khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân parkinson tại bệnh viện lão khoa trung ƣơng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC QUÝ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN PARKINSON TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA
TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC QUÝ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN PARKINSON TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA
TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên
PGS.TS Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ
quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng –
Trường Đai học Dược Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa khám bệnh, Phòng Công nghệ thông tin và truyền
thông, Khoa Dược – Bệnh viện Lão khoa Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS Nguyễn Thị Kim Liên, PGS.TS Đào Thị Vui là người thầy
đã dành nhiều thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi muốn nói lời cảm ơn đến bố mẹ, chồng và những
người thân yêu trong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ
khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày18 tháng 10 năm 2019
Học viên

Nguyễn Thị Ngọc Quý


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU VÀ ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan bệnh Parkinson ..................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .......................................................................................... 3
1.1.3. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh: ........................................................... 3
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ................................................................. 9
1.2. Điều trị Parkinson .................................................................................. 12
1.3. Các thuốc điều trị Parkinson ................................................................ 14
1.4. Tuân thủ điều trị ở BN Parkinson ........................................................ 20
1.4.1. Tuân thủ điều trị: ............................................................................... 20
1.4.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 20
1.4.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc của BN ................. 20
1.4.2. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của BN .................. 22
1.5. Một số nghiên cứu gần đây liên quan sử dụng thuốc điều trị
Parkinson…………………………………………………………………...23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 26
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 26
2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................... 28
2.5. Tiêu chuẩn phân tích, đánh giá đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ......... 29

2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu: .................................................................... 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………….…...35
3.1. Đặc điểm chung của BN trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu.32
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân Parkinson trong mẫu
nghiên cứu....................................................................................................... 36
3.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu. ..... 44
3.3.1. Phỏng vấn sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi đánh
giá tuân thủ điều trị Morisky – 8:................................................................ 44
3.3.2. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ điều trị bằng
thuốc của bệnh nhân PD trong mẫu nghiên cứu. ............................................ 45
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................... 52
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: ............................................................ 52
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân Parkinson trong mẫu nghiên cứu57
4.2. Đánh giá tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu. ..... 63
4.2.1. Phỏng vấn sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi đánh
giá tuân thủ điều trị Morisky – 8: .................................................................... 63
4.2.2. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ điều trị bằng
thuốc của bệnh nhân PD trong mẫu nghiên cứu. ............................................ 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 67


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
PD
EMC
Daily med

COMT

Bệnh nhân
Bệnh Parkinson
Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc của Anh
(Electronic Medicines Compendium)
Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc của Mỹ
Catechol-O-mathyl transferase

MAO

Monoamine oxidase


DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ ĐỒ THỊ
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr .............................. 10
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá mức độ “quên” thuốc của BN theo bộ câu hỏi
Morisky – 8 ..................................................................................................... 30
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của BN ............ 31
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân ................................................. 32
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi khởi phát............................................................. 32
Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 33
Bảng 3.4: Bệnh mắc kèm ................................................................................ 33
Bảng 3.5: Giai đoạn bệnh ................................................................................ 34
Bảng 3.6: Đặc điểm về tiền sử gia đình .......................................................... 34
Bảng 3.7: Đặc điểm về thể lâm sàng ............................................................... 35
Bảng 3.8: Triệu chứng rối loạn vận động ....................................................... 35
Bảng 3.9: Triệu chứng rối loạn không vận động ............................................ 35
Bảng 3.10: Thuốc điều trị Parkinson được sử dụng tại bệnh viện (t0)............ 36
Bảng 3.11: Phác đồ sử dụng tại thời điểm to ................................................... 37

Bảng 3.12. Tương quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh ................... 38
Bảng 3.13. Tương quan giữa phác đồ điều trị và thể bệnh ............................. 39
Bảng 3.14: Liều dùng của Levodopa theo giai đoạn bệnh.............................. 39
Bảng 3.15: Liều dùng của Levodopa trong từng phác đồ theo thời gian mắc
bệnh ................................................................................................................. 40
Bảng 3.16. Liều dùng của Piribedil (Trivastal) theo giai đoạn bệnh .............. 40
Bảng 3.17. Liều dùng của Piribedil (Trivastal) theo thời gian mắc bệnh ....... 41
Bảng 3.18. Liều dùng của pramipexol (sifrol) trong từng phác đồ theo giai
đoạn bệnh ........................................................................................................ 41
Bảng 3.19. Liều dùng của pramipexol (sifrol) trong từng phác đồ theo thời
gian mắc bệnh (đơn vị: mg/ngày). ................................................................. 41
Bảng 3.20. Liều dùng của trihex trong từng phác đồ theo giai đoạn bệnh ..... 42


