Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---------

HOÀNG THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG DA DO XẠ TRỊ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2020


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Quang Vinh
2. PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

PGS.TS. Lê Văn Đoàn
GS.TS. Lê Trung Hải

PGS.TS. Tạ Văn Tờ

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp
tại Học viện Quân y
Vào hồi …giờ …, ngày …tháng …năm 2020.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt các
tế bào (TB) ung thư, đây là một trong các biện pháp chủ yếu trong
điều trị các khối u ác tính. Tuy nhiên ngoài tác dụng lên khối u thì xạ
trị còn gây ảnh hưởng đến các mô lành xung quanh, trong đó có da và
tổ chức dưới da - tại vị trí được chiếu xạ. Các tổn thương da mạn tính
do xạ trị, biểu hiện từ mức độ nhẹ là các vùng teo da, cho đến mức độ
nặng là các ổ loét da, với tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ nặng nề.
Loét do xạ trị thường không thể tự lành, do tình trạng thiếu máu cục
bộ, khả năng tái tạo mô hạt của tổ chức kém. Trên thế giới, phẫu
thuật điều trị các vết loét do xạ trị đã có những kết quả đáng ghi
nhận, tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm chưa thống nhất trong điều
trị dạng tổn thương này. Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về kết
quả phẫu thuật điều trị tổn thương da mạn tính do xạ trị, tuy nhiên
các nghiên cứu này đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Chưa có những
nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, mô bệnh học,
hóa mô miễn dịch, cũng như việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
tạo hình phù hợp đối với tổn thương này.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn
thương da do xạ trị” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch
tổn thương da mạn tính do xạ trị.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn
tính do xạ trị.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 129 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục,
có 38 bảng, 1 sơ đồ, 1 biểu đồ, 12 hình và 15 ảnh. Đặt vấn đề 2 trang;
tổng quan 30 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang;
kết quả nghiên cứu 26 trang; bàn luận 42 trang; kết luận 2 trang và
kiến nghị 1 trang. Có 104 tài liệu tham khảo, trong đó có 8 tài liệu
tiếng Việt và 96 tài liệu tiếng Anh.


2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về xạ trị
1.1.1. Khái niệm xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa có năng lượng
cao để tiêu diệt các TB ung thư.
1.1.2. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hoá
- Tia xạ tác động lên cơ thể thông qua 2 cơ chế: Trực tiếp là làm đứt gãy
chuỗi AND, gián tiếp là hình thành các gốc tự do. Ngoài tác động lên
khối u thì tia xạ còn tác động lên các mô, cơ quan tại chỗ vùng chiếu xạ.
1.1.3. Chỉ định của xạ trị
- Điều trị ung thư: Có thể xạ trị đơn thuần với các khối u kích thước nhỏ,

ung thư không mổ được hoặc điều trị triệu chứng. Xạ trị kết hợp với
phẫu thuật, kết hợp với hoá trị để nâng cao hiệu quả điều trị khối u.
- Điều trị u mạch máu: Áp dụng từ những năm đầu thế kỷ 20. Lindberg
S. và cs (1995) nghiên cứu trên 11807 trẻ dưới 12 tháng xạ trị u mạch
máu, sau xạ trị có 248 trường hợp ung thư. Ngày nay xạ trị chỉ sử dụng
cho u mạch máu ảnh hưởng đến tính mạng, chức năng quan trọng của cơ
thể.
- Xạ trị điều trị sẹo lồi
1.1.4. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị
Tác dụng phụ của xạ trị chủ yếu phụ thuộc vào liều chiếu xạ, liều
càng lớn thì tác dụng không mong muốn càng nhiều. Toàn thân hay gặp
mệt mỏi, thiếu máu, đau nhức người, trầm cảm. Tại chỗ có thể gặp như
da bị phù nề, xung huyết; khô miệng, khô mắt; viêm thực quản…
1.2. Tổng quan về tổn thương da do xạ trị
1.2.1. Mô học da bình thường
Da gồm 3 lớp: Thượng bì, trung bì và hạ bì. Phần phụ của da bao
gồm tuyến bã, tuyến mô hôi, nang lông.
1.2.2. Cơ chế tổn thương da do xạ trị
Tia xạ tác động lên các TB non, các TB phân chia nhanh. Do đó
tia xạ gây tổn thương các TB mầm của da và phần phụ của da, tác động
lên TB nội mô mạch máu dẫn đến các tổn thương da sau xạ trị. Giai


3
đoạn sớm gặp tình trạng phù nề, sung huyết. Giai đoạn muộn gặp tình
trạng xơ cứng, mất phần phụ của da, loét da.
1.2.3. Chẩn đoán tổn thương da do xạ trị
- Tổn thương da cấp tính do xạ trị: Xuất hiện ngay sau chiếu xạ, cho tới
90 ngày sau chiếu xạ. Các triệu chứng bao gồm: Ban đỏ, khô da, phù nề,
tăng sắc tố, bong da khô, bong da ướt

- Tổn thương da mạn tính do xạ trị: Biểu hiện lâm sàng bao gồm: teo da,
giãn mạch, xơ cứng da, thay đổi sắc, rụng lông tóc, loét da. Các biện
pháp cận lâm sàng để chân đoán như: Siêu âm, chụp nhiệt, soi mao
mạch bằng kính hiển vi, chụp cộng hưởng từ, xạ hình xương.
1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch tổn thương da
mạn tính sau xạ trị
- Đặc điểm giải phẫu bệnh: Teo da, giãn mao mạch, xơ hoá, thay đổi sắc
tố, tổn thương mạch máu, phần phụ của da, nguyên bào sợi phóng xạ.
- Hoá mô miễn dịch: Đánh giá tổn thương mạch máu thông qua sự biểu
hiện của CD31 và CD34. Quarmby S. và cs (1999) và Gaugler M.H. và
cs (2004) chỉ ra rằng CD31 đóng vai trò quan trọng việc kết dính tiểu
cầu với các TB nội mô mạch máu và liên quan đến việc tăng sinh TB nội
mô. Allan D.S. và cs (2009) cho rằng CD34 tăng làm các phản ứng viêm
lặp đi lặp lại gây phù nề tổ chức, hình thành các TB bọt dẫn đến sự trồi
vào lòng mạch của TB nội mô.
1.2.5. Phân chia giai đoạn và mức độ tổn thương
- Dasgeb B. và cs (2008) chia tổn thương do xạ trị thành 3 giai đoạn:
Viêm da cấp tính, viêm da mạn tính, hoại tử và xơ hoá.
- Matthews M. năm 2009 chia 3 giai đoạn: Cấp tính (6 tháng đầu), bán
cấp tính (6 tháng thứ 2) và mạn tính (trên 1 năm).
- Saunder năm 2003 chia tổn thương do xạ trị thành 3 mức độ:
Độ 1: Da teo, xơ cứng, thẫm màu (nhiều sắc tố), rụng lông tóc
Độ 2: Loét lâu liền nhỏ (đường kính <7,5 cm) da teo dày cứng (mạn
tính), chưa tổn thương tới xương.
Độ 3: Loét lâu liền hơn (đường kính ≥ 7,5cm), ổ loét phát triển sâu
tới xương và cơ quan bên dưới.
1.2.6. Các tổn thương khác do xạ trị


