Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

PHẠM THỊ HIỀN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA LÂM
SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI- 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: PHẠM THỊ HIỀN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA LÂM
SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn:

1.TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI

2.ThS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN

HÀ NỘI- 2020

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, ngoài sự
nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của các quý thầy cô,
các anh chị, các bạn sinh viên cùng các khoa phòng liên quan.
Trƣớc hết tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS.Bs Đào Đình Thi - Trƣởng khoa Nội soi, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ƣơng và ThS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y
Dƣợc – Đại học Quốc Gia Hà Nội là những ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại
học, bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ƣơng cùng toàn thể các cô chú và anh chị nhân viên trong
khoa Nội soi đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ để tôi có thể đƣợc học tập và
nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những ngƣời
đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh
chị em, những ngƣời thân trong gia đình và những ngƣời bạn cùng khóa đã luôn
bên cạnh và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020
Sinh viên
Phạm Thị Hiền

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng. Nghiên cứu này không trùng hợp với bất
kì công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn là
hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì một nghiên cứu
nào khác.

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020
Sinh viên

Phạm Thị Hiền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

HXDT:

Hạt xơ dây thanh

ULTTQ:

U lành tính thanh quản


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ............................................................ 9

BẢNG....................................................................................................................9
BIỂU ĐỒ............................................................................................................... 9
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN........................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU....................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới........................................................................................ 3
1.1.2. Việt Nam..............................................................................................3
1.2. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN..............................................4
1.2.1.Giải phẫu thanh quản..............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu dây thanh...............................................................................7
1.2.3. Sinh lý thanh quản...............................................................................11
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM THANH QUẢN........................................... 12
1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gƣơng....................................................12
1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng..............................................12
1.3.3. Nội soi thanh quản...............................................................................12
1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản..........................................................13
1.4. HẠT XƠ DÂY THANH..................................................................................16
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh............................................................................... 16
1.4.2. Nguyên nhân........................................................................................17
1.4.3. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 17
1.4.4. Nội soi thanh quản...............................................................................17
1.4.5. Đặc điểm mô bệnh học........................................................................18
1.4.6. Chẩn đoán phân biệt............................................................................18
CHƢƠNG 2.........................................................................................................19
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................ 19
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU..........................................................19
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................ 19
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................19
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................19

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 19
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu.......................................................................19
2.3.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................19
2.3.4. Phƣơng tiện nghiên cứu...................................................................... 20
2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH................................................................................ 21
2.5. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU.......................................................................21
2.5.1. Thông tin trƣớc phẫu thuật..................................................................21
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu...................................................................... 23
2.5.3. Xử lý số liệu........................................................................................ 23
2.5.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................23
CHƢƠNG 3.........................................................................................................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH................................................ 24
3.1.1. Phân bố theo giới...............................................................................24
3.1.2. Phân bố theo tuổi...............................................................................25
3.1.3. Yếu tố nguy cơ.................................................................................. 25
3.1.4. Thời gian mắc bệnh...........................................................................26
3.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám.....................................27
3.1.6. Triệu chứng cơ năng..........................................................................27
3.1.7. Đặc điểm khàn tiếng..........................................................................28
3.1.8. Mức độ khàn tiếng.............................................................................28
3.2. KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH..........29
3.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc
bệnh ……………………………………………………………………...29
3.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh...................................................... 29
3.2.3. Sóng niêm mạc..................................................................................30
3.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh...................30

3.2.5. Độ cân xứng sóng..............................................................................31
3.2.6. Bình diện khép.................................................................................. 31
3.2.7. Tính chu kỳ........................................................................................32
3.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi .. 32
3.2.9. Thanh môn pha đóng.........................................................................33
3.2.10. Tình trạng co thắt...............................................................................33
3.2.11. Hợp tác thăm khám............................................................................34


CHƢƠNG 4.........................................................................................................35
BÀN LUẬN.........................................................................................................35
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH.................................................. 35
4.1.1. Đặc điểm về giới..................................................................................35
4.1.2. Phân bố theo tuổi................................................................................. 35
4.1.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ................................................................35
4.1.4. Thời gian mắc bệnh............................................................................. 36
4.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám.......................................37
4.1.6. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 37
4.1.7. Đặc điểm khàn tiếng............................................................................37
4.1.8. Mức độ khàn tiếng...............................................................................38
4.2. KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH.............38
4.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc
bệnh............................................................................................................... 38
4.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh.........................................................39
4.2.3. Sóng niêm mạc.................................................................................... 39
4.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh.....................39
4.2.5. Độ cân xứng sóng................................................................................40
4.2.6. Bình diện khép.....................................................................................40
4.2.7. Tính chu kì...........................................................................................40
4.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi.....41

