đánh giá thực trạng hoạt động hành nghề dƣợc của nhà thuốc tại một số tỉnh phía bắc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.51 MB, 91 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THÚY HẰNG
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG HÀNH NGHỀ DƢỢC CỦA
NHÀ THUỐC TẠI MỘT SỐ TỈNH PHÍA BẮC
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THÚY HẰNG
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG HÀNH NGHỀ DƢỢC CỦA
NHÀ THUỐC TẠI MỘT SỐ TỈNH PHÍA BẮC
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ 8720212
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình
HÀ NỘI 2019
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành tới GS.TS.Nguyễn Thanh Bình, Hiệu trưởng Trường Đại học
Dược Hà Nội, Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã chỉ bảo tận tình và
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn tới NCS.Nguyễn Thị Phương Thúy,
Bộ môn Quản lý kinh tế dược đã luôn sát sao, quan tâm, đóng góp rất tâm
huyết để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà,
Trưởng phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, cùng với các Thầy,
Cô tại Bộ môn Quản lý kinh tế dược và Trường Đại học Dược Hà Nội, những
người đã giảng dạy nhiệt tình và hướng dẫn truyền đạt nhiều kiến thức quý
báu, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu, thực hiện luận văn này. Những kiến thức được học tập dưới mái
trường Đại học Dược Hà Nội sẽ là hành trang quý báu cho tôi trong suốt quá
trình học tập và công tác sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường
Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ để tôi có điều kiện thuận lợi nhất trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn thân thương nhất tới Bố mẹ, gia đình,
bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên
Nguyễn Thúy Hằng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 2
1.1.Khái quát về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc ...................................... 2
1.1.1.Khái niệm GPP ........................................................................................ 2
1.1.2.Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc ................................................. 3
1.2.Hoạt động nghề nghiệp của người bán thuốc ........................................ 6
1.2.1.Yêu cầu chung đối với hoạt động bán thuốc ........................... 6
1.2.2.Hoạt động ra lẻ thuốc ............................................................... 9
1.3.Thực trạng thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc .....................10
1.3.1.Thực hiện tiêu chuẩn cơ sở vật chất và trang thiết bị ............... 10
1.3.2.Thực hiện tiêu chuẩn nhân sự và quy chế chuyên môn ........... 13
1.4. Thực trạng hành nghề của người bán thuốc trên thế giới và tại Việt Nam...
.................................................................................................................15
1.4.1.Trên thế giới ................................................................................15
1.4.2. Tại Việt Nam .............................................................................17
1.5. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu .............................................................21
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25
2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................25
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................25
2.2.1. Các biến số nghiên cứu .........................................................25
2.2.2.Thiết kế nghiên cứu ...............................................................30
2.2.3.Mẫu nghiên cứu .....................................................................30
2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu ................................................30
2.2.5.Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.................................32
2.2.6.Vấn đề đạo đức ......................................................................35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................36
3.1.Đánh giá việc thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc .................36
3.1.1.Quy định về nhân sự ...................................................................36
3.1.2.Quy định về cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản................36
3.1.3.Thực hiện quy chế chuyên môn ..................................................38
3.3.4. Đánh giá việc thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc .......40
3.2.Đánh giá kỹ năng hành nghề của người bán thuốc .............................41
3.2.1.Kỹ năng khai thác thông tin ........................................................41
3.2.2.Kỹ năng tư vấn và kỹ năng ra lẻ thuốc .......................................43
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ......................................................................................50
4.1.Đánh giá việc thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc ........................50
4.1.1.Quy định về nhân sự ...................................................................50
4.1.2.Quy định về cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản................50
4.1.3.Thực hiện quy chế chuyên môn ..................................................52
4.1.4.Đánh giá việc thực hiện tiêu chuẩn GPP ....................................53
4.2.Đánh giá kỹ năng hành nghề của người bán thuốc .............................53
4.2.1.Kỹ năng khai thác thông tin ........................................................53
4.2.2.Kỹ năng tư vấn và ra lẻ thuốc .....................................................55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................................60
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
ADR
GPP
Tên Tiếng Anh
Adverse Drug Reaction
Good Pharmacy Practice
