Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
-------------------------------

NGUYỄN THANH BÌNH

BẢO HIỂM Y TẾ
CHO NGƢỜI NGHÈO Ở HÀ NỘI

Chuyên ngành:
Mã số:

Kinh tế chính trị
60 31 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ CHÍNH TRỊ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. MAI THỊ THANH XUÂN

Hà Nội - 2010


MỤC LỤC
Trang
Bảng các chữ viết tắt.

i ii ii

Danh mục các bảng.

ii 1 7

Danh mục các biểu đồ.
Danh mục các sơ đồ.
Mở đầu.
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về BHYT cho ngƣời nghèo
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
1.3.

Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y
tế Một số khái niệm cơ bản liên quan đến BHYT
Đặc điểm chủ yếu của hoạt động BHYT
Bản chất của BHYT

Sự cần thiết của BHYT và cơ chế hình thành quỹ
BHYT Sự cần thiết của BHYT
Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ
BHYT Bảo hiểm y tế cho người nghèo

1.3.1.

Người nghèo và nhu cầu KCB của người nghèo

1.3.2.

Chính sách của Nhà nước về BHYT cho người nghèo

1.3.3.

Lập, quản lý và sử dụng quỹ BHYT cho người nghèo

1.3.4.

Tổ chức cấp phát thẻ và KCB cho người nghèo

1.3.5.

Kinh nghiệm phát triển BHYT cho người nghèo tại một số
địa phương

Chương 2:

Thực trạng hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo tại Hà Nội
và những vấn đề đặt ra

2.1.

Khái quát về Hà Nội và BHYT Thành phố Hà
Nội

77
10


13

17
17
20
27
27
34
3
5
38
40
4
5
4
5


2.1.1.

Một số nét chủ

2.1.2.

Khái quát về B

2.2.

Thực trạng BH
2.2.1.

Chính sách của

2.2.2.

Tình hình thực
2005 đến nay

2.3.

Đánh giá hoạt đ
2.3.1.

Những thành tự

2.3.2.

Hạn chế và ngu

2.3.3.

Một số vấn đề
nay

Chƣơng 3: Định hƣớng và giải pháp phát triển BHYT cho ngƣời

nghèo ở Hà Nộ
3.1.

Định hướng ph
3.1.1.

Định hướng củ

3.1.2.

Định hướng củ

3.2.

Một số giải phá
người nghèo ở
3.2.1.

Tăng cường cô

Đảng và Nhà n
3.2.2.

Củng cố hệ thố

3.2.3.

Tổ chức chặt ch
thẻ BHYT cho

3.2.4.

