Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện da liễu trung ương từ năm tháng 11 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014

HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TO BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




NGÔ PHƢƠNG CHUNG



KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG
TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014




LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC







TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405


Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm
TS Nguyễn Thị Kim Thu

HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI






NGÔ PHƢƠNG CHUNG




KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS Vũ Thị Trâm Nguyên giảng viên – Bộ môn Dược lý Trường đại học
Dược Hà Nội.
TS Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Da liễu Trung ương
Là những người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp trong nhóm nghiên cứu các
bệnh tự miễn, tập thể Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương đã nhiệt
tình giúp đỡ, ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm
luận văn.
Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những
người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi yên tâm học tập.

Hà Nội ngày 30 tháng 8 năm 2014



Ngô Phương Chung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1.Vài nét chung về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3
1.2. Dịch tễ của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4
1.3.Căn nguyên cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 5

1.4.1. Đặc điểm lâm sàng 5
1.4.2. Dấu hiệu xét nghiệm 7
1.4.3. Chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 8
1.5. Thuốc điều trị Lupus ban đỏ hệ thống 9
1.5.1. Nguyên tắc điều trị 9
1.5.2. Thuốc điều trị toàn thân 9
1.5.2.1. Thuốc làm hạn chế tiến triển bệnh 10
1.5.2.2. Thuốc điều trị triệu chứng 20
1.5.3. Thuốc điều trị tại chỗ 20
1.6. Các nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống 22
1.6.1. Nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống trên thế giới…………………………22
1.6.2. Nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống ở Việt Nam 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 25
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 25
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu 27
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giới tuổi 28
3.1.2. Thời gian mắc bệnh 29
3.1.3.Triệu chứng đầu tiên của bệnh 29
3.1.4.Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo tiêu chuẩn
chẩn đoán ACR 30
3 1.5. Các biểu hiện lâm sàng khác ………………………………………… 31
3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại Bệnh viện Da liễu Trung ương ………31
3.2.1.Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng điều trị toàn thân 31

3.2.2. Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33
3.2.3. Corticoid dùng trong điều trị SLE……………………………………… ….33
3.2.4.Thuốc ức chế miễn dịch………………………………………….…….… …34
3.2.5.Thuốc chống sốt rét tổng hợp………………………………………… … …34
3.2.6.Thuốc điều trị triệu chứng…………………………………….……… …35
3.2.7.Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da……….…………………… ………….…38
3.2.8. Đánh giá kết quả điều trị …40
3.2.8.1.Sự chuyển biến bệnh theo các triệu chứng lâm sàng 40
3.2.8.2. Sự chuyến biến bệnh theo các xét nghiệm cận lâm sàng………………… 41
3.2.8.3. Tác dụng không mong muốn…………….…………………………… …45
3.2.8.4.Tương tác thuốc……….………………………………………….…… ….48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48
4.2. Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 52
4.2.1. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị SLE 52
4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh 55
4.2.2.1. Sự chuyển biến bệnh qua các triệu chứng lâm sàng 55
4.2.2.2 Sự chuyển biến bệnh qua các xét nghiệm cận lâm sàng 55
4.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 58
4.2.2.4. Tương tác thuốc 59
KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT 60

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR American College of Rheumatology
ANA Anti-nuclear antibodies
dsDNA double-stranded Deoxyribonucleic acid
IFNα Interferon alpha
IL Interleukin
SLE Systemic lupus erythematosus
TNF α Tumor necrosis factor

UV Ultraviolet
HCV Hepatitis C virus
HbsAg Hepatitis B surface antigen
GC Glucocorticoid
NSAID Thuốc chống viêm phi steroid
UCMD Ức chế miễn dịch
CSRTH Chống sốt rét tổng hợp
KTKN Kháng thể kháng nguyên
VSS Tốc độ máu lắng
VDRL Phản ứng giang mai dương tính giả
BA Bệnh án
HA Huyết áp









DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hiệu lực của một số corticoid thường dùng 14
Bảng 1.2. Phân loại corticoid dùng tại chỗ theo hiệu lực 21
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi .28
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 29
Bảng 3.3. Triệu chứng đầu tiên của bệnh 29
Bảng 3.4. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xếp theo
11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR -1997 30
Bảng 3.5. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác 31

