.1.1. Khái niệm, lịch sử bệnh giảm tiểu cầu.
- Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự
miễn là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thống
liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa
tuổi nhưng thường gặp ở người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam ,,, ,,.
- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ với

các triệu chứng xuất huyết dưới da chảy máu cam rong kinh và được gọi là
bệnh Werlhoff ,,,.
- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinh
của giảm tiểu cầu miễn dịch. Người ta thấy những đứa trẻ sinh ra từ người mẹ
bị giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu điều này có thể chứng tỏ có tính chất
thể dịch của yếu tố gây ra giảm tiểu cầu .
- Năm 1951, Harington đã nghiên cứu truyền huyết tương của bệnh nhân
giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng một
cách nhanh chóng nhưng thoáng qua. Từ đó người ta cho rằng giảm tiểu cầu
là do tự kháng thể với tiểu cầu ,,.
- Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ mà Ass, Hiordt và
Najean đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu.
- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng giảm tiểu cầu miễn dịch có liên
quan đến tổn thương thành mạch tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu đây là
những yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu ban đầu ,.


4
- Năm 1983 tác giả TF.Deljraissy GT.Cherma đã chứng minh rằng trong
giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng cách truyền
Globulin liều cao có thể làm tăng hoạt hóa của Ts. Điều này đã được áp dụng
điều trị giảm tiểu cầu cho tới ngày nay .
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn. Lách vừa là nơi sản sinh
một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu lại là nơi thực bào tiểu cầu có gắn
kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong điều trị giảm
tiểu cầu miễn dịch .
- Năm 1991, Mizutami H. nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân giảm tiểu
cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách.
- Ngoài ra các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên

bạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy
cơ giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu
1.1.2.1. Sự sinh sản và phá hủy tiểu cầu
 Cấu trúc tiểu cầu.
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế đông cầm máu nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu, nó có
cấu trúc chính gồm đặc trưng riêng về màng hệ thống vi ống ở ngoại vi hệ
thống ống dày đặc nhiều hạt và hệ các kênh nhỏ lưu thông với bên ngoài ,,.
 Quá trình sinh tiểu cầu.
Tế bào gốc vạn năng
IL 1

CSF


5
IL3
IL6

G - CSF

Tế bào gốc định hướng sinh tủy
(CFU - GEMM)
BFU - Mk

CFU - Mk

Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu
(CFU - Meg)

GM
CSF
IL3

Nguyên mẫu tiểu cầu
Mẫu tiểu cầu ưa bazơ

IL6
TSF

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

TPO
Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu

Nhân trơ

Sơ đồ 1.1. Quá trình sinh tiểu cầu.
Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn năng
(CFU - S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến tế
bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu
trưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa


6
bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh
tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do sẽ bị thực bào .

Bình thường quá trình hình thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu
trưởng thành là 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000 tiểu
cầu. Tủy xương người trưởng thành sinh ra trung bình 33-44.10 9tiểu
cầu/l/ngày. Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ bằng Cr51
người ta thấy rằng tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ngoại vi
sẽ tồn tại khoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách gan và có thể ở
cả phổi.
Số lượng tiểu cầu ở người khá hằng định, số lượng tiểu cầu được sinh ra
liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu mất đi do già hoặc do các nguyên
nhân ngẫu nhiên. Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện khá chính
xác qua vai trò kích thích của các chất điều hòa.
Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSF
MGDF/TFO, IL-3, IL-1, IL-6, trong đó Thromboprotein (TPO) đóng vai trò
quan trọng trong quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:
 Kích thích tăng sinh CFU - Meg
 Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu
 Kích thích sản xuất tiểu cầu.
Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF, TG…
1.1.2.2. Chức năng tiểu cầu.
Tiểu cầu tham gia vào nhiều hiện tượng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu
và cuối cùng tạo ra cục máu đông fibrin ổn định tại vị trí tổn thương mạch máu.
- Chức năng bám dính của tiểu cầu giúp tham gia vào quá trình cầm máu:
Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch còn nguyên vẹn (có lẽ
do Prostaglandin được tế bào nội mô tiết ra gây ức chế chức năng dính của


7
tiểu cầu). Khi thành mạch bị tổn thương lập tức tiểu cầu được hạt hóa và dính
vào nơi bị tổn thương .
Các thành phần tham gia vào hiện tượng dính bao gồm:

+ Collagen: là chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, collagen cũng kích
thích ngưng tập tiểu cầu, collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu và màng nền.
+GP Ib: Giúp cho hoạt động của chức năng dính.
+vWF: Là một protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib và với
lớp dưới nội mô. Trên thực nghiệm, tiểu cầu không dính khi không có vWF.
Thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân thiếu vWF cũng cho thấy có mối
liên hệ giữa yếu tố này với chức năng tiểu cầu.
+ Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca2+ cũng có
vai trò trong hiện tượng dính của tiểu cầu.
- Chức năng ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào cơ chế đông máu:
Bản chất của hiện tượng này là tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ sự kết
dính. Hiện tượng dính đã hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho hiện tượng
ngưng tập (aggregation) xảy ra, ngoài ra để khởi động quá trình cầm máu thì
đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố
XI thành XIa.
- Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích
ra yếu tố III tiểu cầu đây là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo
phức hợp IXa, VIIIa và Ca trong thác đông máu .
- Chức năng chế tiết của tiểu cầu
Sau kích thích ban đầu tiểu cầu phóng thích ra các thành phần chứa trong
hạt qua các kênh mở.
Với sự có mặt của Collagen hoặc Thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chế
tiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome,
β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợp


8
Prostaglandin tiểu cầu. Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiếp theo
của tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa protein C, tạo
Thromboxan A2 và Prostaglandin. Từ đây một chuỗi phản ứng bao gồm tăng

tính thấm thành mạch, giảm Ca2+, ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra.
1.1.2.3. Sự hình thành tiểu cầu ở thời kỳ phôi thai.
Quá trình tạo huyết ở phôi thai có thể chia làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn trung mô (thời kỳ tiền gan):
Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ ba của giai đoạn phôi.
Giai đoạn này máu chỉ chứa đại hồng cầu, không có bạch cầu và tiểu cầu
được gọi là máu nguyên thủy và sớm được thay thế bằng máu vĩnh viễn (tức
là máu thấy ở người trưởng thành).
Các đại hồng cầu được biệt hóa từ các nguyên đại hồng cầu, là những tế
bào máu được tạo ra bởi các tế bào trung mô ở vùng trung tâm của tiểu đảo gọi
là các tế bào máu nguyên thủy, xuất hiện vào khoảng giữa tuần thứ ba của giai
đoạn phôi.
- Giai đoạn gan lách:
Từ tháng thứ hai đến tháng thứ chín của giai đoạn phôi.
Ở gian đoạn này, trong gan có những tiểu đảo tạo huyết chứa những tế
bào máu nguyên thủy từ thành túi noãn hoàn di cư tới. Những tế bào này sinh
sản biệt hóa và tiến triển để sinh ra các huyết cầu. Trong hai tháng cuối của
thai kỳ chức năng tạo huyết của gan giảm mạnh và khi trẻ ra đời trong gan chỉ
còn vài tiểu đảo tạo huyết nhỏ.
- Giai đoạn tủy xương:
Sự tạo huyết bởi tủy xương bắt đầu xảy ra ở xương đòn vào tháng thứ hai
hoặc tháng thứ ba của thai kỳ. Tủy tạo huyết ở các xương khác bắt đầu xảy ra


9
vào tháng thứ tư sau đó các ống tủy hay các hốc tủy tạo huyết được thay thế
không hoàn toàn bằng tủy tạo mỡ. Trong các hốc tủy, tủy tạo huyết và tủy mỡ
lẫn lộn ở ống tủy của thân xương dài, về sau chỉ còn tủy mỡ. Ở người trưởng
thành, tủy tạo huyết chỉ thấy ở người trưởng thành, tủy tạo huyết chỉ thấy ở
xương ức, xương sườn, các đốt sống, trong các xương dẹt như xương vòm sọ và

một số đầu xương dài như xương đùi và xương cánh tay ,.
1.1.2.4. Sự hình thành và phá hủy tiểu cầu ở người trưởng thành.
- Tại tủy xương tế bào gốc vạn năng sinh ra các tế bào đa năng dòng tủy.
Từ các tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra các tế bào mẹ
dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg). Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là
nguyên mẫu tiểu cầu. Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu
có hạt chưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu
cầu. Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu.
Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt
chưa sinh tiểu cầu

Hình thành bọc nhỏ (hạt)
trong bào tương

Mẫu tiểu cầu có hạt
đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu

Sơ đồ 1.2. Phát triển và trưởng thành của tiểu cầu
- Toàn bộ quá trình này ở người bình thường diễn ra trong tủy xương.
- Thời gian xuất hiện một nguyên mẫu tiểu cầu đến khi phóng thích ra
tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày. Bình thường 1/3 số lượng tiểu cầu còn lại


10
tích tụ ở lách, chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi
tương đương 150-400 G/l ,,.