Tên Tiếng Việt
Phản ứng có hại của thuốc
Thực hành tốt nhà thuốc
HD
HDSD
Hướng dẫn
Hướng dẫn sử dụng
KVMN
Khu vực miền núi
NA
NBT
Not available
NSAID
Non
Steroidal
inflammatory Drugs
NT
PTCM
Không rõ thông tin
Người bán thuốc
Anti- Thuốc giảm đau, chống viêm
không có cấu trúc steroid
Nhà thuốc
Phụ trách chuyên môn
QT
TB
Quầy thuốc
Trung bình
TH
TPCN
Tình huống
Thực phẩm chức năng
TPTW
Thành phố Trung ương
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản
tại nhà thuốc ........................................................................................................... 11
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu về việc thực hiện yêu cầu nhân và hoạt động
chuyên môn tại nhà thuốc ...................................................................................... 14
Bảng 1.3. Thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc tại một số quốc gia trên
thế giới .................................................................................................................... 16
Bảng 1.4. Thực hành nghề nghiệp của người bán thuốc tại Việt Nam .................. 18
Bảng 2.5. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 25
Bảng 2.6. Chỉ số nghiên cứu .................................................................................. 32
Bảng 3.7. Thực hiện quy định về nhân sự.............................................................. 36
Bảng 3.8. Thực hiện duy trì tiêu chuẩn cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản
tại nhà thuốc ........................................................................................................... 37
Bảng 3.9. Thực hiện quy định về hồ sơ sổ sách ..................................................... 38
Bảng 3.10. Thực hiện sắp xếp tại khu vực trưng bày và bảo quản……… ............ 39
Bảng 3.11. Điểm thực hiện một số quy định GPP ................................................. 40
Bảng 3.12. Kỹ năng khai thác thông tin của NBT……………………… ............. 41
Bảng 3.13. Kỹ năng khai thác thông tin trong TH mua thuốc ho trẻ em ............... 42
Bảng 3.14. Kỹ năng tư vấn của người bán thuốc tại nhà thuốc………… ............. 44
Bảng 3.15. Các nhóm thuốc NBT đã bán trong tình huống mua thuốc ho trẻ
em…………………………………………………………………....................... 46
Bảng 3.16. Thuốc đã được bán tình huống mua kháng sinh Amoxicillin ............. 48
Bảng 3.17. Kỹ năng ra lẻ thuốc .............................................................................. 48
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Các tiêu chuẩn GPP ................................................................................ 3
Hình 3.2. Phân bố điểm đánh giá thực hiện một số quy định GPP ......................41
Hình 3.3. Các thuốc được bán trong TH ho trẻ em ..............................................47
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhà thuốc là nơi tiếp cận đầu tiên của đa số người dân khi có những vấn
đề về sức khỏe do tính thuận tiện và đơn giản. Hàng ngày, người bán thuốc tại
nhà thuốc thực hiện tiếp xúc, tư vấn với rất nhiều khách hàng nhằm đáp ứng một
phần nhu cầu chăm sóc sức khỏe đa dạng của người dân trong cộng đồng.
Nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ dược, năm 2007 Bộ Y tế đã ban hành
tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc”. Tuy nhiên thực tế sau 10 năm thực hiện
tiêu chuẩn GPP vẫn tồn tại nhiều bất cập như: dược sĩ phụ trách thường xuyên
vắng mặt, các hồ sơ sổ sách còn chưa được trang bị đầy đủ, nhiều thuốc cấp phát
không có bao bì phù hợp, thuốc kê đơn vẫn được người bán thuốc bán khi không
có đơn thuốc. Đặc biệt là kỹ năng thực hành của nhân viên bán thuốc trong các
hoạt động tại nhà thuốc vẫn còn nhiều hạn chế [2], [16], [21]. Chất lượng thực
hành dược kém sẽ ảnh hưởng trực tiếp với chất lượng chăm sóc người bệnh và
có thể gây ra thất bại trong điều trị. Hiện nay đã có một số nghiên cứu về nhà
thuốc tuy nhiên các nghiên cứu chỉ diễn ra đơn lẻ tại một số tỉnh và rất thiếu
nghiên cứu tiến hành đồng bộ trên nhiều tỉnh. Câu hỏi đặt ra là thực tế việc duy
trì một số tiêu chuẩn Thực hành nhà thuốc tốt và tư vấn thuốc tại các nhà thuốc
tại một số tỉnh hiện nay đang diễn ra như thế nào? Liệu có sự khác biệt giữa các
nhà thuốc nằm trên địa bàn tại tỉnh miền núi và tỉnh trực thuộc trung ương hay
không? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá thực trạng
hoạt động hành nghề dược của nhà thuốc tại một số tỉnh phía Bắc” với mục
tiêu:
1. Đánh giá việc thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc tại một số tỉnh
phía Bắc năm 2017.
2. Đánh giá kỹ năng hành nghề của người bán thuốc tại nhà thuốc một số
tỉnh phía Bắc năm 2017.
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1.
Khái quát về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc
1.1.1. Khái niệm GPP
Ngày 5/9/1993 tại Tokyo, Đại hội đồng Liên Đoàn Dược phẩm Quốc tế đã
thông qua văn bản khung quy định về chế độ thực hành tốt nhà thuốc, trong đó
đưa ra khái niệm thực hành tốt nhà thuốc như sau: “Thực hành tốt nhà thuốc là
thực hành dược đáp ứng nhu cầu của người bệnh, qua đó, dược sĩ có thể cung
cấp cho người bệnh những dịch vụ chăm sóc tốt nhất. Nhà thuốc thực hành tốt là
nhà thuốc không nghĩ đến lợi nhuận kinh doanh của riêng mình mà quan tâm đến
lợi ích của người mua hàng, lợi ích chung của toàn xã hội. Để hỗ trợ thực hành
này, điều quan trọng là có một hệ thống tiêu chuẩn chung được đặt ra trên toàn
quốc gia” [29], [30], [31].
Tại Việt Nam, tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp
dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” viết tắt là GPP trên cơ sở
bộ tiêu chuẩn GPP của FIP/WHO [3], [33].
“Thực hành tốt nhà thuốc” (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn
bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại
nhà thuốc của dược sĩ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu
chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu.