Bảng 3.6. Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị 32
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33
Bảng 3.8. Mức liều trung bình sử dụng Methylprednisolon 33
Bảng 3.9. Mức liều sử dụng của Methotrexat trong điều trị 34
Bảng 3.10. Mức liều sử dụng của Chloroquin trong điều trị 34
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm NSAID 35
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loét dạ dày 36
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh 36
Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng thuốc tim mạch, thuốc hạ mỡ máu 37
Bảng 3.15. Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị SLE 37
Bảng 3.16. Các loại thuốc bôi ngoài da trong điều trị SLE 38
Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da 39
Bảng 3.18. Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 01 tháng 40
Bảng 3.19. Phân bố các triệu chứng lâm sàng sau điều trị 41
Bảng 3.20. Cải thiện chỉ số hồng cầu 41
Bảng 3.21. Cải thiện chỉ số lympho bào
42
Bảng 3.22. Cải thiện chỉ số tiểu cầu………………………………………….
42
Bảng 3.23. Cải thiện chỉ số máu lắng 43
Bảng 3.24. Tỷ lệ % bệnh nhân có protein niệu và
hồng cầu niệu trước và sau 03 tháng điều trị 43
Bảng 3.25. Cải thiện chỉ số ANA 44
Bảng 3.26. Cải thiện chỉ số anti ds-DNA 44
Bảng 3.27 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên lâm sàng trong điều trị 45
Bảng 3.28. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 46
Bảng 3.29. Số lượng tương tác thuốc… …………47
Bảng 3.30. Các cặp tương tác thuốc………………………………………….
47
Bảng 4. So sánh tỷ lệ các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997

giữa các nghiên cứu……………… ………………… ………………51




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus –SLE) là
một bệnh tự miễn có tổn thương nhiều cơ quan, tổ chức trong cơ thể và tồn tại
suốt cuộc đời người bệnh. Cho đến nay y học vẫn chưa xác định chính xác căn
nguyên của bệnh. Đa số các nhà khoa học cho rằng bệnh có yếu tố tự miễn và
một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh như: Stress,
nhiễm liên cầu khuẩn hoặc nhiễm virus, tiếp xúc với ánh nắng hoặc với tia cực
tím, vắc-xin và sự chuyển hóa bất thường của estrogen…Bệnh chủ yếu gặp ở
nữ, tuy nhiên ở nam giới, trẻ em và người già cũng có thể mắc bệnh nhưng với
tỉ lệ thấp [8]. Trên 90% bệnh nhân SLE là nữ giới và thường khởi phát độ tuổi
sinh đẻ (18 - 45). Hơn nữa việc sử dụng các hormon ngoại sinh có liên quan
đến đợt bùng phát bệnh chỉ ra vai trò của hormon trong cơ chế bệnh sinh của
SLE [32]. Tỷ lệ bệnh cao nhất ở người Châu Á, tiếp đến là người Mỹ gốc phi,
thấp nhất là người Mỹ gốc Châu Âu cùng sống tại Mỹ [37], [55], [56].
Bệnh có những thời kỳ hoạt động và những thời kỳ lui bệnh. Trong thời
kỳ hoạt động bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng như: Mệt mỏi,
sốt, rụng tóc, loét miệng, nổi ban đỏ trên da, viêm khớp, tổn thương các hệ
thống nội tạng. Chính vì thế mà người bệnh thường đến với các chuyên khoa
khác nhau như: Da liễu, cơ xương khớp, thận, tim mạch, dị ứng miễn dịch lâm
sàng. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu.
Điều trị bệnh SLE đòi hỏi bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì, lâu dài
vì bệnh tiến triển kéo dài nhiều năm, tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, phải
dùng thuốc liên tục dưới sự chỉ dẫn, theo dõi của bác sỹ. Sự xuất hiện của

corticoid đã làm thay đổi đáng kể việc điều trị SLE, giúp kéo dài đời sống của
bệnh nhân và giúp cho tiên lượng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều [7]. Ở Việt
Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống được thực
hiện ở các chuyên ngành khác nhau như: Nội khoa, da liễu, dị ứng-miễn dịch

2
lâm sàng, huyết học nhưng phần lớn đều tập trung nghiên cứu các đặc điểm
lâm sàng, các thay đổi miễn dịch nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị
chưa nhiều. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình
sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu
Trung ương từ 11/2013 đến 5/2014” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân Lupus ban đỏ
hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014.

3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét chung về lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh lupus ban đỏ được mô tả từ thời Hippocrates. Thuật ngữ “lupus”
xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí “Biography” của St. Martin từ thế kỷ X
(theo La tinh, lupus là “sói”), với tổn thương trên da giống vết chó sói cắn.
Cuối thế kỷ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thương da ở
đùi, cẳng chân với ung thư. Từ thế kỷ XIX: Cazenave (1851), Biett (1983) đã
mô tả biểu hiện da là dát đỏ, dầy sừng, teo da, từ đó có danh từ Lupus
Erythematosus (LE) [46].
Năm 1872, Kaposi mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương: da, viêm phổi, đau khớp, sưng hạch,.[41], [46]. Osler (1904) phân biệt
hai thể bệnh: dạng đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan tỏa có tổn
thương da và nhiều cơ quan nội tạng, ông cũng nhận thấy đặc trưng của SLE là