1.1.2.5. Cơ chế đông cầm máu.
Quá trình đông máu: Là sự tác động qua lại lẫn nhau giữa ba thành
phần cơ bản: thành mạch, tế bào máu và protein huyết tương dưới hình thức
các phản ứng men. Các phản ứng men hoạt động và bị điều hòa bởi các yếu tố
tác động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lý khiến cho sự hoạt động
đông máu chỉ khu trú ở nơi tổn thương.
Những yếu tố tham gia quá trình đông máu bao gồm: nội mạc ở dưới nội
mạc huyết quản, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức
và các ion calci. Quá trình đông máu có ba giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông
máu huyết tương và tiêu sợi huyết. Trong đó, vai trò của tiểu cầu được thể
hiện ở giai đoạn cầm máu ban đầu.
Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ. Tiểu cầu dính
vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu
cầu GPIb.
Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc chúng giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2, các sản phẩm này đã thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc như hình thành nút tiểu cầu,
bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh
chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút sẽ hoàn thành nút chỗ mạch
máu bị tổn thương ,.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch kết dính tiểu cầu, phản
ứng giải phóng ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu .
Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu:


11

Thành mạch bị tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào Collagen (lớp dưới nội mạc)

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu
(ADP, thromboxan A2…)
Kết dính tiểu cầu có hồi phục

Yếu tố tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phục
Thrombin huyết tương
Đinh cầm máu Hayem
(nút trắng tiểu cầu)
Sơ đồ 1.3. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu
- Kháng thể kháng tiểu cầu.
Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: do giảm sản xuất, do tăng phá hủy
ở máu ngoại vi… Bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm tiểu cầu ở
máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng sinh nhẹ,
nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng của bệnh nào khác.
Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của bệnh nhân
giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sống


12
của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại. Cơ chế gây giảm tiểu cầu là do sự
phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi .
Trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch tổng lượng IgG tiểu cầu (chủ yếu
trong hạt α) tăng, tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơn trong
tiểu cầu bình thường. Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thích

sinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong huyết
tương. Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm tiểu
cầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn giảm
tiểu cầu. Vì vậy, người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh sinh
tiểu cầu to trẻ và có hạt α lớn trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch, tương tự
như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu. Tổng lượng
IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch mà còn tăng
trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch nhưng không tăng
trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy ngoại trừ trường hợp giảm
sinh tủy là hậu quả của các bệnh như: đa u tủy xương, bệnh gan, nhiễm trùng
mạn tính. Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh sự tăng IgG huyết tương
do rối loạn sinh IgG .
IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằng phương pháp đánh dấu I 125
kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG. IgG bề mặt
của tiểu cầu tăng cao trong giảm tiểu cầu miễn dịch và tăng cao hơn trong
giảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính. Tuy nhiên người ta
cũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầu cũng tăng ở
một số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch .
Nguyên nhân tạo nên kháng thể kháng tiểu cầu còn nhiều bàn cãi nhưng
sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xảy ra do kháng thể kháng bề mặt
tiểu cầu và sự phá hủy đó xảy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồng
thời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb/IIIa, GP


13
Ib/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh. Do đó cắt lách không chỉ loại bỏ
được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọng đối
với việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được nơi phá hủy tiểu cầu .
1.1.3. Sự thay đổi sinh lý-huyết học ở phụ nữ có thai.
1.1.3.1. Thể tích máu.

