Nhận xét kết quả điều trị gãy kín phức tạp mâm chày loại Schatzker V, vi bằng nẹp khóa tại Bệnh viện 103

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN PHỨC TẠP
MÂM CHÀY LOẠI SCHATZKER V, VI BẰNG NẸP KHĨA
TẠI BỆNH VIỆN 103
Phạm Đăng Ninh,
Nguyễn Quang Trung,
Lê Tuấn Dũng,
Đào Thiện Tiến,
Nguyễn Đăng Long
Bệnh viện 103
Email:
phamdangninh103
@yahoo.com

Ngày nhận: 10 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 23 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

Pham Dang Ninh,
Nguyen Quang Trung,
Le Tuan Dung,
Dao Thien Tien,
Nguyen Dang Long

TĨM TẮT
Các tác giả báo cáo kết quả bước đầu điều trò 27 BN gãy kín mâm chày loại Schatzker
V, VI bằng nẹp khóa tại khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện 103.
Kết quả gần: liền vết mổ kỳ đầu 100%, nắn chỉnh hết di lệch 92,60%, còn di lệch it
7,4%. Theo dõi kết quả xa 19 BN với thời gian từ 10- 27 tháng, trung bình là 14,3 tháng.
100% liền xương không có viêm rò. Kết quả chức năng đạt tốt và khá là 94,74%, trung

bình là 5,26% và không có kết quả kém. Tỷ lệ hạn chế vận động khớp gối 5,26%.
Sử dụng nẹp khóa kết hợp với nắn chỉnh dưới C- arm điều trò gãy kín phức tạp mâm
chày đạt được kết quả liền xương và phục hồi chức năng tốt nhờ nắn chỉnh phục hồi về
gải phẫu và cố đònh vững, sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm.

VALUATION OF TREATMENT RESULTS OF TIBIAL PLATEAU
FRACTURE CLOSED COMPLEX SCHATZKER V, VI BY LOCKING PLATE
AT 103 HOSPITAL
SUMMARY
Surgery to bone by Locking Plates fixation for 27 patients of tibial plateau closed complex
fracture (Schatzker V, VI), at Orthopeadic Trauma Deparment-Hospital 103.
Results near: 25/27 patients (92,60%) correcting all displaced bone, 2/27 patients
(7,40%) open – angle displacement < 50. 19 patiens were evaluated long – term results
from 10 months to 27 months with the average follow – up time 14,3 months. 100%
incision healed at the first stage.
Function result: Excellent and Good 94,74%, Average 5,26%. Limited Knee movement
5,26%.
Use Locking Plate to treat tibial plateau fractures closed complex achieved good result,
achieved good correcting all displaced bone, stable fixation. Patients can early motion
and limited second displaced.
Key words:Tibial plateau fractures, Locking Plate fixation

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày phạm
khớp do nhiều ngun nhân khác nhau, trong đó chủ
yếu là TNGT, TNLĐ. Có nhiều cách phân loại gãy
mâm chày, nhưng cách phân loại tổn thường theo
Schatzker thường được áp dụng trong lâm sàng [7].
Với các gãy kín mâm chày phức tạp loại Schatzker V,
VI, thì việc lựa chọn đường mổ và phương pháp kết

xương còn có nhiều ý kiến tranh luận[8]. Điều trị bảo

tồn đem lại kết quả hạn chế vì vậy phần lớn tác giả
lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn
chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi mặt khớp, cố
định xương vững chắc giúp cho bệnh nhân tập vận
động sớm tránh được các di chứng teo cơ, cứng duỗi
gối, thối hóa khớp…Có nhiều phương pháp kết
xương như cố định ngồi, nẹp vít (L,T)[2].[3], mỗi
một phương pháp đều có những ưu điểm và nhược
điẻm riêng. Trong những năm gần đây, áp dụng các
Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xn Thùy

140


kỹ thuật tiên tiến, khoa CTCH – BV 103 đã điều trị cho
các BN gãy phức tạp mâm chày bằng nẹp khóa, bước đầu
cho kết quả khả quan. Nhằm đánh giá kết quả và rút kinh
nghiệm trong điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phức tạp mâm chày
bằng nẹp khóa”, qua đó rút ra một số nhận xét về kỹ thuật
mổ và chỉ định điều trị.