4.2.9. Thanh môn pha đóng........................................................................... 41
4.2.10. Tình trạng co thắt...............................................................................41
4.2.11. Hợp tác thăm khám............................................................................42
KẾT LUẬN..........................................................................................................43
HÌNH ẢNH MINH HỌA.....................................................................................45
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 47
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU................................................................................. 51
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN........................................................54


DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
BẢNG
Bảng 3. 1. Yếu tố nguy cơ..................................................................................................................... 25
Bảng 3. 2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh.................................................................................. 26
Bảng 3. 3. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám............................................................ 27
Bảng 3. 4. Triệu chứng cơ năng.......................................................................................................... 27
Bảng 3. 5. Đặc điểm khàn tiếng.......................................................................................................... 28
Bảng 3. 6. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh .. 29

Bảng 3. 7. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh.................................................................................. 29
Bảng 3. 8. Sóng niêm mạc..................................................................................................................... 30
Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh..................................... 30
Bảng 3. 10. Độ cân xứng sóng............................................................................................................. 31
Bảng 3. 11. Bình diện khép................................................................................................................... 31
Bảng 3. 12. Tính chu kỳ......................................................................................................................... 32
Bảng 3. 13. Tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi..................................................... 32
Bảng 3. 14. Thanh môn pha đóng....................................................................................................... 33
Bảng 3. 15. Tình trạng co thắt.............................................................................................................. 33

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo giới.............................................................. 24
Biểu đồ 3. 2. Biểu đồ phân bố theo tuổi...............................................................25
Biểu đồ 3. 3. Mức độ khàn tiếng..........................................................................30
Biểu đồ 3. 4. Hợp tác thăm khám........................................................................ 36


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Các sụn và dây chằng thanh quản [18] ................................................ 4
Hình 1. 2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21]. ........................................... 6
Hình 1. 3. Thanh quản [35]. ................................................................................... 7
Hình 1. 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36] ....................................................... 10
Hình 1. 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36]. ................................................. 11
Hình 1. 6. Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28]. .................... 14
Hình 1. 7. Hình ảnh hạt xơ dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm thanh quản ........ 18
Hình 1. 8. Bộ nội soi hoạt nghiệm thanh quản tại BV Tai Mũi Họng Trung ƣơng ..20

Hình 1. 9. Thanh môn khe hở hình đồng hồ cát .......................................................
Hình 1. 10. Niêm mạc dây thanh phù nề, xung huyết ..............................................


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính tại điểm nối 1/3 trƣớc
và 2/3 sau của bờ tự do, kích thƣớc bằng nửa hạt gạo, hình tròn hoặc nhọn, có
tính chất đối xứng hai bên [12], [33].
HXDT có thể gặp ở mọi giới, cả ngƣời lớn và trẻ em, nhƣng hay gặp ở
giới nữ và những ngƣời lạm dụng giọng nói nhiều nhƣ: giáo viên, ca sĩ, kinh
doanh, bán hàng [33]. Ngoài ra các yếu tố viêm nhiễm ở mũi họng nhƣ: viêm
mũi xoang mãn tính, viêm họng mãn tính [8] hay tiền sử mắc hội chứng trào
ngƣợc dạ dày - thực quản, dị ứng [29], [27] cũng đóng góp vai trò trong việc

hình thành HXDT. Đây là một trong những bệnh lý thanh quản hay gặp và tỷ lệ
mắc khá cao. Theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng mỗi năm
có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị [10].
Ảnh hƣởng chất lƣợng giọng nói là triệu chứng chính của HXDT. Bệnh
biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, lâu dần có thể dẫn đến mất tiếng [4], [9].
Những triệu chứng này không chỉ gây khó khăn trong giao tiếp mà còn ảnh
hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh.
Trƣớc đây, việc chẩn đoán HXDT đƣợc dựa vào lâm sàng và nội soi thanh
quản ống cứng bằng optic 700. Phƣơng pháp nội soi này chỉ đánh giá đƣợc hình
thái và di động của dây thanh mà không quan sát rõ đƣợc tổn thƣơng, sóng rung
của niêm mạc và hoạt động của dây thanh. Từ khi phƣơng pháp nội soi hoạt
nghiệm thanh quản ra đời đã giúp đánh giá chính xác hình thái, ghi lại hoạt động
chức năng, sóng rung của lớp niêm mạc dây thanh qua đó đem lại nhiều lợi ích
trong chẩn đoán và điều trị.
Những năm gần đây, nội soi hoạt nghiệm thanh quản đã đƣợc ứng dụng
rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thanh quản nói chung và HXDT
nói riêng. Ngoài việc đánh giá chính xác về hình thái, hoạt động chức năng của

