Các phương thức tiếp cận và mô hình nâng cao sức khỏe

Bài 3
CáC PHƯƠNG THứC TIếP CậN V MÔ HìNH
NÂNG CAO SứC KHOẻ
MụC TIÊU
1.
Mô tả đợc các cách tiếp cận trong nâng cao sức khỏe.
2.
Trình bày đợc các mô hình nâng cao sức khỏe.
1. CáC PHƯƠNG THứC TIếP CậN NÂNG CAO SứC KHOẻ
Trong các bài trớc chúng ta đã xem xét các khái niệm về sức khỏe, GDSK và
NCSK. Chính tính đa dạng của các các khái niệm về sức khỏe, các yếu tố tác động đến
sức khỏe và các chỉ số đo lờng sức khỏe dẫn đến việc hình thành các cách tiếp cận
khác nhau áp dụng trong NCSK. Hiện nay có năm cách tiếp cận chính đang đợc áp
dụng trong NCSK, đó là:
Tiếp cận Y tế (bao gồm điều trị và dự phòng).
Tiếp cận Thay đổi hành vi.
Tiếp cận Giáo dục sức khỏe.
Tiếp cận Nâng cao khả năng làm chủ về sức khỏe/Trao quyền về sức khoẻ.
Tiếp cận Vận động tạo ra môi trờng xã hội thuận lợi.
Các phơng thức tiếp cận này sẽ đợc xem xét cụ thể về mục đích, phơng pháp
và phơng tiện đánh giá trong nội dung bài này. Mặc dù mỗi cách tiếp cận NCSK xuất
phát từ các khía cạnh và góc độ khác nhau, chúng đều nhằm các mục đích cơ bản sau:
Phòng ngừa và điều trị bệnh tật.
Đảm bảo cung cấp đầy đủ thông tin để ngời dân có thể tự lựa chọn các giải
pháp bảo vệ và NCSK phù hợp.
Tạo điều kiện giúp ngời dân có đủ kĩ năng và niềm tin để tự chăm sóc sức
khỏe tốt hơn.
Tạo ra môi trờng xã hội với các chính sách thuận lợi cho việc lựa chọn các
giải pháp NCSK.
Về cơ bản khi giải quyết một vấn đề sức khỏe, việc xác định cách tiếp cận khả
thi chính là quá trình mô tả, phân tích vấn đề để tìm ra các nguyên nhân, các yếu tố

quyết định hoặc các yếu tố nguy cơ trực tiếp. Kết quả của việc phân tích vấn đề sức
khoẻ sẽ làm cơ sở để lựa chọn phơng thức tiếp cận giải quyết thích hợp.

46
1.1. Tiếp cận y tế
1.1.1. Mục tiêu
Tiếp cận này bao gồm các hoạt động nhằm làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử
vong. Đối tợng của các hoạt động này là toàn bộ quần thể và những nhóm nguy cơ
cao. Mục đích cuối cùng của cách tiếp cận này là nhằm tìm ra các biện pháp dự phòng
ngăn chặn sự phát triển của bệnh và các trờng hợp tử vong. Biện pháp này thờng
đợc mô tả dới ba cấp độ can thiệp:
Dự phòng cấp I: Ngăn cản sự xuất hiện của bệnh tật bằng cách giáo dục sức
khỏe, tiêm chủng, ví dụ: khuyến khích không hút thuốc lá, không ăn thức ăn
không hợp vệ sinh...
Dự phòng cấp II: Ngăn cản sự tiến triển của bệnh thông qua khám sàng lọc và
các biện pháp chẩn đoán sớm khác, ví dụ sàng lọc phát hiện bệnh lao, ung th
vú...
Dự phòng cấp III: Giảm thiểu hậu quả của bệnh tật và ngăn ngừa bệnh tái phát
nh phục hồi sức khỏe, giáo dục bệnh nhân, liệu pháp giảm đau...
Hiện nay tiếp cận y tế, đặc biệt là dự phòng cấp I và cấp II đợc áp dụng khá phổ
biến và đợc đánh giá cao nhờ việc sử dụng các phơng pháp khoa học nh nghiên cứu
bệnh dịch. Hơn nữa việc ngăn ngừa và phát hiện bệnh sớm thờng ít tốn kém hơn
nhiều so với việc điều trị cho những ngời đã mắc bệnh.
Tiếp cận y tế thờng mang tính chuyên môn cao và mang tính áp đặt từ bên ngoài.
ở đây vai trò của các chuyên gia y tế, những ngời có kiến thức chuyên môn vô cùng
quan trọng và đóng vai trò chủ đạo. Nhờ thực hiện biện pháp này chúng ta đã thu đợc
những thành tựu đáng kể về sức khỏe. Ví dụ nh việc loại trừ bệnh đậu mùa trên thế giới
và thanh toán bệnh bại liệt ở Việt Nam là nhờ kết quả của chơng trình tiêm chủng.
Tuy nhiên về bản chất, tiếp cận y tế đợc xây dựng dựa trên khái niệm có bệnh
hay không có bệnh. Cách tiếp cận này nghiêng về chữa bệnh, phòng bệnh cụ thể mà