4

Các tổn thương khác như: Tổn thương niêm mạc, phù bạch huyết
sau xạ trị, xơ hoá đám rối thần kinh hay gặp ở những bệnh nhân xạ trị
ung thư vú, tổn thương xương, ung thư thứ phát sau xạ trị.
1.3. Phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị
1.3.1. Ảnh hưởng của xạ trị lên quá trình liền vết thương
Tia xạ tác động làm các phản ứng viêm lặp đi lặp lại, rối loạn quá
trình sinh sản và tái tạo TB. Xa trị ngăn chặn dòng tiểu cầu đến vết
thương gây chậm lành vết thương. Ngoài ra xạ trị còn làm giảm các
nguyên bào sợi, giảm sự đàn hồi của vết thương; gây phù nề thành
mạch, ứ trệ và tắc mạch máu. Các yếu tố này làm quá trình liền thương
khó khăn hơn.
1.3.2. Tổng quan phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị trên
thế giới và tại Việt Nam
Phẫu thuật điều trị loét mạn tính do xạ trị đã đạt được những bước
tiến quan trọng, tuy nhiên vẫn còn nhiều quan điểm điều trị chưa thống
nhất. Hiện nay, vẫn chưa có hướng dẫn chính thức nào được chấp thuận,
thống nhất trong phẫu thuật điều trị tổn thương này.
- Harashina T. và cs (1981) báo cáo điều trị 7 BN loét ngực và nách với
vạt tự do cơ lưng to, kết hợp ghép da mỏng cho kết quả vạt sống hoàn
toàn, có 1 vài chỗ ghép da bị hỏng nhưng không cần ghép lại.
- Strawberry C.W. và cs báo cáo 6/52 BN bị loét do xạ trị vùng cổ, được
điều trị thành công bằng vạt da tại chỗ hoặc ghép da. 46 BN còn lại phải
chuyển vạt da cơ bao gồm: Vạt da cơ ngực lớn và cơ lưng to và cho kết
quả tốt.
- Wei K.C. và cs (2016) báo cáo 13 trường hợp loét do xạ trị, kết luận
rằng phẫu thuật điều trị loét do xạ trị cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng
tổn thương là quan trọng nhất, việc che phủ bằng các phương pháp khác
nhau không có sự khác biệt trong nghiên cứu của ông.
- Tại Việt Nam, Tô Tuấn Linh năm 2012 báo cáo 20 BN loét sau xạ trị
vùng đầu mặt cổ được điều trị bằng phẫu thuật, Vũ Ngọc Lâm và

Nguyễn Quang Đức cũng báo cáo kết quả điều trị cho 36 BN có tổn
thương mạn tính sau xạ trị tại vùng hàm mặt


5
* Các quan điểm điều trị thống nhất
Fujioka M. (2014), Wei K.C. và cs (2016) đều thống nhất việc loại bỏ
tổn thương loét do xạ trị đó là:
- Loại bỏ hoàn toàn các mô bị tổn thương bao gồm cả chiều rộng và
chiều sâu.
- Ngăn ngừa nhiễm trùng, kiểm soát cơn đau, đóng vết thương và ngăn
ngừa bệnh ác tính. Nếu chỉ chăm sóc tại chỗ vết loét sẽ không hiệu quả.
* Các quan điểm điều trị chưa thống nhất
- Wei K.C. và cs (2016), phương pháp che phủ tổn khuyết không quan
trọng bằng cắt bỏ triệt để tổn thương.
- Zhou Y. và cs (2019) cho rằng tạo hình hai thì bằng vạt mạc nối lớn
kết hợp ghép da ít biến chứng hơn nhóm chuyển vạt da một thì.
- Theo Strawberry C.W. và cs tối thiểu cần phải có vạt để điều trị loét do
xạ trị vì vết thương được chiếu xạ trước đó không có đủ oxy và dinh
dưỡng.
- Fujioka M. năm 2012 cho rằng để phẫu thuật điều trị các tổn thương da
do xạ trị cần loại bỏ triệt để toàn bộ vùng tổn thương, che phủ ngay bằng
vạt da có cuống mạch nuôi hằng định.
1.3.3. xử trí tổn thương da mạn tính sau xạ trị
- Loại bỏ toàn bộ tổn thương cả về chiều rộng và chiều sâu có vai trò
rất quan trọng trong điều trị tổn thương da do xạ trị.
- Wei K.C. và cs năm 2016, độ sâu cắt bỏ nên ít nhất là 2 cm, tuy
nhiên còn tùy thuộc vào giải phẫu của từng vùng khác nhau.
Fujioka năm 2012, cần cắt bỏ toàn bộ vùng da thâm nhiễm,
xương và sụn bị tổn thương, để đảm bảo vết thương sạch sẽ

nhất trước khi che phủ.
1.3.4. Các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết sau cắt bỏ
tổn thương
- Ghép da: Đa số tác giả trên thế giới đều cho rằng, ghép da không mang
lại hiệu quả trong che phủ tổn khuyết điều trị loét do xạ trị. Theo
Strawberry C.W. và cs tỉ lệ thất bại ghép da trong nghiên cứu của ông là
gần 100%


6
- Khâu đóng trực tiếp: Với tổn thương loét do xạ trị thường có hiệu quả
thấp, tỉ lệ thất bại cao. Di Meo L. và cs (1984) cho thấy: khâu đóng trực
tiếp rất hiếm thành công và có nhiều biến chứng vì nuôi dưỡng kém.
- Tạo hình bằng vạt ngẫu nhiên:
+ Ưu điểm: Độ mềm mại và đàn hồi của vạt tương thích với vùng
da tổn thương, phẫu thuật đơn giản, dễ làm.
+ Nhược điểm: Hạn chế về diện tích, hướng và chiều xoay vạt.
- Tạo hình bằng vạt giãn tổ chức (Expander):
+ Ưu điểm: Tránh được vùng tổn thương lớn khi phẫu thuật, và
không ảnh hưởng đến chức năng của vùng lấy vạt. MacMillan năm
1986, sự giãn rộng của da xung quanh tổn thương sẽ cung cấp mô với
mạch nuôi dưỡng tốt cho vùng loét.
+ Nhược điểm: Không áp dụng được với những vùng tổn thương
không có nền cứng. Phải phẫu thuật 2 lần, nguy cơ chảy máu, lộ túi
giãn da và nhiễm khuẩn.
- Tạo hình bằng vạt có cuống liền:
+ Ưu điểm: Tính chất của vạt không thay đổi sau chuyển, đảm
bảo được tính thẩm mỹ và chức năng, không bị co kéo thứ phát. Khối
lượng vạt có thể lấy được lớn..
+ Nhược điểm: Khả năng che phủ của vạt hạn chế nhiều. Nơi cho

vạt dễ bị sẹo xấu, khó đóng trực tiếp.
- Tạo hình bằng vạt da nhánh xuyên:
+ Ưu điểm: Được sử dụng rộng rãi, sự lựa chọn phong phú và đa
dạng hơn, không phải hi sinh bất kì mạch máu nào.
+ Nhược điểm: Xung quanh tổn thương thường xơ cứng, tổn
thương mạch máu, nên việc sử dụng vạt nhánh xuyên thường chỉ áp
dụng được khi tìm thấy nhánh xuyên ở xa vùng tổn thương.
- Tạo hình bằng vạt tự do nối mạch vi phẫu: Việc áp dụng chuyển vạt vi
phẫu cho phép phẫu thuật viên chọn mô phù hợp nhất với diện tích và
hình dạng của tổn thương. Điều khó nhất trong sử dụng vạt tự do là
tìm mạch nuôi trên một nền xơ cứng. Vạt da vi phẫu hay được áp
dụng cho điều trị các ổ loét vùng đầu mặt cổ.