Đổi mới chính

các cơ sở KCB

3.2.5.
KẾT LUẬN
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Stt

Từ viết
1

BHXH

2

BHYT

3

BN

4

BV

5

BHYTXH

6

BHYTTN

7

BYT

8

BQL

9

CSSK

10

CP

11

GDP

12

HCSN

13

ILO

14

KCB

15

KCB-BHYT

16

LĐTBXH

17

MDG

18

NĐ

19

NSNN

20

Tp.HCM

21

TTYT

22

TYT

i


23

TW

24

UBND

Số TT
Bảng 1.1

Tình hình cấp
Minh

Bảng 2.1

GDP bình qu

Bảng 2.2

Tình hình ph

Bảng 2.3

Kết quả thực
Nội

Bảng 2.4

Tần suất KCB

Bảng 2.5

Tần suất KCB

Bảng 2.6

Tổng hợp tần
nghèo/năm

Bảng 2.7

Tình hình cân

Số TT
Biểu đồ 2.1
Biểu đồ 2.2

Số TT

Sơ đồ 2.1
Sơ đồ 2.2
Sơ đồ 2.3

ii


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sức khoẻ là vốn quý của con người, là điều kiện quan trọng của quá trình
phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Chăm sóc sức khoẻ con người theo định
hướng công bằng, hiệu quả là một quan điểm của Đảng và Nhà nước ta, trong đó
tư tưởng xuyên suốt là xây dựng và phát triển nền y học Việt Nam, nhất là từ khi
công cuộc đổi mới được khởi xướng.
Sự phát triển kinh tế trong hơn 20 năm đổi mới đã cải thiện đáng kể về
điều kiện ăn, mặc, ở, đi lại, học hành, do vậy sức khoẻ của người dân ngày càng
được tăng cường. Chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) ở nước ta được thực hiện
từ năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/9/1992 của Hội đồng Bộ
trưởng (nay là Chính phủ). Nhưng trong giai đoạn này, người nghèo chưa được
Nhà nước mua BHYT, do đó khi đi khám chữa bệnh (KCB) vẫn phải đóng viện
phí, chỉ một số ít thuộc diện quá nghèo mới được miễn nộp viện phí, do đó gặp
rất nhiều khó khăn trong KCB.Tại đại hội VIII (1996), Đảng ta đưa ra quan điểm
''Tăng trưởng kinh kế phải gắn liền với tiến bộ xã hội và công bằng xã hội", đồng
thời nhấn mạnh: ''Trong xã hội ta, mọi người nghèo phải được khám chữa bệnh
và chăm sóc sức khoẻ chu đáo".
Thực hiện chủ trương đó, ngay từ năm 1992, nước ta đã có chính sách
BHYT. Từ đó đến nay, đã 18 năm trôi qua, số lượng người tham gia BHYT ngày
càng tăng, từ 3,8 triệu người/năm 1993 (chiếm 5,4% dân số) đã tăng lên 23,7
triệu người/năm 2005 (chiếm 28% dân số), và 53 triệu người/tháng 5-2010
(chiếm 62% dân số). Vậy nhưng, phần lớn người nghèo, kể cả người chưa được

cấp thẻ và người đã được cấp đều chưa được tiếp cận với dịch vụ khám chữa
bệnh (KCB) từ hệ thống y tế. Tình trạng đó do nhiều nguyên nhân, nhưng cơ bản

1


nhất vẫn là do khả năng kinh tế của họ không đáp ứng được nhu cầu khám chữa
bệnh. Mặt khác, do một số chính sách trợ giúp của Nhà nước về khám chữa bệnh
miễn phí, BHYT cho họ vẫn chưa được thực thi đầy đủ và đồng bộ. Thực tế này
đang đặt ra yêu cầu cho các nhà chức trách cũng như giới nghiên cứu là phải tìm
được những giải pháp hữu hiệu để đưa chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà
nước thật sự đi vào cuộc sống, nhằm tạo điều kiện tốt hơn cho người nghèo trong
việc thụ hưởng các thành tựu trong lĩnh vực y tế , trước hết là trong chăm sóc sức
khoẻ.
Hà Nội là một địa phương có nhiều điều kiện hơn cả nước trong chăm sóc
sức khỏe cộng đồng, bởi đây là trung tâm chính trị, kinh tế, giáo dục, y tế… của
cả nước. Trong gần hai chục năm qua, BHYT tại Hà Nội đã từng bước phát triển
vững mạnh, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu KCB của mọi đối tượng dân cư,
trong đó có người nghèo, một bộ phân không nhỏ trong cộng đồng cư dân Thành
phố. Tuy vậy, dù đã có rất nhiều cố gắng, nhưng hiện vẫn còn nhiều người nghèo
trên địa bàn chưa được phát thẻ BHYT, hoặc đã được phát thẻ nhưng không có
điều kiện sử dụng nó, do nhiều vướng mắc cả về tài chính và thủ tục hành chính.
Điều đó đang đặt ra yêu cầu cho các ngành, các cấp, trực tiếp là ngành Y tế , Lao
động-Thương binh và Xã hội phải giải quyết kịp thời, nhằm bảo đảm công bằng
xã hội cho người nghèo trong việc thụ hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Xuất phát từ yêu cầu đó, chúng tôi chọn vấn đề “Bảo hiểm y tế cho người
nghèo ở Hà Nội” làm đối tượng nghiên cứu cho luận văn thạc sỹ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu.
BHYT là một vấn đề xã hội lớn, vì vậy đã được nhiều người quan tâm
nghiên cứu. Trong số các công trình đã công bố liên quan đến đề tài luận văn có

2


thể chia thành hai nhóm: Nhóm các công trình nghiên cứu về BHYT nói chung
và nhóm các công trình viết về BHYT tại các địa phương.
Các bài viết thuộc nhóm thứ nhất có các công trình quan trọng sau:
-

