Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Luận án tiến sĩ)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.13 MB, 178 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------
TRẦN THỊ LAN ANH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỦY
RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT, THỨ HAI HÀM TRÊN
BẰNG KĨ THUẬT THERMAFIL CÓ SỬ DỤNG
PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CHÙM TIA HÌNH NÓN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------
TRẦN THỊ LAN ANH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỦY
RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT, THỨ HAI HÀM TRÊN
BẰNG KĨ THUẬT THERMAFIL CÓ SỬ DỤNG
PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CHÙM TIA HÌNH NÓN
Chuyên ngành
: Răng Hàm Mặt
Mã số
: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
GS. TS. Trịnh Đình Hải
PGS. TS. Tạ Anh Tuấn
HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các
số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 10 năm 2020
Trần Thị Lan Anh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Đặc điểm hệ thống ống tủy răng ................................................. 3
1.1.1. Đặc điểm chung răng và hệ thống ống tủy răng vĩnh viễn ............................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu răng HL1HT, HL2HT .....................................................5
1.2. Bệnh tủy răng ............................................................................ 9
1.2.1. Chẩn đoán bệnh tủy răng...................................................................................9
1.2.2. Điều trị bệnh tuỷ răng ......................................................................................10
1.2.3. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng...................................................................20
1.3. Phim Xquang răng....................................................................23
1.3.1. Phim quanh chóp răng .....................................................................................23
1.3.2. Chụp cắt lớp chùm tia hình nón ......................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........32
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................32
2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................32
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu .......................................................................33
2.4. Phương tiện, dụng cụ, vật liệu nghiên cứu ..................................33
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................36
2.5.1. Ghi nhận các thông tin trước điều trị..............................................................36
2.5.2. Khảo sát đặc điểm HTOT răng trước điều trị trên phim quanh chóp .........37
2.5.3. Khảo sát đặc điểm HTOT răng trước điều trị trên phim CBCT..................38
2.5.4. Điều trị tủy răng................................................................................................43
2.5.5. Khám kiểm tra răng trên lâm sàng sau 1 tuần ...............................................47
2.5.6. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm:...................................47
2.6. Thu thập số liệu ........................................................................48
2.6.1. Số chân răng, Số OT ........................................................................................50
2.6.2. Khoảng cách các lỗ OT ở răng HL1HT, HL2HT có OT ngoài gần 2........50
2.6.3. Chân răng hợp nhất .........................................................................................50
2.6.4. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần...........................50
2.6.5. Phân loại độ cong OT ......................................................................................51
2.6.6. Đánh giá vùng chóp răng ................................................................................52
2.6.7. Đánh giá tương quan giữa chân răng và sàn xoang hàm trên ......................52
2.6.8. Đánh giá độ dày niêm mạc xoang hàm trước, sau điều trị...........................53
2.6.9. Thời gian hàn OT của răng điều trị ................................................................54
2.6.10. Đánh giá kết quả hàn HTOT răng trên phim CBCT ..................................54
2.6.11. Tai biến trong quá trình điều trị ....................................................................55
2.6.12. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần..........................................................55
2.7. Xử lý số liệu..............................................................................55
2.8. Khống chế sai số .......................................................................55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .........................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU .............................................57
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .........................................57
3.1.1. Phân bố răng bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ...................................57
3.1.2. Nguyên nhân bệnh lý tuỷ, chóp răng .............................................................58
3.1.3. Phân bố răng theo bệnh lý tủy, chóp răng......................................................58
3.2. Đặc điểm hình thái chân răng và hệ thống OT của răng HL1HT,
