phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa hô hấp bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ANH DŨNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN ANH DŨNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS-TS. Nguyễn Thành Hải - giảng
viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong
suốt trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DSCK 1. Đàm Thị Thanh Lâm - phó
trưởng khoa Dược - BVĐK tỉnh Quảng Ninh đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá rình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn Dược sĩ chuyên
khoa cấp 1 này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội
- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh
- Tập thể bác sĩ khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh
- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh
- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội
- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược
Hà Nội.
Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Học viên

Nguyễn Anh Dũng


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ................................................. 14
DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT ............................................... 15
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ......................................................................... 16
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ............................................................... 18
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG ........ 3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.............................................. 3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh .................................................................................... 3
1.1.4. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 5
1.1.5. Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ............................................. 6
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị........... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
................................................................................................................................. 10
1.2.1. Nguyên tắc chung .......................................................................................... 11
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh ...................................................................... 11
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ................................................................................ 16
1.4. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH VÀ KHOA
HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH .................................... 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 22
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu ..................................................................... 23

2.2.3. Thu thập số liệu.............................................................................................. 23
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................... 25
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ......................................................................... 25
2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sình trong điều trị VPMPCĐ . 26
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN
CỨU ......................................................................................................................... 26
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................. 30
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .............................................................................. 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................ 31
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH QUẢNG NINH ............................................................................................. 31
3.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân VPMPCĐ .......................................................... 31
3.1.2. Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu ......... 37
3.1.3. Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu ..................................... 43
3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ............................................................................................... 51
3.2.1. Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” Bộ Y tế 2015................................................................................................... 52
3.2.2. Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo phác đồ điều trị của bệnh
viện........................................................................................................................... 53
3.2.3. Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh ................... 54
3.2.4. Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc ...................................................... 55
3.2.5. Đánh giá về hiệu quả điều trị ......................................................................... 56
3.2.6. Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị ................................................... 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 59
4.1. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG

NINH ....................................................................................................................... 59


4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân chung bệnh nhân VPMPCĐ ......................................... 59
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu............................................ 63
4.2. TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VPMPCĐ ................................................................................................................. 67
4.2.1. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế .............. 67
4.2.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc ........................................................... 68
4.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị .............................................................................. 69
4.2.4. Đánh giá các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................... 70
4.3. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................. 71
4.3.1. Điểm mạnh ..................................................................................................... 71
4.3.2. Hạn chế của đề tài .......................................................................................... 71
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

ATS

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

BTS

Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

IDSA

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious
Diseases Society of America)

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ

Phác đồ

TLTK

Tài liệu tham khảo

n

Số lượng

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC TÊN VI KHUẨN VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

B. cepacia

Burkholderia cepacia

B. fragilis

Bacteroides fragilis

C. pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

E. coli

Escherichia coli

H. influenzae

Haemophillus influenzae

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis

Moraxella catarhalis

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

M. tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

P. carinii

Pneumocystis carnii

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân5
Bảng 1.2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt ....... 6
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong nội trú
................................................................................................................................. 18
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 ............................. 26
Bảng 2.2 Thang điểm CURB65 .............................................................................. 26
Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm............... 28
Bảng 2.4 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo theo một số căn nguyên gây bệnh đặc
biệt ........................................................................................................................... 29
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ................................... 31
Bảng 3.2 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân ............................................... 32
Bảng 3.3 Mối liên quan giữa mức độ VPMPCĐ và độ tuổi của bệnh nhân ........... 33
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân .................................................. 33
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ................................................. 34
Bảng 3.6 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh ............................................................. 35
Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn ................................................... 36
Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ................................. 39
Bảng 3.9 Tổng hợp các kháng sinh dùng trong nghiên cứu .................................... 40
Bảng 3.10 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu ................................ 43
Bảng 3.11 Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ khởi đầu ...................... 44
Bảng 3.12 Đặc điểm phân bố các phác đồ đơn độc theo mức độ nặng ................... 47
Bảng 3.13 Đặc điểm phân bố các cặp phối hợp kháng sinh theo mức độ nặng ...... 48
Bảng 3.14 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ................................................ 49
Bảng 3.15 Căn cứ thay đổi phác đồ ......................................................................... 50