7

Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
30 BN có tổn thương da mạn tính do xạ trị ung thư và xạ trị u mạch
máu, trong đó 24 BN có ổ loét và 6 BN teo da nhưng chưa loét. Các BN
được điều trị tại Bộ môn, Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh
viện Bỏng Quốc gia từ tháng 2/2014 đến 9/2017. Trong 30 BN nghiên
cứu, tiến hành đánh giá đặc điểm tổn thương trên tất cả BN với các mức
độ tổn thương khác nhau. Tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển
vạt, điều trị cho 24 BN có ổ loét mạn tính, do xạ trị ung thư.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Lựa chọn vào nghiên cứu các BN có tổn thương da do xạ trị
ung thư, xạ trị u mạch máu được điều trị bằng phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có tổn thương da nhưng đang trong quá trình điều trị ung thư.

- BN có ung thư di căn.
- BN không đủ điều kiện sức khỏe để thực hiện phẫu thuật.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Mô tả các đặc điểm tổn thương lâm sàng trên 30 BN có tổn thương
da do xạ trị, bao gồm: Tuổi, giới tính, bệnh lý có chỉ định xạ trị, loại máy
xạ trị, các đặc điểm về vị trí tổn thương, phân chia mức độ tổn thương,
các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương, thời gian xuất hiện tổn
thương, thời gian xuất hiện loét (24 BN), diện tích tổn thương, diện tích
ổ loét, các phương pháp điều trị ổ loét trước đó và hiệu quả điều trị đó.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm vi sinh vật, mô bệnh học, hoá mô
miễn dịch
- Vi sinh vật: Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tại ổ loét, dịnh danh vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Mô bệnh học: Đánh giá các đặc trưng của tổn thương da mạn tính sau
xạ trị trên 30 BN, đánh giá tình trạng ung thư tại ổ loét trước phẫu thuật,
đặc điểm cấu trúc ổ loét (24 BN), là cơ sở định hướng phẫu thuật.


8
- Hoá mô miễn dịch: Đánh giá tổn thương mạch máu thông qua sự
tăng biểu hiện của các dấu ấn kháng nguyên CD31, CD34 trên TB
nội mô mạch máu.
2.2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn
tính do xạ trị
- Xử trí tổn thương: Loại bỏ toàn bộ vùng tổn thương theo cả chiều dọc
và chiều sâu. Mục đích tránh ung thư tái phát, giúp quá trình liền thương
nhanh hơn.

- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
+ Chuyển vạt tại chỗ: Tổn thương độ I, II vùng thâm nhiễm hẹp, da
xung quanh đàn hồi tốt.
+ Chuyển vạt có cuống mạch liền: Cho các tổn khuyết có diện
tích ở mức độ trung bình và lớn, tại các vị trí có thể thiết kế được vạt
da có cuống mạch liền xung quanh tổn thương có thể sử dụng được.
+ Vạt da nhánh xuyên: Các tổn khuyết rộng mức độ trung bình, xung
quanh tổn thương mềm mại, xác định được các vạt da nhánh xuyên phù
hợp, có khả năng che phủ được tổn khuyết.
+ Chuyển vạt có nối mạch vi phẫu: Các trường hợp có vùng tổn
thương sâu lộ xương hoặc các cơ quan quan trọng, vùng tổn thương rộng
hoặc yêu cầu về mặt thẩm mỹ, mà các vạt da có cuống mạch không khả
thi.
+ Vạt giãn tổ chức: Áp dụng với các thương tổn hẹp, dài, vùng xung
quanh ít xơ cứng nhưng không thể sử dụng phương pháp vạt tại chỗ.
Thường áp dụng với vùng có nhiều mạch máu, da xung quanh còn đàn
hồi như vùng đầu, mặt, cổ và các thương tổn nhẹ như xạ trị u mạch máu.
- Tiến hành phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét do xạ trị: Đánh giá diện
tích tổn khuyết, sau đó lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương. Xử trí vùng
lấy vạt: khâu kín hoặc khấu thu kết hợp ghép da.
- Chăm sóc hậu phẫu: Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, liều cao,
phổ rộng. Theo dõi toàn thân, tại chỗ. Đánh giá tình trạng vạt, biến
chứng tại chỗ tổn thương, vùng lấy vạt.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt: Đánh giá theo tiêu chí tương
tư như báo cáo của Nguyễn Gia Tiến và Trần Vân Anh..


9
+ Tình trạng vạt: Sống hoàn toàn, hoại tử một phần hay hoại tử toàn
bộ.

+ Liền vết thương: Liền kỳ đầu, liền kỳ hai hay không liền.
+ Đánh giá tai biến trong phẫu thuật; các biến hứng tại chỗ
+ Đánh giá thất bại; thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện, tổng số
lần phẫu thuật.
+ Theo dõi kết quả sau 3 tháng, 6 tháng và 24 tháng: Loét tái phát,
tính chất sẹo, khả năng di động của vạt.
2.2.4. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1, quản lý và phân
thích trên phần mềm SPSS 20.0
2.3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong
nghiên cứu y sinh học. Thông tin cá nhân của BN được mã hoá, bảo
mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. BN được giải thích rõ
ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
BN có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào, mà
không bị phân biệt trong quá trình chăm sóc và điều trị.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do
xạ trị
3.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương
Bảng 3.3. Vị trí tổn thương
Vị trí
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Thành ngực
14
46,7
Đầu mặt cổ
10

33,3
Tứ chi
3
10
Cùng cụt
3
10
Tổng
30
100
Tổn thương ở vùng ngực gặp nhiều nhất (46,7%), chủ yếu là các BN
xạ trị điều trị ung thư vú (13 BN).