1


dây thanh, phƣơng pháp này còn giúp theo dõi, tiên lƣợng các rối loạn giọng nói
trong suốt quá trình điều trị.
Ở nƣớc ta, đã có một số nghiên cứu về vai trò của nội soi ống mềm trong
chẩn đoán và điều trị các khối u lành tính thanh quản nói chung và hạt xơ dây
thanh nói riêng, nhƣng phƣơng pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản hiện nay
chƣa nhiều tác giả đề cập đến.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm hạt xơ
dây thanh lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh.

2. Đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản của hạt xơ dây thanh.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1868, Tuker là ngƣời đầu tiên mô tả về đặc điểm lâm sàng và mô
bệnh học của hạt xơ dây thanh [28].
- Năm 1975, Silverman E.M. và Zimmer C. nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng
mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [39].
- Năm 1991, Gray nghiên cứu mô bệnh học của các bệnh nhân bị HXDT
kéo dài trên 6 tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn [23].
- Năm 2007, Thomas nghiên cứu 30 bệnh nhân tổn thƣơng lành tính dây
thanh và chỉ ra vai trò của soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc đánh giá mức
độ cải thiện sau phẫu thuật [34].
1.1.2. Việt Nam
- Năm 2000, Nguyễn Giang Long thấy rằng tổn thƣơng mô bệnh học của
HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy [7].
- Năm 2003, Nguyễn Duy Dƣơng nghiên cứu ảnh hƣởng của một số bệnh
thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần số cơ
bản (fundamental frequency, F0) của một số thanh điệu tiếng Việt [20].
- Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa và Lƣơng Thị Minh Hƣơng nghiên cứu:
“Nội soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều
trị u nang dây thanh” [2].
- Năm 2015, Lê Phƣơng Tình “Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong
vi phẫu thuật nang dây thanh” biên độ sóng sau phẫu thuật tăng 94,2% [14].

- Năm 2016, Nguyễn Thị Hồng Nhung, Lê Công Định thực hiện nghiên
cứu: “Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi
hoạt nghiệm” đã ứng dụng nội soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc chẩn đoán
và đánh giá sau điều trị của polyp dây thanh [9].

3


1.2. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý thanh quản
1.2.1.Giải phẫu thanh quản
Cấu tạo của thanh quản gồm các mảnh sụn liên kết với nhau bởi các khớp,
dây chằng và màng, đƣợc vận động bởi một số cơ thanh quản [11].
1.2.1.1.Các sụn thanh quản
Sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động
của các dây thanh.
Thanh quản gồm năm sụn chính [10]:
- Sụn nhẫn: giống nhƣ hình chiếc nhẫn mặt quay về phía sau.
- Sụn giáp: giống nhƣ quyển sách mở dựng đứng, gáy nhìn về phía trƣớc.
- Hai sụn phễu: hình tam giác, giống nhƣ cái kim tự tháp đặt trên sụn
nhẫn. Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con phụ mang tên là sụn sừng và
sụn chêm.
- Sụn thanh thiệt: là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa
hai mảng sụn giáp.

Hình 1. 1. Các sụn và dây chằng thanh quản [18]
4


Tất cả sụn này (trừ hai sụn phễu) đều đƣợc củng cố thêm bằng một lớp xơ
đàn hồi, dính chặt vào màng sụn.

