Tình trạng dinh dưỡng và kết quả thực hiện kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THÙY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KẾT QUẢ
THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DINH DƢỠNG
CHO NGƢỜI BỆNH PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG

THÁI BÌNH - 2020


BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN THÙY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KẾT QUẢ
THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DINH DƢỠNG
CHO NGƢỜI BỆNH PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG

Mã số: 8720401

Hƣớng dẫn khoa học:

1. TS. Phạm Thị Dung
2. TS. Trần Khánh Thu

THÁI BÌNH - 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản
lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An
toàn Thực phẩm - Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết sâu sắc tới cô TS. Phạm Thị Dung và cô TS.
Trần Khánh Thu đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, động viên, khích lệ, dành
nhiều thời gian trao đổi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn thành viên trong Ban Giám đốc, trưởng
khoa và tập thể cán bộ khoa Dinh dưỡng, khoa Ngoại Tổng hợp và khoa
Ngoại của Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã nhiệt
tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi trong thời gian học tập và triển
khai nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân tình nhất tới gia đình, người
thân, bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận văn.
Thái Bình, ngày … tháng…. năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thùy Dung

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Các số liệu, kết quả trong luận văn là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Thái Bình, ngày

tháng

năm 2020

Tác giả

Nguyễn Thùy Dung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CBYT

: Cán bộ y tế

CED

: Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency)

CSDD

: Chăm sóc dinh dưỡng

Hb

: Hemoglobin

GĐ

: giai đoạn

MNA

: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu
(Mini Nutritional Assessment)

NB

: Người bệnh

NCKN

: Nhu cầu khuyến nghị.

SDD

: Suy dinh dưỡng.

SGA

: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng chủ quan
(Subjective Global Assessment of nutritional status)

PT

: Phẫu thuật

PVS

: Phỏng vấn sâu

TCBP

: Thừa cân béo phì

TM

: Tĩnh mạch

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh dưỡng. .................. 3
1.1.1. Một số khái niệm............................................................................... 3
1.1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh
nhân tại bệnh viện ............................................................................. 4
1.1.3. Vai trò của dinh dưỡng ..................................................................... 6
1.2 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện
trên thế giới và ở Việt Nam..................................................................... 8
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới .............................................................. 8
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................... 10
1.3. Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật trong
bệnh viện ............................................................................................... 15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 23
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu ...................................... 23
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 24
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 25
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................ 25
2.2.3. Các chỉ số, biến số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ......... 26
2.2.4. Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ..................................... 28
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu............................. 30
2.2.6. Phân tích xử lý số liệu khống chế sai số ......................................... 32
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 33

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 34
3.1 Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân
phẫu thuật dạ dày điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ........ 34
3.2 Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật dạ
dày điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019 .............. 47
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật dạ dày
có chuẩn bị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. .............................. 56
4.2. Mô tả thực trạng hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh
phẫu thuật dạ dày có chuẩn bị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. .... 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm về giới và nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu......... 34

Bảng 3.2

Thông tin về trình độ học vấn, nghề nghiệp của bệnh nhân ....... 35

Bảng 3.3.

Giá trị trung bình cân nặng, chiều cao của bệnh nhân trước
khi mổ theo giới tính và nhóm tuổi............................................. 36

Bảng 3.4.

Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua của bệnh nhân nghiên cứu.... 37

Bảng 3.5.

Giá trị trung bình BMI của đối tượng nghiên cứu trước khi
phẫu thuật theo nhóm tuổi và giới tính ....................................... 37

Bảng 3.6.

Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nhóm
tuổi dựa vào BMI trước khi mổ .................................................. 39

Bảng 3.7.

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá bằng phương
pháp SGA theo giới .................................................................... 39

Bảng 3.8.

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá bằng phương
pháp MNA theo giớ .................................................................... 40

Bảng 3.9.

