BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN hạc tất phong

TT Y HỌC CỔ TRUYỀN
BV YHCT CẦN THƠ
Mã học phần. TCDY106
Thời gian TT. 27.07.2020 – 07.08.2020
A.PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ MỸ GIANG
Tuổi:58
Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Bình Thủy. Cần Thơ.
Ngày vào viện: 8 giờ 00 phút 03/08/2020.
B.PHẦN BỆNH ÁN
I.LÝ DO VÀO VIỆN
Đau nhức, cứng khớp gối hai bên
II.BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai.
Cách nhập viện #1 tuần mỗi buổi sáng khi thức dậy bệnh thường thấy cứng hai
khớp gối kèm đau, mỏi, tê bì cảm giác trì nặng xuống, hai khớp gối co cứng lại,
vận động khó khăn, đau âm ỉ không lan, không nóng, không đỏ, không sốt kéo dài
khoảng 1 giờ thì triệu chứng giảm và bệnh nhân vận động được hai khớp gối.
Sáng cùng ngày nhập viện bệnh thấy hai khớp gối sưng, cứng, đau nhiều hơn,
nhưng không nóng, không đỏ, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu tự chủ. Hai khớp
gối cứng, đau kéo dài hơn 1h không giảm, không vận động được khớp gối nên
bệnh đến khám và nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ.
Trước lúc nhập viện bệnh không xử trí gì.
Tiền sử
1.Bản thân
Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Y học Cổ Truyền TP Cần Thơ
cách đây 6 năm. Mổi năm có 1 đợt sưng đau khớp gối, đối xứng hai bên và thường
nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để điều trị.

2.Gia đình.
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III.KHÁM LÂM SÀNG 8h00 ngày 04.08.2020
THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.Khám tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút.
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhiệt độ: 37 oC.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
2.Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim
khoảng 1,5cm2, không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm
tính.
Tim đều, T1,T2 rõ, nhịp tim 80 lần/phút,
Mạch chày, quay đều rõ hai bên .
3.Khám phổi
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. Các khoang liên sườn không dãn rộng.
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
4.Khám bụng

Bụng mềm, cân đối ,di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không quai ruột nổi,
không có dấu hiệu rắn bò.
Nhu động ruột khoảng 8 lần/ phút. ,không tiếng cọ màng bụng. không nghe âm
thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
Ấn bụng không điểm đau
Gan lách sờ không chạm
5.Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15 điểm
Không mất chức năng ngôn ngữ
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não
Dây I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Chưa ghi nhận tổn thương
Dấu hiệu màng não: Cổ cứng (-), Kering (-), Brudzinski (-).
Kích thước đồng tử: 2mm. Phản xạ ánh sáng (+).
Không rối loạn cảm giác nông, sâu.
6.Khám cơ xương khớp:
Không teo cơ. Sức cơ đều hai bên 5/5
Khớp gối sưng, đau. Không nóng, không đỏ. Đối xứng hai bên
Các xương không biến dạng, không lệch trục
7.Khám tai mũi họng. Sạch
8.Khám răng hàm mặt:
Chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường.
9.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì đau nhức, cứng khớp gối đối xứng hai bên vào
buổi sáng. Qua hỏi bệnh sử tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu
chứng, hội chứng sau.
Triệu chứng viêm khớp dạng thấp
Cứng khớp gối vào buổi sáng kéo dài # 1h
Khớp gối sưng, đau, đối xứng hai bên

Tiền sử. Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Y học Cổ Truyền TP
Cần Thơ cách đây 6 năm. Mỗi năm có 1 đợt sưng đau khớp gối, đối xứng hai bên
và thường nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để điều trị.


10.Cận lâm sàng đề nghị
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.
Điện tim thường (ECG).
Định lượng Cholesterol, HDL – C , LDL – C và Tryglycerid.
Định lượng Ure, Creatinin.
Định lượng AST, ALT. Glucose
X-Quang khớp gối hai bên
11.Cận lâm sàng đã có
X-Quang khớp gối hai bên.
Kết luận. Thoái hóa khớp gối hai bên.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Số lượng HC:
Nữ

5.0

(3.9-5.4 x 10^12/l)

141

(125-145 g/l)

Huyết sắc tố:
Nữ
Hematocrit:

Nữ

0,39

(0,35-0,47 l/l)

MCV:

91

(83-92 fl)

MCH:

30,2

(27-32 pg)

MCHC:

331

(320-356 g/l)

Số lượng tiểu cầu (150-400 x10^9/l)
Số lượng BC (4-10 x 10^9/l)

373
8,4

Thành phần bạch cầu (%):
Đoạn trung tính (60 – 66%)

66

Đoạn ưa a xít (2 – 11%)

7

Đoạn ưa ba zơ (0.5 – 1%)

1

Mono (2 – 2.5%)

2

Lympho (20 – 25%)

24


Kết luận: Bệnh nhân không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào, bạch cầu, tiểu
cầu nằm trong giới hạn.
Sinh hóa máu
Urê

