phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố uông bí

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
THÀNH PHỐ UÔNG BÍ.

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2019
BỘ Y TẾ

1


TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH
PHỐ UÔNG BÍ.
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGHÀNH: Dược Lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: Tháng 7/2019 – Tháng 11/2019

HÀ NỘI 2019

2


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm y tế thành phố
Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học
tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân là
người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này. Tôi
xin bày tỏ lòng biết ơn đến cô Nguyễn Thị Thảo, thầy Nguyễn Hữu Duy cùng
các cô Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn các bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám ngoại
trú đái tháo đường của Trung tâm y tế thành phố Uông Bí tỉnh Quảng Ninh đã
giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng
nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa 21 đã động viên, ủng
hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 04 tháng 12 năm 2019
Học viên

Đặng Thị Phương Thảo

3

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN................................................................................................ 3
1.1 Đại cương về đái tháo đường................................................................................ 3
1.1.1 Định nghĩa. ............................................................................................3
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường. .........................................3
1.1.3 Phân loại ................................................................................................3
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................4
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ...........................................................................5
1.1.6 Các biến chứng thường gặp ..................................................................6
1.1.7 Điều trị ...................................................................................................8
1.1.8 Phương pháp điều trị ..........................................................................11
1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ........................................................... 13
1.2.1. Sulfonylurea ........................................................................................13
1.2.2 Các Biguanid (metformin) ...................................................................14
1.2.3. Các chất ức chế alpha- glucosidase. ..................................................15
1.2.4.Thuốc có tác dụng Incretin..................................................................16
1.2.5 Glinides. ................................................................................................17
1.2.6 Insulin ...................................................................................................17
1.3 Lựa chọn thuốc điều trị. ....................................................................................... 19
1.3.1. Nguyên tắc. ...........................................................................................19
1.3.2 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2.........................22
1.3.3 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm........................24
PHẦN 2. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn. ...........................................................................27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. .............................................................................27
2.2 Phương pháp nghiên cứu. ................................................................................... 27
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu. .........................................................27

4


2.3 Nội dung nghiên cứu............................................................................................ 28
2.3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu. ..28
2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc theo kết quả điều trị đạt được...29
2.4. Các tiểu chuẩn đánh giá. .................................................................................... 29
2.4.1. Cơ sở lựa thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ2. ................29
2.4.2. Cơ sở để phân tích sử dụng thuốc đường tiêm cho BN ĐTĐ. ..........30
2.4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1c, HA, RLLP máu. .30
2.4.4. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [24] ...........................................31
2.4.5. Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA ..........................................................32
2.4.6 Chỉ tiêu đánh giá mức độ rối loạn lipid máu ......................................32
2.4.7 Chỉ tiêu đánh giá mức lọc cầu thận. ...................................................33
2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................................... 33
PHẦN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................34
3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhận ĐTĐ tại các thời điểm. ................. 34
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu. ...........................34
3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0. ..............................35
3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân tại các thời điểm. .......36
3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm...........42
3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ. ......45
3.2.Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được. ............................. 47
3.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đt đạt được. ...47
3.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả đt đạt được ....52
3.2.3.Phân tích tình hình sử dụng thuốc lipid máu ....................................55
PHẦN 4. BÀI LUẬN ................................................................................................... 59
4.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ tại các thời điểm trong nghiên
cứu................................................................................................................................ 59

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mãu nghiên cứu. .................59
4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên BN tại các thời điểm. .................60
4.1.3 Về đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm. ...65
4.1.4 Về đặc điểm sử dụng thuốc lipid tại các thời điểm. ............................66

5


4.2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả đạt được. ........................................... 67
4.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua
thông số HbA1c tại 3 thời điểm T0, T3, T6 .............................................................67
4.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua
thông số FPG tại 3 thời điểm T0, T1, T2. ...............................................................68
4.2.3 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả đạt được tại mỗi
thời điểm. ...............................................................................................................69
4.2.4 Phân tích việc dùng thuốc điều trị lipid theo kết quả đạt được tại mỗi
thời điểm. ...............................................................................................................70
4.3 Hạn chế của nghiên cứu ...................................................................................... 71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................... 72
1.Kết luận .................................................................................................................... 72
1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: ..................................................72
1.2 Đặc điểm dùng thuốc của mẫu nghiên cứu. ..........................................72
1.3. Hiệu quả điều trị của BN trong nghiên cứu.. .......................................72
2.Kiến nghị. ................................................................................................................. 73