Trong khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải
phẫu, sinh lý và sinh hóa.
Khi có thai, khối lượng máu tăng 40%-50% so với lúc không có thai.
Bình thường người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì
khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít máu. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3
tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai
kỳ. Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong tuần lễ cuối của thai kỳ. Sau đẻ,
khối lượng máu giảm nhanh và sẽ trở lại bình thường ,,,,.
1.1.3.2. Tế bào máu.
Có sự tăng nhẹ dòng hồng cầu trong tủy xương và hồng cầu lưới trong
máu của thai phụ. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên
số lượng hồng cầu và hemoglobin trong máu giảm nhẹ. Độ nhớt của máu
cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực
thẩm thấu.
Khi thai đủ tháng nồng độ hemoglobin trung bình là 12,5g/dl. Nồng độ
hemoglobin thấp hơn 11g/dl là bất thường, có thể là thiếu máu do thiếu sắt.
Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai từ 5-12 G/l.
Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ thể tích và sự
phân bố tiểu cầu tăng. Số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l có thể gặp với tỷ lệ từ
6%-15% các trường hợp mang thai ,,,.


14
Giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén hầu hết xảy ra vào quý ba của
thai kỳ. Những nguyên nhân chính có thể gây giảm tiểu cầu là giảm tiểu cầu
do thai nghén, giảm tiểu cầu do tiền sản giật, tan máu, hội chứng HELL và
giảm tiểu cầu miễn dịch ,,,.
Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ mang thai sản phụ có xu
hướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng như
trong quá trình chuyển dạ. Fibrinogen bình thường là 2-4g/l, khi có thai tăng

khoảng 50% (3-6 g/l). Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ
máu lắng cũng tăng theo.
Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng lên
khi có thai. Yếu tố II (prothombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố XI và yếu
tố XII tăng nhẹ.
Miễn dịch dịch thể và trung gian tế bào đều giảm, chức năng hóa hướng
động và gắn kết của bạch cầu đa nhân giảm từ ba tháng giữa đến hết thai kỳ.
1.2. Chẩn đoán và xử trí giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
1.2.1. Đặc điểm giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu và chống
chảy máu.
Giảm tiểu cầu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên thường gặp
ở phụ nữ có thai và đây cũng là một trong các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu
trong thai kỳ.
Với phụ nữ trong thời kỳ mang thai bệnh có thể xảy ra tại bất kỳ thời
điểm nào trong thai kỳ, việc giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu làm tăng
nguy cơ chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ đẻ .


15
Ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và không có tiền sử
giảm tiểu cầu trước khi mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa giảm
tiểu cầu do thai nghén với giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên
việc phân biệt này lại có ý nghĩa với thai nhi vì giảm tiểu cầu không rõ
nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu ở thai nhi, còn giảm tiểu cầu do thai
nghén thì không ảnh hưởng tới số lượng tiểu cầu của thai nhi ,,,.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu do thai nghén
Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu do thai nghén là chưa rõ ràng, có thể
do tăng thể tích tuần hoàn trong thai kỳ ,,.
Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn là do cơ chế miễn dịch ,.

Người ta chứng minh được rằng, ở người giảm tiểu cầu tự miễn đời sống tiểu
cầu ở nội mạch bị rút ngắn lại và cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá
hủy tiểu cầu ở ngoại vi. Cho tới nay, người ta vẫn chưa biết yếu tố khởi đầu
gây sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu nhưng đã biết kháng thể kháng tiểu cầu
do lymphoB tự sinh ra phản ứng đặc hiệu với các Glycoprotein màng tiểu cầu
và sẽ bị đại thực bào, các tế bào đuôi gai ở mô chủ yếu là ở lách và gan phá
hủy thông qua receptor Fcγ. Sự hoạt động của các Cytokine như Interleukin-2
sẽ tăng sinh tế bào lympho TCD4 (dòng 1 và dòng 2). Các tế bào lympho
TCD4 này sẽ kích thích tế bào lympho B làm tăng sản xuất kháng thể kháng
Glycoprotein tiểu cầu ,.
Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kể
như sau :


