phân tích thực trạng sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bãi cháy

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN KẾT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN KẾT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : Dược Lý – Dược Lâm Sàng
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 22/07 – 22/11/2019

HÀ NỘI- 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt, em đã nhận được rất nhiều sự quan
tâm, giúp đỡ và chỉ bảo tận tình của các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng cùng gia đình
và bạn bè.
Đầu tiên, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS.TS. Nguyễn Thị
Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội,
người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp
đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Dược sĩ tại Bệnh viện Bãi Cháy đã giúp đỡ,
chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em lấy số liệu cũng như hoàn thành khóa
luận này.
Em cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các
thầy cô tại Bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt
thời gian qua.
Và cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè đã luôn
ủng hộ, động viên em trong suốt quãng thời gian làm khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, 28 tháng 11 năm 2019
Học viên

Nguyễn Văn Kết


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA:

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American diabetes association)

ĐTĐ:

Đái tháo đường

IDF:

Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation)

DPP-4:

Dipeptidyl peptidase-4

WHO:

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

ADR:

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

GLP-1:

Thụ thể GLP-1 (Glucagon-like peptid-1)

BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

SGLT2: Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose Transporter 2)
HbA1c:

Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/ Hemoglobin A1c)

LDL-C

Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Desity Lipoprotein – Cholesterol)

BMV:

Bệnh mạch vành

HA:

Huyết áp

ĐM:

Động mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Dược động học các loại Insulin .......................................................................4
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành ................................................16
Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2...........................................................................26
Bảng 2.2 Cơ sở đánh giá đáp ứng điều trị kém .............................................................27
Bảng 2.3 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 dành cho khu vực Châu
Á – Thái Bình Dương ....................................................................................................27
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới ....................................................................................30

Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân ...................................................................31
Bảng 3.3 Đặc điểm về chức năng thận ..........................................................................31
Bảng 3.4 Tỉ lệ các bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân .....................................................32
Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh lý tim mạch ..................................................32
Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ..........................................................33
Bảng 3.7 Tỉ lệ các loại insulin được sử dụng tại thời điểm T0 .....................................34
Bảng 3.8 Phác đồ ban đầu .............................................................................................35
Bảng 3.9 Phác đồ insulin ...............................................................................................36
Bảng 3.10 Tổng liều Insulin sử dụng/ ngày ..................................................................37
Bảng 3.11 Hiệu quả trên kiểm soát mức HbA1c theo thời gian....................................38
Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c ...........................................................39
Bảng 3.13 Phác đồ sử dụng thuốc của các bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c ......40
Bảng 3.14 Hiệu quả kiểm soát FPG ..............................................................................40
Bảng 3.15 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về FPG ..............................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................................19
Hình 1.2. Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2........................................21
Hình 3.1. Sơ đồ phân bố các loại insulin được sử dụng theo thời gian .........................34
Hình 3.2. Sự thay đổi các phác đồ điều trị ĐTĐ theo thời gian ....................................35
Hình 3.3. Tổng liều trung bình Insulin/ngày .................................................................38
Hình 3.4. Xu hướng thay đổi mức FPG trung bình của các bệnh nhân ........................42
Hình 3.5. Số bệnh nhân đạt FPG mục tiêu (4,4-7,2), trên ngưỡng (>7,2) và dưới
ngưỡng (<4,4) theo từng tháng ......................................................................................42
Hình 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị về FPG ................................................44


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. Insulin ...................................................................................................................3
1.1.1. Cấu tạo ..........................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế tác dụng.............................................................................................3
1.1.3. Đặc điểm dược động học của các insulin ....................................................4
1.2. Đái tháo đường .....................................................................................................5
1.2.1. Dịch tễ đái tháo đường ..................................................................................5
1.2.2. Định nghĩa .....................................................................................................5
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường .........................................................6
1.2.4. Phân loại ĐTĐ ..............................................................................................6
1.2.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ....................................................7
1.2.6. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ...........................8
1.3. Điều trị đái tháo đường và vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2 ...........13
1.3.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường.................................................................13
1.3.2. Điều trị đái tháo đường type 2 ....................................................................17
1.3.3. Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ type 2
...............................................................................................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ...................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .....................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................23


2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: .................................................................... 23
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................25

