luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác.
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

NCS. Vũ Hồng Anh


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị,
em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện
Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện
Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh đã tận
tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận án. Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp
đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua.
Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến
sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp
đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án.
Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều
kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ
trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận án.
NCS. Vũ Hồng Anh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, ảnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU



DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10

11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BC
Bạch cầu
Carcino-Embryonic Antigen
CEA
(Kháng nguyên bào thai)
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
CT
Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

EUS
Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)
EUS-Fine Needle Aspiration
EUS-FNA
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi)
GPB
Giải phẫu bệnh
HC
Hồng cầu
MBH
Mô bệnh học
MRI
Magnetic Resonance Imaging
Positron Emission Tomography
PET
(Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron)
SANS
Siêu âm nội soi
SANTT
Siêu âm nội trực tràng
SL
Số lượng
TC
Tiểu cầu
TCXQ
Tổ chức xung quanh
TL
Tỷ lệ
Rigid Transrectal Ultrasound
TRUS

(Siêu âm nội trực tràng)
UTBM
Ung thư biểu mô
UTĐTT
Ung thư đại trực tràng
UTTT
Ung thư trực tràng
DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình

Tên hình

Trang


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung
thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý
gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc
mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường
hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính
có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm
2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên
44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do
UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm
2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu
Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào
khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương
đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân
đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng
Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở
những người trên 50 tuổi [7].
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và
tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống
như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và
hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các
búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát
với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở
nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó

mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh,
điều trị phẫu thuật khó khăn.


8

Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên
lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là
xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng.
Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi
(SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương
pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình
ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về
tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm
mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức
triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý.
Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có
giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di căn
hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT
(75 - 85%) [10], [11], [12].
Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để
chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán
giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và
mô bệnh học của ung thư trực tràng.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định
giai đoạn ung thư trực tràng.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm,
được chia làm hai đoạn [9]:
- Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm
trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng
với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm.
- Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy
chậu và không có phúc mạc phủ.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng
* Nguồn: Theo Laurent B. và cộng sự (2014) [8]


10

1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng
Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành
phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm
4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm:
Lớp niêm mạc
So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực
tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc
trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.
Lớp dưới niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.

Lớp cơ
Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp
trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn
thì dầy lên thành cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của
vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên
qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks.
Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng
không có phúc mạc che phủ.
1.1.2. Liên quan giải phẫu
- Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và
mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên
quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm
đạo.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và
thần kinh bịt.


11

- Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể
xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ
chức mỡ quanh trực tràng.
1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết
* Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là
động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng
dưới và động mạch cùng giữa.

* Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về:
Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám
rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên.
Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh
mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới.
* Hạch bạch huyết:
Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm:
Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động
mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.
Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng
đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch
nông nằm ở phía trong của vùng bẹn.
Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết
khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT.
1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.2.1. Trên thế giới
Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế
giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư


12

[1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13],
[14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ,
do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ,
trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư. Năm
2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng
40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15]. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ

mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi
năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].
Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và
2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006
– 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều
này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT.
Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người
và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2
sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong
vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong
đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14].
Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao
nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với
nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6].
1.2.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam;
8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở
Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng
thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư
[7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7].
Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu ÁThái Bình Dương


13
* Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6]

1.3. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh
dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16].
1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng

Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự
phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là
một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư
trong lòng ruột [17]. Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận
dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ
và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt
được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành
trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư
[19]. Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc
nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT.
Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ
UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14
(khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan
đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21].
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại
trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm
[22].
- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư
hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác
tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.
Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22].


14

1.3.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23]
trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di
truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm:

- Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền
sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự
phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù
hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối
hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng.
- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di
truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24].
- Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp
thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội
chứng Muir-Torre [26], [27], [28].
1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư
Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào
như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị
tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể
không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34].
Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho
những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị
dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53...[35], [36]. Các gen kháng ung thư
còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng
ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính.