1.2.1.2. Các cơ thanh quản
Các cơ thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn
thanh quản. Thanh quản gồm có chín cơ và đƣợc xếp ra làm ba loại: cơ căng, cơ
mở và cơ khép [10].
a) Cơ căng
Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và phía dƣới, làm cho dây thanh
bị kéo căng về phía trƣớc. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp.
b) Cơ mở
Cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu.
Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm
cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn
phễu sau.
c) Cơ khép
- Cơ nhẫn phễu bên:
Cơ nhẫn phễu bên đi từ bờ trên và trƣớc của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn
phễu.
Tác động: kéo mấu cơ về phía trƣớc, làm cho sụn phễu quay về phía trong
xung quanh trục thẳng đứng. Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng
lại.
Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu bên.
- Cơ giáp phễu:
Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dƣới.
Tác động: cơ giáp phễu dƣới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh.
Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và
giáp thanh.

5


Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu.

- Cơ liên phễu:
Nối liễn sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái.
Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần với nhau làm cho đoạn sau của thanh
môn khít lại.

Hình 1. 2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21].
1.2.1.3. Phân bố mạch máu thanh quản
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dƣới. Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [10].
1.2.1.4. Thần kinh chi phối thanh quản
Dây thần kinh hồi quy chi phối sự vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp.
Dây thần kinh thanh quản trên phụ trách cảm giác ở thanh quản và hạ
họng, đồng thời nó cũng điều khiển sự vận động của cơ nhẫn giáp [10].

6


1.2.1.5. Niêm mạc
Lòng của thanh quản đƣợc che phủ bởi một lớp biểu mô trụ (ở những
vùng rộng nhƣ tiền đình) và biểu mô lát (ở vùng hẹp nhƣ dây thanh).
Trong niêm mạc có tuyến nhày và nang lympho. Lớp dƣới niêm mạc lỏng
lẻo, do đó thanh quản dễ bị phù nề [10].
1.2.2. Giải phẫu dây thanh
1.2.2.1. Đại thể

1. Dây thanh

Hình 1. 3. Thanh quản [35].
6. Thanh môn

2. Nếp thanh thất

7. Thanh thất

3. Nếp phễu – thanh thiệt

8. Khuyết gian phễu

4. Củ chêm

9. Củ sừng

5. Sụn thanh thiệt
Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản
gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trƣớc (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu).
Dây thanh là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động.
7


Kích thƣớc: - Phụ nữ
: 1,6 - 2,0 cm
- Nam giới : 2,0 - 2,4 cm
Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng. Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của
ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trƣớc ra sau. Trên dây thanh là
băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây
thanh là thƣợng thanh môn, dƣới là hạ thanh môn [5], [12].
1.2.2.2. Vi thể
Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3). Nó cho phép lớp biểu
mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dƣới nó là một tổ
chức niêm mạc cứng chắc hơn. Về mô học từ nông vào sâu, cấu trúc dây thanh

gồm ba lớp [22], [32]:
a) Lớp biểu mô:
- Là lớp ngoài cùng của dây thanh. Mặt trên và mặt dƣới giống biểu mô
đƣờng hô hấp.
- Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.
- Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, đƣợc ngăn
cách với biểu mô đƣờng hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở
1/3 trƣớc, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [41].
- Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằm
phía dƣới đặc biệt là điều hoà nƣớc cho dây thanh.
b) Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy:
Gồm: Khoảng Reinke, lớp giữa và lớp sâu.
- Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dƣới lớp biểu
mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò nhƣ
8


lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt. Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và
đàn hồi của dây thanh [40], [42]. Nếu do nguyên nhân nào đó nhƣ: viêm nhiễm,
khối u,… gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói.
- Lớp giữa: Nằm dƣới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm.
- Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm. Chủ yếu là sợi
collagen đƣợc sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ
thanh âm.
Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria cấu
tạo bởi sợi chun và collagen [40].
c) Lớp cơ của dây thanh:
Đƣợc cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu
theo chiều trƣớc ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân. Cấu tạo dây thanh gồm ba
loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt

chéo nhau khi phát âm [22], đó là:
- Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trƣớc sụn nhẫn ở sau.
-Bó giáp thanh (thyro-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào
cân của dây thanh tạo thành bó giáp thanh.
-Bó phễu thanh (Ary-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào
cân của dây thanh tạo thành bó phễu thanh (Ary-vocal).
Dẫn lƣu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị tổn
thƣơng phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [38].

9


Hình 1. 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36]
Theo giả thuyết “thân-vỏ” của Hirano, về mặt hình thái dây thanh
gồm 3 phần:
- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữa
của khoang đệm (lamina propria) [16].
- Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp giữa
và lớp sâu của màng đáy tạo nên).
- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với lớp
vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng [32].
Tỷ lệ cứng của 3 lớp tƣơng ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất
và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động. Sự phân chia này đƣợc
ứng dụng trong thuyết “ thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm [30].