“Kinh tế thị trường và yêu cầu hoàn thiện an sinh xã hội”, Tạp chí Luật

học, số 4, năm 2006. Bài viết khẳng định BHYT là hết sức cần thiết đối với mọi
người dân trên cơ sở phân tích những ưu điểm của BHYT.
-

“Những giải pháp thúc đẩy tiến trình BHYT toàn dân” của Đỗ Văn Sinh

đăng trên Tạp chí Y học lâm sàng, số 11, năm 2007. Nội dung bài viết đưa ra
những thuận lợi, khó khăn của BHYT toàn dân và đưa ra những giải pháp thúc
đẩy tiến trình BHYT toàn dân.
-

“BHYT: Sự ra đời và đổi mới chính sách an sinh xã hội” của Trần Khắc

Lộng, đăng trên tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 10, năm 2007. Nội dung bài viết
khái quát tình hình thực hiện an sinh xã hội, trong đó có nêu lên thực trạng tình
hình khám chữa bệnh cho người nghèo và đưa ra các giải pháp khám chữa bệnh
cho người nghèo.
-“Các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo”, Báo cáo nghiên cứu của
nhóm nghiên cứu: Dương Huy Liệu; Nguyễn Hoàng Long; Phan Thanh Thuỷ;
Đặng Bội Hương và cộng sự, năm 2005. Nội dung báo cáo đã đánh giá thực

trạng nghèo đói và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người nghèo tại Việt Nam.
Đánh giá các kết quả và hạn chế của các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo
đã được thực hiện tại Việt Nam. Đề xuất các giải pháp có tính khả thi về cơ chế
cung cấp tài chính chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo.
-

“Sự khác biệt về giới trong sẵn sàng chi trả cho mô hình BHYT dựa vào

cộng đồng ở một vùng nông thôn Việt Nam”, Luận văn Thạc sỹ y tế công cộng
của tác giả Nguyễn Thanh Hà, lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2005. Công trình
3


này đã nghiên cứu so sánh giữa nam giới và nữ giới về trình độ học vấn, về số
thành viên trong hộ gia đình có số thành viên là người già và đưa ra kết luận tỷ lệ
nữ giới có bảo hiểm (bất kỳ loại nào) thấp hơn nam giới. Những đặc điểm này đã
dẫn tới sự khác biệt trong sẵn sàng chi trả cho mô hình BHYT dựa vào cộng
đồng của nam và nữ.
Ngoài ra còn có một số Luận văn thạc sỹ và khoá luận tốt nghiệp đại học
cũng đã nghiên cứu vấn đề này ở những góc độ khác nhau.
Thuộc nhóm thứ hai có các công trình:
-

“Đánh giá thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả BHYT bắt

buộc tại các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Thanh Hoá”, luận án tiến sỹ y học của
Trần Khắc Lộng , lưu tại Thư viện Quốc gia năm 2005. Nội dung tác phẩm đã
đánh giá thực trạng thực hiện phương thức chi trả theo giá ngày giường và phí
dịch vụ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện huyện Hoằng Hoá và thị xã Thanh Hoá
năm 1993-1996. Đánh giá hiệu quả phương thức chi trả khoán quỹ định xuất

theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện trên trong hai năm1997-1998.
-

“Nghiên cứu thực trạng và góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa

bệnh BHYT tại trạm y tế xã Phù Linh và Đức Hoà huyện Sóc Sơn, Thành phố
Hà Nội”, luận án tiến sỹ y học của Lương Ngọc Khuê, lưu tại Thư viện Quốc gia,
năm 2005. Trong công trình này tác giả đã mô tả kiến thức, thái độ và thực hành
của người dân, các cấp chính quyền, đánh giá những kết quả, tồn tại, các yếu tố
ảnh hưởng và những thách thức đối với các cơ sở y tế thực hiện nhiệm vụ khám
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. Đánh giá bước đầu hiệu quả của một số biện
pháp can thiệp khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại hai xã Phù Linh và
Đức Hoà huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội.