2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ..............................................................................26
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...........................................................................28
Chương 3. KẾT QUẢ ........................................................................................... 30
3.1. Phân tích thực trạng sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều
trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy. .........................................................................30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0 ................30
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân .......................................................32
3.1.3. Phân tích các đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ...............................34
3.2. Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin
trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy. ......................38
3.2.1. Hiệu quả trên kiểm soát HbA1c ..................................................................38
3.2.2. Hiệu quả trên kiểm soát FPG ......................................................................40
3.2.3. Hiệu quả đạt mục tiêu điều trị HA, lipid sau 3,6,9,12 tháng ......................45
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 47
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................47
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................47
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ..........................48
4.1.3. Phân tích các đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ...............................50
4.2. Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin
trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy. ......................52
4.2.1. Hiệu quả trên kiểm soát HbA1c ..................................................................52
4.2.2. Hiệu quả trên kiểm soát FPG ......................................................................54
4.2.3. Hiệu quả trên kiểm soát Huyết áp và các chỉ số lipid máu .........................55
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu,
bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam [9]. Theo báo của Liên đoàn Đái tháo đường quốc
tế IDF sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tới mức đại dịch toàn cầu. Năm 2017 số người
mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu
người [27]. Trong số những người mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ
90% - 95% [27].
Tăng glucose máu mạn tính là nguyên nhân gây biến chứng tim mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ, đồng thời cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kiểm soát các yếu tố
nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Theo dữ liệu từ nhiều
nghiên cứu, Kiểm soát glucose máu là yếu tố chính góp phần làm giảm biến cố tim
mạch, giảm tỉ lệ tàn tật và tử vong. Trong nghiên cứu UKPDS-35, điều trị tích cực
giảm 1% HbA1c làm giảm 21% tỉ lệ tử vong chung, 37% tỉ lệ các biến chứng mạch
máu nhỏ và 14% tỉ lệ nhồi máu cơ tim [54]. Tuy nhiên việc kiểm soát glucose máu
còn gặp nhiều khó khăn, do đó đa số bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị.
Mục tiêu quan trọng nhất điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ là phải kiếm soát, duy trì nồng
độ glucose máu ở mức bình thường, trong đó có việc hạn chế tăng glucose máu sau
ăn, kiểm soát nồng độ glucose máu đói và HbA1c [16]. Ở Mỹ 37% đạt mục tiêu
HbA1c <7% [47], 30% BN ở Australia đạt mục tiêu điều trị [57] trong khi đó ở
châu Á có > 50% không đạt mục tiêu HbA1c < 7%: 70% BN Việt Nam tham gia
nghiên cứu không đạt mục tiêu điều trị [71], tại Hàn Quốc có 43,5% đạt mục tiêu
HbA1c < 7% [21]. Trong điều trị bệnh ĐTĐ để hạ HbA1C, insulin đóng một vai trò
quan trọng, là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định
lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ
định với các thuốc đường uống. Tuy nhiên, dù insulin đã được sử dụng từ gần 100
năm trước, việc sử dụng insulin vẫn còn rất nhiều vấn đề cần quan tâm. Trong thực
tế, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin thường được bắt đầu muộn hơn so với
phác đồ khuyến cáo tối ưu. Lí do có thể là do tâm lý lo sợ của bệnh nhân hoặc do
chính quan ngại của nhân viên y tế về tác dụng phụ của insulin, vì vậy nhiều bác sĩ

1


tiếp tục trì hoãn việc sử dụng insulin cho bệnh nhân. Mặc dù các mục tiêu và hướng
dẫn điều trị vẫn luôn được cập nhật và chi tiết hóa, nhiều bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 vẫn tiếp tục kiểm soát đường huyết kém. Theo số liệu từ chương trình JADE
được công bố năm 2014, kết quả cho thấy Việt Nam, có đến 70% bệnh nhân chưa
đạt được mục tiêu HbA1c <7% [89]. Vì vậy, việc sử dụng insulin hợp lý, đặc biệt
trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 có vai trò vô cùng quan trọng trong việc
giảm thiểu các biến cố y khoa khó lường như: bệnh nhân khởi trị quá muộn đã tổn
thương nhiều cơ quan, liều chưa hợp lý khiến bệnh nhân tụt hoặc không kiểm soát
được đường huyết,…
Bệnh viện Bãi Cháy là Bệnh viện hạng 1 tuyến Tỉnh. Hiện nay Bệnh viện
đang quản lý ngoại trú hơn 2000 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú theo
chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia trong số đó có rất nhiều BN chỉ định dùng
insulin. Chưa có nghiên cứu nào tại Bệnh viện về phân tích đặc điểm và hiệu quả sử
dụng insulin, đặc biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ type 2. Vì vậy để có thêm căn cứ
khoa học chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng insulin trên
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy” với
những mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy.
2. Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị insulin
trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bãi Cháy.
Kết quả của đề tài sẽ góp phần, bổ xung cũng như xác định một số vấn đề
đang tồn tại liên quan đến điều trị insulin và giúp đề xuất các cách giáo dục, tư vấn
cần thiết cho người bệnh, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 tại bệnh viện Bãi Cháy.