các đợt tái phát xen lẫn các đợt lui bệnh [52]. Baehr (1935) mô tả viêm nội tâm
mạc ở bệnh nhân SLE có đau khớp, ban đỏ [27]. Sequeira (1902) tìm thấy
protein niệu ở bệnh nhân SLE. Năm 1906, Wasserman phát hiện test trong
chẩn đoán giang mai, được dùng rộng rãi để chẩn đoán SLE [46].
Năm 1941, Klemperer đưa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉ nhóm
bệnh có những biến đổi chung như: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE, viêm
bì cơ và xơ cứng bì [43], [46].
Từ 1958 liệu pháp corticoid được ứng dụng điều trị SLE, tạo ra những
bước tiến mới trong điều trị, kéo dài cuộc sống người bệnh và trở thành thuốc
chủ yếu trong điều trị bệnh SLE [46].
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng vào năm 1944. Đến năm
1971, Hội thấp khớp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR-American College of
Rheumatology) đưa ra bảng gồm 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, năm 1982 rút
gọn còn 11 tiêu chuẩn và được sửa lại năm 1997 gồm 11 tiêu chuẩn được áp
dụng đến ngày nay [38].

4
1.2. Dịch tễ học của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Tỷ lệ mắc SLE trong cộng đồng: SLE là một bệnh phổ biến ở nhiều
nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Hochberg M.C tỷ lệ mắc chung
trên toàn nước Mỹ là từ 14,6 – 50,8/100.000 dân và số mới mắc hàng năm từ
1,8 – 7,6/100.000 dân. Ở Tây Ban Nha tỷ lệ mắc là 1/250, vùng Capcase là
1/2000, ở Châu Á là 48,8/100.000 dân[10]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống
kê về dịch tễ học.
1.3. Căn nguyên, cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Mặc dù chưa rõ về căn nguyên sinh bệnh nhưng các nhà nghiên cứu y
học đều thống nhất là tổn thương tổ chức trong bệnh SLE thuộc loại tổn
thương tự miễn [8], [10].
Các yếu tố nguyên nhân
- Yếu tố di truyền:

Các biến đổi di truyền là một trong những quan tâm đặc biệt của các nhà
nghiên cứu trong những năm gần đây. Một số nghiên cứu cho thấy biến đổi di
truyền và yếu tố gia đình gặp 5 -10% trường hợp [38].
- Vai trò của giới tính:
Bệnh SLE chủ yếu gặp ở nữ giới (tỷ lệ nữ/nam là 9/1) nhiều nhất ở phụ
nữ đã có con. Có thai, sinh đẻ, kinh nguyệt, thời kỳ tiền mãn kinh thì bệnh tiến
triển nặng hơn [8], [10].
- Yếu tố Virus:
Đã có giả thiết coi virus như một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể gây
rối loạn hệ thống miễn dịch [7].
- Yếu tố thuốc:
Trong các cuộc điều tra lớn đã được công bố, SLE do thuốc chiếm
khoảng 10% [8]. Nhiều thuốc có thể kích thích sản xuất tự kháng thể, thậm chí
có thể làm phát triển bệnh Lupus thực sự.
- Yếu tố môi trƣờng:

5
Ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím (UV-Ultraviolet), trong bệnh
nguyên của SLE, UV là yếu tố môi trường quan trọng nhất, đặc biệt trong giai
đoạn cảm ứng và tổn thương da. Người ta đã gây được tổn thương lupus ở da
trên thực nghiệm bằng cách chiếu liên tục liều cao UVB (Ultraviolet B) lên
cùng một vị trí. Tia UV làm tăng bệnh lupus thông qua một số cơ chế: gây ra
hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào sừng, gây giải phóng
các chất trung gian miễn dịch ở bệnh nhân SLE như interferon-alpha (IFN-α)
từ tế bào hình tua (DCs-Dendric cells). Ngoài ra, tia UV còn đóng vai trò sớm
trong giai đoạn cảm ứng bằng cách trực tiếp gây tổn thương DNA, ảnh hưởng
đến tế bào miễn dịch bình thường và làm tăng các bất thường trong viêm
nhiễm da.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương bệnh SLE mang tính chất toàn thể với đặc điểm tổn thương
nhiều cơ quan trong cùng một thời điểm và có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng
[8], [10].
 Tổn thƣơng da và niêm mạc: Gặp ở 85% số bệnh nhân.
- Ban đỏ: Có 70-80% bệnh nhân SLE có biểu hiện ban đỏ các loại bao
gồm dát xung huyết, dát xuất huyết [7], [10].
- Có thể gặp hiện tượng Raynaud xảy ra > 20% số ca và có khi là dấu
hiệu đi trước nhiều tháng, nhiều năm. Hiện tượng Raynaud thường bắt đầu do
lạnh hoặc xúc cảm, biểu hiện ở hai bàn tay, các ngón tay hai bên, các đầu ngón
nhợt nhạt, lạnh, vô cảm. Sự thiếu máu cục bộ này kéo dài từ một vài phút đến
một vài giờ rồi xanh tím xuất hiện, đau [7], [8].
- Giãn mạch (Telangiectasie) là một đặc điểm của bệnh mô liên kết và
mạch máu, giãn mạch ở bàn tay, các ngón tay kết hợp với ban đỏ, lưới mao
quản ở nền móng quanh co khúc khuỷu [8].