Bảng 3.21. Liều dùng của trihex trong từng phác đồ theo thời gian mắc bệnh.
......................................................................................................................... 42
Bảng 3.22. Sự thay đổi phác đồ ...................................................................... 43
Bảng 3.23. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ..................................................... 43
Bảng 3.24. Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc điều trị Pakinson của bệnh
nhân: ................................................................................................................ 44
Bảng 3.25. Kết quả phỏng vấn theo Morisky ................................................. 45
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa độ tuổi và mức độ tuân thủ dùng thuốc ............ 45
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa giới tính và mức độ tuân thủ dùng thuốc .......... 46
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ dùng thuốc
......................................................................................................................... 46
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa số thuốc điều trị và mức độ tuân thủ dùng
thuốc. ............................................................................................................... 47
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và mức độ tuân thủ dùng thuốc 48
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và mức độ tuân thủ dùng
thuốc ................................................................................................................ 48

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa sự hỗ trợ của người nhà và mức độ tuân thủ dùng
thuốc. ............................................................................................................... 49
Bảng 3.33: Mối liên quan của một số yếu tố tới tuân thủ điều trị bằng thuốc
của Bệnh nhân Parkinson ................................................................................ 50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của cuộc cách mạng khoa học - kỹ
thuật hiện đại trong tiến trình phát triển của xã hội, đời sống con người ngày
càng được cải thiện, tuổi thọ ngày càng cao, đồng nghĩa với việc số lượng
người cao tuổi không ngừng gia tăng.
Dân số thế giới đang già đi. Ước tính, vào năm 2050, tỷ lệ người già trên
60 tuổi đạt 22% trên toàn thế giới. Sự gia tăng như vậy có một hậu quả trực
tiếp: sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến tuổi tác, đặc biệt là thoái
hóa thần kinh. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), rối loạn thoái hóa thần
kinh, cùng với các bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở các
nước phương Tây [46].
Tại Việt Nam, năm 2009 theo tổng điều tra dân số là 7,72 triệu người
chiếm 9% dân số [14]. Chỉ số già hóa ngày càng gia tăng, xu hướng già hóa
dân số này đang đặt nhân loại trước nhiều thách thức, trong đó đặc biệt là sự
gia tăng các căn bệnh có liên quan đến lão hóa và thoái hóa thần kinh. Một
trong số các bệnh thần kinh thường gặp nhất, đó là Parkinson - một bệnh thoái
hóa thần kinh trung ương. Bệnh Parkinson thuộc nhóm các bệnh rối loạn vận
động, do tổn thương các tế bào của liềm đen, là bệnh thoái hóa hệ thần kinh
trung ương phổ biến đứng hàng thứ hai trên thế giới, sau bệnh Alzheimer.
Những tổn thương này gây ra những triệu chứng đặc trưng như: giảm vận
động, run khi nghỉ, bất động, cứng, tăng trương lực cơ, rối loạn tư thế, dáng
đi, tư thế không vững [5],[10],[8]. Bên cạnh các rối loạn vận động, bệnh nhân
Parkinson có thể bị nhiều các rối loạn không thuộc vận động như giảm chức
năng nhận thức, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, rối

loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, đau…[64],[51],[13], các triệu chứng không
vận động thường xảy ra đồng thời trong cùng một bệnh nhân [50]. Từ tháng 4
năm 2007 Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã triển khai chương trình quản