2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Insulin
1.1.1. Cấu tạo
Trong suốt phần lớn thế kỷ trước, insulin đóng vai trò trung tâm trong sự tiến
bộ của hóa học, dược lý, tín hiệu tế bào và sinh học cấu trúc. Những tiến bộ trong
chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ đã được thúc đẩy bởi sự ra đời của insulin. Việc phát
triển insulin từ người nhờ kỹ thuật tái tổ hợp DNA vào những năm 1970 đã giúp
giảm nguy cơ dị ứng hơn so với insulin nguồn gốc động vật và tạo khả năng có thể
sản xuất không giới hạn để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Đến những năm 90,
Insulin analog ra đời, giữ nguyên tác dụng chuyển hóa của tế bào và thay đổi, cải
thiện về sự hấp thu và tác dụng (nhanh hoặc kéo dài hơn) khi tiêm dưới da [25].
Hiện nay, Insulin dạng uống và dạng hít đã đang được nghiên cứu và đưa vào sử
dụng [58].
Về cấu tạo, Insulin là một hormon polypetid được tổng hợp và tiết ra từ các
tế bào beta của đảo tụy Langerhans, đây là hormon duy nhất có tác dụng làm hạ
đường huyết trong cơ thể người. Insulin là hormon protein có bản chất acid, trọng
lượng phân tử 5600 dalton, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21
acid amin) và chuỗi B (30 acid amin). Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu
disulfid và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A. Phần đặc hiệu của loài chỉ tập
trung vào một số acid amin (8,9,10,11,12,14 của chỗi A và đặc biệt acid amin 30
của chuỗi B). Khi cầu disulfid bị phá vỡ thì tác dụng của insulin sẽ mất [13].
1.1.2. Cơ chế tác dụng
Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối với
chuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểm soát
đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạng bệnh lý.
Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin.
Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới alpha nằm ở mặt ngoài
tế bào và hai đơn vị dưới beta nằm trong tế bào. Bốn đơn vị này gắn đối xứng nhau

bằng cầu disulfid. Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích
tyrosin- kinase của receptor beta làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose ở màng
3


tế bào, làm cho glucose đi vào trong tế bào một các dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ,
gan và tế bào mỡ.
Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính của glucokinase, glycogensynthetase,
thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng hợp glycogen ở gan. Insulin làm giảm sự
thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng thời làm tăng sự tổng hợp lipid và protid
từ glucid. Kết quả làm hạ đường huyết [42].
Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề kháng
insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc
viên hạ đường máu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ mất dần
khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin. Lúc này, người bệnh ĐTĐ typ 2 cần
một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường. Insulin là
chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnh nhân có đường máu quá cao; các
trường hợp hôn mê do toan ceton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân
trong tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật; có biến chứng suy gan, suy thận,… [58].
1.1.3. Đặc điểm dược động học của các insulin [24]
Bảng 1.1 Dược động học các loại Insulin
Loại insulin

Thời gian khởi

Thời gian đạt

Thời gian duy trì

phát tác dụng

đỉnh

tác dụng

Insulin tác dụng nhanh
Insulin aspart, lispro

5 – 15 phút

0,5 – 1,5 giờ

3 – 5 giờ

30 – 60 phút

2 - 4 giờ

6 – 8 giờ

4 – 8 giờ

14 – 16 giờ

glulisin
Insulin tác dụng ngắn
Insulin regular

Insulin tác dụng trung bình
Insulin NPH

2 – 4 giờ

Insulin tác dụng kéo dài
Insulin detemir

0 - 2 giờ

Không có đỉnh

< 24 giờ

Insulin glargine

0 - 2 giờ

Không có đỉnh

~ 24 giờ

Insulin degludec

30 – 60 phút

Không có đỉnh

~ 42 giờ

4

Insulin trộn, hỗn hợp
Insulin

trộn

nhanh 10 – 20 phút

1 – 4 giờ

Thay đổi

ngắn 30 – 60 phút

2 – 4 giờ

11 – 20 giờ

lispro/NPL*,
aspart/NPA**
Insulin

trộn

regular/NPH
1.2. Đái tháo đường
1.2.1. Dịch tễ đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên thế giới. Số người mắc bệnh
ĐTĐ gia tăng theo thời gian, sự phát triển của kinh tế, xã hội. Theo ước tính của
liên Đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2007 số người mắc bệnh ĐTĐ trên