Thay đổi về cân nặng, BMI và tình trạng dinh dưỡng theo
BMI của đối tượng trước mổ và sau mổ ..................................... 40

Bảng 3.10. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh theo giới . 41
Bảng 3.11. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh theo
nhóm tuổi .................................................................................... 42
Bảng 3.13. Giá trị protein khẩu phần (g/ngày) của đối tượng ...................... 44
Bảng 3.14. Giá trị lipid khẩu phần (g/ngày) của đối tượng theo giới .......... 45
Bảng 3.15. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng trong khẩu phần
theo giới ...................................................................................... 45
Bảng 3.16. Tỷ lệ đối tượng đạt về nhu cầu khối lượng các chất sinh năng
lượng khẩu phần.......................................................................... 46
Bảng 3.17. Các phương pháp nuôi ăn của bệnh nhân ngày trước và 7
ngày sau phẫu thuật..................................................................... 47


Bảng 3.18. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần của
đối tượng trước, sau phẫu thuật .................................................. 48
Bảng 3.19. Tỷ lệ đối tượng được đánh giá TTDD và thông báo về tình
trạng dinh dưỡng khi vào viện theo khoa điều trị ....................... 49
Bảng 3.20. Người phụ trách ăn uống và nơi lựa chọn cung cấp thức ăn
khi nằm viện của người bệnh ...................................................... 49
Bảng 3.21. Tỷ lệ đối tượng được hướng dẫn chế độ ăn ................................ 50
Bảng 3.22. Thời điểm và hình thức tư vấn dinh dưỡng ................................ 50
Bảng 3.23. Lý do đối tượng không ăn theo chế độ ăn bệnh lý ..................... 51
Bảng 3.24. Tỷ lệ đối tượng hài lòng về suất ăn cung cấp ............................. 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo giới
tính dựa vào BMI trước khi mổ .............................................. 38

Biểu đồ 3.2.

Mức độ giảm cân theo giới tính và nhóm tuổi........................ 41

Biểu đồ 3.3.

Phân loại Albumin của đối tượng ........................................... 42

Biểu đồ 3.4.

Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
nồng độ hemoglobin ............................................................... 43

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ đối tượng ăn theo chế độ ăn bệnh lý ............................. 51


DANH MỤC HỘP

Hộp 3.1.

Ý kiến phỏng vấn sâu của các bác sỹ về những chế phẩm dinh
dưỡng sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật ............................ 52

Hộp 3.2.

Ý kiến của cán bộ phụ trách khoa về nuôi dưỡng người bệnh
qua đường ruột sau PTDD .......................................................... 53

Hộp 3.3.

Ý kiến của bác sĩ khoa lâm sàng về những khó khăn phía
người bệnh khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người
bệnh sau phẫu thuật ..................................................................... 54

Hộp 3.4.

Ý kiến của bác sĩ khoa lâm sàng về những khó khăn phía đội ngũ
cán bộ y tế khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh...... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật loại bỏ một phần hay toàn bộ dạ
dày. Cuộc phẫu thuật sẽ tạo ra một kích ứng (stress) về chuyển hoá. Để đáp
ứng với tình trạng stress này, co thể tiết ra các hormon như: cortisol,
epinephrine, glucagon, G , aldosterol,

D ... làm tang nhu cầu chuyển hóa.

Do vậy, cơ thể cần nhiều nang luợng hon. Sau mổ, co thể còn có quá trình đáp
ứng viem nên cần nhiều nguyên liệu hơn cho quá trình lành vết thương. Vì
vạy nhu cầu nang luợng và các vi chất dinh dưỡng càng tang hon nữa.
Bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật nếu không được chăm sóc dinh
duỡng tốt sẽ dẫn đến chạm lành vết thuong, nhiễm tr ng vết mổ.... Dinh
duỡng tốt sẽ giảm đuợc thời gian nằm viẹn, giảm chi phí điều trị cho nguời
bẹnh, giảm tỉ lệ các biến chứng đi đáng kể. Có nhiều nghien cứu đã chứng