1


lý, theo dõi điều trị bệnh Parkinson nhằm góp phần kiểm soát triệu chứng lâm
sàng, các biến chứng của bệnh, tăng cường chất lượng điều trị bệnh. Tuy
không phải là một bệnh ác tính nhưng bệnh Parkinson gây ảnh hưởng rất lớn
đến chất lượng cuộc sống của người cao tuổi. Bệnh Parkinson biểu hiện ở mỗi
người một khác nhau, vì vậy không có một cách dùng thuốc duy nhất chung
cho tất cả mọi bệnh nhân. Việc thăm khám theo định kỳ đều đặn để điều chỉnh
lượng thuốc cũng như phối hợp các kiểu thuốc với nhau là rất cần thiết. Làm
sao để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế nhằm nâng cao đáp ứng
tốt nhất với thuốc điều trị cho bệnh nhân Parkinson là một trong những quan
tâm hàng đầu của thầy thuốc. Trong các yếu tố thì tuân thủ điều trị có vai trò
cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự thành công của điều trị. Để tìm hiểu kỹ hơn
về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Parkinson điều trị tại Bệnh viện Lão
khoa Trung Ương, trên cơ sở các kết quả phát hiện được, nhằm đưa ra những
khuyến nghị phù hợp để cải thiện công tác điều trị Parkinson, từ đó đề xuất
được các biện pháp cải tiến nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân tại Bệnh
viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài sau: “ Khảo sát tình hình sử
dụng thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân Parkinson tại
Bệnh viện Lão khoa Trung ƣơng ” với các mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân Parkinson điều trị
tại Bệnh biện Lão khoa Trung Ương.
2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Parkinson điều
trị tại Bệnh biện Lão khoa Trung Ương.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan bệnh Parkinson
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh Parkinson (PD) được James Parkinson mô tả đầu tiên năm 1917
gọi là “liệt run”. Đây là một rối loạn thần kinh tiến triển chậm do thoái hóa tế
bào thần kinh ở chất đen gây thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh dopamine,
đưa đến các rối loạn vận động gây tàn phế theo thời gian.
1.1.2. Dịch tễ học
Trong các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh Trung ương, bệnh
Parkinson là một bệnh hay gặp [29]. Các tài liệu đều cho thấy bệnh Parkinson
xảy ra ở mọi nơi trên thế giới, có thể gặp ở mọi nhóm chủng tộc và ở cả hai
giới nam và nữ.
Theo MM Hoehn và MD Yarh (1967) tuổi khởi phát bệnh là từ 50 đến
80, trung bình là 55 tuổi và 2/3 số bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50 đến 69.
Mặt khác không thấy có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân xét theo giới tính.
Người ta nhận thấy tỉ lệ mới phát hiện thấp nhất ở người châu Á và
châu Phi; cao nhất ở người da trắng. Người da đen ở châu Phi có tỉ lệ mới
phát hiện thấp hơn người da đen ở châu Mỹ. Tuy nhiên tỉ lệ toàn bộ các
trường hợp có thể Lewy ở não người Nigeria cũng giống như ở não người
phương Tây. Tỉ lệ mới phát hiện đối với bệnh Parkinson có liên quan chặt chẽ
với tuổi già và thường tăng lên dần với dân số người cao tuổi.
Một số nghiên cứu nhận định, bệnh nhân mắc bệnh Parkinson từ khi khởi phát
đến khi qua đời có thời gian khoảng 15 năm; những trường hợp không bị sa
sút trí tuệ và những bệnh nhân dùng Levodopa có thể sống được lâu hơn [8].
1.1.3. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh:
Vị trí tổn thương chính trong bệnh Parkinson là đường thể vân, liềm đen.
Nguyên nhân nào thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được

hoàn toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự
3


chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamine có vai trò quan trọng
trong việc gây ra bệnh này. Các hệ thống tiết dopamine ít nhiều bị tổn thương
và ở mức độ khác nhau tùy theo giai đoan bệnh. Phần đặc của liểm đen, bao
gồm các tế bào thần kinh tiết dopamine tiếp nối chủ yếu và thể vân, bị tổn
thương khoảng 40-50%.
Có nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh
Parkinson [3], [10].
1.1.3.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa:
Bệnh Parkinson phần lớn xảy ra chủ yếu ở người sau 60 tuổi. Ở những
người già được coi là bình thường, hội chứng vận động cũng có nhiều điểm
giống các triệu chứng của bệnh Parkinson: đi ngày càng khó khăn, đi bước
nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp. Có nhiều bằng chứng có thể cho
thấy có rối loạn chức năng của hệ thống dopamin ở những người này:
- Lượng dopamine ở thể vân giảm rõ ở người già.
- Càng già số lượng các tận cùng khớp thần kinh dopamine lên thể vân
càng giảm.
- Cứ sau khoảng mười năm, số lượng các tế bào dopamine ở liềm đen
lại giảm đi 5%. Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão
hóa “sinh lý”.
Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy giả thuyết trên không
hoàn toàn chắc chắn vì nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi
khi điều trị bằng L-dopa. Điều này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người
già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh
quang vào dopamine của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn
(marker) không giống nhau giữa người bệnh parkinson với quá trình lão hóa
thông thường ở người già: Độ tập trung của các chất đánh dấu giảm ở nhân

đuôi trong khi ở người bệnh parkinson lại giảm ở nhân bèo. Như vậy nguyên

4


nhân bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá trình lão hóa, những
việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của bệnh này cũng
không thể bỏ qua.
1.1.3.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson
+ Các tác nhân nhiễm khuẩn.
Cho đến nay chưa bao giờ thấy có biểu hiện của nhiễm khuẩn, nhiễm
virus chậm ở liềm đen của người bệnh Parkinson. Ngay cả các công trình về
huyết thanh học với nhiều chủng vi khuẩn, virus khác nhau cũng đều cho kết
quả âm tính. Điều này cho thấy giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở.
+ Các tác nhân nhiễm độc.
Người ta nói nhiều đến vai trò của MPTP (1-methyl 4-phenyl – 1,2,3,6 –
tetrahydropyridine) trong bệnh parkinson. Những người nghiện ma túy dùng
loperidin (có chứa MPTP) có biểu hiện khá giống với triệu chứng của người
bệnh Parkinson nguyên phát. Nhưng mặt khác, quá trình tiếp xúc với MPTP
cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng. Điều này có nghĩa là sự mất
các tế bào thần kinh dopamine phải đạt tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại
chịu tác động của quá trình lão hóa mới có thể gây bệnh.
Nhiều công trình dịch tễ học đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh
Parkinson với việc tiếp xúc và sử dụng các hóa chất có cấu tạo giống MPTP.
Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở những trung tâm
công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng nông thôn (chất diệt
côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất độc càng sớm thì khả năng
mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Tuy nhiên trong khi nghiên cứu
quần thể có tỷ lệ mắc bệnh Parkinson cao trước tuổi 40 ở vùng Saskatchewan
(Canada), người ta lại không phát hiện một hóa chất độc hại nào có thể gây