6


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong ĐTĐ typ 2 [34]12

Hình 1.2 Cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ [25] .................................... 20
Hình 1.3 Phác đồ điều trị Insulin [25] ....................................................................... 23
Hình 1.4 Lựa chọn thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân BTM ............................................ 26
Hình 3.1: Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng tại các thời điểm .......................... 38
Hình 3.2 Phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm nghiên cứu .............. 39
Hình 3.3 Tỷ lệ các nhóm thuốc THA được sử dụng trong nghiên cứu................. 43
Hình 3.4 Các thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại các thời điểm ........... 44
Hình 3.5 Phác đồ điều trị lipid máu tại các thời điểm nghiên cứu ........................ 46
Hình 3.6 Tỷ lệ BN được sử dụng statin TB tại mỗi thời điểm. ............................. 47
Hình 3.7 Hiệu quả HbA1c tại thời điểm T0, T3, T6................................................ 48
Hình 3.8 Hiệu quả FPG đạt được tại thời điểm ...................................................... 50
Hình 3.9 Hiệu quả HA đạt được qua các thời điểm nghiên cứu ........................... 53
Hình 3.10 Mối liên hệ giữa phác đồ điều trị với hiệu quả kiểm soát huyết áp trên
nhóm BN không đạt HA mục tiêu. ............................................................................ 54
Hình 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm lipid máu tại mỗi thời điểm ............. 55
Hình 3.12 Hiệu quả đạt đươc thông qua chỉ số LDL tại mỗi thời điểm ............... 56
Hình 3.13 Tỷ lệ sử dụng statin trên BN không đạt LDL mục tiêu. ....................... 58

7


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai [2] ................................................................................................ 9
Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già ........................................ 10
Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typs 2 của ADA 2017[39] .................................. 11
Bảng 1.4 Một số dạng insulin chính .......................................................................... 19
Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị THA [14] ................................................................... 24
Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máú. HbA1c, lipid máu, huyết áp theo hướng
dẫn điều trị BYT 2017................................................................................................. 31

Bảng 2.2 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể theo dân Châu Á ............................... 31
Bảng 2.3 Khuyến cáo điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ ..................................... 32
Bảng 2.4 Các giai đoan của BTMT theo MLCT ..................................................... 33
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 34
Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ................................................ 35
Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống ...................................... 36
Bảng 3.4 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm .......................................... 37
Bảng 3.5 Khảo sát mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân ..... 40
Bảng 3.6 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có BMI > 23 ......................................... 41
Bảng 3.7 Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu .......................... 42
Bảng 3.8 DM thuốc lipid máu dùng trong nghiên cứu. .......................................... 45
Bảng 3.9 Thay đổi phác đồ trên nhóm bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c .............. 48
Bảng 3.10 Thay đổi phác đồ trên nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c 49
Bảng 3.11 Phác đồ trên BN tại các thời diểm trên nhóm BN đạt FPG ............... 51
Bảng 3.12 Phác đồ trên BN tại các thời diểm trên nhóm BN không đạt FPG ... 52

8


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CCĐ

Chống chỉ định

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường

European Association for the Study of

châu Âu

Diabetes

Cục quản lý thực phẩm và dược

Food and Drug Administration

FDA

phẩm Hoa Kỳ
FPG

Glucose lúc đói

HA

Huyết áp

HbA1c
CT
HDL-C

Fasting plasma glucose

Hemoglobin gắn glucose
Cholesterol toàn phần
Lipoprotein tỷ trọng cao

High Density lipoprotein cholesterol

TG

Triglicerid

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

International Diabetes Federation

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp

International Diabetes Federation

RLTH

Rối loạn tiêu hóa

SD

Độ lệch chuẩn

SU

Sulforylurea

T0

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1

Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T2

Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T3

Thời điểm sau 3 tháng điều trị

T6

Thời điểm sau 6 tháng điều trị

Standard Deviation

9


TB

Giá trị trung bình

TDKMM Tác dụng không mong muốn
THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức y tế thế giới