4


Và còn nhiều nghiên cứu khác đề cập đến BHYT. Nhìn chung các nghiên
cứu trên đã đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau của BHYT. Đó là nguồn tài
liệu quí giá để tôi kế thừa trong quá trình thực hiện luận văn. Tuy nhiên về khía
cạnh BHYT cho người nghèo, đặc biệt trên địa bàn Hà Nội thì chưa có một công
trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện. Vì vậy việc tìm hiểu vấn đề
BHYT cho đối tượng người nghèo ở Hà Nội dưới giác độ nghiên cứu của một
luận văn thạc sỹ là hết sức cần thiết.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
Mục đích của luận văn là làm rõ thực trạng và các nguyên nhân của những
hạn chế trong công tác triển khai BHYT cho người nghèo ở Hà Nội hiện nay,
trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác này
trong những năm tới.
Để thực hiện mục đích đó luận văn có nhiệm vụ.

-

Làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác BHYT cho người nghèo

tại thành phố Hà Nội
-

Phân tích thực trạng công tác BHYT cho người nghèo ở Hà Nội hiện nay

đánh giá những thành tựu và hạn chế trong công tác này, tìm ra nguyên nhân
kinh tế - xã hội dẫn đến tình trạng đó.
-

Đề xuất một số giải pháp nhằm phát triển BHYT cho người nghèo tại Hà

Nội trong thời gian tới được tốt hơn.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.
*

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là BHYT cho người nghèo và chăm lo

sức khỏe cho người nghèo thông qua các hoạt động lập quỹ BHYT, cấp phát thẻ,
triển khai khám chữa bệnh cho người nghèo, kể cả nông dân, công nhân viên
chức, học sinh, sinh viên thuộc diện nghèo khó theo tiêu chuẩn của Nhà nước.
5


*Phạm vi nghiên cứu:
-

Về không gian: Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu là BHYT cho đối

tượng người nghèo trên địa bàn Hà Nội.
-

Về thời gian: Từ năm 2000 đến nay

5. Phƣơng pháp nghiên cứu
-

Phương pháp chung: Luận văn sử dụng phương pháp của chủ nghĩa duy

vật biện chứng, duy vật lịch sử và phương pháp của kinh tế chính trị.
-

Phương pháp cụ thể: Sử dụng phương pháp. Phân tích - tổng hợp, thống

kê - so sánh, lôgic – lịch sử và phương pháp phỏng vấn
6. Đóng góp mới của luận văn.
-

Phân tích, đánh giá thực trạng BHYT cho người nghèo ở Hà Nội, trên cơ

sở đó rút ra hạn chế và nguyên nhân của nó
-

Đề xuất giải pháp để hoàn thiện chính sách BHYT cho người nghèo.

-

Làm tài liệu tuyên truyền vận động thực hiện chính sách BHYT cho

người nghèo trong giai đoạn hiện nay.
7. Nội dung của luận văn
Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục Tài liệu tham khảo, nội dung
luận văn gồm 3 chương, 8 tiết:
Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về bảo hiểm y tế cho người
nghèo.
Chƣơng 2: Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà
Nội và một số vấn đề đặt ra.
Chƣơng 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế cho người
nghèo ở Hà Nội trong thời gian tới.

6


Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO
1.1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm
1.1.1.1. Bảo hiểm xã hội
Trong đời sống hàng ngày, con người luôn đối mặt với những biến động
phức tạp ở mọi lúc, mọi nơi, mọi tình huống, mọi lĩnh vực của đời sống xã hội.
Những biến động này trong nhiều trường hợp là không thể nhận biết và đoán
trước được. Đời sống xã hội càng phát triển thì những biến động bất ngờ không
ngừng tăng lên. Những biến động đó được gọi là rủi ro. Rủi ro có thể do con
người hoặc do thiên nhiên gây ra và hậu quả là rất khó lường. Để tồn tại, phát
triển, con người luôn tìm cách đấu tranh, né tránh, kiểm soát, hạn chế và chia sẻ
những rủi ro có thể gặp phải. Sự ra đời của bảo hiểm xã hội (BHXH) là nhằm

mục đích chia sẻ rủi ro có thể xẩy ra đó.
Hiện vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau về BHXH, tùy thuộc vào góc độ
tiếp cận khác nhau. Trong đó, một khái niệm được đưa ra trên trang Từ điển
Wikipedia là khá thuyết phục. Đó là: Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc
sống của người lao động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất
khả năng lao động [43]. Về thực chất, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp
một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị
ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi
già, tử tuất; dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham
gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an
7


toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần đảm bảo an
toàn xã hội.
Như vậy, bảo hiểm xã hội là biện pháp hữu hiệu chia sẻ rủi ro của một
người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp
rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng giúp một số tiền nhất định
vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong
cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Nói cách khác, BHXH
được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công
bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bào hiểm.
Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tại Công ước
Giơnevơ năm 1952, hệ thống BHXH bao gồm nhiều hoạt động, như: Chăm sóc y
tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế;
Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng. Như trên đã đề cập, trong khuôn
khổ luận văn này chỉ nghiên cứu về họat động bảo hiểm xã hội về y tế, tức
BHYT, cụ thể hơn là BHYT cho người nghèo.