Tháng 01 năm 2018, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp dụng Thông tư
02/2018/TT-BYT quy định về Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc [8]. Thực hành
tốt cơ sở bán lẻ thuốc là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề tại cơ sở bán
lẻ thuốc nhằm đảm bảo cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc
và khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toàn và có hiệu quả cho người
sử dụng.
Do thời điểm cắt ngang của nghiên cứu trước khi thông tư 02/2018/TTBYT được ban hành và áp dụng, vì vậy nghiên cứu sử dụng các nội dung trong
thông tư 46/2011/TT-BYT để đánh giá việc thực hiện quy định GPP của nhà
thuốc.
2
Mục đích của thực hành nhà thuốc là cung cấp thuốc, các sản phẩm y tế
cũng như dịch vụ, giúp người dân và xã hội sử dụng tốt các sản phẩm và dịch vụ
đó. Một dịch vụ nhà thuốc toàn diện sẽ bao gồm các hoạt động đảm bảo sức
khỏe và phòng ngừa bệnh cho cộng đồng. Khi điều trị, việc cần thiết là phải đảm
bảo chất lượng trong quá trình sử dụng thuốc nhằm đạt hiệu quả tối đa trong điều
trị.
“Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc sau:
-
Đặt lợi ích của người bệnh và sức khỏe của cộng đồng lên trên hết.
-
Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư
vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ.
-
Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn
dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản.
-
Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả [5].
Với nguyên tắc cơ bản đầu tiên và quan trọng nhất được đưa ra trong tiêu
chuẩn GPP của Việt Nam hay bất cứ quốc gia nào trên thế giới luôn là “phải đặt
lợi ích của người bệnh và sức khoẻ cộng đồng lên trên hết”. Chính vì vậy, các
quy định trong tiêu chuẩn GPP được xây dựng đều hướng tới nguyên tắc này.
1.1.2. Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc
Yêu cầu về tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc – GPP của Việt Nam tập
trung 03 khía cạnh chính như sau:
Nhân sự
Cơ sở vật chất và
Các tiêu chuẩn GPP
Hoạt động
chuyên môn
trang thiết bị
Hình 1.1. Các tiêu chuẩn GPP
3
a.
Tiêu chuẩn về nhân sự
- Người phụ trách chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ phải có Chứng chỉ
hành nghề dược theo quy định hiện hành.
- Nhân viên phải có bằng cấp chuyên môn dược, có đủ sức khỏe và có thời
gian thực hành nghề nghiệp phù hợp với công việc được giao.
b.
Tiêu chuẩn về cơ sở vật chất và trang thiết bị
Xây dựng và thiết kế: Địa điểm cố định, riêng biệt; bố trí ở nơi cao
ráo, thoáng mát, an toàn, cách xa nguồn ô nhiễm; Xây dựng chắc chắn, có trần
chống bụi, tường và nền nhà phải dễ làm vệ sinh, đủ ánh sáng nhưng không để
thuốc bị tác động trực tiếp của ánh sáng mặt trời.
Diện tích: Diện tích phù hợp với quy mô kinh doanh nhưng tối
thiểu là 10m2, bố trí được khu vực để trưng bày, khu vực để người mua thuốc
tiếp xúc và trao đổi thông tin. Ngoài ra, phải bố trí thêm khu vực ra lẻ, khu vực
rửa tay, khu vực tư vấn… Mỹ phẩm, thực phẩm chức năng, dụng cụ y tế phải để
khu vực riêng và không ảnh hưởng đến thuốc.
Thiết bị bảo quản: Có đủ thiết bị để bảo quản thuốc tránh được ảnh
hưởng bất lợi của ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm, sự ô nhiễm (tủ, quầy, giá kệ, nhiệt
kế, ẩm kế, máy điều hòa, quạt thông gió…) và đảm bảo điều kiện bảo quản ở
nhiệt độ phòng: nhiệt độ không vượt quá 30oC, độ ẩm không vượt quá 75%; và
dụng cụ, bao bì ra lẻ thuốc phù hợp với điều kiện bảo quản của thuốc, nhãn ra lẻ
thuốc. Đến hết ngày 01/01/2019, các nhà thuốc phải trang bị ít nhất 01 thiết bị
theo dõi nhiệt độ tự ghi với tần suất ghi 1-2 lần/1 giờ.
c.
Tiêu chuẩn về hoạt động chuyên môn
- Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc:
+ Có các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế dược hiện hành.
+ Các hồ sơ, sổ sách liên quan đến hoạt động kinh doanh thuốc, bao gồm:
Sổ sách hoặc máy tính để quản lý thuốc tồn trữ (bảo quản), theo dõi số lô,
hạn dùng của thuốc và các vấn đề khác có liên quan. Khuyến khích các cơ sở bán
4
lẻ có hệ thống máy tính và phần mềm để quản lý các hoạt động và lưu trữ các dữ
liệu;
Hồ sơ hoặc sổ sách lưu trữ các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân (bệnh
nhân có đơn thuốc hoặc các trường hợp đặc biệt) đặt tại nơi bảo đảm để có thể
tra cứu kịp thời khi cần;
Theo quy định, các nhà thuốc bắt buộc thực hiện ứng dụng công nghệ
thông tin kết nối mạng từ ngày 01/01/2019.