HL2HT trên phim CBCT ................................................................59
3.2.1. Số chân răng, số OT.........................................................................................59
3.2.2. Vị trí lỗ OT ngoài gần 2 ở răng HL1HT, HL2HT ........................................65
3.2.3. Đặc điểm chân răng hợp nhất ........................................................................66
3.2.4. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần...........................66
3.2.5. Phân loại độ cong OT ......................................................................................67
3.2.6. Đánh giá vùng chóp răng trên phim CBCT và phim quanh chóp. .............69
3.2.7. Đánh giá tương quan giữa chân răng và sàn xoang hàm trên .....................69
3.3. Đánh giá kết quả điều trị...........................................................71
3.3.1. Kết quả hàn HTOT răng trên phim CBCT....................................................71
3.3.2. Thời gian hàn OT .............................................................................................73
3.3.3. Kich cỡ cây hàn sử dụng hàn OT ...................................................................74
3.3.4. Tai biến trong quá trình điều trị ......................................................................75
3.3.5. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần ............................................................76
3.3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, sau 1 năm, sau 2 năm ......................77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................83
4.1. Đặc điểm, hình thái hệ thống ống tủy răng HL1HT, HL2HT trên
phim CBCT ....................................................................................83
4.1.1. Số chân răng, số OT.........................................................................................83
4.1.2. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL1HT, HL2HT có OT NG2 ...92
4.1.3. Đặc điểm chân răng hợp nhất ........................................................................95
4.1.4. Hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần. .........................................96
4.1.5. Độ cong OT ......................................................................................................98
4.1.6. Đánh giá vùng chóp răng trên phim CBCT và phim quanh chóp. .............99
4.1.7. Tương quan sàn xoang hàm - chóp răng hàm lớn hàm trên ..................... 103
4.2. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng HL1HT, HL2HT bằng kĩ thuật
hàn OT Thermafil có sử dụng phim CBCT..................................... 104
4.2.1. Thời gian hàn OT .......................................................................................... 104
4.2.2. Kết quả hàn HTOT trên phim CBCT ......................................................... 105
4.2.3. Tai biến trong quá trình điều trị ................................................................... 110
4.2.4. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần ......................................................... 112
4.2.5. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm sử dụng phim CBCT. .112
KẾT LUẬN...................................................................................... 119
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 121
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CBCT
: Cone Beam Computed Tomographychụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón
CR
: Chân răng
Cs
: Cộng sự
EDTA
: EthyleneDiamineTetraAcetic acid
GP
: Gutta percha
HT
: Hàm trên
HD
: Hàm dưới
HL
: Hàm lớn
HL1HT
: Hàm lớn thứ nhất hàm trên
HL2HT
: Hàm lớn thứ hai hàm trên
HTOT
: Hệ thống ống tủy
OT
: Ống tủy
MS
: Mã số
MTA
: Mineral Trioxide Aggregate
NG
: ngoài gần
NX
: ngoài xa
SL
: Số lượng
%
: Tỷ lệ %
VT KHP
: Viêm tủy không hồi phục
VQCR
: Viêm quanh chóp răng
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá vùng quanh chóp sau điều trị tủy ....................22
Bảng 2.1. Các bước khám chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tủy răng. .......37
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn tủy 1 tuần ...........................47
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị .............................................48
Bảng 2.4. Các biến số trong nghiên cứu ..................................................49
Bảng 2.5. Tiêu chí phân loại răng có chân răng hợp nhất - Zhang và cs. ..........50
Bảng 2.6. Tiêu chí phân loại hình thái OT theo Vertucci (1984) .................51
Bảng 2.7. Tiêu chí phân loại độ cong OT AAE ........................................51
Bảng 2.8. Chỉ số CBCT PAI theo Estrela C và cs ....................................52
Bảng 2.9. Tiêu chí đánh giá chiều dài hàn OT, theo Schaeffer....................54
Bảng 2.10. Tiêu chí đánh giá hình dạng hàn OT trên phim X quang ...............54
Bảng 2.11. Tiêu chí đánh giá mật độ hàn OT trên phim X Quang ...............55
Bảng 3.1. Phân bố răng bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính...................57
Bảng 3.2. Phân bố răng theo bệnh lý tủy, chóp răng..................................58
Bảng 3.3. Số chân răng của răng HL1HT, HL2HT ....................................59
Bảng 3.4. Số OT của răng HL1HT, HL2HT .............................................59
Bảng 3.5. Số OT từng chân răng ở răng HL1HT ......................................60