minh lợi ích của vấn đề dinh duỡng truớc và sau mổ, dinh duỡng k m có lien
quan đến kết cục sau mổ k m [43],[51],[56],[66]. Do vậy, xác định các bẹnh
nhan có yếu tố nguy co về dinh duỡng từ đó có kế hoạch dinh duỡng hợp lý,
nang cao tổng trạng truớc mổ, phòng suy dinh duỡng sau mổ sẽ giúp bẹnh
nhan mau hồi phục, xuất viẹn sớm và giảm đuợc chi phí điều trị. Tuy nhiên,
viẹc chăm sóc dinh duỡng tốt và đúng cần có sự phối hợp giữa nhan vien y tế
và bẹnh nhan. Đánh giá tình trạng dinh duỡng đúng cùng sự can thiẹp kịp thời
của nhan vien y tế và sự tuan thủ của bẹnh nhan sẽ giúp cải thiẹn và đem lại
lợi ích cho chính bệnh nhân [48], [52],[65]. Một nghiên cứu về chăm sóc dinh
dưỡng cho bệnh nhân đưa đến kết luận nuôi ăn sớm sau phẫu thuật là an toàn
và khả thi, các biến chứng nhiễm trùng là rất thấp, số ngày nằm viện ít hơn so
với nuôi truyền thống [37].
Hiện nay, đã có một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trên bệnh
nhân phẫu thuật đường tiêu hóa và phẫu thuật dạ dày. Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở


2

nhóm bệnh nhân này dao động từ 30-60% [3],[25],[28]. Tuy nhiên các nghiên
cứu này chủ yếu là đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ. Do
đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình
với mong muốn đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng và hoạt động chăm
sóc bệnh nhân phẫu thuật dạ dày cả quá trình trước và sau mổ. Mục tiêu
nghiên cứu của đề tài:
1. Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày có chuẩn bị
theo phương pháp mổ mở tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.
2. Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật dạ dày có
chuẩn bị theo phương pháp mổ mở tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng và vai trò của dinh dƣỡng.
1.1.1. Một số khái niệm
Tình trạng dinh dưỡng: là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và
hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cơ thể.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và
toàn diện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và phải thực hiện một cách có
hệ thống bao gồm các nội dung [22]:
- Tiền sử: Dinh dưỡng, chế độ ăn, tiền sử về quá trình điều trị.
- Tìm hiểu về khẩu phần dinh dưỡng, thói quen ăn uống.
- Đo chỉ số nhân trắc, đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng cơ thể.
- Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng.
- Các chỉ số xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh,
thực hiện các đánh giá chức năng.
Chăm sóc dinh dưỡng: là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp
ứng nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng cần thiết của người bệnh.
Quá trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm những bước tuần tự như sau:
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phân tích số liệu/thông tin để nhận
biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.
- Chẩn đoán dinh dưỡng.
- Các can thiệp dinh dưỡng: lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các
can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
- Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình chăm sóc dinh dưỡng.


4

1.1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
tại bệnh viện
1.1.2.1. Phương pháp đánh giá TTDD qua chỉ số nhân trắc
Phương pháp nhân trắc học đánh giá các thay đổi về giải phẫu học có
liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh dưỡng.
- Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực
hành lâm sàng. Trong các trường hợp đặc biệt không thể xác định được cân
nặng của bệnh nhân, người ta có thể sử dụng công thức ước tính gián tiếp
thông qua một số chỉ số như: Tuổi, giới tính, vòng cánh tay, vòng đ i, vòng
bụng …
- Chiều cao đứng: Có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặc
loại gắn trên tường.
- Chỉ số BMI (Body Max Index): Là số đo gầy hoặc béo, tốt hơn so với
cân nặng đơn thuần, đây là cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản, nó
là một phần không thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng.
1.1.2.2. Phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực, thực phẩm
Có nhiều phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực thực phẩm. Tuy
nhiên, đối với người bệnh tại bệnh viện, người ta thường d ng hai phương
pháp sau:
- Phương pháp hỏi ghi 24h hoặc hỏi ghi 24h không liên tục.
- Phương pháp điều tra tần xuất tiêu thụ thực phẩm.
1.1.2.3. Phương pháp dựa vào các chỉ số hóa sinh
* Một số chỉ số hoá sinh sau đây thường được áp dụng:
a. Protein huyết thanh tổng số
Là chỉ tiêu đánh giá tình trạng protein huyết thanh <6,5 g/dl được coi
là protein huyết thanh thấp. Chỉ tiêu này không nhạy vì có nhiều yếu tố ảnh
hưởng: Protein khẩu phần; chuyển hóa thay đổi trong các trường hợp chấn