Sổ sách, hồ sơ và thường xuyên ghi chép hoạt động mua thuốc, bán thuốc,
bảo quản thuốc đối với thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất theo
quy định, sổ pha chế thuốc trong trường hợp có tổ chức pha chế theo đơn;
+ Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dưới dạng văn
bản: Quy trình bán thuốc theo đơn; Quy trình bán thuốc không kê đơn; Quy
trình bảo quản và theo dõi chất lượng; Quy trình giải quyết đối với thuốc bị
khiếu nại hoặc thu hồi; Quy trình pha chế thuốc theo đơn trong trường hợp có
tổ pha chế theo đơn; các quy trình khác có liên quan.
Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc
Các hoạt động chủ yếu của cơ sở bán lẻ thuốc:
+ Mua thuốc: Mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp. Chỉ mua các
thuốc được phép lưu hành, còn nguyên vẹn, có đầy đủ bao gói của nhà sản xuất,
nhãn đúng quy định, đủ hóa đơn, chứng từ hợp lệ. Đảm bảo chất lượng thuốc
trong quá trình kinh doanh.
+ Bán thuốc: Bán thuốc là hoạt động chuyên môn quan trọng của cơ sở
bán lẻ thuốc bao gồm việc cung cấp thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử
dụng thuốc an toàn, có hiệu quả cho người sử dụng…
+ Bảo quản thuốc: Thuốc phải được bảo quản theo yêu cầu ghi trên nhãn
thuốc, nên được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý, thuốc kê đơn được bảo
quản và bày bán tại khu vực riêng.
Theo tiêu chuẩn thực hành tốt do Bộ Y tế ban hành, bán thuốc là hoạt
động chuyên môn của sơ sở bán lẻ thuốc bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo
5
việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử
dụng.
Dược sĩ hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc là người có chuyên môn trong
lĩnh vực y tế mà người dân trong cộng đồng dễ dàng tiếp cận nhất. Dược sĩ cộng
đồng sẽ cấp phát các thuốc kê đơn theo đơn của bác sĩ và có quyền chỉ định các
thuốc không kê đơn theo quy định của mỗi quốc gia. Ngoài việc đảm bảo cấp
phát thuốc có chất lượng, phù hợp, hoạt động chuyên môn của họ còn là tư vấn
sử dụng thuốc, thông tin thuốc cho người bệnh, đồng thời tham gia các chương
trình tăng cường sức khỏe và truyền thông giúp phòng ngừa bệnh tật cho người
dân trong cộng đồng.
Tại Việt Nam, người bán lẻ thuốc tại nhà thuốc là dược sĩ đại học và
những người được đào tạo, có chuyên môn về dược, khi thực hiện hoạt động bán
thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung như sau:
-
Có thái độ hoà nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, bệnh nhân;
-
Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách
dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các tư vấn cần thiết
nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả;
-
Giữ bí mật các thông tin của người bệnh trong quá trình hành nghề như
bệnh tật, các thông tin người bệnh yêu cầu;
-
Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức
danh;
-
Thực hiện đúng các quy chế dược, tự nguyện tuân thủ đạo đức hành nghề
dược;
-
Tham gia các lớp đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn và pháp luật y
tế;
1.2.
Hoạt động nghề nghiệp của ngƣời bán thuốc
1.2.1. Yêu cầu chung đối với hoạt động bán thuốc
a.
Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng thuốc
Tất cả các nhà thuốc đều phải xây dựng và thực hiện theo quy trình thao
6
tác chuẩn (SOP) dưới dạng văn bản cho các hoạt động chuyên môn để mọi nhân
viên áp dụng. “Quy trình bán thuốc kê đơn” và “Quy trình bán thuốc không kê
đơn” là 2 trong số 7 quy trình tối thiểu các cơ sở phải xây dựng, thực hiện. Các
thuốc không kê đơn được quy định tại thông tư số 07/2017/TT-BYT [7]. Quy
trình thao tác chuẩn S.O.P “bán và tƣ vấn sử dụng thuốc không kê đơn” tại
nhà thuốc ở Việt Nam [4] bao gồm các bước sau:
-
Tiếp đón và chào hỏi khách hàng;
-
Tìm hiểu các thông tin về việc sử dụng thuốc của khách hàng:
+ Trường hợp khách hàng hỏi mua một loại thuốc cụ thể, cần tìm hiểu các
thông tin sau để xác định việc sử dụng thuốc của bệnh nhân là đúng: thuốc có
trong danh mục thuốc phải kê đơn hay không, thuốc được mua dùng để chữa
bệnh/triệu chứng gì? Bệnh nhân là nam/nữ, tuổi, tình trạng sức khỏe, có đang
mắc các bệnh mạn tính nào không? Đang dùng thuốc gì? Hiệu quả?
TDKMM? Đã dùng thuốc này lần nào chưa? Hiệu quả?
+ Trường hợp khách hàng hỏi và tư vấn điều trị một số chứng/bệnh thông
thường, cần tìm hiểu các thông tin sau: giới tính, tuổi, mắc chứng/bệnh gì?
Biểu hiện? Thời gian mắc chứng/bệnh? Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt? Bệnh
nhân có đang mắc bệnh mạn tính gì? Đang dùng thuốc gì? Bệnh nhân đã
dùng thuốc gì để điều trị bệnh/triệu chứng này? Dùng như thế nào? Hiệu
quả?