15

1.4. Biểu hiện lâm sàng

1.4.1. Triệu chứng cơ năng
* Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là
triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá có lẫn trong phân và chất nhầy bám quanh
phân. Đi ngoài ra máu xuất hiện từng đợt hoặc liên tục, kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lý hoặc viêm đại trực tràng, trĩ ... điều
trị nội khoa không khỏi.
* Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần
trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa
lỏng.
* Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
* Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân ... là
những dấu hiệu hay gặp.
* Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.
* Gầy sút, suy kiệt: Bệnh nhân có thể gầy sút 5 - 10 kg trong vòng 2-4
tháng.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
* Toàn thân: Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như: thiếu máu da
xanh, nổi hạch ngoại biên, gầy sút suy kiệt...
* Khám bụng: Bụng chướng do giảm lưu thông ruột, dịch cổ chướng.
Dấu hiệu tắc ruột do khối u như rắn bò, quai ruột nổi. Gan lách to do khối u
di căn.
* Thăm trực tràng là phương pháp thăm khám lâm sàng kinh điển trong
khám lâm sàng hậu môn trực tràng. Thăm trực tràng ngoài vấn đề phát hiện

16

khối u về vị trí, ước lượng kích thước, tính chất bề mặt, mức độ gây hẹp …
mà còn cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng cách
xác định mức độ di động của khối u so với thành trực tràng và với tổ chức
xung quanh.
Mức độ xâm lấn khối u qua thăm khám trực tràng:
+ Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràng
thường giai đoạn T1.
+ Khối u di động kém, khối u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xâm lấn vào
lớp mỡ quanh trực tràng (giai đoạn T2).
+ Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng
hoặc đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận (giai đoạn T3, T4) [22].
- Thăm trực tràng còn đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, đặc biệt với
các khối u trực tràng sát hậu môn, xác định khối u có xâm lấn vào cơ thắt hay
chưa. Chính vì vậy, thăm trực tràng là thủ thuật rất cần thiết đối với phẫu
thuật viên khi quyết định phẫu thuật. Qua thăm khám trực tràng giúp phẫu
thuật viên tiên lượng và đánh giá có thể bảo tồn được cơ thắt hay không [37].
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng
1.5.1. Nội soi
Lịch sử phát triển của nội soi
* Năm 1898. Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức.
* Năm 1919. Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều
trị.
* Năm 1946 ống soi cứng ra đời.
* Năm 1953, Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25 cm với
ánh sáng lạnh.
* Năm 1957. Mutsunaga (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám đại
tràng.
* Năm 1966, Overholl thực hiện soi đại tràng ống mềm fibro ở Mỹ.

17

Từ những năm 80, máy nội soi ống mềm có camera ra đời thay thế ống
soi mềm fibro đã lạc hậu. Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật số
đang được ứng dụng vào nội soi. Những tiến bộ về máy soi, kỹ thuật soi đã
giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện. Trong lĩnh vực điều trị,
nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp...
Các kỹ thuật nội soi đại trực tràng
*Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng để
chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,
nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa
hậu môn. Qua nội soi ống cứng có thể thực hiện một số thủ thuật như bấm
sinh thiết hoặc cắt polyp. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.
* Soi trực tràng ống mềm
Có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp (fibroscope): Là một loại ống nội soi mềm,
sử dụng bó sợi thủy tinh để dẫn hình ảnh, hai đầu ống có gắn thị kính để thầy
thuốc có thể quan sát trực tiếp vào trong lòng ống tiêu hóa cần thăm khám.
Ngày nay, ống soi fibroscope không còn được sử dụng.
+ Máy soi truyền hình điện tử (videoscope): Cũng là một loại ống soi
mềm có sử dụng camera ở đầu dây soi để truyền tín hiệu hình ảnh ra màn
hình Máy nội soi truyền hình có nhiều ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc
trong thao tác cũng như nhận định kết quả chính xác, khách quan.
Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi: theo A. Hecht (1980):
+ Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng.
+ Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết.
+ Niêm mạc xuất huyết lấm tấm.

+ Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi.
+ Vết trợt niêm mạc: loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu.