10


1.2.3. Sinh lý thanh quản
1.2.3.1. Chức năng hô hấp

Khi thở hai dây thanh đƣợc kéo xa khỏi đƣờng giữa làm thanh môn mở rộng
để không khí đi qua. Động tác trên đƣợc thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau. Hai dây
thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở đƣợc điều chỉnh bởi hành tủy [10].

1.2.3.2. Chức năng phát âm
Thanh quản có vai trò quan trọng đối với chức năng phát âm, bao gồm ba
phần [10]:
- Thổi: nhờ cử động của lồng ngực, tạo nên một luồng khí đi từ phổi, khí,
phế quản lên tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.
- Rung: Hai dây thanh đƣợc khép lại, niêm mạc dây thanh rung động nhờ
luồng khí thổi tạo áp lực dƣới thanh môn đã làm căng dây thanh. Độ căng dây
thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là cơ giáp phễu. Các âm thanh trầm
hoặc bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay ít của dây thanh.

Hình 1. 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36].
11


1.2.3.3. Chức năng bảo vệ
Thanh quản có nhiệm vụ bảo vệ đƣờng hô hấp dƣới: Khi ăn, thanh thiệt
sẽ cụp xuống đậy lỗ thanh môn, không cho thức ăn rơi vào thanh quản. Mặt
khác, khi có dị vật lọt vào, thanh môn sẽ đóng lại và ho tống ra [10].
1.3. Các phƣơng pháp thăm khám thanh quản
1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gƣơng
- Sử dụng đèn Clar và gƣơng soi thanh quản để quan sát dây thanh.
- Hiện nay ít sử dụng do không có độ phóng đại. Các đối tƣợng nhƣ: trẻ
em, ngƣời có cấu trúc khoang họng hẹp, di động dây thanh khó quan sát.
1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng
- Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dƣới kính hiển
vi) thƣờng áp dụng trong trƣờng hợp vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hiếm khi thực

hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần.
1.3.3. Nội soi thanh quản
- Ống nội soi cứng: 2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đƣờng kính 9 mm, 7
mm, 4 mm.
Ưu điểm: Chất lƣợng hình ảnh tốt: độ phóng đại cao, hình ảnh sáng và rõ
nét. Quan sát đƣợc di động của dây thanh.
Nhược điểm: Hạn chế ở trẻ em, ngƣời lớn phản xạ nôn, không đánh giá
đƣợc rối loạn phát âm về mặt chức năng.
- Ống nội soi mềm: Dạng hay dùng: đƣờng kính 3,2 mm - 4,2 mm. Đi từ
mũi qua họng để xuống thanh quản.
Ưu điểm: Dễ điều khiển và đƣờng kính ống soi mềm nhỏ, đỡ gây kích
thích nên có thể áp dụng cho hầu hết các trƣờng hợp và sử dụng đƣợc cả cho trẻ
nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh.
Nhược điểm: Hình ảnh không rõ nét do khó cố định đầu ống soi. Độ sáng
và độ phóng đại kém. Giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống soi cứng.

12


1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản
Là phƣơng pháp thăm khám thanh quản bằng một ánh sáng nhấp nháy của
nguồn sáng sợi quang học đƣợc kết hợp với ống nội soi thanh quản cứng hoặc
mềm, ghi lại sự hoạt động và tình trạng dây thanh mà dƣới nội soi ánh sáng
thƣờng không quan sát đƣợc. Ngƣời đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau
(Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng
phƣơng pháp này vào thăm khám thanh quản.
1.3.4.1. Hệ thống soi hoạt nghiệm thanh quản
- Nguồn sáng hoạt nghiệm.
- Camera nội soi.
- Microphone rời và pêđan.