5

thương, căng thẳng tâm lý, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào; thiếu protein
huyết tương do mất protein; giảm tổng hợp protein; có thai; sự thay đổi tính
thấm mao mạch; thuốc; luyện tập quá mức.
b. Hemoglobin
Là một loại protein do globin kết hợp với Hemoglobin có chứa sắt tạo
thành. Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, theo máu chảy khắp toàn thân, vận
chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, và thải Cacbonđioxit được sản sinh ra
qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số
lượng hồng cầu và nồng độ

emoglobin cũng giảm. Xác định là huyết sắc tố

thấp khi nồng độ Hb trong máu<120 g/l.
c. Albumin huyết thanh:
Là chỉ tiêu đánh giá nồng độ Albumin huyết thanh, Albumin <3,5 g/dl
được coi là Albumin huyết thanh thấp. Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá
sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do: Thời gian bán hủy dài từ 14 đến
20 ngày và Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn bởi giảm dị hóa. Tái
phân bố Albumin từ ngoại bào vào nội bào.
1.1.2.4. Phương pháp sử dụng công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập
Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập (MUST) được sử dụng cho
tất cả các đối tượng bệnh nhân, dựa trên các bằng chứng để xác định đối
tượng có nguy cơ dinh dưỡng.
1.1.2.5. Phương pháp SGA [59]
Là phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ quan (Subjective Global
ssessment of nutritional status), thường được sử dụng để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48 giờ. Bộ công cụ
SGA áp dụng cho người từ dưới 65 tuổi. Bệnh nhân được đánh giá phân theo
ba loại: dinh dưỡng tốt (9 - 12 điểm), nghi ngờ suy dinh dưỡng (4 - 8 điểm),

suy dinh dưỡng nặng (0 - 3 điểm).


6

1.1.2.6. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu MNA [59]
Nguy cơ dinh dưỡng được đo bằng MNA (Mini Nutritional
ssessment) có liên quan đến tình trạng khuyết tật trong hoạt động cơ bản
sinh hoạt hàng ngày ở người lớn tuổi, trong khi tình trạng dinh dưỡng được đo
bằng số khối cơ thể - BMI hoặc chu vi vòng eo thì không liên quan. Vì vậy,
công cụ MN

được xây dựng nhằm đánh giá nhanh nguy cơ suy dinh dưỡng

cho bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ suy dinh dưỡng
khi có tổng điểm từ 17 - 23,5 điểm. Khi tổng điểm đánh giá dưới 17, bệnh
nhân được chẩn đoán là có suy dinh dưỡng.
1.1.3. Vai trò của dinh dưỡng
Dinh dưỡng tốt và phù hợp làm cải thiện tình trạng bệnh lý của bệnh
nhân. Một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nuôi ăn đường ruột sớm sau phẫu
thuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột
được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu hóa, duy trì được hệ miễn
dịch [64].
Khi người bệnh được nuôi dưỡng qua đường ruột, biến chứng nhiễm
trùng ít gặp hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Từ đó, giúp
giảm chi phí điều trị và giảm thời gian điều trị tại bệnh viện. Chính vì vậy,
người bệnh luôn được khuyến cáo nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi
nào có thể. Đối với bệnh nhân phẫu thuật, chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu
thuật giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Với người bệnh bị SDD, hỗ
trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả điều trị sau phẫu thuật

được cải thiện rõ ràng [44].
Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên.

ơn nữa

phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins
đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho
việc lành thương tốt hơn. Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương


7

do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào
lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là
giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng
và gia tăng nhiễm trùng. Nếu cơ thể thiếu protein và năng lượng sẽ ảnh hưởng
trực tiếp đến hệ miễn dịch làm giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch
qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân
trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [61].
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất
cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch. Thiếu
vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp
collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi tr ng, cũng như suy giảm chức năng
bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng
collagen, vitamin

cũng gia tăng đáp ứng viêm…. Kẽm liên quan tổng hợp

DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào. Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết

cho quá trình lành vết thương [20].
Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy việc cung cấp
đầy đủ dinh dưỡng ngay trong giai đoạn sau phẫu thuật giúp cải thiện quá
trình lành vết thương, chức năng của cơ và làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Có
các bằng chứng khoa học về nuôi ăn đường ruột ưu điểm hơn nuôi ăn tĩnh
mạch và luôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân
phẫu thuật. Nuôi dưỡng đường ruột cải thiện chức năng bảo vệ ruột và tính
toàn vẹn của niêm mạc, chức năng miễn dịch liên quan đến ruột và liên quan
đến nhiễm tr ng ít hơn, tử vong thấp hơn khi so sánh với nuôi ăn đường tĩnh
mạch. Việc hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn trước phẫu thuật trong thời gian
5-7 ngày cũng đã chứng minh cải thiện kết quả hậu phẫu, đặc biệt là ở bệnh
nhân bị suy dinh dưỡng [45].


8

1.2 Các nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân nằm viện
trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Nhiều nghiên cứu ở các nước cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh viện
dao động từ 20 đến 50%. Chế độ ăn uống của bệnh viện có thể là một yếu tố
nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến tình trạng dinh dưỡng kém ở người bệnh. Tác giả
Calleja Fernandez kết luận tỉ lệ suy dinh dưỡng tại các khoa lâm sàng là khác
nhau phụ thuộc vào đặc điểm của từng khoa và khuyến nghị cần có các biện
pháp riêng cho từng khoa [47].
Tác giả Barker và cộng sự nghiên cứu sự tác động của suy dinh dưỡng
bệnh viện tại Úc vào năm 2011 cho thấy suy dinh dưỡng là một tình trạng rất
phổ biến ở bệnh viện, tỉ lệ suy dinh dưỡng khoảng 40% [43].
Theo Alvarez Hernandez, J. và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ và chi phí điều
trị suy dinh dưỡng ở người bệnh bị mắc chứng khó nuốt tại Tây Ban Nha

công bố năm 2015 cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng được ghi nhận ở 23,7%
người bệnh theo thang đánh giá NRS-2002. Phân tích đa biến cho thấy tuổi
tác, giới tính, sự hiện diện của bệnh ác tính, đái tháo đường, bệnh khó nuốt là
những yếu tố chính liên quan đến sự xuất hiện của suy dinh dưỡng. Suy dinh
dưỡng có liên quan đến sự gia tăng thời gian nằm viện, nhất là ở những người
bệnh nhập viện có tình trạng dinh dưỡng tốt nhưng bị suy dinh dưỡng khi xuất
viện (15,2 so với 8,0 ngày), với chi phí bổ sung là 5.829 euro/người bệnh. Ở
các bệnh viện Tây Ban Nha, khoảng 25% số người bệnh bị suy dinh dưỡng.
Tình trạng này liên quan đến thời gian nằm viện và tăng chi phí liên quan, đặc
biệt là ở những người bệnh bị suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện [40].
Tác giả Heaven B, trong một nghiên cứu tại

nh năm 2013 cho biết có

khoảng 60% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có nguy cơ bị suy dinh dưỡng hoặc
tình trạng dinh dưỡng xấu đi khi điều trị ở bệnh viện [49].


9

Tác giả Sharma Y (năm 2017) nghiên cứu trên bệnh nhân lớn hơn 60
tuổi trong một năm từ 2014 đến 2015 cho kết quả có 53,5 % trường hợp bệnh
nhân bị suy dinh dưỡng theo công cụ SGA. Bệnh nhân suy dinh dưỡng có
thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và các bệnh nhân còn sống
có chất lượng cuộc sống k m hơn [63].
Tại Hàn Quốc, tác giả Kang, M.C. nghiên cứu tỉ lệ suy dinh dưỡng ở
người bệnh nhập viện công bố năm 2018 cho biết tỉ lệ suy dinh dưỡng ở
người bệnh nhập viện là 22,0%. Tỉ lệ suy dinh dưỡng cao hơn thường gặp ở
các người bệnh cao tuổi, các bệnh ung thư và bệnh về phổi. Người bệnh suy
dinh dưỡng có thời gian nằm viện dài hơn và tỉ lệ sống thấp hơn so với các

người bệnh có tình trạng dinh dưỡng tốt [50].
Theo nghiên cứu của tác giả Nitichai và cộng sự công bố năm 2019 khi
đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SG