không nhằm mục đích NCSK và do vậy đã bỏ qua các khía cạnh môi trờng và xã hội
của sức khỏe. Khi xã hội phát triển, y tế không chỉ phục vụ mục đích phòng ngừa bệnh
tật mà còn chú trọng đến việc nâng cao chất lợng cuộc sống. Ngoài ra, cách tiếp cận
này còn dẫn đến tình trạng phụ thuộc quá nhiều vào y học khiến ngời bệnh trở nên
thụ động, không tích cực trong việc hành động và quyết định sức khỏe của chính mình.
1.1.2. Các phơng pháp
Nguyên tắc cơ bản của các dịch vụ dự phòng nh tiêm phòng hay khám sàng lọc
là tập trung phần lớn nguồn lực vào các nhóm nguy cơ cao ở một điều kiện nhất định.
Trong khi việc tiêm chủng đòi hỏi một liều lợng nhất định để đạt hiệu quả mong
muốn thì việc khám sàng lọc chỉ đợc áp dụng đối với một số nhóm nhất định. Ví dụ,
đối với nữ giới tuổi từ 20-64 cần phải đợc khám sàng lọc ung th cổ tử cung 3 năm
một lần. Tiêm phòng các bệnh nhiễm khuẩn nh bạch hầu, ho gà cần dùng đủ liều quy
định mới có tác dụng.

47
Để liệu pháp dự phòng đạt hiệu quả, vấn đề sức khỏe cũng nh đối tợng đích
cần đáp ứng một số tiêu chuẩn nhất định. Ví dụ để công tác khám sàng lọc đạt hiệu quả
cao, bệnh đợc sàng lọc cần đáp ứng một số tiêu chí:
Căn bệnh đó cần phải có thời kỳ tiền lâm sàng kéo dài để không bỏ sót các
triệu chứng bệnh.
Điều trị sớm sẽ mang lại kết quả tốt hơn.
Xét nghiệm sử dụng cần có độ nhạy cao, nghĩa là cần phải phát hiện ra tất cả
những ngời mắc bệnh (tỉ lệ âm tính giả thấp).
Xét nghiệm sử dụng cần có độ đặc hiệu cao, nghĩa là chỉ phát hiện những
ngời mắc bệnh (tỉ lệ dơng tính giả thấp).
Cần phải hiệu quả, có nghĩa là với một số xét nghiệm nhất định phải phát hiện
ra một số đáng kể các trờng hợp dơng tính.
Các biện pháp y tế cũng cần dựa trên cơ sở các bằng chứng dịch tễ học. Nó cũng
đòi hỏi một cơ sở hạ tầng đảm bảo khả năng cung cấp các dịch vụ này tới ngời sử
dụng. Cơ sở hạ tầng ở đây bao gồm nhân lực, trang thiết bị, hệ thống quản lý thông tin