10
3.1.3. Mức độ tổn thương
Bảng 3.4. Mức độ tổn thương theo phân loại của Saunder 2003
Mức độ tổn thương
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Độ I
6
20
Độ II
9
30
Độ III
15
50
80

Tổng
30
100
Các BN có tổn thương độ II, III chiếm 80% số BN nghiên cứu.
3.1.4. Các đặc điểm của ổ loét do xạ trị
Bảng 3.12. Độ sâu của ổ loét (n = 24)
Độ sâu của ổ loét
Số lượng Tỷ lệ
Da, cơ
10
41,7
Da, cơ, dưới cơ (xương)
12
50
Da, cơ, dưới cơ (xương), sâu hơn
2
8,3
Tổng
24
100
Có tới 50% ổ loét do xạ trị đã xâm lấn sâu vào mô cơ và xuơng. Có 2
BN ổ loét sâu qua xương sườn tới màng ngoài tim, màng phổi thành.
- Cấy khuẩn: Có 23/24 mẫu mọc vi khuẩn (95,8%). Trực khuẩn mủ
xanh và Tụ cầu vàng là 2 loại vi khuẩn thường gặp nhất ở vết loét.
3.1.5. Mô bệnh học
3.1.5.1. Kết quả sinh thiết ổ loét trước phẫu thuật
Bảng 3.17. Kết quả sinh thiết ổ loét trước phẫu thuật
Còn ung thư tại ổ loét do xạ trị
N
Ung thư tế bào vảy kém biệt hoá

1
Loại ung thư
Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp 1
Ung thư biểu mô kém biệt hoá
1
Ung thư thứ hai
0
Không phát hiện
21
ung thư
Tổng
24
Trong 24 BN loét do xạ trị có 3 trường hợp còn ung thư (12,5%).
3.1.5.2. Kết quả sinh thiết tại trung tâm ổ loét
Bảng 3.18. Hình ảnh mô bệnh học tại trung tâm ổ loét (n = 24)


11
Tổn thương
Biểu hiện
Có
Không
Tổng

Mất liên tục
biểu mô
24
0
24

Tế bào viêm
mạn tính
24
0
24

Tổ chức
hoại tử
24
0
24

Hình ảnh
mô hạt
0
24
24

Đặc trưng là mất liên tục biểu mô, thâm nhiễm các TB viêm mạn
tính, tổ chức hoại tử và đặc biệt không có hình ảnh mô hạt.
3.1.5.3 Kết quả sinh thiết tại vùng thâm nhiễm và vùng rìa
Bảng 3.20. Tổn thương mạch máu vùng thâm nhiễm và vùng rìa
Vùng tổn thương
Mức độ tổn thương mạch máu
Tắc mạch
Nghẽn mạch
Dày thành
Số
Tỷ lệ
Số

Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
lượng (%) lượng (%) lượng (%)
Vùng thâm nhiễm
22
73,33
21
70
7
23,33
Vùng rìa
1
3,33
6
20
29
96,67
Tại vùng thâm nhiễm, tổn thương mạch máu nặng nề với biểu hiện
chủ yếu là tắc mạch (73,33%) và nghẽn mạch máu (70%). Tại vùng
rìa, tổn thương mức độ nhẹ hơn chủ yếu là dầy thành mạch máu.
3.1.6. Hoá mô miễn dịch
Bảng 3.21. Tổng hợp kết quả tính tỷ lệ diện tích mạch máu
dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích (SVCD31)
Kháng nguyên
Vùng trung
Vùng thâm Vùng rìa (3)
tâm (1)
nhiễm (2)
-1

Sv (mm )
5,3
2,9
1,7
Sai số tương đối với
1,97%
2,66%
3,43%
p=0.05
p (T test)
p1-3 < 0,0001; p2-3 < 0,0001; p1-2 < 0,0001
Mức độ biểu hiện dấu ấn kháng nguyên CD31 tăng dần từ vùng rìa
đến vùng thâm nhiễm và vùng trung tâm.
- Mức độ biểu hiện dấu ấn kháng nguyên CD34 cũng tăng dần từ
vùng rìa đến vùng thâm nhiễm và vùng trung tâm
3.2. Kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị
3.2.2. Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương và xử trí nơi cho vạt


12
Bảng 3.28. Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương
Vị trí
Đầu
Cùng Chi
Ngực
Tổng
mặt cổ
cụt
dưới
Loại vạt

Vạt da nhánh xuyên
3
2
3
3
11

Tỷ lệ
(%)
42,3
0
Vạt có cuống
8
8
30,8
0
Vạt tại chỗ
1
3
1
5
19,2
0
Vạt giãn tổ chức
1
1
3,85
Vạt vi phẫu
1
1

3,85
Tổng
6
13
3
4
26
100
Vạt có cuống và vạt da nhánh xuyên là lựa chọn chủ yếu (73,1%),
tiếp đến là vạt tại chỗ và vạt vi phẫu.
Bảng 3.29. Phương pháp xử trí nơi cho vạt (vạt tự do, vạt có
cuống, vạt nhánh xuyên)
Phương pháp xử trí
Số lượng
Tỷ lệ %
Khâu kín
8
40
Khâu thu hẹp + ghép da
12
60
Tổng
20
100
60% có thể khâu kín vùng cho vạt, 40% còn lại phải ghép da mỏng.
3.2.3. Tình trạng vạt da, liền vết thương
Bảng 3.31. Tình trạng vạt
Tình trạng vạt
Sống
Hoại tử

Hoại tử
hoàn toàn
Một phần
toàn bộ
Tổng
Số
Tỷ lệ Số
Tỷ lệ Số
Tỷ lệ
Loại vạt
lượng (%) lượng (%) lượng (%)
Vạt da nhánh xuyên 10
90, 1
9,0
11
9
9
Vạt có cuống
7
87,
1
12, 8
5
5
Vạt tại chỗ
5
100
5
Vạt giãn tổ chức
1

1


13
Vạt vi phẫu
1
1
Tổng
24 (92,4)
1 (3,8)
1 (3,8)
26
Vạt sống hoàn toàn sau ghép đạt tỷ lệ cao lên đến 92,4%. 2 ca hoại tử
vạt một phần và toàn bộ phải phẫu thuật lần 2 bằng chuyển vạt mới.
Bảng 3.32. Tình trạng liền vết thương sau ghép
Qúa trình liền vết thương
Số lượng Tỷ lệ (%)
Liền vết thương
Kỳ đầu
14
58,33
Kỳ 2
8
33,34 91,6
7
Không liền
2
8,33
Tổng cộng
24

100
Tỷ lệ liền vết thương sau ghép đạt tới 91,67%, chỉ có 2 BN vết mổ
không liền do hoại tử vạt (8,33%).
3.2.4. Biến chứng
Biến chứng sau mổ

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nhiễm khuẩn vết mổ

5

19,2

Rò vết mổ

2

7,7

Toác vết mổ

2

7,7

Tụ dịch, phù nề

2

7,7

Hoại tử một phần

1

3,85

Hoại tử toàn bộ

1

3,85

Tổng cộng
13
50
Trong tổng số 26 vạt đã ghép, chúng tôi gặp nhiều nhất là biến chứng
nhiễm khuẩn (19,2%). 7,7% có biến chứng rò vết mổ, loét vết mổ, tụ
dịch và phù nề. Biến chứng tại vạt là 1 vạt hoại tử một phần và 1 hoại
tử toàn bộ vạt.
3.2.6. Kết quả sau mổ
- Loét tái phát: Không có trường hợp nào loét tái phát xảy ra sau khi
BN ra viện sau 3 tháng và sau 6 tháng.
Chương 4. BÀN LUẬN


