Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG DA DO XẠ TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG DA DO XẠ TRỊ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Quang Vinh
2. PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng

HÀ NỘI - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan rằng, công trình nghiên cứu này được chính tôi thực hiện.
Về nghiên cứu trên lâm sàng và cận lâm sàng, tôi được phân công mổ và phụ
mổ, theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật cùng các Thầy, Cô và đồng
nghiệp công tác tại Bộ môn, Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ và
Tái tạo – Bệnh viện Bỏng Quốc gia; Khoa Cận lâm sàng – Bệnh viện Bỏng
Quốc gia; Bộ môn, Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Quân y 103; Khoa Hình
thái – Viện 69.
Kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách
quan và chưa từng sử dụng để bảo vệ ở bất kỳ cấp học nào.
Tôi cam đoan rằng, các thông tin được trích dẫn trong luận án này là
trung thực và có nguồn gốc rõ ràng.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Tác giả luận án

Hoàng Thanh Tuấn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục ảnh
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Tổng quan về xạ trị.................................................................................3
1.1.1. Khái niệm xạ trị..................................................................................3
1.1.2. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa....................................................3
1.1.3. Chỉ định của xạ trị..............................................................................4
1.1.4. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị............................................5
1.2. Tổng quan về tổn thương da do xạ trị.....................................................6
1.2.1. Mô học da bình thường......................................................................6
1.2.2. Cơ chế tổn thương da do xạ trị............................................................8
1.2.3. Chẩn đoán tổn thương da do xạ trị......................................................8
1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch tổn thương da mạn tính
sau xạ trị...........................................................................................12
1.2.5. Phân chia giai đoạn và mức độ tổn thương........................................16
1.2.6. Các tổn thương khác do xạ trị...........................................................20
1.3. Phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị............................................22
1.3.1. Ảnh hưởng của xạ trị lên quá trình liền vết thương............................22


1.3.2. Tổng quan phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị trên thế giới và
tại Việt Nam.....................................................................................24
1.3.3. Xử trí tổn thương mạn tính sau xạ trị.................................................28
1.3.4. Các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ tổn thương.29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................33

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................33
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.........................................................33
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm vi sinh vật, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch....37
2.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị...44
2.2.4. Xử lý số liệu.....................................................................................56
2.3. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do xạ trị. 59
3.1.1. Tuổi và giới......................................................................................59
3.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương.............................................60
3.1.3. Mức độ tổn thương và những yếu tố liên quan...................................61
3.1.4. Các đặc điểm của ổ loét do xạ trị.......................................................63
3.1.5. Mô bệnh học....................................................................................68
3.1.6. Hoá mô miễn dịch đánh giá tổn thương mạch máu do xạ trị...............72
3.2. Kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị.............76
3.2.1. Diện tích tổn khuyết.........................................................................76
3.2.2. Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương và xử trí nơi cho vạt....................78
3.2.3. Tình trạng vạt da, liền vết thương......................................................79
3.2.4. Tai biến, biến chứng.........................................................................80
3.2.5. Số lần phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian lưu dẫn lưu..............82


3.2.6. Kết quả sau mổ 3 tháng, 6 tháng và 24 tháng.....................................83
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................85
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do xạ trị. 85
4.1.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........85
4.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương.............................................86

4.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương..............................87
4.1.4. Diện tích tổn thương.........................................................................89
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học tại ổ loét.......................................................90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học vùng thâm nhiễm..........................................90
4.1.7. Đặc điểm mô bệnh học tại vùng rìa...................................................93
4.1.8. Tình trạng tổn thương mạch máu dưới da do xạ trị............................93
4.1.9. Một số đặc điểm của ổ loét mạn tính do xạ trị....................................96
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị 104
4.2.1. Phẫu thuật xử trí tổn thương do xạ trị như thế nào?..........................104
4.2.2. Nên sử dụng loại vạt nào để điều trị loét do xạ trị?..........................107
4.2.3. Tình trạng nơi cho vạt.....................................................................114
4.2.4. Tình trạng vạt.................................................................................115
4.2.5. Quá trình liền vết thương................................................................118
4.2.6. Tai biến trong mổ, biến chứng tại chỗ sau phẫu thuật.......................119
4.2.7. Tổng số lần phẫu thuật, thời gian dẫn lưu........................................124
4.2.8. Kết quả sau mổ 3 tháng và 6 tháng..................................................125
KẾT LUẬN...................................................................................................127
KIẾN NGHỊ..................................................................................................129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.............................................................................130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ALT

: Anterolateral thigh (Vạt cơ đùi trước ngoài)

AS

: Angiosarcoma (Sarcoma mạch máu)

AVL

: Atypical vascular lesions
(Tổn thương mạch máu không điển hình)

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

DIEP

: Deep inferior epigastric perforator
(Nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới)

HBO

: Hyperbasic Oxygen (Oxy cao áp)

HE:

: Hematoxylin-eosin

LD

: Latissimus Dorsi (Cơ lưng rộng)

MRI

: Megnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ)

NBS

: Nguyên bào sợi

ORN

: Osteoradionecrosis (Hoại tử xương)

TB

: Tế bào

TGF

: Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng)

TRAM

: Transverse rectus abdominis myocutaneous

(Vạt cơ thẳng bụng theo chiều ngang)

VAC

: Vacuum-assisted Closure (Hút áp lực âm)

VRAM

: Vertical rectus abdominis myocutaneous
(Vạt cơ thẳng bụng theo chiều dọc)

WK:

: Wolf-Krause

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG

Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Đánh giá mức độ tổn thương da mạn tính do xạ trị theo RTOG và CTCAE

20

3.1.