-
Đưa ra những lời khuyên đối với từng bệnh nhân cụ thể:
+ Nếu việc sử dụng thuốc của BN chưa đúng hoặc chưa phù hợp: Giải thích,
tư vấn, hướng dẫn KH chuyển sang loại thuốc khác đúng và phù hợp hơn.
Trong trường hợp cần thiết khuyên BN đi khám và mua theo đơn của bác
sĩ.
+ Trao đổi đưa ra lời khuyên về chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng phù hợp với
từng đối tượng, từng chứng/bệnh cụ thể.
+ Cung cấp các thông tin cụ thể về thuốc phù hợp với khách hàng để KH
chọn.
7
-
Lấy thuốc: cho vào các bao, gói, ghi rõ: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng,
liều dùng, cách dùng, thời gian dùng của từng thuốc;
- Hướng dẫn cách dùng: hướng dẫn, giải thích cho khách hàng về tác dụng,
chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn, liều lượng, cách
dùng thuốc;
-
Thu tiền và giao hàng cho khách.
Hoạt động tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc là hoạt động quan trọng nhất
của các cơ sở bán lẻ thuốc. Việc thực hiện hoạt động này càng tốt, càng sâu thì
chất lượng phục vụ của nhà thuốc càng tăng và uy tín với khách hàng càng được
nâng cao.
Các quy định về tƣ vấn sử dụng thuốc
b.
-
Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả
điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;
-
Khi bán thuốc, người bán lẻ tư vấn và thông báo cho người mua: cách
dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng phụ, tương tác thuốc, các
cảnh báo.
-
Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có
chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua
thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn;
-
Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể
dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc
chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị;
-
Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân
viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi
triệu chứng bệnh;
-
Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì người bán lẻ cần
tư vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm
tới mức thấp nhất khả năng chi phí;
-
Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi
8
bán thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích
người mua coi thuốc là hàng hoá thông thường và khuyến khích người
mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết [5].
1.2.2. Hoạt động ra lẻ thuốc
a.
Bao bì thuốc
Thực hiện việc ra lẻ thuốc phù hợp với điều kiện bảo quản thuốc:
Đối với thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, phải bố trí
phòng/khu vực ra lẻ để thực hiện việc ra lẻ thuốc bán cho người bệnh.
Trong danh mục kiểm tra GPP có yêu cầu đối với khu vực ra lẻ có thể
xem xét chấp thuận nếu bố trí phòng riêng hoặc hộp/ngăn riêng ra lẻ
thuốc.
Trường hợp ra lẻ thuốc mà không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với
thuốc phải dùng đồ bao gói kín khí, khuyến khích dùng các đồ bao gói
cứng, có nút kín để trẻ nhỏ không tiếp xúc trực tiếp được với thuốc.
Không dùng các bao bì ra lẻ thuốc có chứa nội dung quảng cáo các
thuốc khác để làm túi đựng thuốc;
b.
Ghi nhãn thuốc
Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của
thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; với
trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và
cách dùng.
Như vậy, theo quy định hiện nay nếu thuốc bán lẻ ở dạng nguyên vỉ, gói
(không đựng trong bao bì ngoài), trong trường hợp không có đơn thuốc đi kèm,
khi trên vỉ đã có nội dung thông tin tối thiểu bắt buộc theo quy định gồm tên
thuốc, hàm lượng thì người bán thuốc chỉ cần ghi và đính kèm các thông tin:
dạng bào chế, cách dùng, liều dùng, số lần dùng.
Đối với thuốc không còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc, thì phải ghi
rõ/đính kèm: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; trường hợp
không có đơn thuốc phải ghi liều dùng, số lần dùng và cách dùng.
9
Nội dung về cách dùng, liều dùng, số lần dùng theo quy định của Thông
tư 06/2016/TT-BYT ban hành hướng dẫn ghi nhãn thuốc: Liều dùng, số lần
dùng, cách dùng: ghi rõ lượng thuốc cho một lần đưa vào cơ thể hay lượng thuốc
dùng trong một ngày; ghi rõ liều dùng cho người lớn, người già, trẻ em (nếu có).
Ghi rõ đường dùng, dùng khi nào (ví dụ: uống trước hoặc sau bữa ăn…), cách
dùng thuốc để hiệu quả cao nhất (ví dụ: uống với nhiều nước) [9].
1.3.