14

4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh tổn thương da mạn tính do
xạ trị
4.1.1. Sự phân bố theo tuổi và giới của nhóm BN nghiên cứu
Tuổi trung bình của BN là 49,96 ± 18,52, trong đó tuổi trung bình
của nhóm xạ trị u mạch máu là 22,2 ± 8,4; nhóm xạ trị ung thư là 55,5 ±
14,5. Điều này cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu thuộc lứa
tuổi trung niên, đây là lứa tuổi có nguy cơ mắc ung thư cao.
4.1.2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương
Có 25 BN tổn thương da do xạ trị ung thư, chỉ có 5 BN tổn thương
do xạ trị u mạch máu. Các tổn thương chủ yếu ở vùng ngực (14 BN,
chiếm 46,7%), tiếp đến là vùng đầu mặt cổ (10 BN chiếm 33,3%), còn
lại là tứ chi và các vùng khác. Điều này là do những BN này chủ yếu
gặp sau điều trị ung thư vú và các ung thư vùng đầu mặt. Kết quả tương
tự của Gorgun B. và cs (1989).
4.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương
- Vị trí xạ trị: Tổn thương chủ yếu ở vùng ngực và cùng cụt, đây là vùng
tì đè, vùng trên nền xương. Kết quả này tương tự của Roberts (1991).
Các tác giả đều cho rằng loét thường xuất hiện ở các vị trí tì đè, chịu ma
sát nhiều, ẩm ướt hoặc trên nền xương.
- Máy xạ trị: Máy Cobalt 60 gây tổn thương da nghiêm trọng hơn so với
máy gia tốc. Vì vậy, hiện nay máy Cobalt đang được thay thế bởi các
máy gia tốc tuyến tính, hiện đại và ít tác dụng phụ hơn.
- Chỉ định xạ trị: Xạ trị ung thư gây tổn thương nghiêm trọng hơn xạ trị
u mạch máu, do tổng liều xạ trị của ung thư cao hơn. Do đó, xạ trị tổng
liều chiếu xạ càng cao, mức độ tổn thương TB sẽ càng nặng hơn.
4.1.4. Diện tích tổn thương
Tổn thương tại chỗ do xạ trị không chỉ là ổ loét, mà bao gồm cả
vùng thâm nhiễm, xơ cứng xung quanh. Do đó, diện tích của tổn thương
bao gồm cả diện tích ổ loét và diện tích vùng thâm nhiễm. Diện tích ổ
loét trung bình là 35,4 ± 36,8 cm2, trong đó ổ loét có diện tích lớn nhất là

150 cm2. Diện tích trung bình của vùng tổn thương là 103,6 ± 76,4 cm2,
lớn nhất là 300 cm2. Có thể thấy dù ổ loét không lớn nhưng vùng thâm


15
nhiễm xung quanh có thể lan rộng với diện tích gấp nhiều lần ổ loét.
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học tại ổ loét
Các hình ảnh đặc trưng của loét da mạn tính: Mất liên tục biểu
mô, thâm nhiễm các TB viêm mạn tính như bạch cầu đơn nhân,
lympho bào, ở trung tâm có mô hoại tử. Ngoài ra, không thấy hình
ảnh mô hạt, các mạch máu bít tắc hoàn toàn là tổn thương riêng biệt
tại ổ loét. 24/24 mẫu trong nghiên cứu có hình ảnh này. Chính vì vậy,
với ổ loét do xạ trị, dù nhỏ cũng không thể tự lành được; cắt lọc mô
hoại tử sau đó chờ lên tổ chức hạt để ghép da cũng không mang lại
hiệu quả như đối với các vết loét mạn tính thông thường khác.
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học vùng thâm nhiễm
- Teo da: Đây là biến chứng thường gặp sau xạ trị, hình ảnh đại thể phổ
biến nhất là da nhăn, sau đó khô da bong vảy. Cả 30 BN đều thấy tình
trạng này, kết quả tương tự nghiên cứu của Frazier T.H. năm 2007. Teo
da gây ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương, dẫn đến sự chậm liền
vết thương hay vết loét sau này. Khi lớp bì đã trở nên xơ hoá sẽ dẫn đến
hiện tượng thiếu máu và da sẽ teo, dẫn đến hình thành loét sau này.
- Xơ cứng: Gặp 22/30 BN có hiện tượng này, biểu hiện vi thể là tổn
thương các sợi đàn hồi của da, lớp biểu bì với sự thay đổi như tăng dày
sừng, á sừng cục bộ và chứng loạn sừng.
- Thay đổi tế bào sắc tố: Có 26 mẫu sinh thiết biểu hiện tăng sắc tố
(80%), 4 mẫu giảm sắc tố. Sự tăng hay giảm sắc tố sau xạ trị không phải
là biểu hiện đặc trưng, không dùng để đánh giá mức độ tổn thương.
- Tổn thương phần phụ của da: Tất cả 30 BN đều không thấy hình ảnh
nang lông, tuyến bã cũng như tuyến mồ hôi tại vùng thâm nhiễm.

- Nguyên bào sợi phóng xạ: Đây là đặc trưng của viêm da mạn tính do
xạ trị, với đặc điểm là các nguyên bào sợi nhân lớn, không điển hình và
bào tương ái kiềm. 13/30 tiêu bản có hình ảnh này ở vùng thâm nhiễm.
4.1.7. Đặc điểm mô bệnh học tại vùng rìa
Vùng rìa tổn thương cơ bản đã giảm đáng kể so với vùng thâm
nhiễm. Tổn thương còn lại chủ yếu là tăng sắc tố (66,67%), tổn thương
phần phụ (50%), teo da (33,33%). Đặc biệt, chúng tôi không gặp tổn
thương NBS phóng xạ - đây là tổn thương đặc trưng của loét do xạ trị.


16
4.1.8. Tình trạng tổn thương mạch máu dưới da do xạ trị
- Mô bệnh học: Tổn thương mạch máu là đặc trưng của tổn thương da
do xạ trị. Mạch máu tổn thương làm giảm lưu lượng tuần hoàn, teo
nhu mô, xơ hoá và hoại tử trong mô tại vị trí xạ trị, dẫn đến các biến
chứng như loét, ung thư thứ phát. Tổn thương mạch máu của vùng
thâm nhiễm chủ yếu là tắc mạch (73,3%), nghẽn mạch chiếm 70%.
Vùng rìa thì tổn thương chủ yếu là dày thành, trong 30 mẫu chỉ gặp 1
trường hợp tắc mạch. Từ các kết quả trên có thể thấy rằng: vùng thâm
nhiễm là vùng các mạch máu bị tổn thương nặng nề, tỷ lệ mạch máu
lành còn lại rất ít, không thể đảm bảo cấp máu cho mép vết mổ.
- Hoá mô miễn dịch: Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD31
và CD34 trên màng TB nội mô mạch máu giảm dần từ vùng trung
tâm tổn thương đến vùng rìa. Mức độ tổn thương mạch máu ở vùng
trung tâm, vùng thâm nhiễm và vùng rìa là khác nhau, trong đó vùng
rìa là vùng có tỷ lệ mạch máu bị tổn thương ít nhất. CD31 là yếu tố
quan trọng trong việc tăng độ kết dính của tiểu cầu, góp phần làm
tăng huyết khối và tổn thương mô. Tăng CD34 liên quan đến phản
ứng viêm mạn tính, làm tăng sinh TB bọt, dẫn đến sử trồi lên của TB
nội mô vào lòng mạch gây tắc mạch.