16
1.2.2.1. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch
 Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang
thai. Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cũng có khả năng giảm tiểu
cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh qua rau
thai ,,,,.
 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng antiphospholipid
Hiện tượng giảm tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân, đặc
biệt trong hội chứng antiphospholipid còn có khả năng gây đông máu làm tắc
mạch máu dẫn đến hoại tử. Việc điều trị giảm tiểu cầu trong các trường hợp
này về cơ bản cũng giống như các trường hợp giảm tiểu cầu tự miễn ở phụ nữ
có thai .
1.2.2.2. Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố vi mạch
 Hội chứng tan máu
Hội chứng tan máu có các triệu chứng thường thấy như đau vùng thượng

vị, mệt mỏi, buồn nôn, ói mửa, nhức đầu, sốt, tăng huyết áp, phù nề và gan to.
Xét nghiệm máu thấy giảm tiểu cầu, tăng bilirubin và tăng AST.
 Hội chứng nhiễm độc thai nghén
Thường được chia làm hai giai đoạn tiền sản giật và sản giật với triệu
chứng điển hình là tăng huyết áp, phù và protein niệu. Hiện tượng giảm tiểu
cầu có thể xảy ra ở khoảng 15%-20% sản phụ bị nhiễm độc thai nghén.
 Hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
Các triệu chứng bao gồm: tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương thận, rối
loạn về thần kinh.
 Hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS)
Với các triệu chứng điển hình: rối loạn tuần hoàn ngoại vi do huyết khối,
giảm tiểu cầu và suy thận cấp ,.


17
1.2.2.3. Các nguyên nhân khác:
Ngoài hai nhóm bệnh lý kể trên một số rối loạn thời kỳ thai nghén như
tắc mạch ối, rau bong non, vỡ tử cung…có thể dẫn đến hiện tượng vón cục
máu rải rác và là những nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai.
Việc hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu ở
phụ nữ có thai đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị từ đó
giúp hạn chế những tai biến cho sản phụ cũng như thai nhi .
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Hoàn cảnh phát hiện
 Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và
người trẻ tuổi.
 Dấu hiệu gợi ý là hội chứng xuất huyết hay gặp nhất là ở da và niêm mạc.
 Bệnh có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ, làm
xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi thấy số lượng tiểu cầu giảm.
1.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng

* Hội chứng xuất huyết
 Xuất huyết dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp),
nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới).
 Xuất huyết niêm mạc và nội tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,
chảy máu dạ dày.
 Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu.
 Gan lách hạch không to
 Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ vào mức độ và
tình trạng xuất huyết ,,,.
1.2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Máu ngoại vi


18
 Số lượng tiểu cầu giảm nhiều mức độ.
 Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tùy mức độ chảy máu.
 Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích tủy khi
mất máu nặng).
* Tủy đồ:
 Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòng
mẫu tiểu cầu phản ứng. Nếu ở giai đoạn muộn có thể có giảm tiểu cầu
trong tủy xương.
 Dòng hồng cầu, bạch cầu phát triển bình thường (hoặc có thể có phản
ứng tăng sinh khi có mất máu nặng).
 Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương.
*Xét nghiệm đông máu:
 Thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
 Các xét nghiệm huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụ
thể là: thời gian APTT bình thường, tỷ lệ prothombin bình thường,
nồng độ fibrinogen bình thường.

*Xét nghiệm miễn dịch:
 Tăng immuglobulin (thường là IgG hay gặp nhất là IgG1 và IgG2).
*Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51)
 Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu: bệnh nhân được đánh dấu
bằng Cr51, kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do
tiểu cầu bị giữ và bị tiêu hủy nhiều ở lách ,,,.
1.2.3.4. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các tiêu chuẩn
*Lâm sàng: Hội chứng xuất huyết


19
 Xuất huyết dưới da đa hình thái (chấm nốt mảng hoặc kết hợp), nhiều
lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới).
 Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,
chảy máu dạ dày, rong kinh, rong huyết
 Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu
 Gan lách hạch không to
*Cận lâm sàng:
 Huyết đồ: chỉ có giảm tiểu cầu không có bất thường về hồng cầu và
bạch cầu.
 Loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác như: cường lách,
giảm tiểu cầu trong các bệnh lý ác tính (lơ-xê-mi cấp, đa u tủy xương,
u lym-phô, suy tủy xương, giảm tiểu cầu do dùng thuốc).
1.2.3.5. Chẩn đoán phân biệt
a. Giảm tiểu cầu giả
Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro, trường hợp này
cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat.
Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm.
b. Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương

 Đa u tủy xương
 Suy tủy
 Lơ-xê-mi
 Ung thư di căn tủy xương
 Hội chứng rối loạn sinh tủy.
c. Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác


20
 Do dùng thuốc.
 Do nhiễmvirut: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu…
 Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống
 Giảm tiểu cầu do cường lách
 Giảm tiểu cầu sau truyền máu
Tóm lại, chẩn đoán giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một chẩn đoán
loại trừ.
1.2.3.6. Tiến triển
Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng.
Bệnh tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em, khỏi 80% trường hợp
trong 2 tháng.
Bệnh tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn diễn biến trên 6 tháng
và dễ tái phát
1.2.4. Điều trị.
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân cần được điều trị tích cực khi số
lượng tiểu cầu dưới 50 G/l (tức là có nguy cơ gây xuất huyết). Do giảm tiểu
cầu chưa rõ nguyên nhân là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị chung là ức
chế miễn dịch ,,,.
1.2.4.2. Điều trị đặc hiệu
a. Glucocorticoid.

Nếu không có dấu hiệu chảy máu đe dọa tính mạng bệnh nhân thì dùng
corticoid được xem như là giải pháp phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị
ức chế miễn dịch cho bệnh nhân giảm tiểu cầu.


21
+ Chỉ định:
 Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l,
có nguy cơ xuất huyết.
+ Liều lượng:
 Thường bắt đầu sử dụng với liều Prednisolon 2-4mg/kg/ngày trong 2-4 tuần.
Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần dần và duy trì dùng Methylprednisolon 35mg/kg/ngày, giảm dần liều và dừng hẳn trong 6 tuần.
 Trường hợp nặng, nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng có thể dùng
corticoid liều cao: Methylpednisolon 1-2g/ngày, trong 2 ngày .
 Khi sử dụng corticoid cần chú ý các tác dụng phụ của thuốc: tăng huyết áp,
tiểu đường, loãng xương, loét dạ dày...
b. Cắt lách.
+ Tiêu chuẩn cắt lách:
 Điều trị 6 tháng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l).
 Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt
 Tuổi bệnh nhân dưới 45 tuổi .
+ Nguy cơ sau cắt lách.
 Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do Streptoccus, Heamophilus
inluenzae.
 Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn sau cắt lách, nên tiêm phòng phế cầu,
heamophilus inluenzae tốt nhất lúc hai tuần trước khi cắt lách ,.
c. Truyền immunoglobulin miễn dịch.
+ Chỉ định
 Trong trường hợp cấp cứu, chảy máu nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng
bệnh nhân.

22
 Điều trị corticoid không đáp ứng.
+ Điều trị
 Liều thuốc thường sử dụng là: 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày
trong 2 ngày ,,,.
d. Điều trị bằng truyền Rh immunoglobulin.
Phương pháp này không hiệu quả đối với những người có Rh (-) hoặc đã
cắt lách và đòi hỏi nồng độ hemoglobin của bệnh nhân ít nhất là 0,8g/dl.
e. Thuốc ức chế miễn dịch khác
 Chỉ định khi tiểu cầu vẫn giảm mặc dù đã được điều trị corticoid và/hoặc
cắt lách.
 Thuốc có thể dùng: Cyclosporin A, Immurel, Cyclosphamid, vincristin.
f. Điều trị hỗ trợ: dự phòng biến chứng chảy máu.
 Truyền khối tiểu cầu là phương pháp điều trị hỗ trợ.
Được chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc số lượng
tiểu cầu giảm quá thấp (dưới 20 G/l) hoặc đề phòng chảy máu khi chuyển dạ
nếu số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l .
 Trao đổi huyết tương: Mục đích là làm giảm nhanh chóng kháng thể kháng
tiểu cầu trong máu người bệnh.
1.2.4.3. Điều trị giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai
Việc điều trị và theo dõi giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai là một nhiệm vụ
hết sức phức tạp do:
 Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và con.
 Nguy cơ gây chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ.
 Khó phân biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ.
 Cần có sự phối hợp các chuyên khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa .
* Chỉ định điều trị