trên 195 bệnh nhân

ung thư lớn hơn 18 tuổi tại một bệnh viện ở Bangkok, Thái Lan cho thấy có
39% (75 bệnh nhân) trong số 195 bệnh nhân ung thư có tình trạng dinh dưỡng
tốt, 27% (53 bệnh nhân) bị suy dinh dưỡng vừa và 34% (67 bệnh nhân) bị suy
dinh dưỡng nặng. Điểm số SG khác nhau đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân
dinh dưỡng tốt và suy dinh dưỡng (4,2 ± 2,4 và 16,3 ± 4,9; p <0,001) [55].
Tại Tây Ban Nha, vào năm 2015 tác giả Leon-Sanz, M. khi nghiên cứu
về chi phí điều trị liên quan đến suy dinh dưỡng bệnh viện đã kết luận thời
gian nằm viện trung bình cho người bệnh có nguy cơ mắc suy dinh dưỡng dài
hơn đáng kể (11,5 ± 7,5 so với 8,5 ± 5,8 ngày) so với nhóm đối chứng. Chi
phí của người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng nhập viện cao hơn so với
những người không có nguy cơ bị suy dinh dưỡng (8,590 ± 6,127 euro so với
7,085 ± 5625 euro). Tính toán cho thấy chi phí dành cho điều trị suy dinh
dưỡng bệnh viện ở Tây Ban Nha ít nhất là 1,143 tỷ Euro mỗi năm [54].


10

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Ở Việt Nam, hiện đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân phẫu thuật nói chung phẫu thuật dạ dày nói riêng.
Một nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ và các yếu tố liên
quan ở người bệnh ung thư dạ dày tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố
Hồ Chí Minh năm 2018 của tác giả Đoàn Duy Tân cho kết quả tỷ lệ SDD theo
phương pháp SG , BMI, albumin huyết thanh lần lượt là: 51%, 25%, 40,6%.

Thiếu máu chiếm tỷ lệ 42,7% [28].
Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Thúy và cộng sự qua khảo sát tình
trạng dinh dưỡng người bệnh ung thư v ng đầu cổ năm 2010 cho thấy tỉ lệ
suy dinh dưỡng tính theo BMI, SG , PGSG

và

lbumin máu lần lượt là

16,8%, 14,6%, 8,9%, 5% [34].
Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo một nghiên cứu của tác giả Phạm Thị
Thu

ương vào năm 2011 cho thấy: tỷ lệ SDD của người bệnh phẫu thuật

theo chỉ số SGA là 66,4% (BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoa thận tỷ lệ
SDD là 62,3% (BMI<18,5 là 33.7% ), khoa tiêu hóa là 52,2% (BMI<18,5 là
27,5%) [10].
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phúc Nguyệt trong một điều tra
về thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật ổ bụng - đường
tiêu hoá tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: Trước phẫu thuật bệnh
nhân không được can thiệp dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, cũng như bổ sung
thêm vitamin bằng đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch. Bệnh nhân được ăn
qua đường miệng khi đã có trung tiện, không được nuôi dưỡng sớm qua ống
thông khi chưa có trung tiện. Thời gian trung bình bệnh nhân bắt đầu ăn
đường miệng sau phẫu thuật là 4,1 +/- 1,7 ngày và chiếm tỷ lệ 95,8%. Nuôi ăn
qua ống thông sau phẫu thuật được sử dụng chỉ cho 01 bệnh nhân trong tổng
số 72 bệnh nhân. 100% bệnh nhân nhận dinh dưỡng tĩnh mạch sau phẫu thuật.

11

Thời gian trung bình bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch sau phẫu
thuật 0,8 +/- 0,99 giờ và dừng nuôi vào ngày 6,1 +/- 2,8 sau phẫu thuật
(97,2%). Chỉ có 11 bệnh nhân được truyền liên tục. Tuy nhiên đến ngày thứ 4
phần lớn bệnh nhân đã bắt đầu ăn đường miệng/ruột.
Trong cuộc điều tra cắt ngang trên 109 bệnh nhân phẫu thuật đường
tiêu hóa tại khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 - 2017 của
Phạm Thị

ương Len cho kết quả: Tỷ lệ có BMI <18,5 kg/m2 là 16,5%.