4.1.9. Các đặc điểm đặc trưng của ổ loét mạn tính do xạ trị
- Thời gian xuất hiện loét: Trung bình là 9 năm 8 tháng sau xạ trị, 12 BN
(50%) xuất hiện loét sau xạ trị trên 5 năm. Điều này cho thấy sự tiến
triển âm ỉ, kéo dài của bệnh lý, sau chiếu xạ có thể xuất hiện tổn thương
cấp tính và bán cấp tính, các tổn thương này tự phục hồi, tuy nhiên vùng
tổn thương mạn tính kéo dài nhiều năm sau đó.
- Diễn biến của ổ loét: Hầu hết bệnh nhân đều điều trị ổ loét bằng thay
băng, kháng sinh trước đó nhưng ổ loét không cải thiện, mà còn có xu
hướng xấu đi. Zhou Y. và cs (2019) cho rằng, chăm sóc ổ loét do xạ trị
chỉ làm ổ loét rộng hơn, nguyên nhân là do thiếu máu cục bộ tại chỗ, làm
giảm các TB chống viêm của cơ thể. Do đó, thống nhất với quan điểm
của nhiều tác giả khác trên thế giới, chúng tôi cho rằng điều trị bảo tồn
với ổ loét mạn tính do xạ trị không mang lại hiệu quả.


17
- Độ sâu của ổ loét: Đa số ổ loét trong nhóm nghiên cứu đã tổn thương
sâu tới xương (14/24 BN, chiếm 58,33%), trong đó 1 BN có ổ loét sâu
tới màng tim, 1 BN ổ loét tới màng phổi. Tương tự với báo cáo của Xiao
Ma (2017). Như vậy, xạ trị không chỉ ảnh hưởng đến da, tổ chức dưới da
mà còn tác động sâu hơn, gây tổn thương cơ, xương cũng như các cơ
quan bên dưới.
- Tình trạng nhiễm khuẩn ổ loét: Nhiễm khuẩn là đặc trưng cơ bản của ổ
loét, 24 ổ loét khi cấy khuẩn thì tỷ lệ mọc vi khuẩn là 95,8%. Chủ yếu là
tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh. Tương tự báo cáo của Narushima
M. và cs và Motegi S.I. và cs. Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ của ổ loét
mạn tính do xạ trị nghiêm trọng và kém đáp ứng với kháng sinh do quá
trình chiếu xạ làm tổn thương mạch máu, hạn chế sự phân chia TB dẫn
đến tình trạng các TB có nhiệm vụ bảo vệ bị giảm, thay vào đó là các TB
viêm mạn tính, tổ chức xơ. Do đó cần sử dụng các vạt được cấp máu tốt,

sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ và liệu pháp oxy cao áp sau mổ
là những biện pháp tốt giúp cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn này.
- Tình trạng ung thư tại ổ loét: Sinh thiết ổ loét do xạ trị đánh giá tình
trạng ung thư tại ổ loét trước phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, để khảo sát
tình trạng ung thư tại chỗ, từ đó, có kế hoạch điều trị phù hợp nhất.
Trong 24 BN loét do xạ trị, có 3 trường hợp được xác định còn ung thư
tại ổ loét (12,5%) gồm: 1 BN ung thư TB vảy kém biệt hoá, 1 BN ung
thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp, 1 BN ung thư biểu mô kém biệt hoá.
Tóm lại, qua nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, mô bệnh
học, hóa mô miễn dịch tổn thương da do xạ trị thấy rằng: tiến triển của
tổn thương da do xạ trị là một quá trình âm ỉ, mạn tính, kéo dài nhiều
năm. Xuyên suốt là một quá trình thiếu máu cục bộ, nhiễm khuẩn và
hoại tử, loét có thể tự xuất hiện hoặc sau một chấn thương.
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn
tính do xạ trị
4.2.1. Phẫu thuật xử trí tổn thương do xạ trị như thế nào?
Xử trí tổn thương da do xạ trị là một bước rất quan trọng trong
điều trị loét do xạ trị, cần cắt bỏ toàn bộ ổ loét và vùng thâm nhiễm
theo cả chiều rộng và chiều sâu. Theo Wei K.C và cs, vùng bị tổn


18
thương nghiêm trọng nhất trong khoảng 2 cm dưới bề mặt da, do đó
độ sâu cắt bỏ nên ít nhất là 2 cm. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cắt bỏ
tổn thương theo chiều sâu phải căn cứ vào từng trường hợp cụ thể,
từng vị trí và mức độ tổn thương cụ thể. 3 BN còn ung thư tại ổ loét,
đều được đánh giá giai đoạn ung thư, mức độ xâm lấn, di căn của TB
ung thư, sau đó tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u và vùng tổn
thương cả chiều rộng và chiều sâu, không có BN nào có di căn hạch.
4.2.2. Nên sử dụng loại vạt nào để điều trị loét do xạ trị?

Các tác giả trên thế giới đều thống nhất, sử dụng vạt được cấp máu
tốt để che phủ ngay tổn khuyết sau khi cắt bỏ tổn thương. 24 BN, chúng
tôi sử dụng 26 vạt da (do có 2 vạt hoại tử cần sử dụng vạt khác thay thế).
Trong đó, 11 vạt da nhánh xuyên (42,3%), 8 vạt có cuống (30,8%), 5 vạt
tại chỗ (19,02%), 1 vạt giãn tổ chức (3,85%), 1 vạt vi phẫu (3,85%).
4.2.2.1. Lựa chọn vạt trong tạo hình che phủ vùng ngực
Với 12 tổn khuyết vùng ngực, chúng tôi sử dụng 13 vạt da (2 vạt
nhánh xuyên, 8 vạt có cuống, 3 vạt tại chỗ), trong đó sử dụng 8 vạt da cơ
lưng rộng (61,53%), trong 8 vạt này, 7 vạt sống tốt, 1 vạt hoại tử toàn bộ,
tỷ lệ thành công là 87,5%. Trên thế giới, với tổn khuyết vùng ngực, đa số
các tác giả lựa chọn vạt da cơ lưng rộng. Vạt da cơ lưng rộng thường
được sử dụng cho tất cả tổn thương ở thành ngực do gây ít tổn thương
đến vùng lấy vạt, có hệ thống mạch máu phong phú và hằng định.
4.2.2.2. Phẫu thuật vùng đầu mặt cổ
Với ổ loét mạn tính do xạ trị ở vùng đầu hoặc vùng mặt, chuyển
vạt vi phẫu được khuyến cáo. Trong nghiên cứu, 6 BN tổn thương loét
vùng đầu mặt cổ, có 1 BN loét vùng dưới hàm được sử dụng vạt đùi
trước ngoài nối vi phẫu, 1 BN loét cổ sử dụng vạt nhánh xuyên động
mạch cổ nông đều cho kết quả tốt. Vũ Ngọc Lâm nghiên cứu trên 15 BN
sử dụng 13 vạt vi phẫu và 3 vạt có cuống điều trị loét vùng cổ mặt sau xạ
trị trong đó, sử dụng 8 vạt xương mác, 5 vạt đùi trước ngoài và 2 vạt cơ
ngực lớn. Bourget A. và cs năm 2011, trên 137 BN cần phẫu thuật vùng
hàm mặt sa xạ trị đều được chỉ định sử dụng vạt vi phẫu. Tóm lại, lựa
chọn vạt trong tạo hình loét do xạ trị vùng đầu mặt cổ ưu tiên hàng đầu