UCMC

Úc chế men chuyển

World Health Organization

10


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là một trong nhóm bốn bệnh không lây nhiễm chủ yếu.
Báo cáo toàn cầu của WHO về bệnh ĐTĐ công bố gần đây đã nhấn mạnh thực tế
rằng số người mắc bệnh ĐTĐ đã tăng đều đặn trong những năm gần đây. Ước tính
hiện nay có khoảng 422 triệu người trưởng thành mắc bệnh này, tăng gấp bốn lần so
với thời điểm năm 1980. Số ca mắc bệnh ĐTĐ tăng lên với tốc độ nhanh nhất tại
các nước thu nhập thấp và trung bình. Năm 2012, có 1.5 triệu ca tử vong do bệnh
tiểu đường. Ngoài ra, mức đường huyết cao ở giai đoạn tiền bệnh cũng gây ra thêm
2,2 triệu ca tử vong thông qua việc làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và các
bệnh khác [41]. Bệnh ĐTĐ là căn bệnh mạn tính, phức tạp, cần được chăm sóc y tế
liên tục với các chiến lược giảm thiểu rủi ro đa yếu tố, ngăn ngừa các biến chứng
cấp tính và giảm nguy cơ biến chứng lâu dài. Bệnh ĐTĐ đang ảnh hưởng đến hàng
triệu người trên thế giới và là một trong những vấn đề đang được đặc biệt quan tâm
không chỉ trong ngành y tế mà còn là của cả xã hội hiện nay.
Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu
vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53
triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3
triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [31].
Trung tâm y tế thành phố Uông Bí là đơn vị thực hiện khám chữa bệnh đa
khoa tương đương bệnh viện đa khoa hạng 3 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh.
Hiện nay trung tâm y tế đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 800
bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ týp 2 và tương đương với khoảng 200 - 250 lượt
khám bệnh trong ngày. Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình

hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại trung tâm y tế vẫn chưa được
thực hiện.
Xuất phát từ những thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài: “
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại
Trung tâm y tế thành phố Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

1


2. Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được.

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử
dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

2


PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về đái tháo đường.
1.1.1

Định nghĩa.
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng

glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai
[2].
1.1.2

Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường.

Đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn nạn của Y tế toàn

cầu. Năm 2017 trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn đang sống với bệnh đái
tháo đường, trong đó cứ 1 trong 2 người lớn mắc bệnh tiểu đường không được chẩn
đoán (chiếm 212 triệu người), ước tính 12% chi phí y tế toàn cầu chi cho bệnh tiểu
đường . Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay
nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường [31].
ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau ung thư, xơ
vữa động mạch) [20], tính riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người
trưởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, một điều
đáng lưu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức có đến
68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức được hậu quả của
bệnh gây ra [3].
Những con số trên có thể cho thấy tình trang báo động của bệnh đái tháo
đường trên toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển. Đái tháo đường có thể gây
tốn kém cho cá nhân và gia đình. Ở nhiều quốc gia, chỉ riêng chi phí tiêm insulin và
theo dõi hàng ngày có thể tiêu tốn 1 nửa thu nhập trung bình của một gia đình. Do
đó chúng ta cần phải có hướng tiếp cận hợp lý cho việc chăm sóc bệnh nhân đái
tháo đường [31].
1.1.3

Phân loại
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 BYT 2017, có thể

được phân loại thành các loại chung sau:[2]
- Đái tháo đường typ 1 (do sự phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt
insulin tuyệt đối).

3

- Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin).
- Bệnh đái tháo đường thai kỳ (bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng
giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ1, typ 2
trước đó).
- Thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc
ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS
hoặc sau cấy ghép mô...
1.1.4

Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1. Đái tháo đường typ 1
ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào beta tuyến tụy chủ
yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn
hoặc tự phát [5].
ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm, 90% các
trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [19].
Các dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy,
tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD),
tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2p [2], [8].
1.1.4.2. Đái tháo đường typ 2
- Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta.
Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường
về tác động bài tiết insulin [2].
- Rối loạn tiết insulin: tế bào p đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất
insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển
hóa glucose bình thường. Các rối loạn gồm:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
+ Bất thường về số lượng tiết insulin [8].

4


+ Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ
typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [8], [17].
Tình trạng kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế
sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả
năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [8].
1.1.5

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo các Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF đều
đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí sau:
[31], [22].
- Glucose huyết thanh lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL), bệnh nhân
phải nhịn ăn ít nhất 8h. Hoặc :
- Glucose huyết tương sau ăn 2h ≥ 11,1 mmol/L (200mg.dl) khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test: OGTT). OGTT
được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75g glucose khan hòa tan trong
200 ml nước. Hoặc :
- HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol), xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc :
- Những bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển, hoặc có cơn

tăng glucose máu, glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL).
+ Ghi chú : Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao
gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), ngoài xét
nghiệm HbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực nghiệm xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l
(140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).