Bảng 3.6. Số OT từng chân răng ở RHL2HT ...........................................61
Bảng 3.7. Số lượng và tỷ lệ OT ngoài gần 2 (NG2) của răng hàm lớn hàm trên
theo giới tính ........................................................................61
Bảng 3.8. Số lượng và tỷ lệ OT ngoài gần 2 của răng hàm lớn hàm trên theo
tuổi .....................................................................................62
Bảng 3.9. Số CR của răng HL2HT trên phim quanh chóp (PA) và phim CBCT
...........................................................................................62
Bảng 3.10. Số OT răng HL1HT trên phim quanh chóp và phim CBCT........63
Bảng 3.11. Số OT răng HL2HT trên phim quanh chóp và phim CBCT .......64
Bảng 3.12. Tỷ lệ OT ngoài gần 2(NG2) ở răng HL1HT và HL2HT trên phim
CBCT và phim quanh chóp (PA) ............................................64
Bảng 3.13. Khoảng cách giữa các lỗ OT ở răng HL1HT có OT NG2..........65
Bảng 3.14. Khoảng cách giữa các lỗ OT ở răng HL2HT có OT NG2..........65
Bảng 3.15. Phân loại răng HL1HT, HL2HT có chân răng hợp nhất.............66
Bảng 3.16. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL1HT, HL2HT ..........67
Bảng 3.17. Độ cong OT răng HL1HT .....................................................67
Bảng 3.18. Độ cong OT răng HL2HT .....................................................68
Bảng 3.19. Tổn thương quanh chóp răng trước điều trị trên phim quanh chóp
và phim CBCT .....................................................................69
Bảng 3.20. Tương quan (TQ) sàn xoang hàm - chóp răng HL1HT trên phim
CBCT .................................................................................69
Bảng 3.21. Tương quan (TQ) sàn xoang hàm - chóp răng HL2HT trên phim
CBCT .................................................................................70
Bảng 3.22. Đánh giá hình ảnh X quang chiều dài (CD) chất hàn OT ...........71
Bảng 3.23. Đánh giá mật độ (MĐ) hàn OT ở 1/3 chóp trên phim CBCT ......71
Bảng 3.24. Đánh giá mật độ hàn OT ở 1/3 giữa trên phim CBCT................72
Bảng 3.25. Đánh giá mật độ hàn ở 1/3 trên OT trên phim CBCT ................72
Bảng 3.26. Thời gian (TG) hàn OT trung bình (phút) theo nhóm răng .........73
Bảng 3.27. Tương quan giữa độ cong OT và tỷ lệ tai biến chuyển chóp CR .75
Bảng 3.28. So sánh độ dày niêm mạc (NM) xoang hàm trên trước và sau điều
trị (ĐT)................................................................................76
Bảng 3.29. Triệu chứng lâm sàng sau hàn tuỷ ..........................................76
Bảng 3.30. Kết quả điều trị sau 6 tháng, sau 1 năm, sau 2 năm ...................77
Bảng 3.31. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo tổn thương trước điều trị.........78
Bảng 3.32. Kết quả điều trị sau 1 năm theo tổn thương trước điều trị..........78
Bảng 3.33. Kết quả điều trị sau 2 năm theo tổn thương trước điều trị...........79
Bảng 3.34. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo chiều dài hàn OT ...................79
Bảng 3.35. Kết quả điều trị sau 1 năm theo chiều dài hàn OT.....................80
Bảng 3.36. Kết quả điều trị sau 2 năm theo chiều dài hàn OT.....................80
Bảng 3.37. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 chóp OT ...........81
Bảng 3.38. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 giữa OT............81
Bảng 3.39. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 trên OT ............82
Bảng 4.1. Tỷ lệ răng HL1HT với CR ngoài gần có 2 OT ...........................86
Bảng 4.2. Tỷ lệ răng HL2HT với CR ngoài gần có 2OT ............................89
Bảng 4.3. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL1HT có OT NG2 ......92
Bảng 4.4. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL2HT có OT NG 2 .....93
Bảng 4.5. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL1HT .........................96
Bảng 4.6. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL2HT .........................97
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình ảnh hệ thống ống tủy răng ............................................... 3
Hình 1.2. Diện cắt ngang OT đa dạng ở 1/3 chóp ......................................... 4
Hình 1.3. Răng HL1HT bên phải nhìn từ mặt má và hình ảnh lát cắt ngang
chân răng trên phim CT ......................................................... 5
Hình 1.4. Lát cắt ngang phim CBCT răng HL1HT. . ................................. 6
Hình 1.5. Răng HL2HT trái với các lát cắt ngang chân răng - phim CT. ....... 7
Hình 1.6. Phân loại chân răng hợp nhất ở răng HL2HT ............................. 8
Hình 1.7. Liên quan giữa chân răng răng hàm lớn HT với xoang hàm trên .... 8
Hình 1.8. Hình thái học chóp răng ..........................................................10
Hình 1.9. Hình ảnh mô học của chóp răng ..............................................11
Hình 1.10. Hình ảnh mô học của chóp răng ...........................................11
Hình 1.11. Lò Thermaprep 2 (trái), Cây hàn Thermafil (phải) ....................18
Hình 1.12. Các bước hàn Thermafil ........................................................19
Hình 1.13. Nguyên lý chụp phim quanh chóp...........................................24
Hình 1.14. Phim quanh chóp răng hàm lớn hàm dưới ................................24
Hình 1.15. Phim X quang quanh chóp kỹ thuật số với hình ảnh được tăng
cường tương phản và tô màu ...................................................26
Hình 1.16. Sơ đồ khái niệm cơ bản kỹ thuật chụp phim CBCT ...................28