Bảng 3.16 Lý do thay đổi phác đồ........................................................................... 51
Bảng 3.17 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu ........... 52
Bảng 3.18 Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng.......... 53
Bảng 3.19 Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh ................ 54


Bảng 3.20 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu
nghiên cứu ................................................................................................................ 55
Bảng 3.21 Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc tra cứu được................. 57


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu............................................ 24
Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện.................................................. 32
Hình 3.2 Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân trong nghiên cứu
................................................................................................................................. 40
Hình 3.3 Tổng hợp số lượt và dạng dùng của các kháng sinh sử dụng trong nghiên
cứu............................................................................................................................ 42
Hình 3.4 Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu...................................................... 56


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (gọi tắt là VPMPCĐ) là một bệnh lý
nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp, có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao tại Việt
Nam cũng như trên thế giới [5], [27], [28]. Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây
tử vong hàng thứ 6 tính chung, nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong
số các bệnh lý nhiễm trùng, với chi phí điều trị hàng năm lên tới 17 tỷ USD [29],
[30]. Tại Việt Nam, viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao và ngày càng tăng, năm
2016 là bệnh có tỷ lệ mắc cao thứ 2 với 603 ca/100.000 dân và tỷ lệ tử vong cao

thứ 2 với 1,32 người chế do viêm phổi/100.000 dân [4], năm 2017 viêm phổi là
bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất với 498,9 ca/100.000 dân và có tỷ lệ tử vong cao thứ 2,
trung bình 1,02 người chết do viêm phổi/100.000 dân [5].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng, nấm...[1], [3]. Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây
bệnh phổ biến nhất. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ đóng vai trò
quan trọng và không thể thiếu trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [3].
Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng
thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Tỷ lệ kháng
penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông
(43,2%), và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng Erythromycin ở Việt Nam là 92,1%,
Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là
73,9% [29]. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh cho mỗi cơ sở
điều trị hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc
xây dựng và tực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu
quả điều trị và giảm tỷ lệ để kháng kháng sinh.
Đối với bệnh lý VPMPCĐ nói riêng và các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung,
vào tháng 03/2015 Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" để căn
cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có
bệnh lý VPMPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong

1


điều trị bệnh lý này [6]. Ngoài ra, tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp
hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) [24] đã cập nhật hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành. Trong
hướng dẫn này có 1 số thay đổi, cập nhật so với hướng dẫn ATS/IDSA năm 2007
và 2016 [25], [26].

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh
hạng 1, trong đó khoa Hô hấp của Bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc
điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp nặng tại thời điểm ban đầu [33]. Tại khoa
việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ hiện nay chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân đã tự
điều trị tại nhà. Bệnh viện cũng chuẩn bị xây dựng lại phác đồ điều trị cho các bệnh
phổ biến tại các khoa phòng bệnh viện. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp
lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ tại khoa hô hấp là rất cần thiết.
Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại đây, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài nghiên cứu về "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong
điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh
Quảng Ninh" với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc
phải cộng đồng theo hướng dẫn tại Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn về "Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh".
Từ đó tìm ra được các biện pháp góp phần vào việc sử dụng kháng sinh an
toàn - hợp lý - hiệu quả trên bệnh nhân tại khoa Hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh
Quảng Ninh nói riêng và của toàn Bệnh viện nói chung.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) (sau
đây gọi tắt là VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài

bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng
hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1], [3].
1.1.2. Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
VPMPCĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và nước đang phát triển). Tại
Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009 - 2018, VPMPCĐ là
bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 469,99/100.000 dân, đứng đầu trong
các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000, đứng thứ hai sau tổn thương do chấn
thương nội sọ [4], [5]. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký
sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [1], [3]. Trung bình, tỷ lệ
mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trưởng
thành [10], [11], [12]. Tỉ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng 5,16-6,11/1.000
người trong năm và tăng theo tuổi. Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn
nữ. Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện
điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [1], [3]. Tại Mỹ năm 2016 có
khoảng 4,2 triệu lượt bệnh nhân VPMPCĐ, với Streptoccoccus pneumoniae là loại
vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Trong năm 2007, có > 50.000 người chết do
VPMPCĐ [29].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh VPMPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm,
ký sinh trùng...[1], [3]. Trong đó S. pneumoniae là tác nhân gây VPMPCĐ thường
gặp nhất [5].
Nguyên nhân gây bệnh VPMPCĐ không chỉ là một vi khuẩn mà có thể do
nhiều loại vi khuẩn gây ra cùng một lúc. Nghiên cứu của Almatar và cộng sự [30]
cho biết nhiễm trùng đa vi khuẩn có mặt trong 11% trường hợp. Các tác nhân gây


bệnh thường xuyên nhất được xác định trong nhiễm đa khuẩn là S. pneumoniae,
các virus đường hô hấp, và P aeruginosa. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy
hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [3], [24].

Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPMPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram
âm khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S. maltophilia, B.
cepacia [3], [25].
Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi khuẩn
khác gây ra VPMPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển hình,
đứng đầu là Legionela sp, M. pneumoniae và Chlamydophila (Chlamydia)
pneumonia [3], [25], [26]. Các vi khuẩn này được cho là liên quan đến các trường
hợp viêm phổi nhẹ với các dấu hiệu không điển hình và rầm rộ.
Ngoài ra, trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cũng
đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như:
- Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus,
Adenovirus,

Human

metapneumovirus,

Severe

acute

respiratory

syndrome(SARS), Coronavirus khác. Human coronavirus, HCoV-229E, HCoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicela [6].
- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,
Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii [6].
Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2016 đã đưa ra bảng phân loại nguyên nhân gây
bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau [25]:

4


Bảng 1. 1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh
nhân [25]
STT

Phân loại bệnh nhân

Tác nhân

1

Bệnh nhân ngoại trú

S. pneumonia, M. pneumonia, H.

(VPMPCĐ

influenza, C. pneumonia.

mức độ nhẹ)

Các virus gây bệnh đường hô hấp.

Bệnh nhân nội trú không cần

S. pneumonia, M. pneumoniae H.

điều trị tích cực (VPMPCĐ

influenza, C. pneumoniae, Legionela sp.

mức

Các virus gây bệnh đường hô hấp.

2

độ trung bình)
3

Bệnh nhân điều trị tích cực

S. pneumonia, S. aureus, H.
influenza, trực khuẩn Gram âm
Legionela sp.

1.1.4. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống
không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ. Các yếu tố quan trọng bao
gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính - COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác
(suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [3], [6].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 - 4
lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không
bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Mặt khác, một nghiên cứu đã
đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có dùng thuốc lá và
không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân hiện đang dùng thuốc
lá có tỷ lệ mắc VPMPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn, nguy cơ

tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [31].
Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc
VPMPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu việc
khai thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong bệnh án.

5


Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe phổi,
xơ phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ, đồng thời có liên quan
đếnmột số tác nhân gây bệnh cụ thể. Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường
gặp đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2 [5], [29].
Bảng 1. 2 Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt
STT

Bệnh lý mắc kèm

1

Nghiện rượu

Tác nhân gây bệnh thường gặp
S. pneumonia, K. pneumonia,
Acinetobacter sp, M. tuberculosis

2

COPD và/hoặc hút thuốc lá

H. influenza, M. catarrhalis,

P.aeruginosa, Legionela sp,
S. pneumonia, C. pneumoniae

3

Áp xe phổi

S. aureus kháng methicilin

4

Giãn phế quản

S. pneumonia, H. influenza, S. aureus

5

Xơ phổi

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

1.1.5. Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [6].
1.1.5.1. Lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40oC, rét run.
- Đau ngựclà biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện
đau bên tổn thương.
- Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu

vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng.
- Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.
- Khám thấy có các dấu hiệu sau:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi.
6


+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có thể
co giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu
bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khi khám
thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi
cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ
hình thuỳ).
Một rào cản lớn để phát hiện VPMPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở
đối tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ho,
sốt, khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân; Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là
dấu hiệu khởi đầu [1], [3]. Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào phế nang đều
không phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPMPCĐ.
1.1.5.2. Cận lâm sàng [6]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/L, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 4,5 Giga/L, hướng tới
viêm phổi do virus.
- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5 mg/l.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế nang

với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo
tràn dịch màng phổi.
Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán
nguyên nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả và
thường không đặc hiệu [3]. Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm thường
không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [6]. Trong một số trường
hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân
gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
7