1.1.1.2. Bảo hiểm y tế
Mỗi một quốc gia phải xác định phương thức tốt nhất đảm bảo cho người
dân có được sự an toàn nhất định về thu nhập cũng như tiếp cận các dịch vụ y tế.
Phát triển hệ thống an sinh xã hội sẽ bảo đảm sự an toàn tối thiểu cho cuộc sống
của mọi cá nhân, nhằm giảm bớt bất bình đẳng giữa cá nhân, các nhóm người
trong xã hội. An sinh xã hội là một công cụ chính yếu trong cuộc chiến chống đói
nghèo, là nhân tố phát triển kinh tế xã hội ở các nước đang phát triển. An sinh xã
hội là sự bảo vệ mà xã hội cung cấp cho mỗi thành viên thông qua các biện pháp
công cộng. Nó có tác dụng làm giảm bớt sự bất ổn về kinh tế – xã hội
8


gây ra bởi tình trạng giảm sút đáng kể thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật
trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong.
Chăm sóc y tế là một bộ phận của an sinh xã hội, chăm sóc y tế trong an
sinh xã hội được thể hiện chủ yếu dưới hình thức BHYT. Hay nói khác đi, BHYT
là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội, hay còn gọi
là hệ thống an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn
tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ
bảo hiểm, và sử dụng quỹ đó để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho
người được bảo hiểm khi ốm đau. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam, BHYT là
loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân [41]. Phát triển nội dung đó, Luật BHYT (năm 2008) đưa ra
khái niệm: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện
và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Như vậy,
BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và các cá

nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.
Như vậy, bảo hiểm y tế đảm bảo cho những người tham gia có khả năng để đề
phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị, khôi phục sức khỏe
sau bệnh tật.
Hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế ngay từ khi hình thành đã định hướng
theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều đó thể
hiện rõ khi bị ốm đau người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh bằng
9


mọi phương pháp kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ trước đó họ đã đóng
BHYT được bao nhiêu. Định hướng này là nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản
về BHYT.
BHYT có thể được thực hiện bởi Nhà nước (BHXH về y tế, hay
BHYTXH) hoặc tư nhân (BHTN về y tế, hay BHYTTN). BHYTXH là hoạt động
mang tính cộng đồng, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, mà nhằm mục tiêu
an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; còn BHYTTN là hoạt động
thương mại, vì mục tiêu lợi nhuận. Nếu BHYTTN hướng vào đối tượng người
giàu, người có thu nhập cao, thực hiện theo sự thỏa thuận dân sự giữa người mua
(cá nhân) và người bán (các doanh nghiệp hay tổ chức tư nhân), với mức phí bảo
hiểm được tự do lựa chọn theo bảng danh mục quy định, mà không căn cứ vào
tiền lương, hay tiền công của người lao động; thì BHYTXH hướng vào nhiều đối
tượng, trong đó đặc biệt quan tâm đến người nghèo, không phân biệt tuổi tác,
giới tính hay tình trạng sức khỏe, mà căn cứ vào thu nhập, với mức phí được
pháp luật qui định. Tại các nước công nghiệp phát triển, loại hình BHYTTN
được tồn tại và phát triển song song với BHYTXH, song ở Việt Nam, do tầm
quan trọng đặc biệt của BHYT (liên quan đến sức khỏe và tính mạng của con
người) nên Nhà nước là tổ chức chủ yếu thực hiện BHYT. Vì vậy, trong luận văn
này, khái niệm BHYT được hiểu là BHYTXH.
1.1.2. Đặc điểm chủ yếu của của hoạt động BHYT

Thứ nhất, BHYT là sự chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng
từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Đây là biện pháp chia sẻ
rủi ro của một người hay của một số ít người cho cả cộng đồng những người có
khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số