Phân bố BN theo tuổi..........................................................................59

3.2.

Các bệnh lý có chỉ định xạ trị.............................................................60

3.3.

Vị trí tổn thương..................................................................................61

3.4.

Mức độ tổn thương theo phân loại của Saunder 2003 .......................61

3.5.

Liên quan giữa chỉ định xạ trị và mức độ tổn thương.........................62

3.6.

Liên quan giữa vị trí xạ trị với mức độ tổn thương.............................62

3.7.

Liên quan máy xạ trị và mức độ tổn thương.......................................63

3.8.

Thời gian xuất hiện tổn thương loét sau khi xạ trị .............................63

3.9.

Mối liên quan giữa độ tổn thương với thời gian xuất hiện loét..........64

3.10.

Liên quan giữa diện tích tổn thương và thời gian xuất hiện loét............64

3.11.

Thời gian từ khi xuất hiện loét đến khi vào viện ...............................65

3.12.

Độ sâu của ổ loét ................................................................................65

3.13.

Liên quan giữa độ sâu của ổ loét và thời gian từ khi loét đến khi vào viện. 66

3.14.

Diện tích ổ loét và diện tích vùng tổn thương ....................................66

3.15.

Mối liên quan giữa diện tích ổ loét với thời gian từ khi loét đến khi
được phẫu thuật...................................................................................67

3.16.

Chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ loét trước mổ.............................67

3.17.

Kết quả sinh thiết ổ loét trước phẫu thuật ..........................................68

3.18.

Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại trung tâm ổ loét ....................69

3.19.

Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại vùng thâm nhiễm và vùng rìa ....70

3.20.

Tổn thương mạch máu vùng thâm nhiễm và vùng rìa .......................71

3.21.

Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích . 72


Bảng

Tên bảng

Trang

3.22.

Tỷ lệ độ dài mạch máu dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích ....73

3.23.

Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích .74

3.24.

Tỷ lệ độ dài mạch máu dương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích .....75

3.25.

Diện tích tổn khuyết sau xử trí tổn thương ........................................76

3.26.

So sánh diện tích ổ loét và diện tích tổn khuyết..................................77

3.27.

So sánh diện tích tổn khuyết và diện tích tổn thương.........................77

3.28.

Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương.....................................................78

3.29.

Phương pháp xử trí nơi cho vạt ..........................................................78

3.30.

Liên quan giữa diện tích vạt và phương pháp xử trí nơi cho vạt .......79

3.31.

Tình trạng vạt......................................................................................79

3.32.

Tình trạng liền vết thương sau ghép...................................................80

3.33.

Biến chứng tại vạt...............................................................................81

3.34.

Số lần phẫu thuật.................................................................................82

3.35.

Thời gian nằm viện, thời gian giữ dẫn lưu..........................................82

3.36.

Tính chất sẹo.......................................................................................83

3.37.

Khả năng di động của vạt và da ghép.................................................83


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Tác động của tia xạ lên da.....................................................................8

1.2.

Cơ chế gây tổn thương mạch máu do xạ trị........................................16

1.3.

Ảnh hưởng của tia xạ lên quá trình liền vết thương............................23

2.1.

Mức độ tổn thương viêm da mạn tính.................................................35

2.2.

Tính diện tích tổn thương theo phương pháp của Bilgin....................36

2.3.

Mở ảnh chụp tiêu bản đặt chế độ lưới ngẫu nhiên..............................41

2.4.

Mở ảnh chụp tiêu bản theo diện tích bảng chuẩn................................42

2.5.

Mô tả các phương pháp Test hình thái................................................43

2.6.

Hình mô phỏng giải phẫu vạt da nhánh xuyên động mạch đùi trước
ngoài ...................................................................................................49

2.7.

Hình mô phỏng sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình vùng ngực 50

2.8.

Hình mô phỏng sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị

dưới sâu (DIEP) trong tạo hình vú......................................................50

2.9.

Hình mô phỏng vạt nhánh xuyên động mạch mông trên....................51


DANH MỤC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang

2.1.

Ba vị trí sinh thiết tổn thương.............................................................38

3.1.

Bệnh nhân có ổ loét lớn vùng ngực, vai trái, còn ung thư tại ổ loét...68

3.2.