toàn cầu là 246 triệu, ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ là 380
triệu người [26]. Tuy nhiên, theo số liệu báo cáo mới nhất của IDF năm 2017 số
người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là
629 triệu người [27]. Như vậy, tốc độ phát triển bệnh ĐTĐ đã vượt xa con số dự
kiến năm 2025. Trong số những người mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm
từ 90% - 95% [27].
Tại Việt Nam, năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ lần đầu tiên tổ
chức tại Hà Nội. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% ở những
người từ 15 tuổi trở lên. Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trình điều tra
ĐTĐ trên toàn quốc, tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7%. Trong đó, vùng đô thì và khu
công nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất 4,4% [9]. Năm 2008-2009 theo Tạ Văn Bình và cs
tỷ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối tượng 30-69 tuổi trên toàn quốc là 5,7%. Trong đó tỷ
lệ ĐTĐ tại khu vực thành phố là 6,9% [8].
1.2.2. Định nghĩa
Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng bằng
rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein kết hợp giảm tuyệt đối hay tương
đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin [16].

5


1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ –
ADA [16]) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,
nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ),
hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1

mmol/L).
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều,
uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d
ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện
xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
1.2.4. Phân loại ĐTĐ
Theo ADA [16], Đái tháo đường được phân loại như sau:
+ Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, thiếu insulin tuyệt đối).
+ Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin).
+ Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
+ Thể chuyên biệt của đái tháo đường do những nguyên nhân khác, ví dụ, hội
chứng tiểu đường đơn độc (như tiểu đường sơ sinh và tiểu đường khởi phát ở tuổi
trẻ, các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và thuốc hoặc bệnh
tiểu đường do hóa chất (như sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV / AIDS hoặc
sau khi ghép tạng).
6


1.2.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [58]
1.2.5.1. Biến chứng cấp tính
+ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường, hay gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 1 với các yếu tố thuận lợi như: nhiễm trùng, chấn
thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sử dụng thuốc không đúng liều …
+ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan

ceton), thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và rất nguy hiểm vì tử vong cao
khoảng 15%. Biến chứng này thường gặp ở người trên 60 tuổi, ở nữ nhiều hơn nam.
+ Hôn mê nhiễm toan acid lactic.
+ Hôn mê hạ đường huyết.
+ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
1.2.5.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường týp 2 được chia thành 2 nhóm
chính: biến chứng vi mạch, liên quan đến các mạch máu nhỏ (võng mạc, thần kinh và
thận) và biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi).
Biến chứng mạch máu nhỏ
- Biến chứng mắt: biến chứng mắt do đái tháo đường là một trong những biến
chứng mạn tính thường gặp và là nguyên nhân chính gây mù lòa cho người bệnh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và giảm thị lực
ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ mù ở người đái tháo đường gấp 20 lần so với người bình
thường. Tổn thương võng mạc do đái tháo đường gồm 2 loại: bệnh võng mạc không
tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh. Bên cạnh đó, đục thủy tinh thể là một nguyên
nhân quan trọng khác gây mù lòa ở người bệnh đái tháo đường. Đục thủy tinh thể có
2 thể: thể dưới vỏ và thể lão hóa. Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1.
- Biến chứng thận đái tháo đường: là một nguyên nhân thường gặp nhất gây
suy thận giai đoạn cuối. Bệnh xuất hiện ở khoảng 20% - 30% bệnh nhân đái tháo
đường. Bệnh thận do đái tháo đường chiếm khoảng 50% bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây bệnh thận do đái
tháo đường như: kháng insulin, tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết kém,
cholesterol máu tăng, hút thuốc, chế độ ăn nhiều protein.
7