10


tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành
viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.
Thứ hai, BHYT là một hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, mà vì mục
đích xã hội. Chi phí KCB cho đối tượng đóng BHYT được cân đối giữa một bên
là tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB, và bên kia
là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, bất kể họ có nhu
cầu hoặc không có nhu cầu KCB (tức họ đang khỏe). Bảo hiểm y tế, vì vậy thể
hiện bản chất nhân đạo cộng đồng, mang tính nhân văn sâu sắc khác với Bảo
hiểm y tế tư nhân (khác với Bảo hiểm y tế tư nhân là kinh doanh vì mục tiêu lợi
nhuận). Những người nghèo khó tham gia loại hình này, bởi khoản phí bảo hiểm
định kỳ có thể chiếm hết thu nhập của họ. Bảo hiểm y tế thương mại không đóng
góp nhiều vào việc cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo như bảo hiểm xã hội.
Có thể nói Bảo hiểm y tế dựa trên tư tưởng nhân bản còn Bảo hiểm y tế thương
mại dựa trên phương pháp thị trường, trong đó sức mua chứ không phải nhu cầu
là nhân tố ảnh hưởng đến dịch vụ bảo hiểm được cung cấp, BHYT sẽ không còn
là công cụ của an sinh xã hội nếu chấp nhận nguyên tắc thị trường bởi mục đích
chính của BHYT là giảm, khắc phục mặt trái thị trường, để thực hiện công bằng
trong khám chữa bệnh cho người dân.
Thứ ba, BHYT vừa là hoạt động bắt buộc, vừa là hoạt động tự nguyện.
Theo Nghị định 299 ngày 15/8/1992, Bảo hiểm y tế được áp dụng bắt buộc đối
với cán bộ, công nhân viên tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động trong các đơn
vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có

hưởng lương từ ngân sách, các doanh nghiệp quốc doanh, kể cả doanh nghiệp
liên doanh trong trong lực lượng vũ trang, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có
thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp có liên doanh với nước ngoài và
11


tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Còn các đối tượng khác thì không bắt buộc, mà
tham gia BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí
khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua hoạn nạn về bệnh tật, san sẻ ghánh
nặng tài chính, ổn định cuộc sống gia đình.
Thứ tư, BHYT là một hàng hóa dịch vụ đặc biệt. Việc sử dụng dịch vụ
BHYT cũng đồng nghĩa với việc bản thân bị ốm đau, bệnh tật, nên không một ai
lại muốn mình bị đau ốm cả. Vậy nên, việc người ta mua BHYT thực chất chỉ là
bỏ tiền ra để đổi lấy “sự an tâm”, là đổi lấy cái sự không chắc chắn có khả năng
xảy ra thiệt hại bằng sự chắc chắn thông qua việc bù đắp bằng tài chính, chứ
không mong muốn sử dụng dịch vụ đó. Hơn nữa, việc mua-bán dịch vụ BHYT
lại không phải chi trả trực tiếp. Đó cũng là lý do chủ yếu làm cho nhiều người
không nhìn thấy được lợi ích của BHYT, và đã không sẵn sàng tham gia.
Thứ năm, BHYT là một nội dung của BHXH. Bảo hiểm y tế là chế độ
chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội. Mục đích của Bảo hiểm y tế nhằm
đảm bảo cho đông đảo người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng
trong khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế
để được khám chữa bệnh, mỗi lần như thế phải mất một khoản phí. Đặc biệt, với
những bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo cần sử dụng những công nghệ cao trong
chẩn đoán, chữa trị, sử dụng các loại thuốc đắt tiền, điều trị dài ngày tại các bệnh
viện, các khoản phí khám chữa bệnh rất lớn. Với những khoản chi phí này không
phải cá nhân nào cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã đẩy con người vào
thảm cảnh lo ngại, nhất là đối với những người nghèo. Họ phải vay mượn để
chữa trị, gánh nặng bệnh tật, nợ nần cùng lúc đè nặng lên vai họ. Những người

có điều kiện kinh tế hơn hoặc cận nghèo, sau những đợt bệnh tật hiểm nghèo có
12


thể bị đẩy vào cảnh nghèo khó. Bệnh tật đe dọa đến cơ sở kinh tế, sự tồn tại của
bản thân và các thành viên trong gia đình, thậm chí ảnh hưởng đến sự ổn định
của xã hội.
Vì vậy, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất
cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất
lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được
bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính
nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi
cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi
phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ
cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng
xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính
mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của
cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì
mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng
chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra,
thể hiện sự văn minh của xã hội.
1.1.3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Về thực chất, Bảo hiểm y tế là quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động
các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình
thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh
cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Với tính chất là một hoạt động xã hội do
Nhà nước tổ chức, quản lý, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất
kinh tế.
Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:
13