để xác định xem ai là đối tợng sử dụng dịch vụ. Bên cạnh đó việc đảm bảo cung cấp
đầy đủ các dịch vụ này chỉ có hiệu quả khi ngời dân tích cực tham gia chơng trình.
Rõ ràng biện pháp y tế là một quá trình phức tạp và phụ thuộc rất nhiều vào sự chỉ đạo
từ tuyến trên và các chơng trình y tế quốc gia.
1.1.3. Đánh giá
Về nguyên tắc, việc đánh giá hiệu quả của tiếp cận y tế phải dựa trên việc giảm tỉ
lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong của bệnh. Đây là một quá trình lâu dài và không phải lúc
nào cũng thực hiện đợc. Hiện nay ngời ta phải dựa trên các chỉ số gián tiếp nh số
ngời đã sử dụng dịch vụ. Mặc dù có một mối tơng quan chặt chẽ giữa khả năng tiếp
cận dịch vụ và việc giảm tỉ lệ mắc bệnh nhng cũng cần phải thận trọng khi chỉ dựa
trên chỉ số này.
Ví dụ vào năm 1974 ở Anh, 80% trẻ em đợc tiêm phòng ho gà. Theo các
phơng tiện thông tin đại chúng về tính an toàn của vaccin, tỉ lệ tiêm phòng ho gà đến
năm 1987 mới đạt đến 80%. Các đợt bệnh dịch ho gà năm 1977-1979 và 1981-1983
cho thấy việc tiêm phòng đã góp phần làm giảm tỉ lệ mắc bệnh này. Tuy nhiên, tỉ lệ tử
vong về bệnh ho gà nhìn chung đã giảm trớc khi vaccin đợc sử dụng vào năm 1957
cho thấy rằng có thể chính điều kiện dinh dỡng, điều kiện sống và chăm sóc y tế tốt
hơn cũng đóng vai trò quan trọng vào việc giảm tỉ lệ mắc bệnh.
1.2. Tiếp cận thay đổi hành vi
1.2.1. Mục tiêu
Mối tơng quan giữa thay đổi hành vi và tình trạng sức khỏe là cơ sở để đa ra
các can thiệp tác động đến hành vi. Tiếp cận này nhằm khuyến khích cá nhân chấp

48
nhận và thực hiện những hành vi lành mạnh, những hành vi đợc xem là yếu tố quyết
định đối với việc NCSK. Việc đa ra các quyết định có liên quan đến sức khỏe là một
quá trình rất phức tạp, nó chỉ đạt đợc hiệu quả khi cá nhân đó chuẩn bị sẵn sàng cho
việc thay đổi hành vi. Việc thực hiện các hoạt động nhằm tác động và thay đổi hành vi
từ lâu đã là một phần quan trọng trong chơng trình giáo dục sức khỏe.
Đây là cách tiếp cận rất phổ biến. Bằng cách thay đổi lối sống, con ngời có

thể cải thiện một cách đáng kể sức khỏe của mình. Tơng tự nếu họ không có trách
nhiệm bảo vệ sức khỏe của mình thì họ phải chịu trách nhiệm về việc đó. Khi xem
xét tại sao một ngời không chịu thực hiện các hành vi có lợi cho sức khỏe của chính
họ, chúng ta cần tìm hiểu nguyên nhân vấn đề một cách toàn diện. Ví dụ tại sao họ
không chịu ăn uống một cách hợp lý. Có rất nhiều yếu tố có thể gây ra tình trạng này
nh thiếu kiến thức, không biết chế biến thức ăn, không có tiền, sở thích của gia
đình, hay tại địa phơng không có các thực phẩm cần thiết và phù hợp... Cũng cần
lu ý rằng hành vi sức khỏe không tách rời các hành vi khác vì tất cả các hành vi
diễn ra hành ngày nh ăn, ngủ, làm việc, thể thao suy cho cùng đều tác động ít nhiều
đến sức khỏe. Việc tìm hiểu nguyên nhân sâu xa các hành vi cá nhân là chìa khóa để
giúp họ giải quyết vấn đề.
Bên cạnh đó có một mối quan hệ phức tạp giữa hành vi cá nhân và các yếu tố
môi trờng và xã hội. Hành vi có thể là kết quả của sự đáp ứng đối với điều kiện sống
và các nguyên nhân dẫn đến điều kiện đó nh thất nghiệp, nghèo đói, chúng có thể
nằm ngoài khả năng kiểm soát của cá nhân. Thay đổi hành vi của cá nhân có thể bị
hạn chế hoặc thúc đẩy bởi hệ thống xã hội mà họ là một thành viên.
1.2.2. Phơng pháp
Chiến dịch vận động không hút thuốc lá, khuyến khích rèn luyện thể lực là các ví
dụ điển hình của phơng pháp này. Cách tiếp cận này nhằm vào từng cá nhân mặc dù
việc tiếp cận họ có thể đợc thực hiện thông qua các phơng tiện truyền thông đại
chúng hay t vấn trực tiếp.
1.2.3. Đánh giá
Đánh giá các can thiệp thay đổi hành vi tởng chừng đơn giản bằng cách trả lời
câu hỏi hành vi sức khỏe của cá nhân có thay đổi sau can thiệp không? Tuy nhiên, quá
trình thay đổi hành vi thờng diễn ra trong một thời gian dài và thông thờng khó xác
định đợc một cách rõ ràng thay đổi nào là do can thiệp tác động, thay đổi nào do các
yếu tố khác gây ra.
1.3. Tiếp cận giáo dục sức khỏe
1.3.1. Mục tiêu
Mục tiêu của cách tiếp cận này là cung cấp kiến thức, thông tin và phát triển