- Biến chứng thần kinh: là biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng mạn
tính của bệnh đái tháo đường. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh do đái
tháo đường là thời gian mắc bệnh, tuổi, tình trạng kiểm soát đường huyết, hút thuốc

lá, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid. Các tổn thương thần kinh do đái tháo
đường hay gặp là tổn thương thần kinh cảm giác, vận động ngoại biên, bệnh lý đơn
dây thần kinh, bệnh thần kinh trung ương, bệnh lý thần kinh tự động bao gồm bệnh
lý thần kinh tự động tim mạch và bệnh lý thần kinh tự động khác.
Biến chứng mạch máu lớn
- Xơ vữa động mạch: là một loại biến chứng thường gặp của đái tháo đường, đặc
biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
- Bệnh mạch vành: là nguyên nhân chủ yếu gây tàn phế và tử vong cho bệnh
nhân đái tháo đường.
- Bệnh mạch máu ngoại vi: thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới.
Cả 2 giới nam và nữ đều có thể bị bệnh với tỷ lệ ngang nhau. Bệnh máu ngoại vi dễ
dẫn đến loét chân và hoại thư chân.
- Bệnh mạch máu não: là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong sau bệnh tim và ung
thư. Bệnh mạch máu não là do quá trình bệnh lý liên quan đến mạch máu não trong
đó nhồi máu não chiếm 80% và xuất huyết não chiếm 20%.
1.2.6. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.2.6.1. Do kiểm soát glucose máu kém
Tăng glucose máu mạn tính là bất thường chuyển hóa chủ yếu của ĐTĐ,
cùng với các RLCH khác như kháng insulin, rối loạn lipid máu gây ức chế tổng hợp
NO và tăng tổng hợp quá nhiều các sản phẩm oxy hóa ở tế bào nội mô và cơ trơn
thành mạch [33]. Quá trình này gọi là stress oxy hóa, chính tình trạng tăng stress
oxy hóa khởi phát giai đoạn đầu của quá trình xơ vữa động mạch ở BN ĐTĐ. Bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán đã có thể có biến chứng tim mạch do quá trình
tăng glucose máu mạn tính trước đó. Sự tăng glucose máu mạn tính được thể hiện
qua tăng nồng độ HbA1c trong máu. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh
điển như hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu, phối hợp với tình trạng tăng glucose
máu làm tăng rất cao nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN ĐTĐ [49].
8

Trong một nghiên cứu lớn nhiều chủng tộc (n=47.904), nồng độ HbA1c
có liên quan chặt chẽ với tăng tử vong do tất cả các nguyên nhân [18]. Các bệnh
nhân này khi HbA1c > 8%, tăng 150% nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch
[48]. HbA1c có mối liên quan với tăng tử vong tim mạch cả ở những bệnh nhân
không ĐTĐ, tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 20 – 30 % biến cố tim mạch và tử vong
do tất cả các nguyên nhân ở cả nam và nữ không bị ĐTĐ [34], trong một nghiên cứu
ở nữ không có ĐTĐ, nồng độ HbA1c cũng là yếu tố tiên lượng tốt cho tử vong tim
mạch và bệnh mạch vành hơn là đường máu lúc đói và đường máu sau ăn [45]. Nồng
độ cao HbA1c cũng liên quan với tăng tử vong tim mạch ở bệnh nhân không ĐTĐ có
bệnh thận mạn tính. Nồng độ cao HbA1c cũng được thấy có liên quan với tăng tử
vong sau NMCT ở bệnh nhân không ĐTĐ [22].
Như các bằng chứng đã công bố chứng tỏ mối liên quan giữa HbA1c với bệnh
mạch vành, các nghiên cứu can thiệp cũng đã chứng minh việc kiểm soát làm giảm
HbA1c sẽ giảm được nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong chung. UKPDS (the
United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã chứng minh rằng, giảm 1% HbA1c
sẽ giảm 21% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm 14% biến cố NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 [54].
1.2.6.2. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
 LDL-C ( Low density lipoprotein cholesterol)
Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở BN
ĐTĐ. Kiểu rối loạn lipid kết hợp với ĐTĐ týp 2 là tăng VLDL-triglycerid, giảm
HDL-C, LDL-C thường không tăng hoặc tăng nhẹ. Tuy nhiên có sự khác biệt trong
kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với
quần thể chung. Theo NCEP – ATP III (National cholesterol Education Program –
Adult Treatment Panel III – Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol hướng
dẫn điều trị cho người lớn lần III): giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh
mạch vành [13]. Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tác giả kết luận cứ
giảm 1 mg/dl LDL-C sẽ giảm 12% nguy cơ BTM, nghiên cứu khác của Stephen N.
Davis cũng cho thấy giảm 1 mmol/l LDL-C (18mg/dl) sẽ giảm 36% nguy cơ bệnh
mạch vành [53].