Thực trạng thực hiện quy định thực hành tốt nhà thuốc
1.3.1. Thực hiện tiêu chuẩn cơ sở vật chất và trang thiết bị
Trong những năm vừa qua song song với việc thực hiện nguyên tắc Thực
hành tốt nhà thuốc, các nghiên cứu cũng đã được triển khai tại nhiều địa phương
trên cả nước để phản ánh thực trạng việc duy trì các tiêu chuẩn GPP. Để đánh giá
việc thực hiện các tiêu chuẩn về cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản, các
nghiên cứu thường tiến hành bằng phương pháp Hồi cứu dữ liệu từ các biên bản
thanh tra, kiểm tra của cơ quan quản lý hoặc quan sát trực tiếp. Kết quả tổng hợp
từ một số nghiên cứu thu được như sau:
10
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị bảo quản tại nhà thuốc
Nội dung
Cơ sở vật chất (%)
Nghiên cứu
Địa điểm
Hà Nội [20]
Trang thiết bị bảo quản (%)
Biện pháp
Điều hòa
Nhiệt ẩm kế
Khu Khu Khu vực
Khu
Dụng cụ tránh ánh
Có Hoạt Có
Hoạt
Thời Phƣơng
vực vực ra riêng để
Cỡ mẫu vực tƣ
ra lẻ sáng mặt
gian pháp
rửa
lẻ mỹ phẩm, trang động trang động
vấn
thuốc trời chiếu
bị
bị
tay thuốc TPCN
trực tiếp
53,3
80
10
-
90
-
56,7
-
-
-
-
-
-
-
20,4
-
34,3
-
76,8
-
Thanh Hóa [1] 2012 Quan sát 30 NT
43,3
70
13,3
-
100
-
93,3
-
-
-
Vĩnh Phúc [21] 2013 Quan sát 30 NT
23,3
26,7
16,7
-
100
-
63,3
-
-
-
Nghệ An [16] 2013 Quan sát 59 NT
-
-
-
-
93,2
-
100
-
-
88,1
100
100
100
-
100
100
73
43,1
18,3
83,4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
94,3
83,8
83,8
100
63,8
100
100
100
-
Quảng Ninh
[11]
Bình Dương
[23]
Hà Nội [18]
2009 Quan sát 30 NT
2010 Hồi cứu
2014 Hồi cứu
91 NT +
198 QT
50 NT
2016 Quan sát 300 KH
Hải Dương [2] 2016 Hồi cứu 105 NT 98,1
11
Các kết quả trên cho thấy mặc dù đã qua nhiều năm thực hiện nguyên tắc
thực hành tốt nhà thuốc nhưng thực tế tỷ lệ các nhà thuốc duy trì các tiêu chuẩn
này còn rất thấp. Tỷ lệ duy trì các tiêu chuẩn về thiết kế nhà thuốc có sự khác
biệt khá lớn giữa các địa phương. Một số khu vực: tư vấn, rửa tay, ra lẻ thuốc chỉ
đạt tỷ lệ duy trì thấp tại Hà Nội, Vĩnh Phúc, Thanh Hóa, chỉ đạt dưới 80%, thậm
chí tỷ lệ nhà thuốc có khu vực ra lẻ thuốc chỉ dao động 10-16% [1], [20], [21].
Ngược lại, các khu vực này tại Bình Dương và Hải Dương lại có kết quả thu
được rất cao, đều trên 84%, các khu vực tại Bình Dương đều đạt 100% [2], [23].
Nhận thấy đây cũng là hai nhóm địa bàn có hai phương pháp thu thập dữ liệu
khác nhau. Phải chăng phương pháp quan sát sẽ giúp nghiên cứu có được kết quả
sát với thực tế thực hành tại nhà thuốc hơn hồi cứu dữ liệu. Các nghiên cứu
còn ít đánh giá về việc duy trì khu vực trưng bày mỹ phẩm, thực phẩm chức
năng riêng.
Quan tâm hoạt động bảo quản thuốc tại nhà thuốc, các nghiên cứu đã tập
trung đánh giá việc trang bị các trang thiết bị. Điều hòa và nhiệt ẩm kế tại một số
địa phương như Thanh Hóa, Vĩnh Phúc, Nghệ An, Hà Nội, Hải Dương đã được
trang bị với tỷ lệ cao với trên 90% nhà thuốc có điều hòa nhiệt độ và trên 56%
trang bị nhiệt ẩm kế [1], [2], [16], [20], [21]. Dụng cụ ra lẻ thuốc tại Quảng Ninh
và Hải Dương cao trên 76% trong khi tại Bình Dương chỉ đạt 18% [2], [11],
[23]. Biện pháp tránh ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp được duy trì trên 83%
nhà thuốc khảo sát tại Nghệ An và Bình Dương [16], [23]. Nội dung trang bị
được đề cập hầu hết các nghiên cứu, tuy nhiên việc hoạt động của các trang thiết
bị này như thế nào thì chỉ một vài nghiên cứu đánh giá. Và điều kiện bảo quản
thường tại nhà thuốc (nhiệt độ < 300C và độ ẩm ≤ 75%) có được đảm bảo hay
không cũng chưa có nhiều dữ liệu trong khi đây là điều kiện tiên quyết ảnh
hưởng tới chất lượng thuốc. Điều kiện bảo quản thuốc nếu không được tuân thủ
tốt sẽ ảnh hưởng tới chất lượng thuốc và nguy hiểm nhất là ảnh hưởng tới hiệu
quả điều trị trên người bệnh sử dụng.
12
1.3.2. Thực hiện tiêu chuẩn nhân sự và quy chế chuyên môn
Nhân sự là yếu tố chủ chốt trong toàn bộ các hoạt động tại nhà thuốc.
