BA giang HT mod2 0

BỆNH ÁN
Khoa Phụ I
Tổ 11- Lớp Y4C


I.

Hành Chính

 1. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Hoa
 2. Dân tộc:

Tuổi: 31 Giới: Nữ

Kinh

 3. Quê quán : Khu Sa – Thị trấn Than Uyên – Than Uyên – Lai Châu
 4. Nghề nghiệp:

Nhà báo

 5. Vào viện ngày:

25-5-2016

 6. Liên hệ:


II. Chuyên Môn
1. Lý do vào viện :

Đau bụng hố chậu phải

2 Tiền sử :
*Phụ khoa:
-Kinh nguyệt có năm 16t,chu kì kinh đều 28ngày,có kinh trong
4ngày,số lượng vừa phải
-Viêm tắc vòi trứng (T), ứ dịch vòi trứng (P) mổ thông năm
2011
-Năm 2013 GEU (P) thai IVF mổ cắt vòi trứng P
* Sản khoa : PARA: 0020 IVF 4 lần
-Chửa ngoài tử cung năm 2013
-Năm 2015 thai lưu lúc thai 6 tuần


*Nội khoa : chưa phát hiện bất thường
*Ngoại khoa: Mổ cắt ruột thừa năm 2010
*Tiền sử sử dụng các loại thuốc: không có gì bất thường
*Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện đau bụng dữ dội
vùng hố chậu (P) đau liên tục, lan ra sau lưng và lan lên trên,
không có tư thế giảm đau. Bệnh nhân có buồn nôn, không nôn
Bệnh nhân không sốt , không ra máu âm đạo, không bí trung
đại tiện.Bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau tại nhà không đỡ
vào viện tỉnh Lai Châu Δ : U nang buồng trứng(P) xoắn điều
trị 1 ngày (không rõ Δ),không đỡ, chuyển bệnh viện PSTW.


Tình trạng lúc vào viện:
-Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

-Da niêm mạc hồng
-Không sốt, không xuất huyết dưới da
-Đau bụng nhiều hố chậu phải, buồn nôn, không nôn
-Không ra máu âm đạo
-Đại tiểu tiện bình thường
Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Đau bụng âm ỉ, không buồn nôn, không nôn
- Không ra máu âm đạo
- Đại tiểu tiện bình thường


4. Khám

1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- không sốt
- Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
- không phù
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- M: 80l/p HA: 120/70 mmHg NT: 20 l/p

2. Bộ phận
a. Cơ quan sinh dục:
Khám ngoài:
- Vú: hai vú cân đối không sưng đau, không nóng, không thấy u

cục bất thường


- Âm hộ: không sưng nề, không chảy máu, không tụ máu, không

đau
Khám trong:
- Âm đạo không có máu, không u cục, không vết sây sát, không
ngứa , không đau
- Cổ tử cung mềm, không có viêm trợt
- Sờ thấy thành phải tử cung có khối giới hạn, di động được ấn
đau tức
b. Khám bụng
- Bụng cân đối, có sẹo mổ cũ vùng hố chậu phải kích thước 7-8cm
có 4 vết mổ nội soi vùng rốn, mạng sườn (P) (T), hạ vị.
- Bụng mềm, không có u cục bất thường, không chướng, ấn đạu
tức vùng hố chậu phải
-CUPM(-) PUTB(-)
-Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)


c. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
-Mỏm tim KLS V đường giữa đòn, diện đập nhỏ, rõ, đều
- Tim đều tần số 75 l/p T1 T2 rõ không tiếng bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ đều hai bên
d. Các cơ quan bộ phận khác:
-Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án;
Bệnh nhân nữ 31t vào viện vì đau bụng HCP, PARA 0020, tiền

sử viêm tắc vòi trứng (T), ứ dịch vòi trứng (P) mổ thông năm
2011, GEU (P) mổ cắt vòi trứng (P) thắt vòi trứng (T) năm
2013, mổ cắt rụột thừa năm 2000. Bệnh diễn biến 4 ngày nay.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội
chứng sau:


- Đau bụng liên tục vùng hố chậu phải lan ra sau lưng và lên
trên, ấn đau tức
- Có buồn nôn, không nôn
- Không ra máu âm đạo,
- Dấu hiệu thai nghén (-)
- HCTM (-)
- HCNT(-)
- HCTR(-)
- Khám trong : Sờ thấy khối cạnh tử cung (P) giới hạn rõ di
động được ấn đau tức


5. Chẩn đoán sơ bộ
TD u nang buồng trứng xoắn.
6. Chẩn đoán phân biệt
a. U xơ tử cung thể dưới phúc mạc
b. Chửa ngoài tử cung
c. Ứ nước vòi trứng (P)
d. Bệnh ngoại khoa: lồng ruột đoạn hồi-mang tràng
e. Bệnh u đại tràng (P)


7. Cận lân sàng:

Chỉ định xét nghiệm:
 Công thức máu, ĐMCB
 βhCG
 Siêu âm (qua thành bụng, đầu dò âm đạo),
 Hóa sinh máu (CRP, ĐGĐ)
 AFP
 CA 125


Kết quả cận lâm sàng
CTM: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

WBC:
8.00 G/l
NEU: 5.00 G/l (62.2%)
LYM: 2.60 G/l (32.6%)
MONO: 0.40 G/l (5.2%)
RBC: 4.21 T/l
HGB: 130 g/l
HCT: 0.394
MCV: 93.5 f
PLT: 242 G/l
ĐMCB: Các chỉ số trong giới hạn bình thường
PT 11.6 s
Tỷ lệ Prothrombin 93 %
INR 1.05
Định lượng fibrinogen 3.85


Kết quả cận lâm sàng

ĐGĐ: Na+ 129 mmol/l (135-145)

K+ 3.6 mmol/l (3.5-5.1)
Cl- 101 mmol/l (98-106)
AFP 1.38 UI/l (<25)
CA 125 17.48 U/mL (<35)
βhCG: <0.100 UI/l

Siêu âm: Âm vang tử cung đồng nhất

Niêm mạc tử cung 8mm
BT (T) có khối thưa âm dạng LNMTC
kt 24×17mm
BT (P) có nang thành dày trong chứa dịch và
tổ chức tăng âm dạng sợi kt 50×37mm. Phổ
Doppler có tín hiệu mạch quanh thành
Cùng đồ không có dịch


8. Chẩn đoán xác định:
U nang buồng trứng (P) dạng u nang nhầy xoắn