hội chứng Parkinson ở người tại nơi sinh sống của những người này. Như
vậy, các chất độc hại chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và cho

5


dù có yếu tố độc hại bên ngoài tác động thì việc xuất hiện bệnh Parkinson còn
phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di truyền của từng cá thể.
1.1.3.3. Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố di truyền trong bệnh Parkinson
đóng vai trò quan trọng hơn người ta tưởng nhiều. Theo Duvoisin [18], 10%
trường hợp mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình. Để tìm hiểu vai trò của di
truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi đồng hợp
tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và các cặp sinh đôi dị hợp tử
(giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt lớp
phát điện tử dương (PET), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của các
tận cùng dopamine ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng của
bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) [19], đã thấy số
cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi
các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%.
Gần đây Leroy [20] đã phân lập được một gen (là nguồn gốc của các
triệu chứng lâm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh) nằm trên nhiễm
sắc thể số 4 ở một gia đình người lai Mỹ-Ý. Gen này chịu trách nhiệm mã hóa
một loại protein là synuclein hiện nay còn chưa rõ chức năng. Rõ ràng yếu tố
di truyền có tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson và sự biến
động của gen phụ thuộc rất nhiều vào tính nhạy cảm của từng cá thể đối với
các tác nhân có hại của môi trường trong cũng như ngoài cơ thể.
1.1.3.4. Mối liên quan giữa sự chết của các tế bào dopamine với bệnh
Parkinson.
Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh. Sau đây là một

số giả thuyết được đề cập đến:
+ Hiện tượng tự miễn
Một số tác giả thấy xuất hiện các kháng thể kháng các tế bào thần kinh
của liềm đen lưu hành trong não – tủy cũng như xuất hiện các tế bào thần kinh
6


đệm ở liềm đen của bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, đây cũng có thể đơn
thuần là phản ứng chống lại các kháng nguyên của các tế bào thần kinh vùng
liềm đen bị chết giải phóng ra.
+ Tác động của yếu tố tăng trưởng
Thông thường các yếu tố tăng trưởng có vai trò duy trì sự biệt hóa và tồn
tại của tế bào thần kinh. Hiện nay, yếu tố tăng trưởng GDNF (yếu tố hướng
thần kinh có nguồn gốc từ thần kinh đệm) hay được nói đến. Cho chất này
vào gian não chuột bị cắt sợi trục (axotomic) có tác dụng chống được thoái
hóa các tế bào thần kinh dopamin. Ở chuột, khi bị nhiễm độc MPTP, cho
GDNF dù trước hay sau thực nghiệm đều làm giảm tác hại của MPTP. Tuy
nhiên tác dụng này người ta chỉ thấy rõ trên thực nghiệm, còn trên bệnh nhân
Parkinson, cho đến nay vẫn chưa thấy tác giả nào công bố tác dụng khả quan
của GDNF. Mặt khác, trong một số hoàn cảnh, các phân tử này tham gia vào
cơ chế của các bệnh lý chuyển hóa. Sự bất thường trong quá trình sinh tổng
hợp các phân từ này hoặc thiếu các thụ thể tiếp nhận có thể giải thích tại sao
lại có hiện tượng một số tế bào thần kinh chết đặc hiệu.
+ Vai trò của canxi
Canxi tăng trong tế bào sẽ hoạt hóa các protease gây rối loạn chức năng
ty thể dẫn đến chết tế bào thần kinh. Hai protein có vai trò cố định canxi, giữ
dòng canxi ổn định là calbindin D28K và các calretinin. Trong bệnh
Parkinson người ta thấy nhóm tế bào thần kinh dopamin có calbindin dễ tổn
thương hơn là nhóm không có yếu tố này. Người ta cũng thấy xuất hiện
calpain (một protein nhậy cảm với canxi ngay cả ở nồng độ thấp) ở các sợi

thần kinh bất thường tại liềm đen, nhân xám của bệnh nhân Parkinson.
+ Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh
dopamine.
Gốc tự do là các tiểu phân không bền do có một điện tử đơn độc ở quỹ
đạo ngoài cùng. Đặc tính này làm cho tiểu phân có hoạt động rất mạnh vì có
7


khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh để ghép với điện tử
đơn độc của mình. Phân tử mất điện tử lại thành gốc tự do và tác dụng cứ lan
truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc. Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây peroxy
hóa lipid làm tổn thương các mô sinh học (thay đổi AND, biến tính protein và
các hydrat cacbon) đặc biệt là màng tế bào. Đối phó với tình trạng trên, cơ thể
tạo ra một hệ thống “dọn dẹp” để duy trì các tác nhân oxy hóa ở nồng độ thấp.
Khi các gốc tự do được sản xuất quá mức hoặc khả năng của hệ thống
“dọn dẹp” bị giảm sút, các mô sẽ bị tổn thương – đó là stress oxy hóa. Có bốn
bằng chứng nói lên vai trò của các gốc tự do trong cơ chế bệnh sinh của bệnh
Parkinson.
+ Các tế bào thần kinh dopamine là các tế bào thần kinh tiếp xúc nhiều
nhất với các gốc tự do vì bốn nguyên nhân:
(1) sự thoái hóa của dopamine tạo ra rất nhiều gốc tự do;
(2) vì có nhiều ty lạp thể nên các tế bào thần kinh dopamine chứa nhiều
gốc tự do từ chuỗi hô hấp tế bào xảy ra ở màng ty lạp thể;
(3) phần đặc của liềm đen (substantia pars compacta) giầu chất sắt, thúc
đẩy sự tạo thành gốc tự do thông qua phản ứng penton;
(4) phần lớn các tế bào thần kinh dopamine chứa melamin là nguồn gốc
tạo ra gốc tự do.
+ Vai trò của các gốc tự do cũng thấy trong một số bệnh thoái hóa
khác, qua đó người ra cho rằng cơ chế gây bệnh Parkinson cũng tương tự:
Thiếu vitamin E (chất chống oxy hóa mạnh) có thể gây rối loạn chức năng

đường liềm đen – thể vân, mất các tế bào thần kinh tiết dopamine.
+ Quần thể các tế bào thần kinh dopamine càng tiếp xúc với các gốc tự
do nhiều thì càng dễ bị tổn thương.
+ Ở các bệnh nhân Parkinson có dấu hiệu của stress oxy hóa ở liềm
đen: Mức độ peroxy hóa lipid (một dấu hiệu chỉ điểm của hiện diện gốc tự do)
tăng lên ở phần đặc của liềm đen.
8


+ Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson
Chết theo chương trình là hiện tượng tế bào tự khởi động một loạt các sự
kiện sinh hóa tạo ra các protein đặc hiệu, dẫn đến cái chết của bản thân tế bào.
Trong bệnh Parkinson, các vi tế bào thần kinh đệm ở vùng liềm đen sản xuất
ra các cytokine (TNF-anpha), khởi động quá trình chết theo chương trình của
tế bào thần kinh dopamine.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh [17]
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định:
Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu
bệnh Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc
Anh (UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain bank)
năm 1992 [32].
Bƣớc 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson
Giảm vận động và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
 Cứng cơ
 Run khi nghỉ 4-6Hz
 Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm
giác sâu hoặc thị giác.
Bƣớc 2: Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson
 Tai biến mạch máu não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson
tăng dần theo kiểu bậc thang.

 Chấn thương sọ não nhiều lần.
 Tiền sử viêm não đã được chẩn đoán.
 Có các cơn quay mắt.
 Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh.
 Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh.
 Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài.

9


 Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.
 Liệt trên nhân chức năng nhìn.
 Có các dấu hiệu tiểu não.
 Rối loạn thần kinh tự trị sớm và nặng nề.
 Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ,
lời nói, điều phối.
 Có dấu hiệu Babinski.
 Có hình ảnh u não, hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt lớp
vi tính sọ não.
 Không đáp ứng với liều cao của Levodopa (nếu đã loại trừ hội chứng
kém hấp thu thuốc).
Bƣớc 3: Các tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson: Bệnh nhân
có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:
 Khởi đầu ở một bên cơ thể.
 Run khi nghỉ.
 Tiến triển từ từ.
 Mất cân xứng kéo dài với triệu chứng nặng hơn ở bên khởi phát bệnh.
 Đáp ứng tốt với Levodopa ít nhất năm năm.
 Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài ít nhất mười năm.
1.1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh [17]

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr [33]
Giai đoạn 0 Không có triệu chứng bệnh
Giai đoạn 1 Biểu hiện thương tổn một bên
Giai đoạn 2 Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng
Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư
thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.

10


Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.
Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có người
giúp đỡ.