Nguy cơ suy dinh dưỡng theo đánh giá tổng thể chủ quan với SGA ở mức độ
B,C là 38,5%. Có 35,8% bệnh nhân giảm Albumin và 31,2% bệnh nhân có
thiếu máu trước phẫu thuật. Trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, có 81,6%
bệnh nhân được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền tĩnh mạch với đường miệng,
9,2% nuôi tĩnh mạch hoàn toàn. Phẫu thuật thực quản có thời gian nuôi đường
miệng ít nhất (2,4 ± 1,5 ngày), phẫu thuật ruột non có thời gian nuôi đường
miệng nhiều nhất (4,0 ± 1,6 ngày). Ngày thứ nhất bệnh nhân được nuôi dưỡng
hoàn toàn qua đường tĩnh mạch và năng lượng trung bình 816,7 Kcal. Những
ngày tiếp theo, tổng năng lượng chỉ đạt 50-60% so với nhu cầu khuyến nghị.
Ngày thứ 8 sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng giảm cân
(98,1%) trong đó chủ yếu giảm <5% cân nặng (79,8%). Tỷ lệ bệnh nhân có
BMI<18,5 tăng lên từ 16,5% lên 23,9% [16].
Theo Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An (2011) nghiên cứu về tình
trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan,
mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: Tỉ lệ SDD của bệnh nhân trước
phẫu thuật lần lượt là 25,8% theo BMI, theo SGA có 56,7% SDD vừa và
SDD nặng là 18,3%. SDD vừa và nặng theo SG trước mổ gặp ở tất cả bệnh
nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ 76,5% bệnh nhân có biến chứng xì dò

sau phẫu thuật (p<0,05). Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xì dò sau mổ gia tăng
ở nhóm bệnh nhân có tình trạng SDD nặng (p<0,05). SDD theo SG

trước


12

phẫu thuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm trên 50% số bệnh nhân
tại khoa và có mối tương quan với biến chứng nhiễm trùng sau mổ và thời
gian nằm viện kéo dài [27].
Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn trong một đánh giá tình trạng dinh dưỡng
của người bệnh trước mổ ung thư dạ dày năm 2013, cho thấy tỉ lệ suy dinh
dưỡng của người bệnh ung thư dạ dày là 32% đánh giá theo BMI trong đó
SDD nặng là 8%, trung bình 6%, nhẹ là 18%. Tỉ lệ SDD của người bệnh ung
thư dạ dày là 48% theo phương pháp đánh giá tổng thể (SG ) trong đó SDD
nhẹ và vừa là 44%, nặng 4%. Tỉ lệ SDD theo nồng độ Albumin huyết thanh là
8,4% trong đó nặng 2,1%, trung bình 2,1%, nhẹ 4,2% [25].
Nghiên cứu của Lương Đức Dũng năm 2013 về tình trạng nuôi dưỡng
bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng - đường tiêu hoá cho thấy có 98,2% bệnh
nhân sau phẫu thuật được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền tĩnh mạch với ăn
qua đường miệng, 1,8% bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn theo đường
tĩnh mạch. Thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân sau phẫu thuật ăn
bằng đường miệng của phẫu thuật gan, tuỵ, mật là sớm nhất (2 ngày), muộn
nhất là phẫu thuật ruột non (5 ngày) [3].
Một nghiên cứu của tác giả Chu Thị Tuyết năm 2013 trên bệnh nhân
mổ mở đường tiêu hoá (bao gồm cả dạ dày, đại tràng, trực tràng, gan, mật,
tuỵ) có chuẩn bị tại bệnh viên Bạch Mai thì tỷ lệ suy dinh dưỡng dựa trên
công cụ SG

là 45,97%, trước phẫu thuật năng lượng trung bình cung cấp

cho bệnh nhân nhóm can thiệp là 1655 Kcal, 56g protein, 34g lipid, 281g
glucid. Trong khi mức năng lượng cung cấp trước phẫu thuật của nhóm chứng
806 Kcal, 24g protein, 17g lipid, 137g glucid [37].
Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của người bệnh đang điều trị nội trú
tại bệnh viện đa khoa huyện Tiền