18

+ Polyp khác màu với niêm mạc bình thường, hình dạng và kích thước
khác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp.
+ Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loét
hoặc xuất huyết.
+ Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt kẽ hậu
môn.
1.5.2. Siêu âm nội trực tràng
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp sử dụng đầu dò siêu
âm đưa vào trực tràng để thăm khám siêu âm trực tràng và các cơ quan lân
cận vùng tiểu khung. Trước đây, SANTT đã được thực hiện phổ biến để đánh
giá trực tràng, cơ thắt hậu môn và sàn chậu ở bệnh nhân mắc các bệnh hậu
môn trực tràng khác nhau. Nó cung cấp hình ảnh khá rõ nét của các lớp thành
trực tràng và giải phẫu của ống hậu môn. Vì vậy SANTT cũng là một phương
pháp để đánh giá giai đoạn UTTT [38].
Năm 1985 Hildebrandt U. và cộng sự công bố kết quả đầu tiên của
SANTT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhạy 98%
[39].
Ở Việt Nam, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu 205 trường
hợp UTTT có siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn cho thấy độ nhạy là
88,2%, độ đặc hiệu 99% và độ chính xác là 96,1% [40]. Ở Miền nam, Phạm
Văn Tấn và cộng sự tiến hành đánh giá độ xâm lấn và di căn hạch bằng siêu
âm nội trực tràng ở 114 trường hợp UTTT được phẫu thuật. Kết quả cho thấy
độ chính xác chung của SANTT để đánh giá đúng giai đoạn T là 86,8%;
trong khi đó độ nhạy để đánh giá di căn hạch chỉ có 34,4% [41].

Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT trong đánh giá các khối
u giai đoạn T3 trở lên, tuy nhiên khi đánh giá di căn hạch thì kém hơn CHT
[42]. Siêu âm nội trực tràng tốt hơn CHT để đánh giá các khối u bề mặt,
trong khi CHT cung cấp hình ảnh tốt hơn về các bệnh UTTT tiến triển.
SANTT có thể so sánh tương đương với CHT trong việc chẩn đoán gián tiếp


19

di căn hạch. Mặc dù SANTT bị giới hạn do tầm nhìn hạn chế nhưng SANTT
3D có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán bệnh hậu môn trực tràng và
do đó cần mở rộng vai trò của SANTT 3D trong việc quản lý bệnh nhân mắc
bệnh hậu môn trực tràng [38].
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di căn
hạch vùng, di căn xa, di căn các tạng ở trong ổ bụng, chẩn đoán xác định các
biến chứng như thủng, tắc ruột do khối u.
Chụp CLVT còn có giá trị phát hiện di căn xa nhạy hơn so với di căn
hạch vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u qua các lớp của thành trực tràng. Tuy
nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được hết mức xâm lấn ung thư theo các
lớp thành trực tràng. Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó
khăn. Khả năng phát hiện hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trực
tràng [43].
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chính xác giai
đoạn của UTTT kể cả giai đoạn sớm và cả UTTT tái phát, từ đó có thể lập kế
hoạch điều trị một cách tối ưu [44], [45], [46].
Trên CHT, thành trực tràng có 3 lớp
+ Trong cùng: niêm mạc và dưới niêm: tăng tín hiệu trên T2W.

+ Giữa: lớp cơ: giảm tín hiệu trên T2W.
+ Ngoài: Mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu trên T2W.
+ Trực tràng không có thanh mạc.
+ Lớp mạc treo trực tràng: lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W.
+ Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn. Cơ thắt ngoài
hậu môn dài 8-10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu. Lớp nông kéo dài từ đỉnh
xương cụt đến bờ sau. Lớp sâu hình thành từ cơ mu trực tràng ở phía trên.
Được bao quanh bởi hố ngồi trực tràng. Tín hiệu thấp trên tất cả các xung,


20

bắt thuốc kém. Cơ thắt trong hậu môn là cơ vòng, chi phối bởi thần kinh bẹn.
Tín hiệu trung gian trên T1W, T2W, bắt thuốc đồng nhất.