Tuy nhiên, tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh
truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) [24] đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị viêm phổi cộng đồng (CAP) ở người trưởng thành. Một số thay đổi về cận
lâm sàng so với hướng dẫn năm 2007 và 2016 bao gồm [25], [26]:
- Mẫu cấy máu và đàm được khuyến nghị không chỉ dành cho bệnh nhân
CAP nặng mà còn cho tất cả các bệnh nhân nội trú đang điều trị kháng sinh kinh
nghiệm đối với MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa.
- Khuyến nghị không chỉ định thường quy việc chụp hình ảnh lồng ngực để
theo dõi CAP.
1.1.6. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị
VPMPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có
biểu hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính mạng.
Việc điều trị VPMPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một vấn đề cần
phải tối ưu hóa trong sử dụng. Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cùng với đó là đưa
là phương pháp chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá mức độ nặng và phân tầng
bệnh nhân. Phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế đã
sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân.
Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như

IDSA/ATS 2019, BTS 2009… [23], [24], [25].
Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy tắc
lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc VPMPCĐ
hay bất kỳ một nhiễm khuẩn nào. Thang điểm CURB65 lần đầu tiên được đề cập
trong hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001. Nó được phát triển
vào năm 2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và cộng sự.
Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau [24]:
-

C (Confusion): Rối loạn ý thức.

-

U (BUN: Ure trong máu): Ure > 7mmol/L.

-

R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

-

B (Blood pressure): Huyết áp.
+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
8


+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.
- 65: Tuổi ≥ 65
* Cách đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi
bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm

phổi như sau [24].
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%). Có thể
điều trị ngoại trú.

-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%). Điều
trị tại các khoa nội.

-

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%).
Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU.

Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó
không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65.
Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65. Về cách tính và mức độ
nặng được trình bày như sau:
-

CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện.

-

CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt
nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập viện ngay.

-

CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được
nhập viện.

Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do còn
phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả năng tự chăm
sóc bản thân của bệnh nhân [24].
+ Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:
Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có
thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện.
Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử lý khác nhau.
+ Nhược điểm:
- Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không
hoàn toàn chính xác.
9


- Không xem xét các bệnh lý kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc
VPMPCĐ, hoặc mức độ nặng trên phim X-quang phổi (chẳng hạn suy thận, suy
gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang rộng).
- Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được đánh giá
đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức khi chỉ số
AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm [23], [24].
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên
bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính
vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG
Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPMPCĐ đó là lựa
chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận

rằng không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều
trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện.
Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều
trị kịp thời. Các hướng dẫn điều trị lớn trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ
kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi
bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù
hợp với nguyên nhân gây bệnh [23], [24]. Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp
lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ. Tại
từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô hình vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau.
Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực.
Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy
cơ, đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân. Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp
các khuyến cáo của 3 tài liệu gồm có phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” Bộ Y tế ban hành năm 2015, phác đồ điều trị của Hội Lồng Ngực Anh
(Bristish Thoracic Society - BTS 2009)] và phác đồ điều trị của Hiệp hội bệnh

10


truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) mới cập nhật vào tháng
10/2019 [6], [23], [24].
1.2.1. Nguyên tắc chung
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng [6], [24]
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng
của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của
thuốc [6], [23], [24].
Sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh
tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi
điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày. Tuy nhiên
sự cải thiện trên phim X-Quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng
[24].
Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể
do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp
hay sốc nhiễm khuẩn.... Bệnh cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân
khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chuẩn
đoán sai. Những bệnh nhân này cân phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các
xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [24].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh:
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh àn toàn, hợp lý là [6], [24]:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian, đúng quy
định.
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh .

11


Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh
điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự két hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác [24].
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi
do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả
các trường hợp viêm phổi [29].
1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng [3], [6], [24]

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn
học.
- Lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây
bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ
hiệu quảnhưng không gây độc.
- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại
lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn
tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp.
Sau đây là một số lựa chọn kháng sinh dựa theo mức độ nặng của bệnh:
* Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm [24]
VPMPCĐ mức độ nhẹ được 3 HDĐT khuyến cáo dùng kháng sinh đường
uốngvà điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009 [23], quyết
định điều trị tại nhà phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc
vào khả năng tự chăm sóc của bản thân bệnh nhân.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân
VPMPCĐ mức độ nhẹ là S. pneumoniae. Hướng dẫn của BTS 2009 [23] ưu tiên
sử dụng amoxicilin và chỉ coi kháng sinh macrolid và doxycyclin là liệu pháp thay
thế trong trường hợp điều trị thất bại với amoxicilin hoặc bệnh nhân bị dị ứng với
12


penicilin. “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015 [6] khuyến cáo dùng
1 trong 3 loại amoxicilin, macrolid và doxycyclin. Hướng dẫn của IDSA/ATS 2019
[24] khuyến cáo kháng sinh ưu tiên cho VPMPCĐ mức độ nhẹ là macrolid
(erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin) tiếp đến là doxycyclin.
Điểm tương đồng giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế năm 2015

[6] và IDSA/ATS 2019 [24] là đưa ra phác đồ đối với bệnh nhân VPMPCĐ mức
độ nhẹ nhưng có đi kèm với các bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận,
suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc
dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần
đây. Các phác đồ khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân này gồm:
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin).
+ Hoặc một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin, amoxicilin/
clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim) kết hợp với một macrolid (azithromycin,
clarithromycin) có thể dùng doxycyclin để thay thế cho macrolid.
+ Điều này khác so với khuyến cáo của BTS, khi mà BTS 2009 [23] cho rằng
không cần phải thay đổi phác đồ khi bệnh nhân có thêm các bệnh phối hợp
trình bày ở trên.
* Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm [24]
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không
cần phải nhập khoa ICU.
Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân
VPMPCĐ mức độ trung bình là S. pneumoniae, các vi khuẩn không điển hình và
cả Legionela spp. Do đó, các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là một kháng
sinh beta-lactam phối hợp với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể
lựa chọn đường uống hoặc đường tiêm cho cả hai nhóm kháng sinh. Có sự khác
biệt giữa “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế 2015, IDSA/ATS 2019 và
BTS 2009 trong việc lựa chọn kháng sinh beta-lactam nào kết hợp với macrolid.
Trong khi BTS 2009 ưu tiên amoxicilin và lựa chọn cefotaxim, cefuroxim và
ceftriaxon có thể thay thế trong những trường hợp chống chỉ định với amoxicilin
thì IDSA/ATS 2019 lựa chọn amoxicilin, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin,
13


“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” lựa chọn amoxicilin, penicilin G, cefotaxim,
ceftriaxon,

ampicilin/sulbactam,

phác

đồ

tại

bệnh

viện

khuyến

cáo

amoxicilin/clavulanic hoặc cephalosporin thế hệ 2 [6], [23], [24].
Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn
trong điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 4 tài liệu,
tuy nhiên, vai trò của nhóm kháng sinh này khác nhau giữa các tài liệu. Trong khi
IDSA/ATS 2019 khuyến cáo sử dụng quinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu
tay tương đương với phác đồ beta-lactam phối hợp macrolid thì BTS chỉ coi đây
là phác đồ thay thế cho beta-lactam kết hợp macrolid [24].
* Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm, CRB65 = 3-4 điểm [24]
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng cần được nhập viện và sử dụng kháng
sinh đường tiêm càng sớm càng tốt.
Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo
bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là S.pneumoniae và
Legionela spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu hết các chủng

Enterobacteriacea.
Cả 3 HDĐT đều thống nhất sử dụng beta-lactam (amoxicilin/clavulanic,
cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) kết hợp với macrolid hoặc beta-lactam (penicilin
G kết hợp với flouroquinolon. Điểm khác biệt giữa các tài liệu khi lựa chọn
flouroquinolon là IDSA/ATS 2019 và BTS 2009 khuyến cáo dùng quinolon hô
hấp, còn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ngoài quinolon hô hấp còn cho
phép sử dụng ciprofloxacin [6], [23], [24].
Phác đồ điều trị tại bệnh viện sử dụng amoxicilin/clavulanic hoặc kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với macrolid hoặc aminosid hoặc levofloxacin.
Liều của amoxicilin/clavulanic và cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo với
mức liều cao từ 3-6g/ngày.
1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên
Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [6]. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn kháng
sinh dựa trên kháng sinh đồ.
14