Thứ nhất, BHYT là thể hiện sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế
dành cho các thành viên. BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã
hội của mỗi quốc gia, nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng của con người - được
Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Nguy cơ
bệnh tật có thể đến với bất kỳ ai, không phân biệt giàu nghèo, không phân biệt
quốc gia, dân tộc và không ai có thể đơn phương chống đỡ. Bảo vệ và chăm sóc
sức khỏe không thuần túy là trách nhiệm của mỗi cá nhân, mà phải có sự trợ giúp
của cả cộng đồng, mang tính xã hội. Nhà nước với chức năng và quyền lực của
mình có điều kiện nhất đứng ra tổ chức, quản lý, bảo trợ. Đồng thời với công cụ
BHYT, Nhà nước quan tâm chăm sóc sức khỏe của tầng lớp nhân dân nghèo –
những người yếu thế hơn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế, từ đó đảm bảo ổn
định xã hội.
Thứ hai, BHYT là sự liên kết chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các
thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội
của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã
hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia
đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho mình và các
thành viên khác. Bệnh tật, những rủi ro không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng
một lúc với tất cả mọi người. Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm
lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, có người ít
ốm, bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để mỗi người tự
chống chọi với bệnh tật thì họ sẽ khó có đủ tiền để trang trải.
BHYT, với sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi, sẽ chia rủi ro bệnh
tật. Một quỹ chung chăm sóc sức khỏe được điều tiết để nhiều người chưa hoặc ít
ốm đau chăm sóc, giúp đỡ người hay ốm, bệnh nặng. Việc điều tiết giữa những
14

người sống khỏe mạnh và những người mang bệnh – chịu nỗi đau về thể xác,
tinh thần là hành động mang tính nhân văn sâu sắc.
Thứ ba, tính xã hội của BHYT được thể hiện ở sự đoàn kết trong chăm sóc
y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều, đóng ít,
không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc mức độ rủi ro
bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường
hay ốm đau, cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa, ốm đau lại làm giảm hoặc
mất thu nhập nên họ khó khăn hơn để tiếp cận với các dịch vụ y tế. BHYT giúp
họ vượt qua những khó khăn này.
Vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà
nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo
với mục đích thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
“Bảo hiểm y tế là một trong các hoạt động nhân đạo nhất, thể hiện sự
hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khỏe giữa người giàu
với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khỏe với người ốm đau và
rủi ro về sức khỏe, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và
trẻ em…” (Trích Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư Trung ương
Đảng).
Bản chất kinh tế của BHYT thể hiện ở chỗ, đây là một lĩnh vực có thu, có
chi đồng thời thực hiện phân phối lại thu nhập. Quá trình phân phối lại thu nhập
của BHYT là quá trình kinh tế nhằm mục đích thực hiện công bằng xã hội. Trong
BHYT, có phân phối trực tiếp và gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự
chuyển phần thu nhập của người trẻ khỏe cho người già, yếu, những người đang
ốm đau, thông qua sự luân chuyển của chính phần thu nhập mà người ta

15


đóng góp trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa
người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp.