6
- Loét niêm mạc miệng giống viêm miệng áp-tơ (gặp 20%), thường gặp
ở vòm khẩu cái (80%) và thường không đau. Đặc điểm này gặp ở bệnh nhân
SLE có tổn thương da nặng, đôi khi có kèm theo viêm môi tróc vảy.
- Rụng tóc là một đặc điểm lớn của SLE, chiếm tỷ lệ >20% số ca SLE.
 Triệu chứng toàn thân và nội tạng [8], [10].
- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi gặp ở 100% số bệnh nhân SLE, sốt
nhẹ và dai dẳng hoặc sốt cao liên tục, sút cân.
- Hệ thống cơ xương khớp: Biểu hiện ở 90-100% trường hợp. Có thể
nhiều dạng tổn thương cơ xương khớp. Viêm cơ gây đau cơ, giảm cơ lực, tăng
enzym cơ, sinh thiết cơ có thâm nhiễm tổ chức kẽ. Loạn dưỡng cơ. Đau cơ gặp
trong 50% trường hợp, thường kèm theo các triệu chứng toàn thân và các biểu
hiện khớp. Hoại tử đầu xương, đau khớp đơn thuần gặp trong 1/9 bệnh nhân,
thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên.
- Tổn thương thận: Chiếm 70-80% trường hợp, chủ yếu là tổn thương

cầu thận. Những biểu hiện thận là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trong SLE.
Các biểu hiện thận đa dạng, bao gồm: Hội chứng thận hư, suy thận, đái protein,
đái máu vi thể.
- Tổn thương thần kinh- tâm thần: Chiếm 30-40% các trường hợp, biểu
hiện phong phú là nguyên nhân thứ ba của tử vong sau biến chứng nhiễm trùng
và tổn thương thận.
- Tổn thương tim mạch: Viêm màng ngoài tim: Tràn dịch màng tim toàn
thể, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ màng tim, không bao giờ để lại di
chứng viêm màng ngoài tim co thắt. Tổn thương mạch vành biểu hiện bằng
cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim.
- Tổn thương Phổi-màng phổi: Viêm màng phổi xuất tiết, đau ngực, khó
thở gặp ở 40% số ca. Tràn màng dịch màng phổi một bên hay hai bên gặp
trong 25-50% bệnh nhân, thường tái phát 10% các trường hợp. Viêm phổi
Lupus không điển hình, triệu chứng rầm rộ 2-10%.

7
- Máu: Giảm bạch cầu thường gặp trong một giai đoạn tiến triển của
bệnh (20-80%), giảm tiểu cầu ở mức độ vừa phải, từ 50- 100.000/mm
3
, hạch to
(20-60%), gan to (40%), lách to hiếm gặp hơn (10-20%).
- Tiêu hóa: Rối loạn chức năng gan, cổ chướng, viêm tụy cấp, rối loạn
tiêu hóa.
- Mắt: Viêm võng mạc, xuất tiết võng mạc (10%), viêm kết mạc, hội
chứng Sjogren: xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt.
1.4.2. Dấu hiệu xét nghiệm.
- Bất thường về huyết học [2], [10].
+ Giảm hồng cầu < 3.500.000/mm
3
+ Giảm bạch cầu < 4.000/mm

3
, giảm lympho < 1.500/mm
3
, giảm tiểu
cầu < 100.000/mm
3
.
+ Phản ứng VDRL dương tính giả
+ Tốc độ máu lắng (VSS) tăng cao.
- Rối loạn miễn dịch học [8], [10].
+ Tế bào LE (hay còn gọi là tế bào Hargraves) dương tính. Ngày nay xét
nghiệm tế bào LE đã được thay thế bằng xét nghiệm phát hiện KTKN.
+ Kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody –ANA) dương tính >
95% số ca và gần như bắt buộc, giai đoạn bệnh hoạt tính thì dương tính 100%
số ca.
+ Kháng thể kháng chuỗi kép ds – DNA dương tính ở 60 – 80% số ca.
Các tự kháng thể như: SS-A (KT Ro), SS-B (Kt La) tồn tại ở 50% số ca.
+ Giảm bổ thể C3, C4.
- Mô bệnh học
Teo biểu bì, thoái hóa lỏng đường tiếp giáp biểu bì và chân bì, phù nề
chân bì, thâm nhiễm viêm lymphocyt và thoái hóa dạng fibrin mô liên kết và
thành mạch máu [10].