Chính vì vậy việc người phụ trách chuyên môn phải luôn có mặt tại nhà thuốc là
một tiêu chuẩn về nhân sự của nhà thuốc GPP. Tuy nhiên kết quả tại Bảng 1.2
cho thấy tỷ lệ này tại một số tỉnh là rất thấp, chỉ dưới 30%, thậm chí tại Vĩnh
Phúc chỉ có 6,7% nhà thuốc có dược sĩ phụ trách chuyên môn khi khảo sát [1],
[2], [16], [21]. Việc NBT mặc áo blouse khi làm việc tại nhà thuốc không chỉ
mang lại tính thẩm mỹ mà còn đảm bảo sự vệ sinh khi bán thuốc. Đây là một yêu
cầu khá đơn giản và đã được phần lớn NBT chấp hành [1], [2], [16], [21], [23].
Kết quả tỷ lệ NBT tại nhà thuốc đeo biển tên có sự chênh lệch lớn giữa các địa
phương: tịa Bình Dương tỷ lệ này đạt 84% trong khi tại Vĩnh Phúc, Thanh Hóa
chỉ đạt khoảng 10-23% [1], [21], [23].
Yêu cầu về sổ sách trong tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc nhằm đảm
bảo nhà thuốc kiểm tra được nguồn gốc và số lượng xuất nhập tồn của thuốc
cũng như ghi nhận các tác dụng phụ, lưu trữ thông tin kê đơn thuốc… Các loại
sổ ghi chép với mục đích hỗ trợ NBT trong việc theo dõi, cập nhật, xử lý và lưu
trữ các thông tin về chất lượng thuốc. Tuy nhiên kết quả các nghiên cứu cho thấy
chỉ Sổ theo dõi mua bán thuốc được trang bị với tỷ lệ cao trên 60%, một số nơi
như Vĩnh Phúc, Bình Dương đạt 100% [1], [11], [16], [21], [23]. Còn các sổ như
Sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm, Sổ lưu thông tin ADR tỷ lệ trang bị rất thấp. Các
nghiên cứu tập trung đánh giá việc trang bị sổ sách nhưng chưa tìm hiểu về việc
sử dụng, ghi chép các sổ này như thế nào. Kết quả cụ thể được trình bày tại
Bảng 1.2:
13
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu về việc thực hiện yêu cầu nhân và hoạt động chuyên môn tại nhà thuốc
Nội dung
Địa điểm
Năm
Hà Nội [17]
2009
Quảng Ninh
[11]
2010
Thanh Hóa [1] 2012
Vĩnh Phúc [21] 2013
Nghệ An [16] 2013
Bình Dương
2014
[23]
Đà Nẵng [10] 2015
Hoạt động chuyên môn (%)
Nhân sự (%)
Nghiên cứu
Trang bị sổ sách
Ngƣời
Vi phạm Sắp
Thuốc đã
PTCM có NBT NBT Sổ theo Sổ theo
quy chế xếp lẫn
Sổ
Phƣơng
mua có
Cỡ mẫu mặt khi cơ mặc áo đeo biển dõi mua dõi nhiệt theo
bán TPCN
pháp
bao bì
sở hoạt blouse hiệu
thuốc
với
bán
độ, độ
dõi
ngoài
động
thuốc
ẩm
ADR theo đơn thuốc
60(1)
Đóng vai 30 NT
97
70(2)
91 NT +
Đóng vai
86,2
4,5
83,5*
198 QT
Quan sát và
150 KH
20
76,6
23,3
60
23,3
0
76,5
20
phỏng vấn
63,3(3)
Quan sát và
30 NT
6,7
83,3
10
100
phỏng vấn
70(4)
Quan sát và
59 NT
13,5
100
38,9
88,1
5
56,3
phỏng vấn
Hồi cứu
50 NT
27,2
84
84
100
-
-
-
-
-
Hồi cứu 267 NT
Quan sát và
Hà Nội [18] 2016
300 KH
phỏng vấn
Hải Dương [2] 2016 Hồi cứu 105 NT
9,1
-
-
-
-
-
93,6
29,6
-
-
-
-
-
-
-
31,8
-
39,8
16,2
85,7
62,9
-
-
-
-
-
-
Chú thích: *: Nhà thuốc; (1): Hỏi mua Amoxicillin; (2): Hỏi mua Prednisolon; (3): TH mua thuốc ho; (4): TH mua thuốc đau lưng
14
Kết quả tại Bảng 1.2 còn chỉ ra việc NBT bán vi phạm quy chế bán thuốc
theo đơn, tức là NBT bán các thuốc kê đơn mà không có đơn với tỷ lệ rất cao từ
31,8% đến 97% [1], [11], [18], [20].
Liên quan hoạt động bảo quản thuốc, một số nghiên cứu tại Thanh Hóa và
thành phố Đà Nẵng cho thấy NBT còn nhầm lẫn trong việc sắp xếp riêng biệt
TPCN và thuốc, chiếm tỷ lệ khoảng 20-30% [1], [10]. Điều này rất dễ gây nhầm
lẫn cho NBT khi lựa chọn và cung cấp thuốc cho khách hàng.