Hình ảnh vi thể vùng trung tâm ổ loét................................................69

3.3.

Hình ảnh tổn thương phần phụ của da. ..............................................71

3.4.

Hình ảnh nguyên bào sợi phóng xạ với nhân lớn không điển hình
và bào tương ái kiềm ..........................................................................71

3.5.

Hình ảnh bộc lộ dấu ấn kháng nguyên CD31 trong chân bì các mẫu
da nghiên cứu......................................................................................73

3.6.

Hình ảnh bộc lộ dấu ấn kháng nguyên CD34 trong chân bì các mẫu
da nghiên cứu......................................................................................75

3.7.

Ảnh BN trước mổ................................................................................80

3.8.

Ảnh bệnh nhân trước, trong mổ và kết quả sau 3 tháng ....................84

4.1.

Hình ảnh mô bệnh học tổn thương mạch máu dưới da do xạ trị.........94

4.2.

Bệnh nhân có ổ loét sâu tới màng ngoài tim.....................................106

4.3.

Bệnh nhân có tổn thương loét do xạ trị kèm lỗ hở khí quản sau điều
trị ung thư tuyến giáp di căn khí quản..............................................111

4.4.

Bệnh nhân còn ung thư tại ổ loét vùng xương hàm dưới bên phải,
được sử dụng vạt da trước ngoài đùi nối vi phẫu..............................116

4.5.

Tổn thương động mạch do xạ trị.......................................................120

4.6.

Bệnh nhân hoại tử 1/3 vạt sau tạo hình che phủ ổ loét đùi trái do xạ trị.....123


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1.

Tên biểu đồ

Trang

Giới tính BN nghiên cứu.....................................................................60

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt các tế bào
ung thư, đây là một trong những biện pháp chủ yếu trong điều trị các khối u
ác tính [1]. Xạ trị có thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các biện
pháp khác giúp tăng hiệu quả điều trị ung thư. Ngoài ra, xạ trị còn được chỉ
định trong điều trị sẹo lồi hoặc những trường hợp u mạch máu nặng ảnh
hưởng đến tính mạng hoặc chức năng quan trọng của cơ thể [2].
Xạ trị ngoài tác dụng lên khối u thì còn ảnh hưởng đến các mô lành
xung quanh, trong đó có tổn thương da và tổ chức dưới da tại vị trí được chiếu
xạ [3]. Sau xạ trị, 85 - 90% bệnh nhân có các biểu hiện viêm cấp tính tại chỗ
như: mẩn đỏ, phù nề, đau, rát, bong da... Trong số đó, 5 - 15% bệnh nhân
bệnh tiến triển âm thầm thành các tổn thương mạn tính [4]. Các tổn thương da
mạn tính do xạ trị, biểu hiện từ mức độ nhẹ là các vùng teo da, cho đến mức
độ nặng là các ổ loét da, với tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ. Loét do xạ trị
thường không thể tự lành, do tình trạng thiếu máu cục bộ, khả năng tái tạo mô
hạt của tổ chức kém [5]. Tổn thương không chỉ ở lớp da, tổ chức dưới da mà
còn phát triển sâu xuống các cơ quan bên dưới, nhiều trường hợp ổ loét sâu
tới mạch máu, màng ngoài tim, màng phổi thành, gây ảnh hưởng trực tiếp đến

sự sống của bệnh nhân và nhiều khó khăn trong điều trị.
Trên thế giới, phẫu thuật điều trị các vết loét do xạ trị đã có những kết
quả đáng ghi nhận, tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm chưa thống nhất trong
điều trị dạng tổn thương này. Đa số các tác giả cho rằng, phẫu thuật điều trị
các tổn thương do xạ trị cần loại bỏ triệt để toàn bộ vùng thâm nhiễm, sau đó
phải tiến hành che phủ ngay bằng vạt da có cuống mạch nuôi hằng định [5].
Tuy nhiên, một số tác giả lại cho rằng, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là quan
trọng nhất, còn các biện pháp che phủ thì không có sự khác biệt [6]. Cho đến