Hình 1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ
* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

Hình 1.4. Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn
* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

- Hình ảnh UTTT trên CHT
+ U trực tràng: tín hiệu tăng nhẹ trên T2W so với thành ruột. Hình dạng
tổn thương: polyp, mảng, giống san hô, bán chu vi hoặc chiếm toàn bộ lòng
trực tràng. Bắt thuốc sau tiêm.
+ Độ xâm lấn của u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp
của thành trực tràng. Tuy nhiên sẽ rất khó khăn để phân biệt giữa T2 và T3 [48].
+ Hạch di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậu
ngoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1W có

21

dạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận khi có đường kính trên 5mm
theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều.
+ Tổn thương u trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS và CHT có vai trò bổ sung trong
việc đánh giá giai đoạn của khối u [49]. SANS có độ chính xác chung trong
đánh giá giai đoạn T là 82% và đặc biệt hữu ích khi phân tích tính chất các
khối u. Trong khi đó mười ba nghiên cứu đã đánh giá độ chính xác của CHT
khi dự đoán giai đoạn T so với MBH. Giá trị chính xác dao động từ 63% đến
100% (trung bình 85%) với hệ số kappa dao động từ mức trung bình (hệ số
kappa = 0,31) đến rất tốt (hệ số kappa = 1,0) [50].

Hình 1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ
* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

1.5.5. PET/CT
PET/CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cơ quan ở trạng thái
chuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh khác.
PET/CT được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một số trường
hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao mà


22

các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thương
trong di căn phúc mạc. Ngoài ra PET/CT còn có giá trị trong chẩn đoán

UTĐTT tái phát [51].
Tuy nhiên, PET/CT là một phương pháp mới, nên giá thành còn rất cao,
chỉ được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt gặp khó khăn trong chẩn
đoán và nghi ngờ có tổn thương các vị trí khác trong cơ thể.
1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng
Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng (Computed tomographic
colongraphy) là kỹ thuật sử dụng máy tính để dựng hình ảnh không gian 2-3
chiều niêm mạc đại trực tràng với các chất tăng cường hỗ trợ. Tuy nhiên,
chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng chỉ là kỹ thuật dựng hình ảnh, cho nên
khi có nghi ngờ cần sinh thiết, hoặc can thiệp cắt polyp, đòi hỏi phải chỉ định
nội soi khung đại tràng, cần thiết phải giữ bệnh nhân lại tránh chuẩn bị làm
sạch ruột lần 2.
Một phân tích tổng hợp cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp cắt lớp
niêm mạc đại trực tràng thay đổi tăng dần theo kích thước khối u, đạt độ nhạy
88% và độ đặc hiệu 98% đối với các khối u trên ≥ 10 mm [52]. Ưu điểm của
chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán không can
thiệp an toàn, có thể quan sát toàn bộ đại trực tràng, phát hiện các u tuyến lớn,
ngoài ra nó có thể phát hiện các tổn thương ngoài đại trực tràng. Nhược điểm
của chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là khi có những tổn thương bất
thường cần phải sinh thiết chẩn đoán, bỏ sót tổn thương nhỏ, các u tuyến
phẳng và giá thành cao hơn.
1.5.7. Các xét nghiệm khác
Chụp khung đại tràng
Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để
chẩn đoán UTĐTT. Do UTTT được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội
soi, nên ngày nay chụp khung đại tràng ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong
một số UTĐTT khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt


23

hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc
ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột.
+ Hình khuyết.
+ Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết
hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp X quang kép cho kết quá
tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTĐTT.
Xét nghiệm CEA
Năm 1965, Gold - Preedmun đã chiết xuất CEA từ 1 khối u của đại
tràng. Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000. Xét nghiệm huyết
thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno Assay).
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện
nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị
UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh [53].
CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA
huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần [53]. Ứng dụng lớn nhất
của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét
nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di
căn. Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi.
Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT-Faecal Occult Blood Test)
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB.
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT.
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.