Mức đóng BHYT xã hội căn cứ vào thu nhập, chứ không căn cứ vào tình
trạng sức khỏe, thường được quy định một tỷ lệ phần trăm theo mức tiền lương
hoặc tiền công. Người có thu nhập cao đóng nhiều, người có thu nhập thấp đóng
ít. Điều đó khác hẳn với BHYT thương mại, bởi mức đóng trong BHYT thương
mại lại được ấn định trước dựa trên độ rủi ro. Nếu mức độ rủi ro bảo hiểm cao
thì mức phí đóng cao và ngược lại, do vậy, các đối tượng người nghèo, người có
thu nhập thấp hiếm khi tham gia BHYT thương mại. Thực tế này dễ hiểu bởi đó
là sự dung hòa mâu thuẫn về lợi ích kinh tế khi nhà kinh doanh kiên trì với mục
tiêu lợi nhuận, còn người tham gia bảo hiểm luôn có xu hướng lựa chọn ngược,
nghĩa là có bệnh, có thể ốm yếu mới tham gia. Những người giàu sẵn sàng đóng
mức phí cao để được nhận lại những đền bù tương ứng. Với họ sức khỏe là vấn
đề rất quan trọng nên hệ thống BHYT xã hội không đáp ứng hết nhu cầu, và
BHYT thương mại là sự lựa chọn thích hợp. Họ sẽ nhận lại được số tiền lớn hay
dịch vụ chất lượng cao nếu đóng phí cao cho cơ quan kinh doanh bảo hiểm.
Mức hưởng BHYT xã hội bao nhiêu là tùy thuộc mức độ nặng, nhẹ của
bệnh tật mà người đóng bảo hiểm phải chịu. Mức hưởng BHYT không xác định
trước, bởi vì không thể xác định ai sẽ mắc bệnh và mắc bệnh gì, vào lúc nào, chi
phí điều trị là bao nhiêu. Vì vậy, khái niệm đóng góp theo khả năng, hưởng theo
nhu cầu (bị giới hạn theo điều lệ BHYT ở từng quốc gia) trở thành một nguyên
lý của BHYT.

16


1.2. Sự cần thiết của BHYT và cơ chế hình thành quỹ BHYT
1.2.1. Sự cần thiết của BHYT
BHYT là hoạt động mang tính xã hội, nhằm mục tiêu chung tay cùng cộng
đồng chia sẻ rủi ro cho cá nhân khi họ bị bệnh tật, tai nạn, vì vậy là rât cần thiết
đối với mỗi người, nhất là đối với những người nghèo, cận nghèo, người cao tuổi
và trẻ em. Tham gia BHYT, vì vậy vừa là trách nhiệm, vừa là quyền lợi đối với

mỗi người, nên đó là hoạt động hết sức cần thiết. Thể hiện:
Thứ nhất, BHYT làm giảm gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh cho cá
nhân
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám
chữa bệnh. Bệnh tật, nhất là những bệnh kinh niên, bệnh mãn tính, bệnh hiểm
nghèo đòi hỏi một khoản chi phí KCB rất lớn, thường vượt quá khả năng chi trả
nhiều lần so với thu nhập của mỗi người, nhất là người nghèo. Có những người
bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và
chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại
bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được.
Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với
những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh
tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được
chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau
những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đó là chưa kể
đến việc người bị bệnh sẽ không thể làm việc được, điều đó đồng nghĩa với sự
giảm sút về thu nhập, đe doạ đến cuộc sống và sức khỏe trong tương lai của bản
thân và gia đình. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT.

17


Thứ hai, BHYT giúp mỗi người tăng khả năng phòng ngừa bệnh tật. Do
BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần các chi phí KCB cho người
tham gia bảo hiểm, nên nó giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật,
sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Đó cũng là điều
kiện để những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ có khả
năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi
phục lại sức khoẻ sau bệnh tật.
Trong hoạt động BHYT, tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất

cao. Nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh
mẽ nguồn tài chính giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với
người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp.
Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa
trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng,
chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Do đó, sự đoàn kết tương trợ vừa mang
một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống
nhất về quan điểm chung. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động
BHYT.
Thứ ba, BHYT làm tăng trách nhiệm xã hội đối với người lao động. Những
quy định luật pháp về BHYT đã chỉ rõ trách nhiệm của xã hội, của các doanh
nghiệp và của mỗi người lao động trong việc tham gia BHYT, nên khi mọi đối
tượng nói trên cùng thực hiện một mục tiêu là chăm sóc sức khỏe người lao
động, nhờ đó người lao động có nhiều cơ hội để chăm lo sức khỏe cho bản thân,
tăng năng suất lao động. Đối với người lao động, khi có việc làm và khỏe mạnh
sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập của mình vào quỹ BHYT, để phòng
khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ vẫn có chỗ dựa để ổn định cuộc sống. Đối
18