1.1.4.3. Chẩn đoán phân biệt [17]
- Hội chứng Parkinson do thuốc: Nhiều bệnh nhân dùng các thuốc an
thần kinh, sau đó có các biểu hiện của Hội chứng Parkinson, do đó cần phải
hỏi kĩ bệnh sử của BN.
- Liệt trên nhân tiến triển: BN có rối loạn vận động nhãn cầu theo
phương thẳng đứng khi cử động mắt, rối loạn dáng đi sớm, bệnh nhân rất hay
ngã trong những năm đầu của bệnh, kèm theo khó nói, hội chứng thùy trán.
Xét nghiệm điện thế kích thích thị giác chỉ ra phản xạ mũi – mi chậm. Trắc
nghiệm thần kinh tâm lý thường có rối loạn trí nhớ.
- Teo nhiều hệ: Đây là một nhóm bệnh, bao gồm 3 bệnh chính: Thoái

hóa thể vân – liềm đen; teo trám cầu – tiểu não; Hội chứng shy – Drager. BN
có các biểu hiện lâm sàng như hạ huyết áp tư thế, rối loạn cơ tròn, rối loạn
tình dục, hội chứng tiểu não và hội chứng tháp. Các BN này hầu như không
đáp ứng L – dopa, các rối loạn về thần kinh tự động sớm và nặng nề, nhưng
một trong các dấu hiệu để phân biệt đó là các BN này không có rối loạn về
nhận thức. Chụp cộng hưởng từ sọ não có thể thấy các dấu hiệu gợi ý như teo
tiểu não và não giữa, bất thường ở nhân bèo.
- Thoái hóa vỏ não – hạch nền: BN có biểu hiện hội chứng Parkinson,
co cứng cơ, khởi phát một bên, không đáp ứng với L – Dopa, không sử dụng
được các động tác do rối loạn chức năng thùy đỉnh, hình ảnh MRI sọ não chỉ
ra có sự teo vỏ não, ưu thế vùng đỉnh.
- Sa sút trí tuệ thể Levy tiến triển: BN có rối loạn nhận thức dao động
trong ngày, ảo giác kèm theo ngã nhiều lần.

11


1.2. Điều trị Parkinson
1.2.1. Nguyên tắc điều trị [8]
Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh phổ biến thứ hai trên toàn
thế giới. Mặc dù không có liệu pháp điều trị nào làm thay đổi quá trình thoái
hóa thần kinh cơ bản, nhưng các liệu pháp điều trị triệu chứng có thể cải thiện
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [30].
Mục đích điều trị là cải thiện các triệu chứng làm cản trở sinh hoạt hằng
ngày, giữ cho bệnh nhân duy trì các hoạt động chức năng càng lâu càng tốt và
trì hoãn biến chứng rối loạn vận động càng trễ càng tốt. Chưa có phương pháp
nào làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Điều trị nên được bắt đầu ngay
khi các triệu chứng làm cản trở hoạt động hằng ngày và việc làm của bệnh
nhân [19].
Yêu cầu của mọi phương pháp điều trị bệnh Parkinson nhằm giải quyết

bốn trọng tâm:
- Làm giảm bớt tối đa các triệu chứng bệnh lý, trước hết là các biểu
hiện của hội chứng ngoại tháp;
- Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân;
- Gia tăng tuổi thọ cho bệnh nhân;
- Bảo vệ được chức năng của hệ thần kinh.
Trong lâm sàng, các thuốc kháng Parkinson được sử dụng phổ biến nhằm giải
quyết các triệu chứng bệnh lý để giúp cho bệnh nhân duy trì được mức độ chủ
động và ít bị phụ thuộc trong đời sống hằng ngày. Căn cứ vào bệnh cảnh lâm
sàng và giai đoạn tiến triển, thầy thuốc sẽ lựa chọn thuốc thích hợp cũng như
quyết định dùng một loại thuốc hoặc kết hợp các thuốc khác nhau.
+ Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển mãn tính nên phải điều trị lâu dài.
+ Ở bệnh nhân mới mắc nên sử dụng nhóm kháng cholin, amantadin,
selegilin, thuốc đồng vận với dopamine. Trì hoãn dùng L - dopa càng dài càng
tốt.
12


+ Dùng đơn trị liệu, liều thấp tăng dần, duy trì ở liều tác dụng.
+ Ưu tiên hàng đầu là điều trị nội khoa kết hợp với phục hồi chức năng.
+ Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các
thuốc hoặc để làm nhóm đối chứng trong nghiên cứu.
1.2.2. Phương pháp điều trị [23]
1.2.2.1. Điều trị bằng thuốc
Sơ đồ: Nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị bệnh Parkinson
Bệnh nhân
Parkinson
Chức năng
nhận thức bình
thường

BN dưới
65 tuổi

-Ức chế MAO
B
- Kháng
Cholin
- Amantadin

Suy giảm chức
năng nhận thức

BN từ 65
tuổi trở lên

Đồng vận Dopamin

Levodopa

Phẫu thuật
Các nhóm thuốc điều trị Parkinson đang được lưu hành [17]:
- Các chế phẩm của L – dopa là thuốc có tác dụng thay thế trực tiếp thay thế
sự thiếu hụt dopamine: Syndopa, stalevo
- Các thuốc đồng vận dopamine (pramipexol, piribedil)
- Các thuốc tác dụng kiểu cholin (triexylphenidyl)
13