5


- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau
ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết
tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (<
140 mg/dl).
- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% [2].
1.1.6

Các biến chứng thường gặp

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán
muộn, điều trị không thích hợp hoặc do bệnh tái phát hoặc nhiễm khuẩn cấp tính
[1].
- Hôn mê nhiễm toan ceton:
Là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng

gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức
và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [30]. Đây là một biến
chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh cũng có thể gặp ở mọi typ ĐTĐ khi
có điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress [37].
- Hạ đường máu:
+ Việc mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp glucose và tiêu thụ glucose
trong cơ thể là nguyên nhân dẫn đến hạ glucose máu. Triệu chứng hạ glucose máu
thường xảy ra khi lượng glucose máu chỉ còn ở mức 2,7 - 3,3 mmol/l, tùy theo mức
glucose máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng [35].
+ Nguyên nhân chính gây hạ glucose máu trong phần lớn các trường hợp là
do điều trị bằng insulin hoặc các thuốc hạ đường máu dạng uống, ngoài ra nguyên
nhân còn do giảm khẩu phần ăn hay giờ ăn muộn hơn thường ngày, gắng sức,...
[30].
- Hôn mê nhiễm toan acid lactic:
Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có
rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các tổ chức như
cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng [30]. Bệnh thường xảy

6


ra trên người ĐTĐ lớn tuổi do hai tác động: thiếu oxy do suy tim hoặc suy hô hấp,
lạm dụng metformin [37].
- Các bệnh nhiễm trùng cấp:
Người mắc ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó chữa, bên cạnh dùng kháng sinh
phải kiểm soát glucose máu thật tốt. Một số nhiễm trùng hay gặp là nhiễm trùng da,
lao phổi, viêm ống tai ngoài cấp tính, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật
sinh hơi, nhiễm nấm Mucor, viêm hoại tử mô tế bào... [15].
1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này
có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [35].
- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm các bệnh tim mạch ( bệnh mạch vành,
tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại
biên (viên động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
tuýp 2 [6].[30].
- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến về mắt, bệnh thận và bệnh
thần kinh ngoại vi [17],[30],[35].
+ Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp, gây nên chủ yếu bởi hai
nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: bệnh thần kinh và bệnh mạch máu. Các
chấn thương đóng vai trò như yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện. Nhiễm trùng làm
trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chỉ tử
vong do nhiễm trùng huyết.
+ Biến chứng mắt ở người ĐTĐ được phân ra các nhóm bao gồm: bệnh lý
võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma. Đa số các nguyên nhân gây mù là do tổn
thương võng mạc.
+ Biến chứng thận: Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thường có tổn thương ở cầu
thận. Tổn thương mao mạch cầu thận, nhiêm khuẩn, hoại tử ống thận.
+ Biến chứng thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng gây
ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân.

7


- Các biến chứng khác (không liên quan đén mạch máu) : Biến chứng ở hệ
thống tiêu hóa, biến chứng da, biến chứng thần kinh tự chủ, biến chứng xương
khớp.
1.1.7 Điều trị
1.1.7.1 Mục tiêu điều trị.

- Ở Việt Nam :
Mục tiêu điều trị của BYT là duy trì được lượng glucose máu khi đói,
glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức Hba1c lý tưởng, nhằm
làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải
thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống
của người bệnh [2], [31].
Tuy nhiên theo từng năm, mục tiêu này đã được thay đổi cá thể hóa trên
từng nhóm đối tượng cụ thể nhằm việc điều trị được thuận tiện nhất.
Cụ thể tại Việt Nam đến năm 2017 mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 đã được cá
thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là: Người trưởng thành không mang thai và người
cao tuổi.
+ Mục tiêu điều trị ĐTĐ trên người trưởng thành không mang thai:
Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa của Bộ Y Tế
năm 2017, mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được được thể hiện ở bảng 1 như sau:

8


Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai [2]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7,0%*

Glucose huyết tương mao

80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)*

mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương

<180mg/dl (10,0 mmol/L)*

mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Tâm thu <140mmHg, tâm trương <90mmHg Nếu đã có
Huyết áp

biến chứng thận:Huyết áp <130/85-80 mmHg
LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có
biến chứng tim mạch.

Lipid máu

LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L), nếu đã có biến
chứng tim mạch.
Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L). HDL cholesterol
>40mg/dL (1mmol/L) và ở nam và >50mg/dL (1,3
mmol/L) ở nữ.