2,5-7,5 mmol/L

Glucose

3,9- 6,4 mmol/L

7,2
4,9

Creatinin
Nữ: 62- 120 umol/L

98

AST (GOT) <= 37 U/L- 37 oC

37

ALT (GPT) <= 40 U/L- 37 oC

28

Na+ 135- 145 mmol/L

139

K+

3,5- 5 mmol/L

3,7

Cl-

98- 106 mmol/L

103

Kết luận:
Các thông số nằm trong giới hạn
Chưa ghi nhận bất thường
ECG
Chuyển đạo mẫu: Ngực chi
Nhịp xoang đều. Tần số 80 lần/ phút
Sóng P: 0,08 s
QRS: 0,08 s
ST: Đẳng điện
Sóng T (+)
QT: Bình thường
Định lượng Cholesterol, HDL – C , LDL – C và Tryglycerid
Cholesterol 3,9 – 5,2 mmol/l

6.9 mmol/L

HDL – C >0,9 mmol/l

0.62 mmol/L

LDL – C <3,4 mmol/l

4,3 mmol/L

Tryglycerid 0,46 – 1,88 mmol/l

3.45 mmol/L

Kết luận: Bệnh nhân có tình trạng tăng lipid máu


12.Chẩn đoán xác định:
Giai đoạn bán cấp của viêm khớp dạng thấp mạn tính/thoái hóa khớp gối hai bên.
THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
1.Vọng chẩn
Thần sắc linh hoạt, hình thái trung bình
Sắc mặt hồng
Miệng nhạt
Rêu lưỡi trắng dính
2.Văn chẩn
Tiếng nói rõ tương đối, hơi thở không hôi, không ho, không ợ, không nấc cục.
Không có mùi cơ thể và không có chất thải bệnh lý.
3.Vấn chẩn
Hai khớp gối sưng, cứng, đau âm ỉ không lan vào buổi sáng kéo dài # 1h. Cảm giác
mỏi, tê bì, trì nặng xuống, vận động khó khăn. Đối xứng hai bên
Khớp gối không nóng, không đỏ
Bệnh không sốt
Ăn uống được, không thích lạnh, thích uống nước ấm.
Tiểu trong, không táo bón.
Ngủ khó vào giấc.
Tiền sử. Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Y học Cổ Truyền TP
Cần Thơ cách đây 6 năm. Mỗi năm có 1 đợt sưng đau khớp gối, đối xứng hai bên
và thường nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để điều trị.
4.Thiết chẩn
Bụng mềm.

Mạch: Nhu hoãn
5.Tóm tắt tứ chẩn
Thần sắc linh hoạt, hình thái trung bình
Sắc mặt hồng


Miệng nhạt
Rêu lưỡi trắng dính
Hai khớp gối sưng, cứng, đau âm ỉ không lan vào buổi sáng kéo dài # 1h. Cảm giác
mỏi, tê bì, trì nặng xuống, vận động khó khăn. Đối xứng hai bên
Khớp gối không nóng, không đỏ
Bệnh không sốt
Ăn uống được, không thích lạnh, thích uống nước ấm.
Tiểu trong, không táo bón.
Ngủ khó vào giấc.
Mạch nhu hoãn.
Tiền sử. Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Y học Cổ Truyền TP
Cần Thơ cách đây 6 năm. Mổi năm có 1 đợt sưng nóng đỏ đau khớp gối cấp, đối
xứng hai bên và thường nhập viện tại bệnh viện Y Học Cổ Truyền TP Cần Thơ để
điều trị.
6.Chẩn đoán theo Y Học Cổ Truyền
6.1.Bệnh danh. Hạc tất phong
6.2.Thể. Thấp tý
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
1.1.Theo Y học hiện đại
Kháng viêm
Giảm đau
Kiểm soát mỡ máu
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng

1.2.Theo Y học cổ truyền
Phép trị. Trừ thấp (chính), khu phong tán hàn (phụ), hành khí hoạt huyết
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng
Châm cứu, xoa bóp
2.Điều trị cụ thể


Meloxicam 7,5mg 1 viên x 2 uống 8h – 16h
Paracetamol 650 mg 1 viên x 2 uống 8h – 16h
Methotrexat 2,5 mg 1 viên uống 8h
Atovastatin 40 mg 1 viên uống 20h
Bài thuốc: “ý dĩ nhân thang”
1. Ý dĩ 16g. Lợi niệu, trừ thấp
2. Thương truật 12g. Táo thấp, kiện tỳ
3. Ma hoàng 8g. Phát tán phong hàn
4. Ô dược 8g. Hành khí giải uất
5. Quế chi 8g. Ôn thông kinh mạch
6. Huỳnh kỳ 12g. Ích khí
7. Khương hoạt 8g. Phát tán phong hàn
8. Cam thảo 6g. Điều hòa vị thuốc
9. Độc hoạt 8g. Khu phong
10. Đảng sâm 12g. Bổ tỳ, kiện vị, ích khí
11. Phòng phong 8g. Khu phong trừ thấp
12. Xuyên khung 8g. Hành khí hoạt huyết
13. Ngưu tất 8g. Thanh nhiệt, trừ thấp.

Cách dùng. Ngày sắc 1thang 400ml còn 200 ml chia 2 lần uống khi nóng
Xoa bóp. Tập vận động khớp gối
Châm cứu.
Tại chỗ. Lương khâu, độc tỵ, dương lăng tuyền

V.TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG
1.Tiên lượng
Gần: Đáp ứng tốt với điều trị
Xa: Tái phát
2.Dự phòng
Tư vấn bệnh nhân về khả năng hồi phục và tái phát
Hướng dẫn bệnh nhân cách xoa bóp ở nhà
Hướng dẫn bệnh nhân kiên trì tập luyện để cải thiện vận động, tránh bệnh tiến triển
nặng thêm.