2

nay, vẫn chưa có hướng dẫn chính thức nào được khuyến nghị áp dụng rộng
rãi cho điều trị loại tổn thương này.
Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về kết quả phẫu thuật điều trị tổn
thương da mạn tính do xạ trị, tuy nhiên đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Chưa
có những nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, mô bệnh học,
hóa mô miễn dịch, cũng như việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tạo hình
phù hợp đối với tổn thương này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ
trị” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch tổn
thương da mạn tính do xạ trị.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về xạ trị
1.1.1. Khái niệm xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa có năng lượng cao để
tiêu diệt các TB ung thư. Bức xạ ion hóa này gồm bức xạ hạt (hạt α, hạt β) có
khả năng thâm nhập kém hoặc các bức xạ sóng điện từ (tia Gamma, tia X) áp
dụng cho các tổn thương sâu của cơ thể [7], [8].
1.1.2. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa
Tia xạ tác động lên cơ thể thông qua 2 cơ chế: Cơ chế trực tiếp là làm
đứt gãy các ADN, cơ chế gián tiếp là hình thành các gốc tự do.
- Cơ chế tác dụng trực tiếp (20%):
Tia xạ sẽ tác động ngay đến các chuỗi ADN của TB, làm cho chuỗi này
bị tổn thương (gãy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn…) từ đó tạo ra các TB đột biến
và dễ chết [7].
- Cơ chế tác dụng gián tiếp (80%):
Trong mô sinh học, nước chiếm gần 80% khối lượng TB, có vai trò rất
quan trọng. Khi chiếu xạ vào phân tử nước bao quanh ADN sẽ tạo ra các gốc
tự do. Các gốc tự do này tác dụng trực tiếp vào các chuỗi ADN, làm thay đổi
tính thấm của màng TB, vì vậy các TB dễ bị tổn thương [1]. Gốc tự do làm
sai lệch cấu trúc và rối loạn thông tin trên những phân tử sinh học, vật chất di
truyền và TB. Gốc tự do là nguyên nhân của các quá trình bệnh lý, ung thư,
lão hoá và chết theo chương trình.
Tương quan giữa tác dụng trực tiếp và tác dụng gián tiếp phụ thuộc vào
cơ chất bị chiếu. Trong các cấu trúc sinh học “đặc” như nhân TB, tác dụng
trực tiếp cao hơn, còn các cấu trúc chứa nhiều nước thì tác dụng gián tiếp cao
hơn [8]. Một trong những đặc tính quan trọng của tia xạ là nhạy cảm với các


4

TB phân chia nhanh như TB ung thư, TB tủy xương… và các TB non như
nguyên bào sợi (NBS), TB mầm của da, TB nội mô mạch máu… Do đó,
ngoài tác dụng lên khối u, tia xạ còn gây tác dụng không mong muốn lên các
mô, cơ quan tại chỗ vùng chiếu xạ.
1.1.3. Chỉ định của xạ trị
1.1.3.1. Chỉ định của xạ trị trong điều trị ung thư
+ Xạ trị đơn thuần:
- Các khối u kích thước nhỏ: Được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư
vùng tai – mũi – họng, vú, cổ tử cung [8].
- Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin,
ung thư tinh hoàn...
- Ung thư không mổ được: Do ung thư giai đoạn muộn, xâm lấn, di căn
rộng, BN lớn tuổi thể trạng kém không đủ khả năng phẫu thuật.
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau, cầm máu, chống chèn ép…
+ Xạ trị kết hợp với phẫu thuật:
- Xạ trị trước phẫu thuật: Mục đích giảm thể tích, chuẩn bị cho phẫu
thuật lấy triệt để khối u, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ
phận lân cận [8].
- Xạ trị hậu phẫu: Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có
nhiều nguy cơ tái phát, hoặc khi hạch dương tính, với mục đích phòng ngừa
tái phát sau phẫu thuật.
- Xạ trị trong lúc phẫu thuật: Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật
ung thư dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng nhằm tiêu diệt các TB ung thư rơi vãi
trong phẫu thuật.
+ Xạ trị kết hợp với hoá trị:
Sự kết hợp 2 phương pháp này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên
khối u nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa di căn.
1.1.3.2. Chỉ định của xạ trị trong điều trị u mạch máu
Điều trị u mạch máu bằng xạ trị được áp dụng từ những năm đầu thế kỷ

5

20, thời điểm đó đã có những nghiên cứu về tác dụng của xạ trị lên khối u
mạch máu và những ảnh hưởng này đến cơ thể con người. Theo nghiên cứu
của Lindberg S. và cs ở 11.807 trẻ dưới 12 tháng được xạ trị u mạch máu từ
năm 1930 đến 1965, và được theo dõi sau xạ trị đến năm 1989, tác giả nhận
thấy có 248 trường hợp ung thư gồm: 34 trường hợp ung thư thần kinh, 15
trường hợp ung thư tuyến giáp, 23 trường hợp ung thư tuyến nội tiết trong đó,
đối tượng xạ trị chủ yếu là 5 – 6 tháng tuổi; ngoài ra những tổn thương loét, teo
da cũng được ghi nhận [9].
Ngày nay, xạ trị u mạch máu chỉ được chỉ định cho những trường hợp
có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng hoặc các chức năng quan trọng của cơ
thể như: tim mạch, hô hấp, hoặc u mạch máu nằm trong lớp sâu, vị trí khó
phẫu thuật như u mạch máu ở khoang miệng, cột sống [2].
1.1.3.3. Chỉ định của xạ trị trong điều trị sẹo lồi
Xạ trị được coi là biện pháp cuối cùng để điều trị sẹo lồi, phẫu thuật cắt
sẹo lồi kết hợp với xạ trị đã được chứng mình là an toàn và hiệu quả. Can
thiệp xạ trị sớm nên được áp dụng trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, thời gian
lý tưởng là trong vòng 24 giờ. Liều xạ trong một lần chiếu nên lớn hơn 12 Gy
để đem lại kết quả tốt, nhưng không nên quá 20 Gy vì có thể gây ra nhiều tác
dụng phụ. Khuyến cáo chiếu xạ hai lần trong vòng 1 tuần để đảm bảo tỷ lệ tái
phát thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn [10].
1.1.4. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị
Chỉ định xạ trị trong mọi trường hợp đều gây ảnh hưởng đến toàn thân
và tại chỗ vùng chiếu xạ. Các tác dụng phụ của xạ trị phụ thuộc vào nhiều yếu
tố, chủ yếu đến từ liều chiếu xạ - liều chiếu càng lớn thì tác dụng không mong
muốn càng nhiều. Theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa
Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ về tổn thương da do xạ trị thì: Khi chiếu với liều
trên 2 Gy, có thể gặp tổn thương muộn như tình trạng teo da. Với những liều