Hình 1.17. Hình ảnh phim CBCT nội nha răng hàm dưới trái ở các lát cắt
ngang, đứng dọc và đứng ngang và hình dựng 3D......................28
Hình 1.18. (a) Phim quanh chóp răng 37 với mô quanh chóp khỏe mạnh, phim
CBCT nội nha lát cắt đứng ngang (trái) và đứng dọc (phải) với thấu
quang vùng chóp chân răng ở chân gần (b) và chân xa (c) ...........29
Hình 1.19. (a).Phim quanh chóp răng 26 không rõ ranh giới tổn thương quanh
chóp chân răng trong, (d) phim CBCT lát cắt đứng ngang (trái) và
đứng dọc (phải) có thấu quang vùng chóp chân răng trong vào
xoang HT .............................................................................30
Hình 1.20. (a)Phim quanh chóp răng HL1HD bên phải có chân răng gần và
xa. Các lát cắt CBCT đứng ngang (b) và đứng dọc (c) phát hiện
thêm chân răng ngoài xa cong nhiều về phía lưỡi .......................31
Hình 2.1. Phòng chụp phim CBCT Planmeca ProMax 3D, khảo sát phim với
phần mềm Planmeca Romexis trên máy tính, tại khoa X quang,
Bệnh viện RHM TW HN. .......................................................34
Hình 2.2. Từ trái sang ..........................................................................35
Hình 2.3. Từ trái sang ..........................................................................35
Hình 2.4. Từ trái sang ..........................................................................35
Hình 2.5. Từ trái sang ..........................................................................36
Hình 2.6. Bàn làm việc điều trị tủy răng với máy định vị chóp Apex Locator,
Máy kiểm soát moomen xoắn và tốc độ quay dụng cụ nội nha
Xmart Plus kèm tay khoan. .....................................................36
Hình 2.7. Khảo sát răng trên phim quanh chóp ........................................38
Hình 2.8. Khảo sát phim CBCT nội nha, phần mềm Planmeca Romexis .....38
Hình 2.9. Khảo sát số chân răng, số OT trên phim CBCT, lát cắt ngang.......39
Hình 2.10. Đo khoảng cách giữa các lỗ OT..............................................40
Hình 2.11. Phim CBCT Răng 26 có 3 chân răng, chân răng ngoài xa và trong
hợp nhất: khảo sát răng trên mặt phẳng ngang (trái), chân răng xa,
trong trên mặt phẳng đứng ngang (phải) ...................................41
Hình 2.12. Lát cắt đứng ngang phim CBCT ...............................................41
Hình 2.13. Xác định góc cong của OT theo phương pháp của Schneider. .....42
Hình 2.14. Xác định tổn thương quanh chóp chân răng ............................42
Hình 2.15. Hình ảnh lát cắt đứng ngang, đứng dọc phim CBCT răng HL1HT,
HL2HT khảo sát các dạng tương quan chóp răng với sàn xoang
hàm trên ...............................................................................43
Hình 2.16. Đo độ dày niêm mạc xoang hàm ............................................43
Hình 2.17. Hệ thống Thermafil .............................................................45
Hình 2.18. Hàn OT với hệ thống Thermafil .............................................45
Hình 2.19. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt đứng ngang chân ngoài gần
răng HL1HT sau điều trị tủy với các dạng hình thái OT .............46
Hình 2.20. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt đứng ngang chân ngoài gần
răng HL2HT sau điều trị tủy với các dạng hình thái OT ..............47
Hình 2.21. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt ngang phim CBCT ............47
Hình 2.22. Phân loại hình thái OT theo Vertucci ......................................50
Hình 2.23. Tương quan chân răng - sàn xoang hàm trên theo Jung J.H........53
Hình 2.24. Đánh giá độ dày niêm mạc xoang hàm trên. ...........................53
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị tủy bảo tồn răng luôn là ưu t iên hàng đầu đối với các răng có
bệnh tủy răng. Răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên là nhóm răng có hệ
thống ống tủy phức tạp, phải điều trị tủy nhiều nhất trên cung hàm.
Khảo sát đầy đủ hệ thống ống tủy, hàn kín theo ba chiều là các yếu tố
quan trọng giúp điều trị thành công [1]. Điều trị bệnh tủy răng thường sử dụng
phim quanh chóp với hình ảnh răng và vùng quanh răng ở chế độ xem mặc
định theo 2 chiều không gian, gây chồng lẫn hình ảnh, khó đánh giá chính xác
hệ thống OT đặc biệt với các răng hàm phía sau, có nhiều chân, hệ thống ống
tủy phức tạp như răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên (HL1HT, HL2HT).
Đây cũng là nhóm răng khó thao tác, khó điều trị nhất trên cung hàm.
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón - Cone Beam
Computed Tomography (CBCT) là phương pháp chụp cắt lớp ở vùng hàm
mặt, ra đời từ năm 1996, cho hình ảnh 3 chiều của răng và tổ chức xung
quanh cùng mối quan hệ giữa chúng trong các mặt phẳng khác nhau, khắc
phục các nhược điểm của phim quanh chóp [2],[3],[4]. Các nghiên cứu trên
thế giới gần đây về hiệu quả của phim CBCT trong nội nha như: phát hiện tổn
thương quanh chóp của các tác giả Estrela và cs, Venskutonis T. và cs, Patel
và cs, Abella F và cs, Yoshioka T. và cs, Lofthag Hansen và cs,...
[5],[6],[7],[8],[9],[10], đánh giá hình thái của răng trên phim CBCT, đặc biệt
phát hiện ống tủy ngoài gần thứ 2 của răng hàm lớn hàm trên của Zheng và
cs, Neelakantan P. và cs, Abuabara A. và cs, Gupta R. và cs
[11],[12],[13],[14], đánh giá kết quả điều trị tủy sử dụng phim CBCT của AlNuaimi và cs, Patel và cs Liang và cs [15],[16],[17], tuy có nhiều nghiên cứu
nhưng số nghiên cứu trên lâm sàng không nhiều.