- Thuốc ức chế quá trình dị hóa dopamin (Thuốc ức chế men MAO B và
thuốc ức chế COMT: entacapone…)

1.2.2.2. Điều trị bằng phẫu thuật [17]
- Phẫu thuật định vị: Phương pháp phá hủy cầu nhạt hoặc nhân VOA hoặc
nhân VIM của đồi thị ngày càng cho kết quả khả quan.
- Kích thích não sâu qua cấy ghép điện cực [48].
- Ghép mô thần kinh: Phương pháp này hiện chưa được ứng dụng rộng rãi.
Một số trường hợp liệt trên nhân tiến triển và hội chứng teo đã hệ được sử
dụng phương pháp này nhưng thất bại.
1.2.2.3. Phục hồi chức năng [17]
Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, phục hồi chức năng đóng vai trò quan
trọng giúp người bệnh nâng cao chất lượng cuộc sống. Các biện pháp phục
hồi chức năng cần được thực hiện song hành với điều trị thuốc để khắc phục
những tàn tật do bệnh gây nên. Cần phổ biến rộng rãi các phương pháp phục
hồi chức năng cho các loại rối loạn chức năng thần kinh để bệnh nhân và
người già có thể ứng dụng trong luyện tập hằng ngày.
1.3. Các thuốc điều trị Parkinson
Các nhóm thuốc chính và phương pháp điều trị cụ thể [8]:
1.3.1. Levodopa:
- Levodopa là tiền thân của Dopamin có khả năng xâm nhập vào não rồi
chuyển hóa thành dopamin. Bản thân dopamin không qua được hàng rào máu
– não nhưng levodopa có thể qua được dễ dàng do đó có tác dụng phục hồi lại
mức dopamin bị suy giảm ở hạt nhân xám trung ương trong bệnh Parkinson.
Trên lâm sàng, levodopa có tác động tốt trước hết tới triệu chứng giảm vận
động rồi tới căng cứng và run.
- Dùng thuốc đường uống: Khoảng 80% được hấp thu ở ruột non và đạt tới
mức cao sau 30 phút đến 2 giờ.

14


- Dùng levodopa đơn thuần, chỉ 1% thuốc qua được hàng rào máu - não

nhưng nếu kết hợp với một chất ức chế men khử carboxy (decarboxylase) thì
tỷ lệ đó lên tới 3%. Thông thường điều trị hằng ngày cần tới liều cao levodopa
vì phần lớn thuốc có quá trình chuyển hóa ở ngoài não. Các chất ức chế men
khử carboxyl như benserazid, carbidopa không qua hàng rào máu – não, có
tác dụng ngăn trở sự chuyển hóa levodopa thành dopamin ở ngoại vi, do đó
có thể giảm liều levodopa ban đầu xuống ¼ và đồng thời cũng hạn chế được
các

tác

dụng

thứ

phát

của

levodopa

và

củng

cố

vai

trò

của levodopa. Do đó, trong thực hành hiện nay, bao giờ cũng kết
hợp levodopa với carbidopa. Một số người bệnh đáp ứng kém
với levodopa đã được cải thiện hơn khi thay thế bằng carbidopa – levodopa.
- Hiện nay sử dụng levodopa thường kết hợp với carbidopa, benserazid,
entacapone. (syndopar = 250mg levodopa +25mg carbidopa – viên nén giải
phóng nhanh, stalevo = levodopa + benserazid + entacapone).
- Liều lượng thường nâng dần từ 0,50g đến 1 – 2g/ngày. Với phụ nữ có
thể cho tới 2,87g, nam giới có thể cho tới 3,46g (P.Lechat, 1978). Theo một
số tác giả, liều hiệu lực là từ 2g đến 8g/ngày chia làm nhiều lần, dùng vào bữa
ăn. Nếu dùng phối hợp với chất ức chế men khử carboxyl thì có thể dùng liều
thấp hơn, khoảng 0,4-2g/ngày. Muốn chuyển levodopa từ dạng đơn thuần
sang dạng phối hợp phải chờ ít nhất 8 giờ sau liều levodopa cuối cùng để
phòng các tác dụng không mong muốn [6].
- Thời điểm tối ưu để bắt đầu sử dụng levodopa tùy thuộc chủ yếu vào
nhu cầu, nguyện vọng và nhất là cơ địa bệnh nhân.
Tác dụng không mong muốn:
- Trên tiêu hóa: Chán ăn, lợm giọng, nôn, đau bụng, tiêu chảy hoặc táo
bón, loét dạ dày, chảy máu tiêu hóa.
- Trên hệ thần kinh trung ương [8]: Gây lú lẫn, ảo giác, hoang tưởng,
kích động, trầm cảm, tỷ lệ có thể lên đến 20%, ở những bệnh nhân điều trị
15