Đối với tiêu chuẩn về bao bì và ghi nhãn thuốc, các nghiên cứu chỉ đánh
giá trên dữ liệu thu được thông qua việc quan sát trực tiếp tình huống tư vấn
thuốc hoặc đóng vai yêu cầu mua thuốc tại nhà thuốc. Các nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ thuốc còn bao bì ngoài và thuốc được ghi nhãn phù hợp đạt tỷ lệ trung bình
khoảng 40-70% [1], [18], [20], [21]. Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phương có
chỉ ra nội dung ghi nhãn chủ yếu là liều dùng, số lần dùng và thời điểm dùng
trong ngày, tỷ lệ 28,8% [18]. Như vậy vẫn còn một tỷ lệ các thuốc khi đến tay
người sử dụng thiếu các thông tin về hạn sử dụng, tên thuốc, hoạt chất, nồng
độ… hoặc bao bì đóng gói không phù hợp. Điều này cũng có thể ảnh hưởng tới
chất lượng thuốc trước khi được sử dụng.
Loại hình nhà thuốc thường được lựa chọn để tiến hành nghiên cứu do
tính thuận tiện và tiết kiệm chi phí cho nghiên cứu. Sau nhiều năm thực hiện tiêu
chuẩn thực hành tốt nhà thuốc, sự gia tăng về số lượng nhà thuốc đều diễn ra ở
cả tỉnh thành trực thuộc trung ương và các tỉnh miền núi. Có thể thấy các nghiên
cứu đã tiến hành chủ yếu chỉ tập trung vào đơn lẻ tại từng địa phương. Hiện nay
đang rất thiếu những nghiên cứu tiến hành đồng thời tại nhiều địa phương để có
thể so sánh thực tế thực hiện quy định GPP của NBT thuốc tại các địa phương có
điều kiện kinh tế khác nhau liệu có khoảng cách khác biệt nhau hay không.
1.4.
Thực trạng hành nghề của ngƣời bán thuốc trên thế giới và tại
Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
15
Bảng 1.3. Thực hành nghề nghiệp của ngƣời bán thuốc tại một số quốc gia trên thế giới
Hoạt động
Khai thác thông tin (%)
Tƣ vấn (%)
Nghiên cứu
Quốc gia Năm
Phƣơn
g pháp
Indonesia
Đóng
2011
[38]
vai
Brazil
Đóng
2013
[27]
vai
Saudi
Đóng
Arabia 2015
vai
[26]
Đi khám
Đối
Tiền
Thời
Triệu
Thuố Thuốc
Tên
Tác Tƣơng Chống
Cỡ bác sĩ/
tƣợng
sử
Chỉ Liều Cách gian
Tình huống
chứn
c đã đang
thuố
dụng tác
chỉ
mẫu đơn
sử
dị
định dùng dùng dùng
g
dùng dùng
c
phụ thuốc định
thuốc
dụng
ứng
thuốc
74
Amoxicillin
31
1
1
- 47 70
70
43
NT
24
Đau đầu
50
45,8 8,3 70,8 - 41,6 0
4,1 33,3 0
0
70,8
NBT
Amoxicillin,
Simvastatin
150
NT
125
NBT
Ai Cập
Đóng
2016
[25]
vai Cảm lạnh thông 113
thường
NBT
Viêm phổi cấp
Ethiopia
Đóng
2016
[39]
vai
Amoxicilin,
Aspirin
Tiêu chảy cấp
trẻ em
Ethiopia
Đóng
2017
[28]
vai Nhiễm trùng hô
hấp trên cấp
42
NT
28
NT
28
NT
-
-
16,0
8,0
9,3
7,3 6,6
-
3,2
35,2
-
-
3,5
36,3
-
-
97,3 72,7 13,3
-
1,6
-
-
-
-
-
0,9
-
-
-
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,4(1)
-
-
-
-
14,3
-
-
10,7
-
-
-
4,8 45,2 40
100 97,6
25,0
10,7
-
-
42,9
-
42,9 46,4
-
-
35,7
14,3
-
-
39,3
-
39,3 28,6
-
-
Chú thích: (1): Tương tác thuốc – thuốc; (2): Tương tác thuốc – thức ăn;
16
-
28,6
69,1(2)
0
Hầu hết các nghiên cứu đánh giá kỹ năng tư vấn sử dụng thuốc của NBT
sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng
NBT bán thuốc kê đơn khi không có đơn thuốc với tỷ lệ tương đối cao, đồng thời
kỹ năng tư vấn của NBT chưa đảm bảo khai thác hết và cung cấp đầy đủ thông
tin tới khách hàng. Một số nội dung hỏi được đưa ra với tỷ lệ thấp như: đối
tượng dùng thuốc, thuốc đang sử dụng, tiền sử dị ứng [26], [38], [39]. Các
nghiên cứu đóng vai lựa chọn đưa ra tình huống kể bệnh/triệu chứng hoặc đề
nghị một thuốc cụ thể từ đó tìm hiểu khả năng tư vấn của NBT. Trong đó
Amoxicillin là một trong nhiều hoạt chất kháng sinh thường được lựa chọn sử
dụng trong các tình huống đóng vai yêu cầu thuốc cụ thể.
1.4.2. Tại Việt Nam
Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã tiến hành tại các địa phương
nhằm khảo sát và đánh giá kỹ năng thực hành nghề nghiệp của NBT. Mặc dù đã
có các quy trình bán thuốc theo đơn và quy trình bán thuốc không theo đơn,
nhưng kỹ năng thực hiện NBT còn chưa được nâng cao, cụ thể:
17