Thì 2: Rạch theo bờ dưới sụn chêm, khâu chỉ Sa phin
số 1 vào bờ ngoài sụn để vén sụn này lên trên và thấy rõ ổ
gẫy. Kiểm tra đánh giá thực trạng diện khớp, sụn chêm và
dây chằng chéo.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Bước tiếp theo là nắn chỉnh ổ gãy giữa mâm chày
với đầu trên xương chày, đặt nẹp khóa, xuyên các đinh
Kirschner cố định nẹp khóa, đặt ống dẫn đường (chụp
C.arm kiểm tra) khoan bắt các vít khóa cố định nẹp với
mâm chày và xương chày.

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân: Gồm 27 BN tuổi từ 16 đến 65, gãy kín
phức tạp mâm chày, Schatzker V, VI, điều trị kết xương
bằng nẹp khóa tại BM - Khoa CTCH – Bệnh viện 103.
Thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 4 năm 2014. Có đầy
đủ hồ sơ bệnh án, phim trước mổ, sau mổ.
Không lựa chọn các BN gãy xương hở, gãy xương do
bệnh lý, gãy xương ở chi có dị tật hoặc các di chứng chấn
thương có ảnh hưởng đến chức năng.
- Phương tiện nghiên cứu: Nẹp khóa dùng riêng cho
đầu trên xương chày, vít khóa ( lại dung cho ương xốp và
loại cho xương cúng). Vit xương xốp thường đường kính
6,5mm, vít xương cứng đường kính 4,5 mm. Bộ trợ cụ
gồm mũi khoan và ống dẫn khoan, dụng cụ bắt vít.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, kết hợp
theo dõi dọc không nhóm chứng.
+Dựa vào kết quả phim Xquang thường chụp khớp
gối và cẳng chân tư thế thẳng, nghiêng. Nếu chưa rõ tổn
thương chụp thêm phim chêch 45độ
+ Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker, chọn gãy
loại V, VI.

Phương pháp mổ
- Dựa vào hình ảnh Xquang khớp gối ở hai tư thế thẳng
nghiêng và phim chụp CT- scaner multi slide để phác họa
đường gãy trên mô hình xương và và xây dựng kế hoạch
phẫu thuật phù hợp.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa gối hơi gấp, có kê gối
dưới khoeo chân. Băng Esmark, ga rô 1/3 G đùi.
- Đường mổ:
+ Đường mổ theo hình chữ Z ở mặt trước hoặc mặt
sau trong từ trên khe khớp gối đến 1/3 trên hoặc giữa cẳng
chân ( tùy thuộc tổn thương gãy đầu trên xương chày có
toác dài đến đâu và độ dài của nẹp).
Thì 1: Rạch da hình chữ Z, từ trên khe khớp gối đến 1/3
T hoặc 1/3 G cẳng chân, tách qua cân cơ, vào tổn thương.

Thì 3: Nắn chỉnh phục hồi diện khớp mâm chày, kiểm
tra trên màn tăng sáng nếu được thì bắt vít xốp cố định
mảnh gãy,

Nếu có nhổ điểm bám, cần thiết phải buộc dây thép,
néo ép số 8.
Chụp C-arm thẳng nghiêng kiểm tra đương gãy, diện
khớp, vị trí các vít sau khi kếtxương.
Thì 4: Nới ga rô, cầm máu kỹ, bơm rửa sạch vùng mổ,
dẫn lưu, đóng vết mổ.
Bất động sau mổ: Các BN kết xương vững chắc được
hướng dẫn tập vận động không tải từ ngày thứ 3, các BN
có tổn thương kết hợp tập muộn hơn, từ ngày thứ 7 trở đi.
Đánh giá kết quả gần dựa vào diễn biến vết mổ và kết
quả trên phim chụp Xquang sau mổ dựa theo tiêu chuẩn

của Lrrson- Bostman.
Đánh giá kết quả xa dựa vào tình trạng sẹo mổ, kết quả
liền xương và phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn Roy
Sanders với thời gian tối thiểu là sau mổ 10 tháng.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nguyên nhân gãy xương
Bảng 3.1. Nguyên nhân gãy xương (n=27)
Nguyeãn nhaân