2
Kĩ thuật hàn nhiệt Gutta Percha có lõi Thermafil với áp lực thấp, nhanh,
cho kết quả hàn kín khít tốt với mật độ khối hàn đậm đặc, khắc phục khó khăn
khi hàn các OT khó thao tác với cây lèn trong các kĩ thuật hàn lèn ngang hoặc
lèn dọc GP ấm như ở nhóm răng HL1HT, HL2HT. Kĩ thuật hàn này giúp bác
sĩ có thể kiểm soát chiều dài chất hàn và khắc phục nứt dọc OT do sử dụng
cây lèn [18]. Kết hợp ưu điểm, thuận lợi của phim CBCT đặc biệt phim
CBCT nội nha trường nhỏ và kĩ thuật hàn Thermafil khi điều trị tủy nhóm
răng HL1HT, HL2HT với hệ thống ống tủy phức tạp nhằm cải thiện chất
lượng điều trị và đánh giá kết quả sau điều tr ị tủy nhóm răng này. Tại Việt
Nam, một số tác giả nghiên cứu nhóm răng hàm lớn hàm trên như Lê Hưng
nghiên cứu hình thái và hệ thống ống tủy của răng HL1HT đã nhổ, Phạm Thị
Thu Hiền nghiên cứu hệ thống ống tủy và điều trị nội nha răng HL1HT,
Nguyễn Tấn Hưng, Phạm Văn Khoa ngh iên cứu đặc điểm ống tủy ngoài gần
răng HL1HT đã nhổ, Huỳnh Hữu Thục Hiền nghiên cứu đặc điểm hình thái
chân răng và ống tủy răng HL1HT, HL2HT người Việt trên hình ảnh phim
CBCT, . ..chưa có nghiên cứu ứng dụng phim CBCT trên lâm sàng điều trị
tủy nhóm răng này [19],[20],[21],[22].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đ ề tài: “Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm
lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim
cắt lớp vi tính chùm tia hình nón” với mục tiêu sau:
1- Mô tả đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất,
thứ hai hàm trên có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.
2- Đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên
bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG Q UAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm hệ thống ống tủy răng
1.1.1. Đặc điểm chung răng và hệ thống ống tủy răng vĩnh viễn
Giải phẫu chung răng vĩnh viễn gồm thân răng, chân răng và vùng cổ
răng ở giữa thân và chân răng.
Thân răng có cấu trúc từ ngoài vào trong gồm men răng, ngà răng và
buồng tủy trong có chứa tủy răng. Đường cổ răng là đường tiếp nối men-xi
măng, phân chia thân-chân răng. Chân răng là phần răng được xi măng bao
phủ, được giữ trong xương ổ răng bởi hệ thống dây chằng quanh răng, từ
ngoài vào trong gồm ngà chân răng, ống tủy chân răng [23].
Hình 1.1. Hình ảnh hệ thống ống tủy răng [24].
Hệ thống ống tủy là khoang chứa tủy răng nằm trong khối tổ chức cứng
của răng, gồm buồng tủy và ống tủy (OT), theo Vertucci (2005), hệ thống ống
tủy răng vĩnh v iễn rất phức tạp và nhiều biến đổi [25]. Kích thước buồng tủy
4
giảm dần theo tuổ i do hình thành ngà răng thứ phát sinh lý hoặc bệnh lý (phản
ứng với kích thích tủy răng do sâu răng, mòn răng, chấn thương,…). Các chân
răng có thể hợp nhất thường dẫn đến sự phức tạp của hệ thống ống tủy [24].
OT bắt đầu từ lỗ OT ở sàn buồng tủy, thường tương ứng đường cổ
răng, chạy dọc chân răng và kết thúc ở lỗ chóp. Các lối vào OT thường thẳng
dưới đỉnh núm răng tương ứng (Cleghorn, 2019) [26].
Theo Vertucci, Weine, mỗi chân răng có thể có 1 hoặc nhiều OT, OT
có thể kết thúc với nhiều OT nhỏ như kênh rạch, tận hết ở vùng chóp răng bởi
một hoặc nhiều lỗ chóp, cũng có thể có nhiều OT phụ. Các chân răng dẹt
thường có nhiều hơn 1 OT [27],[28].
Hình 1.2. Diện cắt ngang OT đa dạng ở 1/3 chóp: hình tròn, dẹt, bầu dục [29]
Trên mặt cắt ngang, OT thường hình oval, đường kính lớn nhất ở
miệng OT hoặc ngay dưới m iệng OT. Ngoài ra, diện cắt ngang OT có thể có
hình tròn, hình dẹt, hình chữ C ... [29].