chiếu lớn hơn, có thể gặp tình trạng giãn mạch, xơ hóa, loét da…[11].


6

- Ảnh hưởng toàn thân: Mệt mỏi, thiếu máu, suy dinh dưỡng, đau nhức,
trầm cảm, stress thường hay gặp sau xạ trị... Mệt mỏi có thể kéo dài từ vài
tuần đến vài tháng. Ngoài ra, việc chiếu xạ phạm vi lớn làm thay đổi chức
năng não dẫn đến mất trí nhớ, giảm ham muốn tình dục, buồn nôn, loạng
choạng...[7].
- Ảnh hưởng tại chỗ chiếu xạ: Da là cơ quan đáp ứng đầu tiên sau chiếu
xạ, gây tình trạng không mong muốn như đỏ da, phù nề, xung huyết, đến khô
da, sẫm màu, teo da, ngứa thậm chí loét da, ung thư da. Chiếu xạ vùng miệng,
họng có thể gây khô miệng, mất vị giác, trong khi chiếu xạ vùng bụng có thể
gây tổn thương ống tiêu hoá như: phù nề, viêm thực quản, viêm dạ dày, ruột
dẫn đến đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy… Xạ trị vùng ngực làm giảm
Sulfactant từ đó làm hạn chế sự giãn nở của phế nang, gây thở ngắn, thở khó,
ho, nặng hơn có thể xơ hoá phổi… Xạ trị vào tinh hoàn, buồng trứng gây mất
khả năng sinh sản, giảm khả năng tình dục…[7], [8].
1.2. Tổng quan về tổn thương da do xạ trị
1.2.1. Mô học da bình thường
Da người có cấu tạo gồm ba lớp: Thượng bì, trung bì và hạ bì.
1.2.1.1. Thượng bì: Gồm 5 lớp từ dưới lên trên là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp
bóng và lớp sừng.
- Lớp đáy (tế bào mầm): Gồm một lớp TB hình trụ, có khả năng phân
bào và phát triển thay lớp TB ở trên trong quá trình sừng hoá.
- Lớp tế bào gai: Ở ngay trên lớp đáy, TB có hình đa giác, nhân tròn.
- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng TB nằm phía trên của lớp gai, gồm các
TB dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.
- Lớp bóng: Chỉ có ở da lòng bàn tay, bàn chân, có vân, không có lông

và tuyến bã.
- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp TB hạt hoặc lớp bóng. Đây là
các TB dẹt, không nhân và không có các bào quan.
Ngoài ra, trong thượng bì còn có các TB hắc tố (hay TB đuôi gai) phân bố


7

xen kẽ giữa các TB đáy sản sinh hắc tố melanin, TB langerhans làm nhiệm vụ
trình diện kháng nguyên.
1.2.1.2. Trung bì
Trung bì nằm dưới thượng bì và được phân cách với thượng bì bởi
màng đáy [12], [13]. Trung bì có hai lớp:
- Trung bì nông: Là lớp nuôi dưỡng, dày khoảng 1/10 mm, có những
nhú liên kết – huyết quản nhô vào lớp thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các
nhú bì có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da, ở da mặt các nhú bì
rất mỏng.
- Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn
trung bì nông, là mô liên kết khá dày, bên trong có chứa các mạch máu lớn
hơn ở lớp trung bì nông.
1.2.1.3. Hạ bì
- Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức
đệm lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi những
vách xơ mỏng.
- Thần kinh chi phối da được tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân
nhánh chạy lên lớp hạt sau đó cuộn lại tạo nên các tiểu thể thần kinh.
1.2.1.4. Phần phụ của da
- Tuyến bã: Chế ra chất bã nhờn, tuyến bã thường có ống bài xuất mở
vào nang lông hoặc mở thông ra ngoài da. Chức năng của tuyến bã là làm cho
da và lông mềm mại, không thấm nước.