8
1.4.3. Chẩn đoán bệnh SLE
Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của hội bệnh thấp khớp
Hoa Kỳ (American Rheumatism Association ARA) 1982 [38].
11 tiêu chuẩn để phân loại bệnh Lupus:
1/ Ban vùng má: Ban đỏ vùng mũi má hình cánh bướm.

2/ Ban dạng đĩa (discoid): Ban đỏ gờ cao, giới hạn rõ có vẩy sừng dính
chặt khó cậy, dày sừng từng điểm ở nang lông, có teo da.
3/ Mẫn cảm ánh sáng (Photosensitivity): Có tiền sử mẫn cảm ánh sáng
hoặc thầy thuốc quan sát thấy.
4/ Loét miệng: Không đau, hoặc loét hầu họng không đau, thầy thuốc
khám, quan sát thấy.
5/ Viêm khớp: Viêm khớp không trợt xước, hai hoặc nhiều khớp ngoại
biên, sưng, đau, tràn dịch.
6/ Viêm thanh mạc: Viêm màng phổi, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch
màng phổi; viêm màng tim, tràn dịch màng tim, tiếng cọ màng tim, biến đổi
điện tâm đồ.
7/ Rối loạn thận: Protein niệu > 500 mg/ngày, có cặn lắng tế bào.
8/ Rối loạn hệ thần kinh Trung ương: Động kinh hoặc cơn vắng ý thức
tâm thần.
9/ Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu tan huyết có tăng hồng cầu lưới.
- Giảm bạch cầu < 4.000/mm
3
.
- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm
3
.
10/ Rối loạn miễn dịch:
Tế bào LE dương tính.
Anti DNA (+).
Anti Smit (+).
VDRL dương tính giả.

9
11/ Xuất hiện nồng độ bất thường kháng thể kháng nhân.

Sự kết hợp 4 tiêu chuẩn là cần thiết để chẩn đoán bệnh SLE. Năm 1997
hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) điều chỉnh lại Tiêu chuẩn 10: Hủy bỏ sự tìm
kiếm tế bào LE, thay đổi huyết thanh giang mai dương tính giả và thay vào đó
là hoặc sự hiện diện với số lượng bất thường IgG và IgE kháng thể kháng lipid
tim, hoặc kháng thể kháng đông lưu hành bằng phương pháp chuẩn.
Tiêu chuẩn này dùng trong nghiên cứu lâm sàng cho mỗi một bệnh nhân
khi được chẩn đoán bệnh SLE nếu có 4 tiêu chuẩn trở lên thể hiện riêng rẽ hay
đồng thời trong một quãng thời gian quan sát, trong đó tiêu chuẩn KTKN gần
như bắt buộc (98-99%). Do vậy nếu một bệnh nhân có đủ 4 tiêu chuẩn nhưng
không có ANA dương tính thì cần phải xem xét lại chẩn đoán.
1.5. Thuốc điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.5.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng, cải thiện đời sống cho bệnh nhân
Hạn chế tiến triển trong các giai đoạn lui bệnh.
Hạn chế tổn thương trong các đợt tiến triển.
Trước khi quyết định điều trị, đánh giá các tổn thương, mức độ nặng nhẹ
của bệnh và các bệnh đi kèm.
1.5.2. Thuốc điều trị toàn thân
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu đối với SLE, chủ yếu là
điều trị kiểm soát các đợt cấp, giảm các triệu chứng, duy trì chức năng các cơ
quan nội tạng, hạn chế bùng phát.
Hiện có 5 nhóm thuốc điều trị bệnh SLE chủ yếu, đó là:
- Corticoid ( methylprednisolon, prednisolon…) với thể nhẹ dùng đường
uống liều thấp, thể nặng liều dùng là 1-2mg/kg/ngày, khi bệnh được kiểm soát
thì giảm liều từ từ. Liều “pulse” chỉ định với trường hợp đe doạ tính mạng
bệnh nhân, bệnh khó kiểm soát, chú ý tác dụng phụ của corticoid [28], [47].
- Thuốc ức chế miễn dịch (methotrexat, cyclophosphomid, azathiopin,