- Ống soi quang học (cứng hoặc mềm), 70º hoặc 90º.
- Màn hình nội soi chuyên dụng.
- Bộ xử lý dữ liệu.
- Máy tính kết nối.
1.3.4.2. Nguyên tắc hoạt động
- Kiểm tra thanh quản bằng ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm kết
hợp với một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học. Từ đó thu đƣợc
hình ảnh di chuyển chậm của dây thanh mà mắt thƣờng không thể nhìn thấy
đƣợc.
- Theo qui luật Tablots hình ảnh đƣợc lƣu trên võng mạc mắt 0,2 giây.
Nhƣ vậy, mắt ngƣời cảm nhận 5 hình/giây. Nhiều hơn 5 hình/giây thì những
hình ảnh này sẽ chồng lên nhau và hình ảnh đƣợc thấy nhƣ chuyển động [26].
- Với nguồn sáng đƣợc phát ngắt quãng theo một tần số nhất định vào các
giai đoạn khác nhau của một chu kỳ rung niêm mạc, ta thu đƣợc những hình ảnh
của các chu kỳ liên tiếp. Do vậy hình ảnh trên hoạt nghiệm không phải là 1 chu
kỳ hoàn chỉnh mà do ghép nối các điểm từ các chu kỳ liên tiếp. Nhờ hiện tƣợng
lƣu ảnh tại võng mạc nên chuỗi hình ảnh đƣợc tái tạo lại đem lại cảm giác nhƣ
dây thanh rung chậm lại.
13


Hình 1. 6. Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28].
1.3.4.3. Các thông số soi hoạt nghiệm thanh quản
- Tần số cơ bản (Fo) (Fundamental frequency): Tần số rung động dây
thanh/giây, đơn vị đo= Hz. Thông thƣờng tần số ánh sáng đƣợc thiết lập chậm
hơn tần số cơ bản 1 Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ.
+ Bình thƣờng: nam trƣởng thành: Fo từ 80 -170 Hz và nữ trƣởng thành:
Fo từ 190 -350 Hz.
+ Fo tăng: trong độ căng dây thanh, nói to.
+ Fo giảm: trong giảm trƣơng lực cơ, nói nhỏ, tổn thƣơng khối ở dây thanh.

- Tính chu kỳ (Periodicity): Sự chuyển động dây thanh đều đặn, hoạt
động rung bình thƣờng. Các chu kỳ rung động có thể đều, không đều, không
thống nhất khi có tổn thƣơng ở thanh quản hoặc tổn thƣơng thần kinh.
- Biên độ(Amplitude): Là sự lệch khỏi đƣờng giữa của dây thanh trong
khi dao động.
+ Biên độ dây thanh bằng độ rộng thanh môn chia cho tổng độ rộng bề
mặt dây thanh 2 bên.
+ Biên độ thông thƣờng: bằng 1/3 tổng chiều dài dây thanh.

14


+ Biên độ giảm: tổn thƣơng (u, viêm, sẹo dây thanh), tăng trƣơng lực cơ,
nói nhỏ...
+ Biên độ tăng: giảm trƣơng lực cơ, nói to...
- Tính đối xứng (Sysmetric): Độ cân xứng 2 bên dây thanh, bên này là
phản chiếu bên kia.
+ Chuyển động bình thƣờng của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung, cùng
mở, cùng đóng.
+ Không đối xứng thƣờng do đặc tính giới hạn rung động của tổn thƣơng
nhƣ: liệt dây thanh, sẹo, nang, polyp,…
- Sóng niêm mạc (Mucosal wave): Là sự chuyển động của lớp vỏ dây
thanh trên lớp lõi. Nó phản ánh độ mềm mại của dây thanh.
+ Sóng niêm mạc bình thƣờng lan tới 1/2 chiều rộng của dây thanh. Sóng
niêm mạc ở những vùng dây thanh bị tổn thƣơng thƣờng giảm hoặc mất.
+ Sóng niêm mạc phụ thuộc vào cao độ và cƣờng độ giọng nói.
- Sự đóng thanh môn: Đánh giá trạng thái khép khi phát âm, thông
thƣờng thanh môn đóng hoàn toàn. Tuy nhiên, phần thanh môn sụn phía sau có
thể hở trong 1 số trƣờng hợp.
- Hoạt động trên thanh môn /co thắt:

+ Co thắt trƣớc- sau:





Độ 1: chƣa đến 50% nửa sau dây thanh (≤25%).
Độ 2: đến giữa dây thanh (>25% -50%).
Độ 3: đến 50% nửa trƣớc dây thanh, vẫn nhìn thấy dây thanh (>50% -75%).



Độ 4: co thắt hoàn toàn.
+ Co thắt bên (mốc: chia độ rộng mặt trên dây thanh làm 3 phần):




Độ 1: Băng thanh thất che 1/3 ngoài dây thanh.
Độ 2: Băng thanh thất che 2/3 dây thanh.
15