9


 HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)
Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh bởi
các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C và nguy cơ
BMV. Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ
nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C và liên quan
đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác. Trong nghiên cứu PROCAM
(PROspective Cardiovascular Munster Study), HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc
lập nguy cơ BMV với tất cả các mức LDL-C, tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2 – 3 %
nguy cơ BMV [30]. Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơ tương đối bệnh tim mạch
(trong đó có BMV) giảm 0,15 lần với giảm mỗi 0,1 mmol/l HDL-C ở BN ĐTĐ týp
2. Các bằng chứng về vai trò bảo vệ của HDL cũng được củng cố bởi các nghiên
cứu quan sát khác[53].
 Triglycerid
Cùng với HDL-C, triglycerid là yếu tố quan trọng góp phần vào nguy cơ
tồn dư bệnh mạch máu lớn. Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The
Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin
Mycocardial Infarction 22), ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70mg/dl thì
những bệnh nhân có triglyceride ≥ 200mg/dl vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ
tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200mg/dl [42]. Các
nghiên cứu cũng cho thấy tăng triglycerid làm tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ
týp 2, sự kết hợp tăng triglycerid máu sau ăn, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh
là các yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng mạch máu lớn trên lâm sàng và cận
lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 [55].
 Non HDL Cholesterol ( = Choleterol toàn phần – HDL-C)
Trong nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The Pravastatin or Atorvastatin
Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22), một
nghiên cứu về statin khi so sánh các mục tiêu điều trị hạ LDL-C sau NMCT cấp, nguy

cơ biến cố BMV sẽ thấp hơn nếu triglyceride < 150mg/dl, điều này gợi ý rằng có
lẽ Non-HDL-C là mục tiêu quan trọng trong điều trị can thiệp nguy cơ tim mạch
[42].
10


ADA và ACC đã công bố bản đồng thuận ủng hộ khái niệm nguy cơ tim
mạch chuyển hóa toàn diện, trong đó thừa nhận nhiều biểu hiện của béo phì và hội
chứng chuyển hóa như đề kháng insulin, hiện tượng viêm, tăng triglycerid và
apolipoprotein (Apo) B [19]. Bản đồng thuận đưa ra khuyến cáo mục tiêu điều trị
RLMM không chỉ là LDL-C mà còn có apo-B và Non HDL-C, đây là những mục
tiêu phối hợp chính đối với BN mạch vành có hoặc không có ĐTĐ và với đối tượng
nguy cơ cao có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ BMV. Hiện tại nhiều nghiên cứu đã chứng
minh nồng độ cao apo B liên quan với BMV chặt chẽ hơn nồng độ LDL-C, ở cả hai
nhóm BN có hoặc không sử dụng statin [46]. Tương tự, Non HDL-C là cholesterol
trong tất cả lipoprotein chứa apo B sinh xơ vữa, cũng được chứng minh có vai trò
hơn hẳn LDL-C trong tiên đoán BMV do thấy được cả vai trò của sự giảm HDL-C,
thấy được cả ý nghĩa sự tăng cholesterol toàn phần [46],[41]. Do việc xét nghiệm
HDL-C thuận lợi hơn apo B, nên Non HDL-C sẽ là một mục tiêu hứa hẹn trong tiên
lượng BMV và là mục tiêu quan trọng trong can thiệp điều trị làm giảm nguy cơ
BMV ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.6.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, HA tăng cao làm
tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc động mạch, gia tăng chất elastin, chất
keo, glucosaminoglycan. HA cao tạo áp lực trên lớp nội mạc làm mảng vữa dễ vỡ
và làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol. HA cao làm thay đổi tính
thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzyme của thể tiêu bào. THA thực
nghiệm làm tăng độ dày của lớp cơ trơn nội mạc ở thành động mạch và làm tăng
các phần tử mô liên kết. Tỷ lệ THA ở BN ĐTĐ týp 2 khá cao (>50% ở các nghiên
cứu UKPDS, THA ở BN ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán là 72,7% [38]). THA làm tăng

nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung ở cả BN ĐTĐ và không ĐTĐ.
1.2.6.4. Béo phì
Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và là một
yếu tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người
BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như BMV, NMCT và
ĐTĐ týp 2 cũng cao hơn. Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong do
11


bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khỏe mạnh, vì vậy ĐTĐ và béo phì có
mối liên hệ mật thiết về mặt dịch tễ và là thách thức với hệ thống chăm sóc sức
khỏe toàn cầu [39].Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò của béo trung tâm hay là
béo tạng, thể hiện ở chu vi vòng bụng (nơi tích trữ nhiều mô mỡ có hại do tiết
nhiều hormone, nhiều cytokine gây tăng đề kháng insulin, THA, tăng glucose
máu). [40].
1.2.6.5. Hút thuốc lá
Thuốc lá làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hình thành
prostaglandin, giảm HDL và làm tổn thương trực tiếp thành động mạch. Khi hút
thuốc lá có kết hợp với nồng độ cao carboxy hemoglobin làm giảm oxy máu, kích
thích tăng sinh tế bào cơ trơn động mạch và giảm cung cấp oxy đến mô. Hút thuốc
lá kéo dài dẫn đến tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới các tế bào nội mô, làm tăng
nhanh quá trình xơ vữa động mạch. Xơ vữa ĐM do thuốc lá thường xảy ra ở những
mạch máu lớn, đối xứng 2 bên như ĐM chậu hoặc ĐM đùi. Do các cơ chế: tăng xơ
vữa, giảm dòng chảy và tăng đông máu.
Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành
ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2, ngừng hút thuốc lá làm giảm
đáng kể tỉ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [25]. Theo Negri, BN ngừng hút thuốc lá
5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những người không hút thuốc lá bao giờ
[43]. Trong nghiên cứu INTERHEART, tỉ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên
20 điếu/ngày tăng 3 lần ở BN nam và 6 lần đối với nữ [44].

1.2.6.6. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
Nhiều nghiên cứu đã báo cáo có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ
với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ. NC của tác giả
A.M.W.Spijkerman và cs năm 2002 thấy ở những BN có thời gian mắc bệnh ĐTĐ
dài thì nó là nguy cơ độc lập của tử vong, còn ở BN có thời gian chẩn đoán bệnh
ĐTĐ ngắn thì nguyên nhân tử vong có thể còn góp phần của nhiều yếu tố nguy cơ
khác [52]. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân được
chẩn đoán ĐTĐ, nó chưa phán ánh thực sự từ khi BN có tăng glucose máu. Những

12


BN được chẩn đoán ĐTĐ qua sàng lọc khi chưa có triệu chứng của bệnh là người
có thời gian mắc bệnh gần đúng nhất.
Nghiên cứu S.Goya Wannamethee và cs báo cáo năm 2011 thấy những BN
nam có chẩn đoán ĐTĐ sớm có nguy cơ BMV cao hơn so với BN nam có tuổi chẩn
đoán ĐTĐ muộn sau 60 tuổi [56]. Mặc dù nguy cơ BMV 10 năm của những BN
ĐTĐ mới phát hiện có thể không cao, nhưng nguy cơ xa và nguy cơ suốt đời những
bệnh nhân này có thể rất cao [17].
Caroline S.Fox cho rằng thời gian mắc bệnh ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc
lập của tử vong do BMV. Cứ tăng mỗi 10 năm xác định bệnh ĐTĐ nguy cơ BMV
tăng 1,38 lần và nguy cơ tử vong do BMV tăng 1,86 lần [28]. Tác giả còn đưa ra giả
thiết liên quan của thời gian mắc bệnh ĐTĐ với cơ chế bệnh sinh xơ vữa thành
mạch. Một nghiên cứu Autospy đã chứng minh có sự liên quan giữa thời gian mắc
bệnh ĐTĐ và mức độ xơ vữa thành mạch và tổn thương cơ tim [20].
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là chỉ điểm cho quá trình không thể đảo ngược sự
phơi nhiễm glucose máu cao ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng thành mạch. Sự
không thể đảo ngược này được giải thích trong các nghiên cứu kiểm soát glucose máu,
cho thấy khi giảm HbA1c không thấy có sự cải thiện các bất thường chức năng nội
mạc và rối loạn cơ chế đông máu làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối [35]. Bệnh

nhân ĐTĐ lâu ngày với các biến chứng thần kinh tự động như biến thiên nhịp tim làm
tăng nguy cơ BTM và tăng nguy cơ tử vong ở BN suy tim [37]. Sau cùng ĐTĐ gây
những stress oxy hóa kéo dài cũng giải thích cho những cơ chế làm tăng nguy cơ tử
vong BMV.
1.3. Điều trị đái tháo đường và vai trò của Insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2
1.3.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường
1.3.1.1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết
Hướng dẫn xử trí tăng đƣờng huyết 2012 của American Diabetes
Association (ADA) và European Association for the stydy of Diabetes (EASD) lần
đầu tiên đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” (patient-centered
approach) [17]. Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm được định nghĩa là “tiếp cận
nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và
13