10
cyclosporine,.) chỉ định trường hợp không đáp ứng corticoid hoặc phối hợp với

corticoid để giảm liều corticoid, hạn chế tác dụng phụ của thuốc; cần chú ý tác
dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này [31], [35], [34].
- Thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin, hydroxychloroquin) điều trị
các trường hợp có sốt, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, đau-viêm khớp,
rụng tóc.
- Các thuốc chống viêm không steroid dùng trong trường hợp nhẹ, chủ
yếu làm giảm triệu chứng đau-viêm khớp, đau cơ, sốt, viêm màng hoạt dịch
nhẹ,… chú ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá [28], [47].
- Các hoạt chất sinh học ( rituximab, belimumab…) ức chế hoạt động
hoặc tiêu diệt lympho B có vai trò sản xuất tự kháng thể trong bệnh SLE. Các
thuốc này được chỉ định trong trường hợp bệnh hoạt động mạnh và không đáp
ứng với các phương pháp điều trị trên. Ưu điểm của nhóm thuốc này là tác
dụng nhanh, tuy nhiên vấn đề giá thành cao, tác dụng phụ như nhiễm trùng hay
nguy cơ ung thư vẫn còn là điều cần phải cân nhắc [39].
1.5.2.1. Các thuốc làm hạn chế tiến triển bệnh.
 Glucocorticoid
Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thượng thận có vai trò quan trọng
duy trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các
rối loạn nghiêm trọng như suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong
nếu không điều trị tích cực.
Tác dụng dƣợc lý và cơ chế [4], [6]
Tác dụng chống viêm
Glucocorticoid kích thích tổng hợp 1 protein là Lipocortin, chất này ức
chế hoạt tính của Phospholipase A
2
. Do đó nó làm giảm tổng hợp cả
Leucotrien và prostaglandin, trong khi đó thuốc NSAID chỉ ức chế tổng hợp
prostaglandin (Hình 1).

11
Phospholipid màng tế bào
Phospholipase A2 Lipocortin GC
Acid arachidonic
Cyclooxygenase NSAIDs
Leucotrien Prostaglandin

Phản ứng viêm
Hình 1. Sơ đồ cơ chế chống viêm của Glucocorticoid
- Ngoài ra tác dụng chống viêm của Corticoid còn do ức chế sản xuất
kháng thể, ức chế khả năng vận chuyển và tập trung của bạch cầu, cản trở thực
bào, hạn chế giải phóng enzym ty lạp thể.
Do đó, thuốc có tác dụng chống viêm nhanh, nhưng khi dừng thuốc thì
dễ tái phát.
Tác dụng chống dị ứng:
- Dưới tác động của dị nguyên, cơ thể sinh ra IgE, IgE gắn vào các thụ
cảm thể đặc hiệu trên mastocyt và bạch cầu E làm hoạt hóa phospholipase C.
Men này xúc tác tách phosphatidyl inositol diphosphat ở màng tế bào thành
diacylglycerol và inositol phosphat. Hai chất này đóng vai trò chất truyền tin
thứ 2 làm các hạt trong bào tương của tế bào giải phóng chất trung gian hóa
học gây dị ứng như histamin, serotonin.
- Glucocorticoid có tác dụng ức chế men phospholipase C do đó làm ức
chế giải phóng các chất trung gian hóa học gây dị ứng (Hình 2)






(-)

(+)
(-)

12
Dị nguyên Glucocorticoid Phosphatidyl inositol diphosphat

IgE

Phospholipase C
Matocyt +BC E
Diacylglycerol Inositol phosphat


Giải phóng histamin, seretonin gây dị ứng
Hình 2. Sơ đồ cơ chế chống dị ứng của Glucocorticoid
Tác dụng ức chế miễn dịch:
Glucocorticoid ức chế miễn dịch do làm giảm số lượng tế bào lympho,
ức chế khả năng thực bào, ức chế sản xuất kháng thể, ức chế giải phóng và tác
dụng của các enzym tiểu thể, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di
chuyển bạch cầu.
Tác dụng không mong muốn của glucocorticoid
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước
- Loét dạ dày tá tràng
- Vết thương chậm liền sẹo, dễ nhiễm trùng.
- Tăng đường huyết gây đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái
tháo đường.
- Nhược cơ, teo cơ và mỏi cơ.
- Loãng xương, xốp xương.
- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
Chỉ định, chống chỉ định

Chỉ định tuyệt đối:
- Suy vỏ thượng thận cấp.
(-)