- Tuyến mồ hôi: Gồm những ống nhỏ cong queo, nằm sâu ở tầng trung
bì. Sự bài tiết mồ hôi có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt và bài tiết chất
độc của cơ thể.
- Lông: Là sản phẩm của sự sừng hóa, mọc xiên từ trong trung bì ra
ngoài biểu bì, lên khỏi mặt da. Lông có tác dụng bảo vệ da, nhất là chống rét.
Ngoài ra, lông còn là cơ quan xúc giác gián tiếp.


8

1.2.2. Cơ chế tổn thương da do xạ trị
Khi chiếu xạ, tia xạ sẽ tác động lên các TB non, các TB phân chia nhanh.
Do đó, khi tác động lên da, tia xạ gây tổn thương các TB mầm của da, của nang
lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. Ngoài ra, tia xạ tác động lên TB nội mạc mạch
máu, các NBS… từ đó gây nên các tổn thương da sau xạ trị. Tổn thương sớm
sau xạ trị có thể gặp tình trạng phù nề, sung huyết, các vết trợt khô, trợt da ướt,
loét cấp tính hoặc rối loạn sắc tố nhẹ. Ở giai đoạn muộn, các tổn thương thường
gặp là tình trạng teo da, xơ cứng, mất phần phụ của da (lông, tóc, tuyến bã,
tuyến mồ hôi), tăng hoặc giảm sắc tố, giãn mao mạch, tổn thương các mạch
máu, có thể có loét, hoại tử hoặc ung thư thứ phát.

Hình 1.1. Tác động của tia xạ lên da
* Nguồn: theo Nagle C .C. năm 2018 [14]

1.2.3. Chẩn đoán tổn thương da do xạ trị
Tổn thương da do tia xạ là một phản ứng ở da, là tác dụng phụ của xạ trị
trong điều trị ung thư hoặc chụp X-quang can thiệp. Có hai dạng tổn thương da
do xạ trị, tùy thuộc vào thời gian xảy ra phản ứng da: Phản ứng da cấp tính phát
triển vài giờ đến vài tuần sau lần tiếp xúc đầu tiên với tia xạ; tiến triển tiếp theo
là tình trạng viêm da mạn tính do xạ trị, có thể phát triển hàng tháng, hàng năm

hoặc thậm chí hàng thập kỷ sau khi xạ trị.
1.2.3.1. Tổn thương da cấp tính do xạ trị
Những thay đổi tại có thể xuất hiện ngay sau khi chiếu xạ, trong toàn


9

bộ quá trình xạ trị cho tới 90 ngày sau xạ. Các triệu chứng lâm sàng cụ thể
như sau [15]:
- Ban đỏ (Erythema): Đây là triệu chứng sớm nhất của tổn thương da cấp
tính sau xạ trị, với biểu hiện ban đầu là màu đỏ nhẹ, sau đó có thể chuyển sang
màu đỏ tươi hoặc đỏ tím khi tích luỹ liều tăng lên. Ban đỏ là kết quả của một
phản ứng viêm, đặc trưng bởi sự tăng sinh hồng cầu và giãn mao mạch ở lớp
trung bì.
- Khô da (Dry skin): Do chức năng của các tuyến bã nhờn, tuyến mồ
hôi bị giảm, kèm theo là tình trạng lông, tóc bị giòn, rụng.
- Phù nề (Edema): Đi kèm với tình trạng ban đỏ là vùng da bị chiếu xạ
phù nề hơn. Đây là phản ứng viêm của cơ thể sau chiếu xạ, tình trạng này sẽ
giảm dần theo thời gian.
- Tăng sắc tố (Hyperpigmentation): Sắc tố da phụ thuộc vào số lượng
và sự phân bố của melanin [16]. Tăng sắc tố là do tăng hoạt động của các TB
melanocytes, thường đi kèm với ban đỏ. Triệu chứng này kéo dài trong vài
tháng, sau đó có thể giảm dần [17].
- Bong da khô (Dry desquamation): Xảy ra khi vùng da chiếu xạ nhận
liều cao từ 3000 cGy, có đặc trưng bởi hiện tượng bong tróc da.
- Bong da ướt (Moist desquamation): Xảy ra khi lớp thượng bì bị bỏng,
bề mặt bên dưới bị phù nề ẩm ướt, khi liều chiếu trên 4000 cGy và hay gặp ở
các vùng có nếp gấp da. Nguyên nhân do chức năng bảo vệ của lớp biểu bì
mất hoặc giảm, biểu hiện này có thể hình thành các vết loét cấp tính.
- Viêm nang lông (Folliculitis): Đây là triệu chứng nhiễm khuẩn của

nang lông, biểu hiện bằng những tổn thương ban đỏ nhỏ.
1.2.3.2. Tổn thương da mạn tính do xạ trị
* Chẩn đoán lâm sàng tổn thương da mạn tính do xạ trị [18]:
+ Teo da (Skin atrophy): Biểu hiện thường thấy nhất của teo da là nếp
nhăn, những phản ứng mạnh hơn khiến da trở nên mỏng, bóng, có vảy.