ải năm 2014 của tác giả Tô Thị

ải cho

thấy tỉ lệ người bệnh SDD ở khoa Nội là 20,6%, ở khoa Ngoại là 21,9%, tỉ lệ


13

thừa cân b o phì của khoa Nội là 26,6% cao hơn khoa Ngoại là 16,7%. Tỉ lệ
CED ở nam là 31,3%, cao hơn ở nữ có tỉ lệ là 20%. Tỉ lệ thừa cân, b o phì ở
nữ là 20,6%, cao hơn ở nam có tỉ lệ là 14,5% [7]
Một nghiên cứu của tác giả Hồ Văn Thăng năm 2014 tại bệnh viện đa
khoa Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An cho thấy suy dinh dưỡng bệnh viện tăng tỷ lệ thuận
với các bệnh nhân có thời gian nằm viện dài ngày cụ thể kết quả: 12,2% bệnh
nhân suy dinh dưỡng theo BMI và sau 7 ngày điều trị tỷ lệ này là 19,9%; hai tỷ
lệ này lần lượt theo SGA và MNA là 30,4% - 62,9% và 80,8% - 86,5% [30].
Kết quả từ nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 276 bệnh nhân nhập viện
tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2015 cho
thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân đường tiêu hóa mới nhập viện còn
cao - tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn BMI (< 18,5) là 26,1%. Tỷ lệ bệnh
nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA là 36,2% [15].

Theo nghiên cứu của Dương Thị Phượng và cộng sự về tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 cho
thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 20% theo chỉ số khối cơ thể (BMI), có 51,7%
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo phân loại SG , có 29,1% đối
tượng nghiên cứu bị suy dinh dưỡng theo phân loại Albumin. Từ những số
liệu của nghiên cứu trên có thể thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
ung thư đang ở mức khá cao [24]. C ng năm tác giả Nguyễn Duy Hiếu nghiên
cứu về tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật
ống tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai kết luận tình trạng suy dinh
dưỡng vẫn chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa tại Bệnh
viện Bạch Mai năm 2016. Tình trạng giảm cân trước phẫu thuật so với trước
khi phát hiện bệnh là 76,6% trong đó giảm trên 10% cân nặng chiếm 17,7%.
Tình trạng thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) là 24,2%. Tỷ lệ nguy
cơ SDD theo đánh giá SG

là 71% trong đó mức độ nhẹ đến vừa là 62,1%


14

nguy cơ SDD mức độ nặng là 8,9%. Tỷ lệ người bệnh có Albumin < 35g/l là
45%, tỷ lệ người bệnh thiếu máu

b < 120g/l là 36,3%, trong đó

b < 90g/l

là 11,3% [8].
Tác giả Trương Thị Thư khi thực hiện nghiên cứu về tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103

vào năm 2018 nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật dạ dày rất cao:
chiếm 44,6% theo chỉ số BMI. Đánh giá theo phương pháp SG , tỷ lệ bệnh
nhân có dinh dưỡng kém là 89,3%. Giảm cân trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao
(85%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân giảm > 5% cân nặng trong 2 tháng, 6 tháng
trước phẫu thuật lần lượt là 31,2% và 62,5% [33].
Trong một nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
điều trị nội trú tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, tác giả Hoàng Thị
Bạch Yến đã thống kê được 28,1% bệnh nhân suy dinh dưỡng trong đó khoa
Nội 38,1%, khoa Ngoại 36,8%; Hai trong các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng
ở bệnh nhân bao gồm: nhóm tuổi ≥ 60 có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn so
với nhóm tuổi còn lại và những bệnh nhân sống ở nông thôn có nguy cơ dinh
dưỡng cao gấp 1,6 lần so với bệnh nhân sống ở thành thị [39].
Một nghiên cứu của à nh Đức về tình hình suy dinh dưỡng của bệnh
nhân ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu
Ba Đồng Hới Quảng Bình và bệnh viện Đa khoa Thành phố Hồ Chí Minh kết
quả là tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng theo phương pháp SG

là 9%, tỷ lệ

bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng là 40,8%. Theo chỉ số BMI, tỷ lệ bệnh
nhân suy dinh dưỡng là 23,7%, bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân thừa cân là 13,2
%, tỷ lệ bệnh nhân béo phì là 6,1% [2].