trên 5 năm, tỷ lệ đó có thể lên tới 51% (R.D.Sweet, F.H.Mc Dowell, 1975).
Sử dụng liều cao và điều trị kéo dài có thể sinh các động tác bất thường (45%)
như nhăn mặt, nhai, tăng động lưỡi, đầu ngật ngưỡng, lắc lư thân.
- Hiệu ứng “tiến - thoái” (on – off efect) thường xảy ra sau 2 - 3 năm
điều trị. Hiện tượng đó thể hiện bằng tính dao động trong đáp ứng với điều trị
từ mức “tiến” (không có triệu chứng) đến mức “thoái” với sự tái diễn đầy đủ
các triệu chứng. Hiệu ứng “tiến – thoái” có thể xảy ra bất cứ lúc nào và cả 2

giai đoạn “ tiến” và “ thoái” đều diễn ra từ vài phút đến vài giờ. Phần lớn giai
đoạn “ thoái” xuất hiện khoảng 3-4 giờ sau khi bệnh nhân dùng liều levodopa
sau cùng nên còn được gọi là giai đoạn “bất động cuối liều thuốc”, còn giai
đoạn “tiến” tiếp diễn khoảng nửa giờ sau khi dùng liều levodopa kế tiếp. Có
thể xử trí hiệu ứng “tiến – thoái” bằng cách cho levodopa tác động chậm hoặc
thay thế bằng bromocriptin hay kết hợp thêm selegilin.
1.3.2. Thuốc ức chế Catechol-O-methyltransferase (COMT)
- Tác dụng của COMT inhibitors:
+ Dùng phối hợp (phụ) với levodopa để làm tăng khả dụng sinh học của thuốc
này.
+ Thuốc COMT inhibitors hiện có:
+ Entacapone: Entacapone ở dạng thức đơn độc (COMTAN) hay ở dạng phối
hợp với levodopa + carbidopa (Stalevo) có tác dụng cải thiện hiệu lực của
levodopa, liệu pháp ở những bệnh nhân đã có giao động vận động:
 Giúp giảm liều levodopa
 Giảm thời gian “off”
 Cải thiện chức năng vận động
Đôi khi các chất ức chế COMT có thể làm tăng tác dụng phụ khi kết hợp với
liệu pháp levodopa. Tác dụng phụ thường gặp là đau bụng, tiêu chảy và nước
tiểu đổi màu. Xét nghiệm máu thường xuyên cho chức năng gan là cần thiết
với việc sử dụng tolcapone (TASmar®) [23]
16


1.3.3. Thuốc ức chế MAO-B
Các chất ức chế MAO-B chọn lọc ngăn chặn enzyme MAO-B trong
não phá vỡ dopamine. Đây là một cách khác để tăng nồng độ dopamine trong
não. Do đó, kéo dài thời gian tác dụng của levodopa.
Khi được sử dụng sớm như một điều trị đơn lẻ, thuốc ức chế MAO-B có thể
trì hoãn nhu cầu liệu pháp carbidopa-levodopa.

Tác dụng phụ của thuốc ức chế MAO-B chọn lọc bao gồm buồn nôn nhẹ, khô
miệng, chóng mặt, táo bón, và, đôi khi, ảo giác và nhầm lẫn.
Các chất ức chế MAO-B chọn lọc hiện có:
- Rasagiline (Azilect®)
- Safinamide (Xadago®), Selegiline (Eldepryl®, Zelapar®)
1.3.4. Các dẫn chất tổng hợp kháng Cholin
Các chất kháng cholin nào không qua được hàng rào máu – não sẽ
không có tác dụng đối với hội chứng Parkinson. Các chất kháng cholin tác
động trung ương sẽ có ảnh hưởng tốt tới các triệu chứng run, căng cứng và
giảm vận động trên khoảng từ 1/3 đến ½ số bệnh nhân.
Thuốc được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, một phần bị bất
hoạt ở gan (thủy phân men) rồi bị loại theo nước tiểu.
Các dẫn chất tổng hợp kháng cholin thường được chỉ định trong các thể
khởi đầu của bệnh Parkinson và có thể cho dùng đơn thuần hoặc phối hợp vói
levodopa.
Về mặt tác động lâm sàng, không có khác biệt nhiều giữa các thuốc
trong nhóm nên có thể bắt đầu điều trị với bất cứ thuốc nào. Nên khởi đầu
bằng liều thấp rồi tăng dần liều và cần cân nhắc giữ hiệu quả với tác dụng thứ
phát của thuốc.
Liều lượng tối ưu thường xác định theo kinh nghiệm, thường bằng cách
bắt đầu điều trị ở mức độ tương đối thấp và tăng dần sau đó. Liều dùng thông
thường cho bệnh Parkinson là 6-10mg mỗi ngày mặc dù một số bệnh nhân
17