10

+ Giãn mạch (Telangiectasia): Là tình trạng các mạch máu nhỏ bị
giãn, gây ra các đường hoặc hoa văn màu đỏ trên da, thường tập trung thành
cụm hình mạng nhện (spider veins). Đây là triệu chứng phổ biến gặp ở các
tổn thương mức độ trung bình và nặng. Triệu chứng này có thể biến mất trong
thời gian ngắn nhưng có thể sẽ xuất hiện lại và tồn tại lâu dài.
+ Xơ cứng do xạ trị (Radiation induced fibrosis – RIF): Là tình trạng
tổn thương mô dưới da sau xạ trị, mất sự ổn định của mô liên kết, làm da
vùng chiếu xạ trở nên xơ cứng, chắc hơn.
+ Thay đổi sắc tố (Dyspigmentation): Có thể xuất hiện ngay sau chiếu
xạ, và sẽ mờ dần, tuy nhiên nó có thể tồn tại vài tháng, vài năm hoặc lâu hơn.
Có 2 tình trạng là tăng sắc tố (Hyperpigmentation) hoặc giảm sắc tố
(Hypopigmentation) tại chỗ sau xạ trị. Theo Ryan J.L. và cs 2007 và Johansson
S. và cs 2002, xạ trị có thể gây tổn thương các TB sắc tố ở mức độ không thể
hồi phục [19], [20].
+ Giảm hoặc mất phần phụ của da (Loss of skin appendages): Tia xạ có
thể làm giảm hoặc phá huỷ toàn bộ nang lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi. Gây
hiện tượng rụng tóc, giảm tiết mồ hôi, làm vùng da tổn thương khô hơn.
+ Loét do xạ trị (Radiation–induced ulcer): Đây là tổn thương muộn,
có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào trên cơ thể, thường gặp ở những vùng chịu ảnh
hưởng của tia xạ nhiều nhất, ổ loét luôn có xu hướng phát triển và lan rộng
nếu không điều trị kịp thời.

* Các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương da mạn tính do
xạ trị [21]:
+ Siêu âm (Sonography): Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm
lấn, sử dụng đầu dò từ 7,5 - 20MHz có thể đánh giá được độ dày của lớp da,
cũng như mức độ xơ cứng của da. Đầu dò 20MHz có thể khảo sát được lớp
biểu bì (epidermis), hạ bì (dermis) và lớp mỡ dưới da có độ sâu khoảng


11

10mm. Đầu dò 7,5 MHz có thể khảo sát sâu hơn tới lớp cân, cơ, xơ do xạ trị ở
mô dưới da cũng như những ổ loét sâu hơn.
+ Chụp nhiệt (Thermography): Đây là phương pháp sử dụng camera
hồng ngoại để xác định nhiệt độ bề mặt da, nhiệt độ từng phần của cơ thể.
Nhiệt độ bề mặt da phụ thuộc vào hệ thống mạch máu duới da, từ đó gián tiếp
đánh giá được sự phân bố mạch máu dưới da. Điển hình như BN có tổn
thương hoại tử, thì nhiệt độ bề mặt tại vùng đó sẽ giảm hơn so với nhiệt độ tại
vùng có viêm.
+ Soi mao mạch bằng kính hiển vi (Capillary microscopy): Đây là
phương pháp không xâm lấn, dùng để định tính và định lượng mao mạch ở
các lớp của hạ bì. Các mao mạch của ngón tay hay ngón chân giãn ra ở BN
tổn thương da do xạ trị giai đoạn cấp tính, ngược lại các mao mạch này sẽ nhỏ
hơn hoặc không có ở BN tổn thương da do xạ trị giai đoạn mạn tính. Ngoài ra,
có thể thấy tình trạng xuất huyết phía dưới móng tại đầu xa ở cả giai đoạn cấp
tính và mạn tính sau xạ trị.
+ Chụp cộng hưởng từ (Megnetic resonance imaging - MRI): Là
phương pháp không can thiệp, đánh giá được tín hiệu của trung bì, tổ chức
mỡ dưới da, cơ và xương, sự thay đổi về hình thái học của mô từ đó có thể
xác định được tổn thương. Ví dụ: Sự tăng tín hiệu trên MRI là kết quả của
tăng lượng dịch trong mô, có thể gặp trong viêm, phù nề hay hoại tử, nếu dịch

trong mô giảm thì tín hiệu trên MRI cũng giảm, tuy nhiên trên MRI không thể
phân biệt được đó là hoại tử hay là viêm. Hình ảnh MRI có thể đánh giá được
chiều rộng, chiều sâu của ổ loét do xạ trị.
+ Xạ hình xương (Bone scintigraphy): Giúp đánh giá tổn thương xương
bên dưới ổ loét.
+ Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: Giúp chẩn đoán mức độ tổn
thương, sự thay đổi cấu trúc da do tác động của xạ trị, sẽ được trình bày dưới
đây.