giá trị của từng bệnh nhân và đảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhân hướng
dẫn tất cả các quyết định lâm sàng”. Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát
đường huyết phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: thái độ
và sự cố gắng của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ
đường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các
nguồn lực. Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát đường huyết của từng bệnh
nhân sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5%-8,0%) đến mức
tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0%-6,5%) [12].
Trong hướng dẫn 2019, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của
việc cá thể hóa mục tiêu điều trị [12] . Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành
không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể
thay đổi từ < 6,5% đến < 8% tùy theo các yếu tố: thời gian mắc ĐTĐ, triển vọng
sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết nặng. Bên
cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước
ăn trong khoảng 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1- 2 giờ

sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ
trưởng thành không có thai [12] .
1.3.1.2. Mục tiêu kiểm soát huyết áp
Trong hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực
hành lâm sàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân
ĐTĐ týp 2. Mục tiêu huyết áp được đưa ra là < 140/80 mm Hg [58]. Mục tiêu huyết
áp tâm trương < 80 mm Hg dựa trên kết quả của phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu
HOT (Hypertension Optimal Treatment) cho thấy trong số những bệnh nhân tham
gia HOT có ĐTĐ, nhánh huyết áp tâm trương < 80 mm Hg có tần suất biến cố tim
mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhánh huyết áp tâm trương < 85 mm Hg và
< 90 mm Hg [13]. Về mục tiêu huyết áp tâm thu, hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho
rằng mức < 130 mm Hg được nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên
chứng cứ dịch tễ học chứ không dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân
nhóm ngẫu nhiên [31]. Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE (Action in Diabetes
and Vascular disease: preterAx and diamicron-MR Controlled Evaluation), hạ huyết
14


áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mm Hg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch
máu của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình
141 mm Hg) [39]. Còn trong thử nghiệm lâm sàng ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes), hạ huyết áp tâm thu xuống < 120 mm Hg không
giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước(huyết áp tâm thu < 140
mm Hg) [58]. Dựa trên kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng ADVANCE và
ACCORD, nhóm biên soạn hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mục tiêu huyết
áp tâm thu < 140 mm Hg là phù hợp.
Hướng dẫn 2019 của ADA lấy mốc < 140/90 mm Hg làm mục tiêu điều trị ở
bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên khi cho rằng mục tiêu này có khả năng làm giảm các biến cố tim mạch cũng
như biến cố vi mạch. Tuy nhiên trong hướng dẫn này cũng nhấn mạnh mục tiêu

huyết áp nên được các thể hóa nhằm giảm nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ và dựa
trên sở thích của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (bệnh
XVĐM hoặc nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm > 15%), có thể yêu cầu mục tiêu
huyết áp < 130/80mmHg [12]. Mục tiêu kiểm soát lipid máu
Theo hướng dẫn 2012 của Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ (týp 1 lẫn týp 2) được
xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không
có tổn thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất
một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ albumin
niệu vi thể). Mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) cần đạt là < 100 mg/dl đối với
bệnh nhân nguy cơ cao và < 70 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao (đối với
bệnh nhân nguy cơ rất cao. Nếu không đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl thì cần
giảm LDL-C ít nhất 50% so với trị số ban đầu).
Hướng dẫn 2019 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của
bệnh nhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn. Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục
tiêu điều trị như sau:
+ Thay đổi lối sống, tập trung vào việc giảm cân (nếu có chỉ định); áp dụng
chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc Phương pháp ăn kiêng để ngăn chặn chế độ ăn kiêng
tăng huyết áp (DASH); giảm chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa; tăng lượng
15


axit béo n-3 trong chế độ ăn uống, chất xơ nhớt và lượng stanol / sterol thực vật; và
tăng cường hoạt động thể chất nên được cải thiện để giảm nguy cơ phát triển bệnh
tim mạch xơ vữa động mạch ở bệnh nhân tiểu đường.
+ Mục tiêu điều trị: Triglycerid < 150 mg / dL (1,7 mmol / L]) và HDL cholesterol
>40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ [12].
1.3.1.3. Mục tiêu điều trị [2]
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa
có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50

mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có
thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng
có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh
ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi
hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.

16