Chẩn đoán và điều trị Sốc tim

Sốc tim (Cardiogenic Shock)
KEVIN K. CHUNG, DO
Sốc tim được định nghĩa như là một tình trạng giảm tưới máu mô thứ phát do không đủ cung lượng tim.
Nó có thể gây suy đa cơ quan, bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, thiểu niệu, suy thận, nhiễm toan
Lactic và giảm tưới máu mô. Thông thường, sốc tim chiếm 3% – 8% case nhồi máu cơ tim ST chênh lên
(STEMI) và 2.5% NSTEMI. Tỉ lệ tử vong khoảng 80% nếu nhồi máu cơ tim gây ra sốc tim. Một số nguyên
nhân gây suy thất trái cấp hoặc suy thất phải cấp cũng có thể dẫn đến Sốc tim. Như là bệnh cơ tim, viêm
màng ngoài tim, takosubo, rối loạn valve tim cấp.
Định nghĩa sốc tim theo tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc MAP < 30 mmHg, , pulmonary
wedge pressure > 15 mm Hg, cardiac index < 2.2 L/min m2, đủ hoặc tăng áp suất đổ đầy cuối thì tâm
trương.
Đánh giá dựa trên lâm sàng là chủ yếu. Giảm tưới máu mô có thể làm lạnh chi, tím, mạch ngoại biên
không bắt được, thay đổi trạng thái tâm thần và giảm lượng nước tiểu. Tổn thương Valve tim có thể gây
âm thổi, và ứ huyết có thể gây tăng JVP và rale ở phổi. Thật hữu ích khi phân chia tình trạng huyết động
của bệnh nhân với tình trạng suy tim và rối loạn tuần hoàn theo 4 nhóm sau, có thể giúp bạn có phương
hướng điều trị thích hợp
1/ Ổn định: Không điều trị
2/ Ẩm và ấm: Lợi tiểu nhằm giảm sung huyết
3/ Khô và lạnh: tình trạng tưới máu thấp khi nghỉ ngơi, mặc dù đã bù đủ
4/ Ẩm và lạnh: Sốc tim nặng cần phải giãn mạch, tăng sức co bóp cơ tim và lợi tiểu
Sinh lý bệnh của sốc tim khá phức tạp, nhưng chúng ta sẽ không đi sâu vào nó. Bản chất của sốc tim là
giảm cung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp và bù trừ bằng cách tăng nhịp tim và sức cản ngoại biên do
giải phóng Catecholamines dẫn đến Shock sinh lý nặng hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu SHOCK (Should We
emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic Shock) cho thấy rằng những bệnh nhân hạ
huyết áp có cơ chế tương tự như Septic Shock vì giải phóng Cytokines giống như tình trạng đáp ứng
viêm toàn thân (SIRS)
Chẩn đoán ưu tiên của bạn nên xác định xem bệnh nhân có STEMI/NSTEMI không vì nó là nguyên nhân
thường gặp nhất gây nên các biến chứng như vỡ cơ nhú và rối loạn chức năng Valve tim tùy thuộc vào vị
trí vùng nhồi máu. X quang ngực và siêu âm tim có thể xác định hỗ trợ thêm chẩn đoán nguyên nhân
Điều trị tập trung vào việc ổn định huyết động, kèm theo điều trị nguyên nhân nếu có thể. Nghĩa là, ưu
tiên của điều trị là cân bằng giữa tăng sức co bóp cơ tim, vận mạch, lợi tiểu và nhanh chóng tái lưu thông

mạch vành. Lợi ích của việc tái lưu thông mạch vành sớm được chứng minh trong nghiên cứu SHOCK.
Điều này bao gồm tiêu huyết khối, chụp động mạch vành, PCI và CABG
Điều trị ở khoa cấp cứu có thể nghĩ đến các loại sau


1/ Thuốc dùng cho hội chứng vành cấp
Chống huyết khối cùng với Aspirin, Clopidogrel và Heparin nên được sử dụng sớm khi chẩn đoán nhồi
máu cơ tim cấp. Tránh dùng Nitrates và dãn mạch như Nitroprusside ở những bệnh nhân vì có thể gây hạ
huyết áp kháng trị
2/ Vận mạch
The American College of Cardiology khuyến cáo dùng Norepinephrine ở những bệnh nhân hạ huyết
áp. Dopamine làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân Sốc tim vì có thể gây loạn nhịp tim
3/ Tăng sức co bóp cơ tim
Những thuốc này có thể dùng kết hợp với thuốc vận mạch. Inotropes có vai trò trung tâm trong điều trị.
Dobutamine có cả tác dụng thay đổi nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và làm giảm hậu tải. Milrinone (a
phosphodiesterase inhibitor) ít ảnh hưởng đến nhịp tim hơn và làm giảm hậu tải nhiều hơn là
Dobutamine. Do đó, nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân huyết áp không đủ, mặc dù một
số tranh luận cho rằng nó có vai trò tốt hơn Dobutamine trong tình trạng suy thất phải. Điều trị hỗ trợ có
thể được chỉ định sau khi thảo thuận với khoa tim mạch. Bao gồm bóng đối xung động mạch chủ (IABP),
thiết bị hỗ trợ thất (Impella), and pacers tĩnh mạch.
KEY POINTS
Sốc tim có thể biểu hiện với tình trạng tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thông thường nhất gây sốc tim, tái lưu thông mạch máu là ưu tiên hàng
đầu. Đặc biệt là ở khoa cấp cứu, sốc tim có thể được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng. Sử dụng
phân loại ẩm – lạnh, ẩm - ấm, khô – lạnh để quản lý thích hợp.
Mặc dù hội chứng vành cấp là nguyên nhân thông thường, tránh sử dụng Nitroglycerin nhằm tránh hạ
huyết áp kháng trị.
Sử dụng Norepinephrine và dobutamine để vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim
Nhớ liên hệ với team tim mạch nhanh nhất có thể để hỗ trợ điều trị.