13
- Thiếu corticoid bẩm sinh.
Chỉ định cần thiết:
- Chống viêm: Viêm khớp, viêm thần kinh.
- Chống dị ứng: Mày đay, ban đỏ, viêm mũi dị ứng, hen phế quản, shock
phản vệ.
- Ức chế miễn dịch: Ung thư, chống loại bỏ mảnh ghép, các bệnh tự
miễn (bệnh collagen) như viêm khớp dạng thấp, thấp tim luput ban đỏ, viêm
quanh động mạch, viêm nhiều cơ, cứng da, dùng trong các phẫu thuật cấy ghép
cơ quan để chống phản ứng loại mảnh ghép của cơ thể.
Chỉ định cân nhắc:
Dùng kết hợp hạn chế trong các bệnh như: Viêm gan, viêm thận, hội
chứng thận hư, tràn dịch màng bụng, màng phổi, viêm ruột, lao.
Chống chỉ định:
- Viêm, loét dạ dày, hành tá tràng.
- Đái tháo đường, phù, tăng huyết áp.
- Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn chưa có kháng sinh đặc hiệu, lao, suy
giảm miễn dịch nặng.
Một số Corticoid thƣờng dùng

14
Bảng 1.1 Hiệu lực một số corticoid thƣờng dùng

Tên thuốc
Chống
viêm
Giữ
natri
Chuyển
hóa
đƣờng
Thời gian
bán hủy
Liều
tƣơng
đƣơng
Thuốc tác dụng ngắn (12h)
Cortison
Hydrocortison

0,8
1

0,8
1

0,8
1

8-12h
8-12h

25mg
20mg
Thuốc TD trung bình (12-36h)
Prednison
Prednisolon
Methylprednisolon
Triamcinolon

4
4
5
5

0,8
0,8
0,5
0

4
4
5
5

12-36h

12-36h
12-36h
12-36h

5
5
4
4
Thuốc TD dài (36-54h)
Betametason
Dexammetason

25-30
25-30

0
0

25
25

36-54h
36-54h

0,75
0,75

Liều dùng
Liều dùng corticoid đối với bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống dựa vào:
- Tiến triển của bệnh (bệnh hoạt động mạnh, vừa và nhẹ).

- Tuổi, giới.
- Bệnh kết hợp: không chỉ định cho mọi bệnh nhân có nhiễm khuẩn
nặng, nhiễm nấm nặng chưa điều trị đặc hiệu, viêm gan siêu vi A, B, C và thận
trọng trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp.
Dùng 1 liều duy nhất vào 8-9 giờ sáng. Nếu liều cao thì dùng 2/3 liều
vào sáng và 1/3 vào buổi chiều. Nhưng có thể dùng liều “Pulse” trong 3 ngày
sau đó đưa về liều duy trì hay dùng trong đợt bùng phát của bệnh Lupus ban đỏ
hệ thống.
Liệu pháp "Pulse" Methylprednisolon được dùng khi bệnh có tổn thương
các cơ quan nặng như tràn dịch màng phổi, xuất huyết phổi do lupus, viêm cầu
thận lupus nặng, thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm tràn dịch

15
đa màng…Liều "Pulse" được coi khi dùng ≥ 10mg/kg/ngày (tương đương 1g
Methylprednisolon được sử dụng)[4].
Cách sử dụng liều: Có thể dùng liều cao ngay từ đầu và giảm liều dần và
đến liều thấp nhất mà vẫn hiệu quả. Đó là liều duy trì tối ưu cho từng bệnh
nhân. Dùng liều thấp tăng dần để đạt hiệu quả điều trị. Phương pháp này
thường chỉ dùng cho xác định liều duy trì khi bệnh nhân có tăng chỉ số hoạt
động nhưng chưa đến mức phải nhập viện. Sau khi dùng một đợt liều cao kéo
dài (thường trên 2 tuần) nếu ngừng đột ngột bệnh nhân sẽ suy thượng thận cấp
với các biểu hiện các triệu chứng tiêu hóa, mất nước, giảm Na, giảm K máu,
suy nhược, ngủ lịm, tụt huyết áp. Do vậy phải giảm liều dần dần cho đến khi
đạt được liều duy trì hiệu quả (liều phải dùng lâu dài) hoặc ngừng hẳn thuốc.
 Thuốc ức chế miễn dịch khác
Trong các trường hợp có tổn thương cầu thận nhưng dùng corticoid liều
cao vẫn không có tác dụng có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ để
giảm nhanh hơn liều corticoid cần thiết kiểm soát bệnh. Ở bệnh nhân bị bệnh
lupus nặng có thể sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin (imuran).
Hơn nữa, rõ ràng là dùng hỗ trợ cyclophosphamid (endoxan) hay Imuran với

corticoid liều cao, cải thiện rõ rệt tiên lượng tổn thương thận trong bệnh lupus
ban đỏ.
- Azathioprin (Imuran)
azathioprin là thuốc được sử dụng có hiệu quả trong điều trị bệnh Lupus
ban đỏ hệ thống. azathioprin thường được kết hợp với liều trung bình và liều
cao của corticoid. Liều thường dùng là 1-1,5 mg/kg/24h.
Tác dụng phụ: Có thể có sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn, viêm tụy, đau cơ
khớp, nhiễm khuẩn nặng, hạ huyết áp, xuất huyết, thủng ruột, viêm phổi kẽ, ức
chế tủy xương, thiếu máu. [13]
- Methotrexat
Là thuốc ức chế đối kháng với folat, chất chuyển hoá của methotrexat là