Ở mặt cắt dọc, OT rộng hơn theo chiều ngoài trong so với chiều gần xa,
thuôn hình côn về phía chóp, hẹp nhất ở điểm thắt chóp, thoát ra ngoài ở lỗ
chóp. Lỗ chóp thường nằm ở một bên chân răng, cách chóp răng giải phẫu
0.5-1mm. Lắng đọng can xi thứ cấp có thể đẩy lỗ chóp cách chóp răng giải
phẫu tới 2mm [24].
5
Răng có tuỷ hoại tử do sâu răng, chấn thương, quá trình sâu răng kéo
dài có thể gây canxi hoá buồng tuỷ, OT gây khó khăn khi điều trị tuỷ.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu răng HL1HT, HL2HT
1.1.2.1. Răng HL1HT
Răng HL1HT là một trong những răng lớn quan trọng, có cấu trúc giải
phẫu OT phức tạp với tỷ lệ thất bại nội nha cao nhất [26].
Hình 1.3. Răng HL1HT bên phải nhìn từ mặt má và hình ảnh lát cắt ngang
chân răng trên phim CT [25].
Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Vertucci, Gutmann,
Cleghorn,…cho thấy đa số răng HL1HT có ba chân răng riêng biệt
[24],[25],[30]. Chân răng ngoài gần răng HL1HT là chân răng phức tạp nhất
trên cung hàm, diện cắt ngang OT rộng theo chiều ngoài trong, có thể có 1, 2,
hoặc 3 OT trong đó hay gặp nhất là có 2 OT [30]. Tỷ lệ chân răng ngoài gần
có 2 OT cũng khác nhau giữa các nhóm dân tộc, các nhóm tuổi [31].
Các nghiên cứu răng HL1HT của Neelakantan P, Razumova S,
Ratanajirasut R cho thấy hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần
Vertucci loại I chiếm tỷ lệ cao nhất theo sau là loại IV, loại II [32],[33],[34].
6
Theo Razumova S và cs, 40,2% chân răng ngoài gần răng HL1HT có hệ thống
ống tủy loại I, 37,3% loại IV và 22,4% loại II [33].
Hình 1.4. Lát cắt ngang phim CBCT răng HL1HT. A: 2 OT, 2 CR hợp nhất.
B: 4OT.
C: 6OT.
D: OT ngoài gần2 ở cả 2 bên (mũi tên)[11]
Chân răng ngoài xa và chân răng trong có rất ít biến thể [24],[26]. Theo
Cleghorn, chân răng ngoài xa và chân răng trong có 1 OT với 1 lỗ chóp là
hình thái hệ thống ống tủy chủ yếu. Chân răng trong thường cong về phía má
ở 1/3 chóp, hay gặp diện cắt ngang OT hình oval, rộng hơn theo chiều gần xa.
Chân răng ngoài xa thường thẳng, diện cắt ngang tròn hoặc oval [30].
Nghiên cứu về số OT của răng HL1HT cho thấy răng HL1HT có 4 OT
chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là răng có 3 OT, còn lại là tỷ lệ nhỏ răng có 2 OT,
5 OT và 6 OT [31],[32],[35],[36].
Các bất thường hiếm gặp như răng có 4 chân răng, 5 chân răng, OT
hình chữ C, chân răng trong có 2 OT, răng có 8 OT trên phim CBCT trong
nghiên cứu của Cleghorn, Baratto F. , Kotloor J …[30],[37],[38].
7
1.1.2.2.Răng HL2HT
Cấu trúc giải phẫu của răng HL2HT gần giống răng HL1HT nhưng
thân răng không vuông và to bằng, đường vào các OT thẳng, dễ dàng hơn, ba
chân răng có vị trí gần nhau, có xu hướng hợp làm một và nghiêng xa hơn
răng HL1HT. Các OT song song, thường bị chồng hình trên phim X quang
quanh chóp, chân răng ngắn hơn, không cong như răng HL1HT. Ba lỗ vào OT
thường tạo thành một tam giác bẹt, đôi khi gần như một đường thẳng [26].
Hình 1.5. Răng HL2HT trái với các lát cắt ngang chân răng - phim CT [25].
Chân răng ngoài gần rộng theo chiều ngoài trong. Theo Vertucci, chân
răng ngoài gần răng HL2HT có tỷ lệ 1 OT là 71%, 29% có 2 OT, các nghiên
cứu gần đây của các tác giả Zheng Q., Neelakantan P, Ratanajirasut R, Kim
Y. sử dụng phim CBCT cũng cho thấy tỷ lệ tương đồng [11],[32],[34],[39].
Chân răng ngoài gần có 1 OT thường có diện cắt ngang hình bầu dục
hoặc hình dải hẹp. Theo Weine, việc lắng đọng ngà thứ cấp theo tuổi tại eo
hẹp của OT sẽ tạo thành 2 OT [28]. Chân răng trong thường có diện cắt ngang
OT hình oval, rộng hơn theo chiều gần xa. Chân răng ngoài xa thường có diện
cắt ngang tròn hoặc oval, hơn 99% chân răng trong và chân răng ngoài xa có
1 OT [24]. Theo Zhang Q, ba chân răng có vị trí gần nhau dẫn đến tỷ lệ chân
răng HL2HT hợp nhất và OT hình chữ C cao hơn so với răng HL1HT [40].