24

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test.
Nghiên cứu gần đây của Huỳnh Kim Phượng và cộng sự (2016) xét
nghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch
(immunochemical-based fecal occult blood test=iFOBT) có độ nhạy 51,7%, độ
đặc hiệu 87%, giá trị tiên đoán dương 88,8%, giá trị tiên đoán âm 47,02% [54].
1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng
1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi
Nội soi ống mềm giúp các bác sĩ quan sát và đánh giá được bề mặt của ống
tiêu hóa nhưng nó không cho phép nhận định các tổn thương cũng như những
bất thường nằm ở phía dưới lớp biểu mô. Vì vậy, người ta đã gắn vào đầu của
ống nội soi một đầu dò siêu âm cho phép tiến hành thăm khám bằng siêu âm từ
trong lòng ống tiêu hóa cùng với nội soi và kĩ thuật này được gọi là SANS.
* Năm 1980 được áp dụng trên thế giới bởi Dinagno và cộng sự.
* Năm 1982: Hội nghị lần thứ nhất về SANS ở Stockholm, Thụy Điển.
* Năm 1994: Hội nghị lần thứ 10 ở Ohio Mỹ.
* Năm 1995: Lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam do Nguyễn Khánh Trạch
và Đào Văn Long thực hiện ở Bệnh viện Bạch Mai [55], [56].
Kể từ khi báo cáo ban đầu về kỹ thuật trong đầu những năm 1980,
SANS đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với vai trò quan
trọng trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u ác tính của đường
tiêu hóa và các cơ quan lân cận.
1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi
Sóng âm là sóng cơ học truyền qua các vật chất lỏng và đặc. Âm thanh
có thể nghe được có tần số từ 20 đến 20,000 Hz. Âm có tần số cao từ 20,000
Hz trở lên gọi là siêu âm. Sóng siêu âm được sử dụng trong y tế để chẩn đoán
hình ảnh bệnh thường có tần số từ 3,5 triệu Hz (3,5MHz) đến 20 triệu Hz
(20MHz) [57].
Các máy SANS được sử dụng rộng rãi hiện nay được thiết kế ba loại

đầu dò siêu âm:


25

* Đầu dò được gắn trên đầu ống nội soi, đèn soi được thiết kế ở mặt bên
hoặc trên đầu ống soi, nên góc nhìn nội soi có thể nhìn thẳng như nội soi bình
thường hoặc nhìn chếch so với trục ống tiêu hóa. Với thiết kế này, ống soi
vẫn cho phép bác sĩ quan sát được bề mặt ống tiêu hóa, tuy không quan sát
toàn cảnh rộng được như ống nội soi thông thường nhưng vẫn đủ để bác sĩ
quan sát được tổn thương cần áp đầu dò vào để siêu âm. Loại đầu dò này lại
có hai dạng cấu trúc khác nhau:
+ Đầu dò Radial được dùng để siêu âm chẩn đoán. Với lợi thế là chùm
tia siêu âm đi vuông góc với trục ống soi trên mặt phẳng cắt ngang, tỏa tròn
3600 nên diện quan sát được là hình tròn cắt ngang qua ống tiêu hóa. Đầu dò
có nhiều tần số là 5 - 12MHz, với độ sâu thăm khám từ 2cm - 12cm. Để thăm
khám siêu âm được người ta cần bơm nước vào lòng ống tiêu hóa hoặc bóng
cao su bọc quanh đầu dò để tạo thành môi trường dẫn sóng âm tiếp xúc giữa
đầu dò và thành ống tiêu hóa. Loại đầu dò này hữu ích cho thăm khám các
tổn thương thành ống tiêu hóa vì hình ảnh tạo ra là các hình cắt ngang qua
ống tiêu hóa. Đầu dò này cũng được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý các cơ
quan lân cận ống tiêu hóa như gan, mật, tụy, hạch…[57].
+ Đầu dò siêu âm Linear về cấu trúc cũng giống như đầu dò Radial, chùm
tia siêu âm phát ra từ đầu ống soi theo hình dải quạt và cùng mặt phẳng với
ống nội soi. Đầu dò ngoài chức năng được dùng để siêu âm chẩn đoán còn có
chức năng hướng dẫn chọc hút tế bào và can thiệp điều trị. Với cấu trúc như
trên nên hình ảnh thu được là các mặt phẳng cắt dọc xu hướng theo trục dọc cơ
thể. Đối với chức năng SANS can thiệp: Trên cùng một mặt cắt dọc ta có thể
vừa quan sát được tổn thương, vừa quan sát được đường đi của kim chọc hút,
tránh các biến chứng do không phải chọc mù. Đầu dò cũng có nhiều tần số là 5

- 12 MHz, với độ sâu thăm khám là 6cm - 9cm, có thể kết hợp sử dụng kim
chọc hút cỡ 25G, 22G và 19G [57], [58].
Cả 2 loại đầu dò này đều có chức năng Doppler màu và Doppler năng
lượng, giúp bác sĩ quan sát được cấu trúc các mạch máu trong tổn thương và