19
là các vạt da vi phẫu cho vùng mặt, với vùng cổ thì ưu tiên lựa chọn các
vạt có cuống nuôi hằng định.
4.2.2.3. Với các tổn thương loét vùng cùng cụt

Trong tạo hình loét do xạ trị vùng cùng cụt, chất liệu tạo hình
ngoài tác dụng làm liền ổ loét còn phải đảm bảo chịu được áp lực tì đè
tốt. Theo nhiều tác giả trên thế giới, vạt cơ và da - cơ mông lớn là những
vạt quan trọng trong việc che phủ các vết loét vùng cùng cụt. Ngày nay,
vạt nhánh xuyên của động mạch mông (GAP), có thể bảo tồn cơ mông
gần như nguyên vẹn, với mức độ tổn thương tối thiểu của nơi lấy vạt đã
và đang được sử dụng rộng rãi trong tạo hình ổ loét vùng cùng cụt. Cả 3
BN loét cùng cụt trong nghiên cứu đều sử dụng vạt này, kết quả tốt.
4.2.2.4. Tạo hình ổ loét chi dưới
Trong 3 BN loét chi dưới, có 2 BN sử dụng vạt nhánh xuyên, 1
BN sử dụng vạt tại chỗ, kết quả có 1 vạt bị hoại tử đầu xa cần phẫu thuật
chuyển vạt khác tạo hình đầu xa, 2 BN còn lại vết mổ liền tốt. Như vậy,
với sự phong phú của các nhánh xuyên dẫn đến tạo hình ổ loét chi dưới
có kết quả tốt hơn. Ở vùng đùi có thể sử dụng vạt nhánh xuyên động
mạch đùi trước ngoài, đùi sau, động mạch gối xuống. Ở vùng cẳng chân
có thể sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày trước, chày sau hoặc
động mạch mác để tạo hình.
4.2.3. Tình trạng nơi cho vạt
Việc lựa chọn vạt da vừa phải đáp ứng yêu cầu của vị trí che phủ
nhưng cũng cần đảm bảo phục hồi vùng cho vạt. Có 2 phương pháp xử
trí là khâu kín và khâu thu một phần kết hợp ghép da. Trong nghiên cứu
có 11 vạt nhánh xuyên, 8 vạt có cuống và 1 vạt vi phẫu. Trong 20 vạt
này, có 8 vùng lấy vạt khâu kín được, 12 vùng lấy vạt cần khâu thu một
phần và ghép da. Nơi cho vạt phải đảm bảo đủ diện tích để che phủ
diện tích tổn khuyết, tuy nhiên vạt lấy không hoặc ít ảnh hưởng đến
chức năng nơi cho vạt. Để thực hiện điều này cần lựa chọn vạt da
phù hợp, thiết kế vạt da phù hợp cung xoay, hướng vạt, các cánh
phụ của vạt. Sau phẫu tích vạt cần bóc tách rộng, di động 2 mép da
vùng lấy vạt tốt trước khi khâu thu hoặc khâu kín.

20
4.2.4. Tình trạng vạt
Trong 24 ổ loét, chúng tôi sử dụng 26 vạt (do có 1 vạt hoại tử toàn
bộ và 1 vạt hoại tử một phần, cần sử dụng thêm 2 vạt da khác). Vạt da
sống hoàn toàn đạt tỷ lệ cao (92,4%).
- Vạt có cuống: Đây là vạt được cấp máu tốt, trong 8 vạt thì 7 vạt sống
hoàn toàn.
- Vạt da nối vi phẫu: Do vùng chiếu xạ mạch máu bị tổn thương nên khi
sử dụng vạt này sẽ gặp khó khăn. Trong nghiên cứu 1 BN sử dụng vạt vi
phẫu đem lại kết quả tốt.
- Vạt da nhánh xuyên: Do sự tổn thương mạch máu tại chỗ, nên việc lựa
chọn các nhánh xuyên gần ổ loét do xạ trị không dễ dàng, tuy nhiên nhờ
sự phân bố đa dạng của vạt da nhánh xuyên trên da nên trong nghiên cứu
này chúng tôi đã sử dụng 11 vạt da nhánh xuyên, có 10 vạt sống hoàn
toàn, chỉ có 1 vạt bị hoại tử một phần.
- Vạt tại chỗ: Đa số các tác giả đều cho rằng các vạt da tại chỗ thường ít
mang lại hiệu quả. Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi sử dụng 5 vạt tại
chỗ và đều cho kết quả tốt. Điều này có thể lý giải do các BN của chúng
tôi trong nhóm này đều có vùng tổn thương hẹp, da xung quanh tổn
thương đàn hồi tốt, thời gian sau xạ sớm.
- Vạt giãn tổ chức: Chúng tôi sử dụng 1 vạt giãn tổ chức cho 1 BN có
loét vùng da đầu có tóc.
Tóm lại, việc lựa chọn vạt da phù hợp với từng BN có vai trò quan
trọng trong phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị. Các
vạt da được cấp máu tốt như vạt có cuống, vạt da nhánh xuyên, vạt vi
phẫu là những lựa chọn ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, trong từng
trường hợp cụ thể việc áp dụng các vạt da tại chỗ, vạt giãn tổ chức
một cách phù hợp vẫn mang lại kết quả điều trị tốt.
4.2.5. Quá trình liền vết thương

Xạ trị gây ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương, để đảm bảo
liền tốt chúnng tôi tiến hành xử trí tổn thương gồm cả chiều rộng và
chiều sâu, sau đó sử dụng các vạt cấp máu tốt. Kết quả 91,67% BN
sau mổ liền vết thương, trong đó 14 BN liền vết thương kỳ đầu, 8 BN
liền vết thương kỳ 2, chỉ có 2 BN không liền vết thương do vạt bị


21
hoại tử và cần phẫu thuật lại, thay thế bằng vạt da khác, sau đó vết
mổ cũng liền vết thương tốt. Quá trình liền vết thương sau chuyển vạt
điều trị loét do xạ trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Để quá trình liền
vết thương diễn ra tốt nhất, chúng ta cần đánh giá được các ảnh
hưởng của tia xạ đến tổn thương tại chỗ, xử trí triệt để các tổn thương
đó, sau đó sử dụng các vạt được cấp máu tốt, sử dụng dẫn lưu và
kháng sinh sau mổ hợp lý, chăm sóc toàn thân và tại chỗ tốt.
4.2.6. Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ
4.2.6.1. Tai biến trong mổ
Một BN đe doạ ngừng tim, tuy nhiên được cấp cứu kịp thời, sau
xử trí BN ổn định và tiếp tục được phẫu thuật. Ngoài tai biến do vô
cảm, còn gặp các tai biến liên quan đến tổn thương các mạch máu lớn
tại vị trí tổn thương. Urayama H. và cs năm 1998 báo cáo 1 trường
hợp tổn thương động mạch nách sau xạ trị ung thư vú, Koh A.J. và cs
năm 2007 cũng báo cáo 1 trường hợp tổn thương động mạch đốt sống
thân nền sau xạ trị ung thư vòm họng, Năm 2012 Vũ Quang Vinh
cũng báo cáo 2 trường hợp tổn thương động mạch nách và động
mạch cảnh trong quá trình phẫu thuật. Do vậy, cần phải theo dõi,
chăm sóc và kiểm soát tốt các tai biến, biến chứng, đặc biệt là tại các
vị trí tổn thương mà bên dưới có các mạch máu (nách, cổ, bẹn), các
cơ quan quan trọng (thành ngực) từ ngay sau khi xạ trị. Khi xuất hiện
loét hoặc đe dọa loét cần điều trị phẫu thuật sớm, không nên điều trị