12

1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch tổn thương da mạn tính
sau xạ trị
1.2.4.1. Mô bệnh học
Đặc điểm chung của mô bệnh học tổn thương da mạn tính sau xạ trị là:
Tình trạng teo thượng bì, thay đổi mật độ các TB sắc tố da; trung bì tổn
thương các nguyên bào sợi, phần phụ của da; hạ bì xuất hiện tổn thương mạch
máu và mô liên kết [15].
+ Teo da
Đặc trưng hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh là sự giảm số lượng các
lớp TB của biểu bì tại vùng chiếu xạ. Tia xạ tác động vào TB lớp mầm làm
giảm phân chia, từ đó làm mỏng biểu bì. Đại thể, đó là một vùng da teo đét, vi
thể thấy hình ảnh các lớp TB biểu bì thưa thớt, mất cấu trúc lượn sóng của các
nhú chân bì.
+ Giãn mạch: Có thể quan sát được ở lớp hạ bì, đặc biệt là những tổn
thương muộn.
+ Xơ hoá sau xạ trị
Sau xạ trị, collagen ở vùng chiếu xạ bị ảnh hưởng bởi tác động qua lại
giữa các tổn thương của nguyên bào sợi, mạch máu nhỏ, hoạt động của TB

bón (mastocyte) và sự thay đổi của yếu tố tăng trưởng. Theo nghiên cứu của
Riedel F. vàc cs năm 2005 và Gottlöber P. và cs năm 2001, tổn thương do xạ
trị trong thời gian dài, có đặc điểm là tăng lắng đọng collagen type I bởi sự
tăng tổng hợp collagen của nguyên bào sợi và giảm các yếu tố gây thoái hóa
các thành phần ngoại bào, gây tình trạng xơ hóa ở các tổn thương do xạ trị
[22], [23]. Hình ảnh vi thể thấy tăng sừng hóa ở mô bị chiếu xạ, TB sợi có
nhân bất thường, hình sao.
+ Thay đổi sắc tố da: Tăng hoặc giảm sắc tố
Sự thay đổi sắc tố da do phản ứng của các TB hắc tố, tăng hoặc giảm
trên mô bệnh học nhuộm HE. Sự thay đổi này có thể diễn ra ngay trong 2 tuần
đầu tiên sau xạ trị, các tổn thương này có thể phục hồi dần hoặc ở lại vĩnh viễn.


13

Việc tăng hay giảm sắc tố da phần lớn phụ thuộc vào cơ địa của từng BN,
chủng tộc và màu da.
+ Giảm hoặc mất nang lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã: Trên hình ảnh mô
bệnh học cho thấy mất các nang lông và tuyến bã nhờn (trừ trường hợp chiếu
xạ với liều thấp). Các tuyến mồ hôi bị teo hoặc bị phá hủy hoàn toàn.
+ Nguyên bào sợi phóng xạ (Radiation fibroblast)
Nghiên cứu của Arron và cộng sự năm 2016 cho thấy, nguyên bào sợi
phóng xạ là dấu hiệu đặc trưng của viêm da mạn tính sau xạ trị, có đặc điểm
là các nguyên bào sợi biến dạng hình sao, nhân lớn không điển hình và bào
tương ái kiềm. Tuy nhiên, những TB này không tiềm ẩn nguy cơ ác tính [15].
+ Tổn thương mạch máu do xạ trị: Đây là tổn thương đặc trưng sau xạ
trị, là căn nguyên gây cơ chế bệnh sinh của loét da do xạ trị. Tổn thương
mạch máu làm giảm cấp máu, giảm chất dinh dưỡng cũng như giảm kháng
sinh đến ổ loét, làm ổ loét do xạ trị không thể tự lành được, loét ngày càng lan
rộng ra, sâu hơn, nhiễm khuẩn nặng nề hơn.

- Cơ chế tổn thương mạch máu: Khoảng 6 tháng sau chiếu xạ, mao
mạch có thể tăng sinh TB nội mô bất thường, dẫn đến sự trồi lên vào trong
mạch máu, lấp kín lòng mạch, thậm chí phá huỷ mạch máu [24]. Thêm vào
đó, có sự dày lên hoặc sự phân tách của màng đáy và được thay thế bằng chất
collagen. Sự thoái hoá có thể thấy ở các mạch máu lớn hơn, bao gồm lắng
đọng chất collagen ở lớp áo trong và áo giữa, dẫn đến thành mạch dày lên làm
giảm đường kính lòng mạch. Ở khu vực xung quanh, sự gia tăng TB nội mô
góp phần làm dày thành mạch máu.
- Các tổn thương mạch máu điển hình: Dày thành mạch máu, nghẽn
mạch cho đến tắc mạch hoàn toàn là 3 mức độ tổn thương mạch máu tại tổ
chức sau xạ trị. Sự xuất hiện của các động mạch quanh co, với các vùng giãn
nở và co thắt là đặc trưng của tổn thương mạch máu muộn. Thành động mạch
có thể xơ vữa do teo các TB cơ trơn và thoái hóa trong của màng chun. Các
tác động khác trên những mạch máu này bao gồm huyết khối và loét. Nghiên