những kĩ năng cần thiết để con ngời có thể lựa chọn hành vi sức khỏe của mình. Cần
phải phân biệt tiếp cận hay biện pháp giáo dục với biện pháp thay đổi hành vi ở chỗ
biện pháp thay đổi hành vi không nhằm để thuyết phục hoặc khuyến khích thay đổi
theo một chiều hớng cụ thể nào. Trong khi đó, việc giáo dục sức khỏe là nhằm đạt
một kết quả nhất định.

49
Tiếp cận giáo dục sức khỏe đợc dựa trên một loạt các giả thiết về mối quan hệ
giữa kiến thức và hành vi: đó là bằng cách tăng cờng kiến thức và hiểu biết sẽ dẫn
đến thay đổi về thái độ và từ đó có thể dẫn đến thay đổi về hành vi.
1.3.2. Các phơng pháp
Các lý thuyết tâm lý cho rằng quá trình học tập tiếp thu tri thức liên quan đến ba
yếu tố:
Nhận thức (thông tin và sự hiểu biết).
Tác động (thái độ và tình cảm).
Hành vi (các kĩ năng).
Tiếp cận giáo dục để NCSK sẽ cung cấp thông tin để giúp đối tợng lựa chọn
hành vi sức khỏe của mình. Phơng pháp này có thể đợc thực hiện bằng việc phát tờ
rơi, hớng dẫn, băng rôn, áp phích. Đồng thời cũng tạo điều kiện cho đối tợng chia sẻ
nhu cầu sức khỏe của mình. Có thể giáo dục theo từng nhóm hoặc cho từng ngời. Các
chơng trình giáo dục cũng giúp phát huy khả năng đa ra quyết định của các khách
hàng thông qua các vai diễn. Đối tợng có thể đóng vai hoặc rèn luyện cách ứng xử
trong các tình huống thực tế của cuộc sống hằng ngày. Các chơng trình giáo dục
thờng đợc hớng dẫn bởi một giáo viên hoặc một ngời hớng dẫn mặc dù vấn đề
thảo luận có thể do đối tợng quyết định. Các can thiệp giáo dục đòi hỏi ngời làm
công tác NCSK phải hiểu các nguyên tắc học tập của cả ngời lớn và trẻ em cũng nh
các yếu tố thúc đẩy hoặc gây cản trở việc học tập của họ.
1.3.3. Đánh giá
Đánh giá việc tăng cờng kiến thức, hiểu biết là công việc tơng đối dễ dàng.
Giáo dục sức khỏe thông qua các chiến dịch truyền thông tin đại chúng, giáo dục từng