23
- Chỉ định điều trị của giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai dựa trên
 Số lượng tiểu cầu
 Dấu hiệu chảy máu
 Yêu cầu về can thiệp sản khoa.
- Khi số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (trên 80 G/l): theo dõi số lượng tiểu cầu
2-4 tuần/lần.
- Khi số lượng tiểu cầu dưới 80 G/l thì sau tuần thứ 34 theo dõi hàng tuần.
- Khi số lượng tiểu cầu trên 30 G/l và không có triệu chứng chảy máu trên
lâm sàng thì có thể dùng prednisolon 10mg/ngày trước 10 ngày dự kiến sinh.
- Chỉ định điều trị khi số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l và hoặc có các triệu
chứng xuất huyết.
Hoặc cần can thiệp thủ thuật yêu cầu phải có số lượng tiểu cầu cao hơn.
*Các phương pháp điều trị
a. Corticoid
b. Corticoid+truyền khối tiểu cầu.
c. Corticoid+truyền khối tiểu cầu+truyền immunoglobulin
d. Tryền khối tiểu cầu
e. Theo dõi
a. Corticoid:
• Khởi đầu với liều 1-2mg/kg/ngày
• Tốt nhất là nên duy trì liều thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả
b. Immunoglobulin
Chỉ định:


24
• Điều trị ban đầu khi số lượng tiểu cầu 10-30 G/l và có xuất huyết
• Điều trị ban đầu khi ở ba tháng cuối của thai kỳ, số lượng tiểu cầu dưới

10 G/l
• Sau khi điều trị corticoid thất bại và số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l
• Sau khi điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết
• Sau khi điều trị corticoid trong 3 tháng cuối thai kỳ, số lượng tiểu cầu
từ 10-30 G/l và không có triệu chứng.
Liều dùng:
• Liều khởi đầu là: 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày
• Hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày
Hiệu quả điều trị
• Làm tăng số lượng tiểu cầu nhanh sau 24-48 giờ
• Tỉ lệ đáp ứng khoảng 75-80%
• Giữ tiểu cầu tăng tạm thời trong 3-4 tuần
c. Điều trị hỗ trợ
 Truyền khối tiểu cầu .
 Trao đổi huyết tương.
1.3. Các công trình nghiên cứu về giảm tiểu cầu trong và ngoài nước.
Theo tác giả Trần Thị Minh Hương nghiên cứu về mô hình bệnh máu tại
Viện Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997-1999),
bệnh XHGTC chiếm tỷ lệ 18%, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý về máu
và cơ quan tạo máu, tuổi thường gặp từ 16-20, tỷ lệ nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ tử


25
vong do XHGTC chiếm tỷ lệ 8,3% trong số tử vong do các bệnh lý về máu và
cơ quan tạo máu .
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hương Thu trên đối tượng bệnh nhân
XHGTC là phụ nữ mang thai cho thấy có 72,72% số bệnh nhân được chẩn
đoán là XHGTC trong khi mang thai, chỉ có 27,28% được chẩn đoán là
XHGTC trước khi có thai, có 33,33% bệnh nhân được đình chỉ thai nghén,
66,67% bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ đẻ, 100% bệnh nhân khi vào viện

có triệu chứng xuất huyết và sau khi kết thúc thai nghén, 33,33% bệnh nhân
có số lượng tiểu cầu về bình thường, không có bệnh nhân nào có biểu hiện
xuất huyết trên lâm sàng .
Tác giả Kiều Thị Thanh nghiên cứu trên 91 bệnh nhân XHGTC là phụ
nữ có thai đang điều trị tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai và viện Huyết
học-Truyền máu Trung ương cho kết quả như sau: tuổi thường gặp của bệnh
nhân là từ 25-29 chiếm tỷ lệ 45,1%, đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh
trước khi có thai chiếm tỷ lệ 72,5%, tuổi thai khi vào viện thường gặp là từ 22
tuần trở lên, có 60/91 trường hợp được theo dõi cho đến lúc sinh. Đa số bệnh
nhân được điều trị corticoid kết hợp với truyền tiểu cầu, hầu hết bệnh nhân
được điều trị đều có số lượng tiểu cầu tăng sau 3-7 ngày. Tai biến chảy máu
trong chuyển dạ là ít gặp và không có sự khác biệt giữa nhóm đẻ đường âm
đạo và mổ lấy thai .
Nghiên cứu của Michal.P và cộng sự nghiên cứu trên 199 thai phụ giảm
tiểu cầu trong thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 4 năm 2004 cho thấy
tỷ lệ giảm tiểu cầu do thai nghén chiếm tỷ lệ 59,7%, giảm tiểu cầu tự miễn
chiếm tỷ lệ 11,05%. Tỷ lệ sinh non tăng nên một cách đáng kể ở nhóm tiểu
cầu từ vừa đến nặng, tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng lên .