16
polyglutamate ức chế cạnh tranh với dihydrofolate reductase, ngăn ngừa sự
giảm của folate cofactors. Kết quả dẫn đến việc ức chế tổng hợp thymidylate,
qua đó ức chế tổng hợp pyrimidine.
Thuốc tác động vào phase S của chu kỳ tế bào và hiệu quả chống tăng
sinh tế bào ở liều cao được ghi nhận trong điều trị bệnh lý ác tính.
Methotrexat làm cạn kiệt folate hoạt động của tế bào từ đó phá vỡ quá
trình tái tạo của tế bào dẫn đến ức chế sự tăng sinh tế bào thượng bì, hơn thế
nữa các lympho bào và đại thực bào cũng đã được chứng minh bị gây độc và
ức chế phát triển bởi methotrexat [30].
Ở liều thấp, tác dụng chủ yếu của methotrexat là ức chế viêm
Chính nhờ vai trò ức chế tăng sinh thượng bì và ức chế viêm mạnh mà
Methotrexat được ứng dụng điều trị rất nhiều bệnh về da liễu như: vảy nến,
vảy phấn dạng lichen, vảy phấn đỏ nang lông, mày đay mạn, lupus ban
đỏ…[57]. Đặc biệt trong Lupus ban đỏ hệ thống vai trò điều trị bệnh dựa trên
tác dụng ức chế viêm mạnh mẽ ở hầu hết các trung gian viêm đồng thời ức chế
quá trình apoptosis.
Các tác dụng phụ thường thấy: Nôn mửa, chán ăn, mệt mỏi, khó chịu,

viêm loét dạ dày, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, giảm tế bào
máu, dùng dài ngày có thể gây tăng men gan, viêm gan, xơ gan, xuất hiện u
lympho.
Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận hay bệnh nhân đang
có nhiễm trùng tiến triển.
Theo dõi điều trị (theo khuyến cáo của Viện hàn lâm Da liễu Mỹ-
American Academy of Dermatology đối với bệnh nhân vảy nến điều trị
methotrexat [55]):
- Công thức máu: Đánh giá số lượng tế bào máu ngoại vi 2 tuần/lần
trong tháng đầu, 1 tháng/lần trong những tháng tiếp theo.
- Chức năng thận: Đánh giá 2-3 tháng/lần.

17
- Men gan, albumin máu đánh giá 4-8 tuần/lần.
- Thai kỳ: Không có thai và cho con bú khi đang dùng thuốc. Có thai khi
dừng thuốc ít nhất 3 tháng.
- Liều dùng: methotrexat chỉ dùng liều theo tuần, không chỉ định dùng
methotrexat dùng hàng ngày. Liều dùng của methotrexat trong bệnh Lupus ban
đỏ hệ thống chỉ dùng liều thấp từ 5 -15 mg/tuần. Thời gian sử dụng tùy thuộc
vào đáp ứng của thuốc đối với các triệu chứng của bệnh và tác dụng không
mong muốn của thuốc.
- Cyclophosphamid (Endoxan)
Cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch đã được chứng minh lợi ích
lâu dài cho việc bảo vệ chức năng thận và giảm tỷ lệ tử vong của bệnh Lupus
ban đỏ hệ thống.
Tác dụng phụ: Giảm lượng bạch cầu trong máu gây nguy cơ nhiễm
khuẩn, giảm tiểu cầu gây nguy cơ xuất huyết, thiếu máu, buồn nôn, nôn, tiêu
chảy, chán ăn, táo bón, viêm niêm mạc miệng, viêm đại tràng xuất huyết, viêm
bàng quang, men gan tăng.
Liều dùng: Đường tĩnh mạch 500-1000mg/m

2
da cơ thể 1 lần/tháng
trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-
3mg/kg/ngày giảm liều với những trường hợp có độ thanh thải creatinin
<25ml/phút. [13]
- Cyclosporin A
Cyclosporin A ức chế chọn lọc trên tế bào lympho T, cải thiện tổn
thương nội tạng, đặc biệt là thận. Thường dùng liều thấp (2-4mg/ngày) khác
với khi dùng chống thải loại (trong ghép thận) nên giảm bớt độc tính do thuốc
gây ra với người bệnh.
Tác dụng phụ: Do được dùng với liều thấp hơn liều chống thải ghép
tạng, các tác dụng phụ của thuốc trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống cũng