Đối với mục tiêu HbA1c của BYT năm 2017 cần được cá thể hóa với từng
trường hợp lâm sàng cụ thể :
*Mục tiêu HbA1C hợp lý cho nhiều người trưởng thành không mang thai là
<7% (53 mmol / mol).
*Cụ thể mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <6,5% (48 mmol /
mol) cho từng bệnh nhân có thể đạt đượcmục tiêu mà không bị hạ đường huyết
đáng kể hoặc các tác dụng phụ khác của điều trị. Bệnh nhân phù hợp có thể bao

gồm những người mắc bệnh tiểu đường trong thời gian ngắn, bệnh tiểu đường loại 2
chỉ điều trị bằng lối sống hoặc chỉ dùng metformin, tuổi thọ dài hoặc không có bệnh
tim mạch đáng kể.
* Các mục tiêu HbA1C ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol /
mol]) có thể phù hợp với bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, tuổi thọ hạn

9


chế, biến chứng vi mạch hoặc vĩ mô tiến triển, tình trạng hôn mê kéo dài hoặc tiểu
đường kéo dài người mà mục tiêu khó đạt được mặc dù giáo dục tự quản lý bệnh
tiểu đường, theo dõi glucose thích hợp và liều lượng hiệu quả của nhiều chất làm
giảm glucose bao gồm cả insulin.
+ Đối với bệnh nhân cao tuổi, mục tiêu điều trị ĐTĐ năm 2017 của BYT đã
được điều chỉnh các chỉ số ít nghiêm ngặt hơn phụ thuộc vào thời gian sống của
bệnh nhân cụ thể như sau:
Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức Cơ sở để chọn HbAlc
khỏe

lựa

(%)

Glucose

Glucose lúc

Huyết áp

huyết lúc đói

đi ngủ

mmHg

Mạnh khỏe

Còn sống lâu

hoặc trưóc ăn (mg/dL)
<7,5% 90-130
90-150
(mg/dL)

Phức tạp/ sức

Kỳ vọng sổng

<8,0% 90-150

100-180

<140/90

<8,5% 100-180

110-200

<150/90

khỏe trung bình trung bình
Rất phức tạp/
Không còn
sức khỏe kém

sống lâu

10

<140/90


- Trên thế giới:
Theo hướng dẫn chẩn đoán và diều trị ĐTĐ typ 2 của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
ADA 2017, 2018 cũng tương tự như mục tiêu điều trị của Bộ Y Tế ban hành năm
2017.[21], [22].
Bảng mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA 2017 như sau:
Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typs 2 của ADA 2017[21]
Mục tiêu

Khuyến cáo của ADA 2017
<7.0%(Đa số người lớn, không có thai.

HbAlc

< 6,5% (Người khồng có nguy cơ hạ đường huyết).
< 8% (người có tiền sử hạ đường huyết, thời gian sống dự kiến
giới hạn, biến chứng mạch máu tiến triển, người bị ĐTĐ đã lau
không áp dụng biện pháp, kể cả kết hợp nhiều thuốc hạ đường

và insulin)
Đường mao mạch trước huyết
Glucose
mao mạch lúc đói : 4,4-7,2 mmol/l (80-130mg/dl).
ăn
Đường mao mạch sau

<180 mg/dL* (<10.0 mmol/L)

ăn cao nhất
Huyêt áp

<140/90mmHg (đa số người lớn, không có thai.
< 130/80 mmHg (Người có nguy cơ tim mạch, người bệnh thận
có albumin niệu, có thể đạt mức HA này mà không tăng gánh
nặng điều trị).

Lipid máu

LDL-C<2.6mmol/l
Triglycerid < 1,7 mmol/L
HDL (nam) > 1mmol/L
HDL (nữ) 1,3 mmol/L

1.1.8 Phương pháp điều trị
1.1.8.1 Nguyên tắc điều trị
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT năm 2017 [2]:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn uống và tập luyện.

11

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid máu
duy trì số đo huyết ấp hợp lý và phòng chống các rối loạn đông máu…
Những nguyên tắc trên cũng phù hợp với ADA & EASD 2017, 2018 tuy
nhiên ADA 2017 còn khuyến cáo cụ thể hơn về giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự
quản lý bệnh ĐTĐ, bỏ thuốc lá, chăm sóc tâm lý xã hội cho người nhà và cho người
bệnh ĐTĐ. Điểm mới trong ADA& EASD 2018 là áp dụng chiến lược lấy bệnh
nhân làm trung tâm, khuyến cáo ADA 2019 cũng đã đồng thuận lại chiến lược này.