bảo tồn kéo dài thời gian loét, gây viêm nhiễm, hoại tử sâu… làm
mất thời cơ điều trị hợp lý, khó kiểm soát biến chứng, đặc biệt ở các
vị trí nguy hiểm.
4.2.6.2. Biến chứng
Do tính chất phức tạp của tổn thương cũng như những đặc điểm
của BN sau điều trị ung thư, cho nên đa số các tác giả trên thế giới đều
ghi nhận tỷ lệ biến chứng cao sau phẫu thuật điều trị loét do xạ trị. Các
biến chứng tại chỗ hay gặp là nhiễm khuẩn, tụ máu, phù nề vạt, rò vết
mổ, loét vết mổ, các biến chứng của vạt là hoại tử vạt, thiểu dưỡng vạt.
Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu là 50%, tương tự của Saito A. là
61%. Trong nghiên cứu có 1 vạt da bị hoại tử đầu xa của vạt (đây là 1


22
trong 2 biến chứng tại chỗ vạt da), mặc dù diện tích hoại tử vạt chỉ dưới
10% diện tích vạt da nhưng vết mổ sau đó bị nhiễm khuẩn và không thể
tự lành được, bắt buộc phải sử dụng thêm một vạt da khác để thay thế.
4.2.7. Tổng số lần phẫu thuật, thời gian dẫn lưu
- Số lần phẫu thuật: Trong nghiên cứu, 24 BN trải qua 28 lần phẫu thuật,
trung bình là 1,17 lần. Rudolph R. điều trị cho 28 BN, trải qua 42 lần
phẫu thuật, số lần phẫu thuật trung bình 1,5 lần. Loét do xạ trị là một tổn
thương phức tạp, tình trạng nhiễm khuẩn và thiếu máu nặng nề, bên
cạnh đó BN sau điều trị ung thư có thể trạng yếu hơn. Tất cả những yếu
tố đó làm cho phẫu thuật điều trị loét do xạ trị trở nên khó khăn hơn,
nhiều biến chứng hơn, dễ thất bại hơn.
- Thời gian dẫn lưu: Do tính chất tổn thương phức tạp, tổn thương nhiều
lớp khác nhau nên việc xử trí tổn thương gặp nhiều khó khăn. Vì thế, đa
số các tác giả đều chủ trương đặt dẫn lưu hút liên tục sau mổ sẽ có tác
dụng dẫn lưu dịch, tổn thương còn xót lại tại tổn khuyết và đồng thời
giúp cho vạt da bám sát vào nền vết thương hơn, hút áp lực âm còn kích

thích quá trình tăng sinh tân mạch tốt hơn. Lưu dẫn lưu đến khi còn < 5
ml/24h. Thời gian trung bình trong nghiên cứu là 11 ± 6,2 ngày.
4.2.8. Kết quả sau mổ 3 tháng và 6 tháng
- Loét tái phát: Mặc dù đã được cắt bỏ tối đa tổn thương, sử dụng các
vạt được cấp máu tốt che phủ. Tuy nhiên, loét vẫn có thể tái phát sau
phẫu thuật tạo hình bằng vạt da, đặc biệt ở vùng tì đè. Lin năm 2012
chỉ ra rằng tỷ lệ loét tái phát từ 6-56% với vùng cùng cụt. Trong
nghiên cứu không có trường hợp nào loét tái phát. Tuy nhiên, vẫn cần
theo dõi và hướng dẫn BN các biện pháp dự phòng loét tái phát, đặc
biệt với vùng cùng cụt, vùng mấu chuyển lớn.
- Tính chất sẹo: sau 3 và 6 tháng chúng tôi không ghi nhận trường hợp
nào có sẹo phì đại, sẹo lồi. 22/24 BN sau mổ đều có tình trạng sẹo phẳng
và 2 BN có sẹo lõm trên bề mặt da. Điều này cho thấy các tổ chức xung
quanh tổn thương do xạ trị khả năng tái tạo và tăng sinh tổ chức chưa
phục hồi hoàn toàn, khả năng tăng sinh tân mạch kém nên không có tình
trạng sẹo bị quá phát sau phẫu thuật.


23
- Khả năng di động của vạt: Trong 24 BN nghiên cứu đa số vạt da sau
mổ kém di động, thậm chí có trường hợp vạt dính chắc xuống nền tổn
thương. Theo Christensen nghiên cứu trên 78 BN tạo hình ngực, 89%
vạt đạt mềm mại, do các BN này được sử dụng vạt da cơ thẳng bụng để
che phủ, đây là vùng có tổ chức mỡ dày hơn, nên vạt da mềm mại hơn.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn
thương da mạn tính do xạ trị.
• Đặc điểm lâm sàng:
- Vị trí tổn thương hay gặp ở vùng trên nền xương hoặc tỳ đè như:
ngực (46,7%), cùng cụt (10%) và tổn thương tại 2 vị trí này thường

nặng (15/17 BN độ II - III, chiếm 88,2%). 24/25 trường hợp sau xạ trị
ung thư có tổn thương độ II - III (96%), trong khi xạ trị u mạch chỉ
gặp tổn thương độ I (không loét).
- Các ổ loét có tỷ lệ mọc vi khuẩn là 95,8% chủ yếu là tụ cầu vàng và
trực khuẩn mủ xanh.
• Đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
- Đặc điểm ổ loét do xạ trị: Nổi bật là không có mô hạt. Có đến
58,3% loét sâu tới dưới lớp cơ, trong đó 2 BN loét tới màng ngoài
tim, màng phổi thành. Có 3 trường hợp còn ung thư tại ổ loét.
- Mức độ tổn thương mạch máu: tổn thương ở vùng thâm nhiễm nặng
nề hơn, chủ yếu là tắc mạch (73,33%) và nghẽn mạch (70%); tổn
thương ở vùng rìa nhẹ hơn, chủ yếu là dày thành mạch máu
(96,67%).
- Hóa mô miễn dịch: định lượng mức độ biểu hiện của kháng nguyên
CD31 và CD34 cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa 2 vùng trên (p <
0,05).
2. Kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị
- Lựa chọn vạt da che phủ: Chủ yếu lựa chọn các vạt da được cấp
máu tốt: 8 vạt có cuống, 11 vạt nhánh xuyên, 1 vạt vi phẫu; 1 BN bị
hở khí quản cần tạo hình bằng Medpor trước khi chuyển vạt che phủ.