8
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Dạng VI
Hình 1.6. Phân loại chân răng hợp nhất ở răng HL2HT (hàng trên: nhìn từ
mặt ngoài, hàng dưới: nhìn từ chóp chân răng ) [38].
Biến thể phổ biến nhất của răng HL2HT được báo cáo trong các tài liệu
là răng có 4 chân răng, biến thể ít gặp hơn như 1 OT trong 1 chân răng hợp
nhất, chân răng trong có 2 OT,…[26].
1.1.2.3. Liên quan chân răng hàm lớn HT với xoang hàm trên
Hình 1.7. Liên quan giữa chân răng răng hàm lớn HT với xoang hàm trên
Răng hàm lớn HT là nhóm răng liên quan mật thiết đến xoang HT.
Chóp chân răng của răng hàm lớn HT có tỷ lệ sát xoang hoặc nhô vào xoang
cao nhất trong các răng, vì thế khi răng viêm quanh chóp răng hoặc viêm nha
chu, viêm nhiễm từ răng có thể lan ra ngoài g iới hạn của mô quanh chóp vào
xoang hàm trên, gây viêm xoang. Ngoài ra, điều trị tủy răng có thể dẫn đến
9
thông xoang, lỗ rò vào lòng xoang, vì vậy, đánh giá mối quan hệ này là cần
thiết khi lập kế hoạch điều trị các răng hàm lớn hàm trên [41],[42].
1.2. Bệnh tủy răng
1.2.1. Chẩn đoán bệnh tủy răng
Trên lâm sàng, bệnh tủy và bệnh quanh chóp răng thường không điển
hình và tiến tr iển với các dấu hiệu và tr iệu chứng khác nhau tùy thuộc vào
giai đoạn của bệnh và tình trạng bệnh nhân. Chẩn đoán bệnh tủy răng, bệnh
vùng quanh chóp răng dựa trên các thông tin cần thiết gồm tiền sử y khoa và
nha khoa, triệu chứng cơ năng, các kiểm tra lâm sàng và X quang kết hợp với
đánh giá kỹ lưỡng vùng nha chu và các thử nghiệm lâm sàng [43].
Các thuật ngữ chẩn đoán bệnh tủy răng trên lâm sàng.
Các thuật ngữ và phân loại bệnh tủy răng trên lâm sàng dựa trên đề
xuất của Hội Nội nh a Hoa Kỳ (2008) gồm: Viêm tủy hồ i phục (cấp tính, mãn
tính), viêm tủy không hồi phục (cấp tính, mãn tính), tủy hoại tử (không nhiễm
trùng, nhiễm trùng), răng đã điều trị tủy, răng đã điều trị sơ khởi. Bệnh lý cấp
tính với đặc điểm khởi phát nhanh chóng trong thời gian ngắn, triệu chứng
nghiêm trọng: Đau vừa đến nặng. Bệnh lý mãn tính với đặc điểm kéo dài lâu
năm, không đau hoặc chỉ thỉnh thoảng đau nhẹ [44].
Các thuật ngữ chẩn đoán bệnh quanh chóp răng trên lâm sàng
Các bệnh quanh chóp răng thường là kết quả trực tiếp của nhiễm khuẩn
hệ thống ống tủy, tuy vậy, sự thay đổi bệnh lý của các mô quanh răng trong
viêm quanh chóp răng thường không phải do vi khuẩn trực tiếp gây ra, mà do
độc tố của chúng, các sản phẩm phụ trao đổi chất độc hại và mô tủy phân rã
trong hệ thống ống tủy. Những chất kích thích này có khả năng gây ra cả đáp
ứng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi. Các phản ứng viêm tiếp theo rất đa
dạng gây nên các bệnh lý vùng quanh chóp răng khác nhau, phân loại phổ
biến trên lâm sàng theo Hội Nội nha Hoa Kỳ, Berman, Abbott P.V. và nhiều
10
tác giả khác gồm: Viêm quanh chóp răng cấp tính, viêm quanh chóp răng mãn
tính, áp xe quanh chóp răng cấp tính, áp xe quanh chóp răng mãn tính, viêm
mô tế bào, viêm xương ngưng tụ [44],[45],[46],[47].
1.2.2. Điều trị bệnh tuỷ răng
Điều trị bệnh tủy răng gồm làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ thống ống
tủy theo 3 chiều với hai mục tiêu cơ bản: Bảo tồn răng tự nhiên lâu dài cho
bệnh nhân và điều trị hoặc ngăn ngừa viêm vùng quanh chóp răng.