ngời và giáo dục theo từng lớp học đều mang lại thành công trong việc tăng cờng
thông tin về các vấn đề sức khỏe, hoặc hiểu biết về các yếu tố nguy cơ đối với một vấn
đề sức khỏe. Nhng chỉ có thông tin không thì cha đủ để giúp đối tợng thay đổi
hành vi của họ.
1.4. Tiếp cận trao quyền về sức khỏe /nâng cao khả năng làm chủ về sức khoẻ
1.4.1. Các mục tiêu
WHO đã khẳng định NCSK là tạo điều kiện cho ngời dân tăng cờng khả năng
kiểm soát đợc cuộc sống của chính mình. Trao quyền đợc sử dụng để mô tả cách
tiếp cận nhằm tăng cờng khả năng của ngời dân trong việc thay đổi hoàn cảnh thực
tế của chính mình. Cách tiếp cận này giúp con ngời xác định đợc các mối quan tâm
của họ, có đợc các kĩ năng và niềm tin để hành động vì sức khỏe của mình. Đây là
phơng pháp NCSK duy nhất bắt nguồn từ chính mỗi cá nhân đòi hỏi ngời làm công
tác NCSK có nhiều kĩ năng khác nhau. Thay vì đóng vai trò là chuyên gia nh ở các

50
biện pháp khác, ngời làm công tác sức khỏe ở đây trở thành ngời hớng dẫn, có
chức năng hỗ trợ, khởi xớng vấn đề, khuyến khích mọi ngời thực hiện và dần dần rút
lui khi đã đạt kết quả mong muốn.
Khi nói về trao quyền, chúng ta cần phải phân biệt giữa trao quyền cho cá nhân
và trao quyền cho cộng đồng. Trao quyền cho cá nhân đợc sử dụng trong một số
trờng hợp nhằm mô tả các biện pháp tăng cờng sức khỏe dựa trên việc t vấn,
lấy ngời dân có nhu cầu về sức khỏe (khách hàng) làm trung tâm nhằm tăng cờng
khả năng kiểm soát cuộc sống của chính họ. Đối với những ngời đợc trao quyền, họ
cần phải:
Nhận biết và hiểu đợc tình trạng hạn chế về khả năng thực hiện các hành vi
có lợi cho sức khỏe của mình.
Nhận biết rõ về tình trạng của mình để từ đó có mong muốn thay đổi.
Cảm thấy có khả năng thay đổi tình hình thông qua việc đợc cung cấp thông
tin, hỗ trợ và trang bị các kĩ năng sống.
1.4.2. Các phơng pháp

Các nội dung chính của phơng pháp này có thể rất quen thuộc đối với nhiều y tá
chăm sóc bệnh nhân, với giáo viên làm công tác nâng cao tính tự giác của học sinh và
đối với những ngời làm công tác sức khỏe khác. Chúng có thể mang các tên gọi khác
nhau nh phơng pháp lấy khách hàng làm trung tâm, hỗ trợ hay tự chăm sóc
nhng về bản chất là nh nhau. Vai trò của ngời làm công tác NCSK là giúp đỡ đối
tợng đích xác định đợc những vấn đề sức khỏe và các chiều hớng thay đổi.
Phát triển cộng đồng trong y tế công cộng là một phơng pháp tơng tự để trao
quyền cho các nhóm bằng cách xác định những vấn đề của họ, cùng làm việc với họ để
lập chơng trình hành động nhằm giải quyết vấn đề sức khỏe. Công tác phát triển cộng
đồng là một công việc mất nhiều thời gian, và những ngời làm công tác y tế cần xác
định u tiên cho những việc chính.
1.4.3. Đánh giá
Đánh giá trong cách tiếp cận này là một việc làm tơng đối khó khăn, một phần
là do quá trình trao quyền làm chủ và thiết lập mạng lới NCSK cơ bản là một quá
trình lâu dài. Do đó khó có thể chắc chắn rằng các thay đổi có đợc là do can thiệp này
chứ không phải do các yếu tố khác tạo nên. Ngoài ra, kết quả tích cực của một biện
pháp nh vậy có thể rất mơ hồ và khó xác định, đặc biệt là khi so sánh chúng với
những kết quả của các biện pháp khác, nh các mục tiêu hoặc thay đổi về hành vi mà
có thể xác định đợc số lợng của chúng. Đánh giá có thể đợc dựa trên mức độ thực
hiện đợc mục tiêu cụ thể (đánh giá kết quả) và mức độ mà nhóm đó đã đạt đợc về
việc thực hiện các hành động mong muốn (đánh giá quá trình).

51