Hình 1.1 Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong ĐTĐ typ 2 [22]
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c thì cần
kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc
để đạt được mục tiêu này.
1.1.8.2. Điều trị không dùng thuốc
Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng
cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [16].

12


- Chế độ ăn [17]:
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh
nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ
chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh
nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
- Hoạt động thể lực [17]:
Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >
250-270 mg/dL và ceton dương tính.

+ Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150
phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
+ Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ như đi bộ
sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút
mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
1.1.8.3.Điều trị bằng thuốc
Bệnh nhân cân nhắc sử dụng thuốc dựa vào chẩn đoán và mục tiêu tùy thuộc
vào mỗi các thể. Dựa vào hướng dẫn điều trị BYT 2017 về chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ, có thể áp dụng khuyến cáo mới nhất của ADA& EASD 2019.
1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017
[2]và ADA 2018[22] bao gồm các nhóm sau:
1.2.1. Sulfonylurea
1.2.1.1. Phân loại
Phân loại gồm làm hai thế hệ :
- Thế hệ 1: Acetohexanmid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid.
Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (carbatamid ức chế tủy xương,
tolbutamid tác dụng phụ trên tim mạch...).

13


- Thế hệ 2: Glibenclamid,glibomurid, gliclazid, glimepizid, glipizid,
gliquidon, glyburid. Thuốc thuộc thế hệ 2 có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác
dụng phụ hơn thuốc thế hệ 1.
Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ đường huyết, độc tính với gan, thận,
xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc.
1.2.1.2. Cơ chế tác dụng
Sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và chẹn

kênh K+- ATPase ở tế bào p đảo tụy làm giảm K+ gây khử cực màng, làm tăng
lượng Ca2+ từ ngoại bào đi vào trong tế bào qua kênh Ca2+. Nồng độ Ca2+ nội bào
tăng khiến các hạt kích thích tiết insulin di chuyển đến bề mặt tế bào và xuât bào
giải phóng insulin [26], [28].
1.2.1.3. Lưu ý khi sử dụng:
Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy.
Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose huyết và tăng cân. Cần chú ý khi
dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn do bệnh nhân
dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm. Đa số các thuốc thải qua thận nên
cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận. Nếu thuốc được
chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan. Thuốc được dùng trước ăn 30
phút. Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho
phép. Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.[2]
1.2.2 Các Biguanid (metformin)
Metformin là thuốc dùng rộng rãi và phổ biến nhất hiện nay, được cục quản
lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và trở thành thuốc đầu tay
trong các phác đồ, là một biguanid có tỉ lệ nhiễm toan lactic rất ít.
1.2.2.1 Cơ chế tác dụng
Nhóm biguanid thực chât không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu mà là
thuốc chống tăng glucose máu. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện
liên kết của insulin với thụ thể. Cụ thể là: tăng cường sử dụng glucose trong tế bào,
kích thích trực tiếp sự phân hủy glucose trong tế bào, kích thích trực tiếp sự phân
hủy glucose trong các mô và tăng vận chuyển glucose từ máu vào mô; làm giảm sự

14


tân tạo glucose ở gan; ngoài ra các biguanid phần nào có ảnh hưởng tốt trên chuyển
hóa lipoprotein, thường bị rối loạn ở người bị ĐTĐ không phụ thuộc insulin [28].
Biguanid không kích thích tụy tiết insulin nên không gây hạ glucose máu và không

gây tăng cân, đây là ưu điểm so với insulin và nhóm sulfonylure [39].
Metformin có tác dụng làm giảm HbAlc từ 1 - 1,5% [2].
1.2.2.2 Chống chỉ định và lưu ý khi sử dụng [7]
Chống chỉ định:
Bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều
khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình
huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô)
như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới
chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc
dùng metformin.
Lưu ý khi dùng
- Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có
nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng metformin 24 giờ
trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân uống đủ nước
hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.
- Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân
nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây
thiếu máu. Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn
chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng
thích chậm.
- Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên
bằng chứng chưa rõ ràng [2].
1.2.3. Các chất ức chế alpha- glucosidase.
1.2.3.1 Phân loại
Gồm các thuốc: acarbose, miglitol, voglibose, emiglitate,...nhưng chỉ có hai
thuốc hay được sử dụng là acarbose, miglitol. Thuốc hiện có tại Việt Nam: acarbose
(Glucobay), hàm lượng 50 mg [1].

15