1.2.2.1. Xác định và duy trì chiều dài làm việc, chiều rộng làm việc trong quá
trình làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ thống ống tủy
Chiều dài làm việc: Trong quá trình tạo hình, làm sạch và hàn kín OT,
giới hạn dụng cụ vật liệu trong OT không qua nơi thắt chóp - đường kính hẹp
nhất của OT là tốt nhất. Đây là nút chặn tự nhiên do sự thắt lại của OT ở ranh
giới x i măng-ngà:
+ Ngăn không cho các thành phần trong OT, chất bơm rửa, vật liệu hàn
OT ra ngoài chóp.
+ Bảo tồn mỏm xi măng sống làm thành đường bảo vệ hiệu quả cho
răng (Hình 1.10) [48].
Hình 1.8. Hình thái học chóp răng [48].
11
Giải phẫu lỗ chóp bao gồm đường kính chính ở lỗ chóp răng (foramen)
và đường kính nhỏ là nơi thắt chóp, là phần hẹp nhất của OT, khoảng cách
trung bình từ foramen đến điểm thắt chóp là khoảng 0,5 mm- 2,5 mm [1].
Hình 1.9. Hình ảnh mô học của chóp răng: lỗ chóp và điểm thắt chóp [1].
Hầu hết các OT bị lệch sang một bên và kết thúc ngắn hơn chóp răng
giải phẫu, có thể có nhiều lỗ chóp. Khoảng cách giữa lỗ chóp và chóp chân
răng trên X quang thay đổi từ 0 đến 3.0 mm, chệch về phía xa 0.2 - 0.8mm,
khoảng cách này tăng dần theo tuổi do sự bồi phụ của xi măng và ngà thứ
phát. Trên lâm sàng và X quang rất khó xác định vị trí nơi thắt chóp, thông
thường chỉ có thể nhìn thấy chóp chân răng trên X quang. Theo Johnson W.
và cs, có tới trên 50% chân răng không có nơi thắt chóp, đặc biệt là với bệnh
lý chóp răng và tiêu chóp chân răng, vì vậy có sự thống nhất giới hạn điều trị
là lỗ chóp răng [1]. Chiều dài làm việc thường được chọn ngắn hơn chóp chân
răng trên X quang 0,5 đến 1 mm, tuy nhiên, đây chỉ là một ước tính [48].
Hình 1.10. Hình ảnh mô học của chóp răng : lỗ chóp ở vị trí lệch so với
chóp chân răng giải phẫu [1].
12
Tiêu chân răng có thể mất điểm thắt chóp dễ dẫn đến chất hàn ra ngoài
mô quanh chóp.
Xác định và duy trì chiều dài làm việc đúng tránh khả năng tạo hình và
hàn OT thiếu hoặc quá chóp, ảnh hưởng kết quả điều trị tủy. Ng Y.-L. và cs
nghiên cứu thấy hàn đủ (đến cách chóp trên X quang 0-2mm) cho tỷ lệ thành
công điều trị tủy cao nhất trong khi hàn quá chóp cho tỷ lệ thành công thấp
nhất. Nghiên cứu của Friedman S và cs đánh giá thành công điều trị tủy sau
khi k ết thúc điều trị 4 đến 6 năm cho thấy tỷ lệ thành công kh i hàn đủ chiều
dài OT cao hơn (82%) khác biệt có ý nghĩa so với tỷ lệ thành công khi hàn
thiếu chiều dài (22%). Phân tích tổng quan tỷ lệ thành công điều trị tủy dựa
trên chiều dài chất hàn, Schaeffer M.A và cs thấy tỷ lệ thành công cao hơn khi
hàn OT ngắn hơn chóp răng trên X quang [49],[50],[51].
Theo Hiệp hội Nội nha Châu Âu (ESE), chiều dài làm việc trong quá
trình tạo hình và hàn OT phải đạt tới đ iểm cuối của OT, cách chóp răng trên
X quang khoảng 0,5 đến 2 mm, hoặc đến răng giới x i măng-ngà [52].
Định vị chóp chân răng điện tử là một công cụ chính xác để xác định
chiều dài làm việc, tuy nhiên căn cứ để xác định chiều dài làm việc và hàn OT
vẫn là phim chụp X quang. Kết hợp sử dụng cả hai kỹ thuật này được chứng
minh là có độ chính xác cao hơn. Ngoài ra, có thể kết hợp với cảm giác xúc
giác khi thăm dò ống tủy, kiểm tra với côn giấy, kiến thức về hình thái hệ
thống ống tủy và đôi khi cả phản ứng của bệnh nhân để xác định chiều dài
làm việc khi điều trị tủy [53],[54].
Chiều rộng làm việc: Kích thước và độ thuôn OT khi kết thúc
So với kích thước dọc (chiều dài OT), kích thước ngang của OT không
chỉ phức tạp mà còn khó khảo sát hơn vì thay đổi rất lớn từ miệng OT tới lỗ
chóp. Theo hội nội nha Hoa Kì, chiều rộng làm việc liên quan đến hình thái
hệ thống ống tủy của mỗi răng, không thể có kích thước chung cho tất cả các