Soá BN

TNGT

15 (55,58%)

TNLÑ

7 (25,91%)

TNSH - TT

5 (18,51%)

3.2. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
- Phân loại: Gãy Schatzker V: 17BN , Schatzker VI:
10 BN.
- Tổn thương phối hợp ngay tại khớp gối.
- Gãy 1/3 G xương chày và 1/3 D xương chày cùng bên
2 trường hợp

- Nhổ điểm bám dây chằng chéo trước: 8 trường hợp
- Rách sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài: 12 trường
hợp
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
141


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

12 bệnh nhân gãy mâm chày bên trái, 15 bệnh
nhân gãy mâm chày phải.
3.3. Thời điểm phẫu thuật
- 9BN được mổ trong 24 giờ đầu.
- 12BN được mổ trong khoảng thời gian từ ngày
thứ 2 - 4
- 6BN mổ từ ngày thứ 5 - 7 do chi có sưng nề
nhiều, phải điều trị bất động thạm thời, chọc hút máu
khớp và dùng thuốc chống phù nề tích cực.
3.4. Phương pháp kết xương
- Vị trí đặt nẹp: Có 11BN (40,72%) đặt nẹp ở mặt
trong đầu trên xương chầy, 15BN (55,58%) đặp nẹp
ở mặt ngồi và 1BN đặt 2 nẹp cả mặt trong và mặt
ngồi( mặt trong đặt nẹp thường) và1 BN đặt thêm
một nẹp 8lỗ vì gẫy 1/3 G xương chây cùng bên.
14 BN bắt vít xốp hoặc găm đinh kirchner cố định
các mảnh gãy mâm chày trong hoặc ngồi sau đó mới
đặt nẹp vít, 13 BN nắn chỉnh đặt nẹp bắt vít ln.
- 6 BN có lún mâm chày nhiều, sau khi nâng phần
mâm chầy bị lún đã ghép xương mào chậu tự thân.
8 BN nhổ điểm bám dây chằng chéo trước đều

được xun chỉ thép kéo xuốngnéo ép số 8 bằng dây
thép. 12 trường hợp rách sụn chêm đều được khâu lại.
3.5. Kết quả gần
- Diễn biến tại vết mổ: 100% liền vết mổ kỳ đầu,
ra viện trong khoảng 6 – 10 ngày, khơng có BN nào
nhiễm khuẩn vết mổ.
Bảng 3.2. Kết quả nắn chỉnh (n=27)
Kết quả

Hết di
lệch

Di lệch
ít < 50

Di lệch
lớn

Tổng
cộng

Số BN

25

2

0

27

Tỷ lệ%

92,60

7,40

0

100

3.6. Kết quả xa
Theo dõi kết quả xa 19BN, từ 12 tháng đến 27
tháng. Trung bình là 18,3 tháng. Sẹo mổ mềm mại
khơng viêm rò 18BN, sẹo lồi 1BN
Bảng 3.3. Kết quả phục hồi chức năng Roy
Sanders. (n= 19)

142

Kết quả

Số BN

Tỉ lệ %

Tốt

13

68,42

Khá

5

26,32

Trung Bình

1

5,26

Kém

0

0

Tổng cộng

19

100

- Tỷ lệ liền xương 100%.
- Khơng có BN nào mất vững khớp gối.
- Biến chứng muộn sau mổ: chưa gặp trường hợp
nào bật vít, gãy nẹp, thối hóa khớp gối trong thời

gian theo dõi.
Một BN có hạn chế vận dộng khớp gối nhiều.

IV. Bàn luận
4.1. Thời điểm phẫu thuật:
Có nhiều quan điểm khác nhau về thời điểm phẫu
thuật, theo Kundel. K, Braun W, M Yamin [5] thì thời
điểm phẫu thuật tốt nhất trong 24 giờ đầu. Với những
BN tại chỗ phần mềm khơng sưng nề nhiều, khơng
tổn thương mạch máu thần kinh, đến sớm, thể trạng
tốt, khơng có tổn thương đe dọa tồn thân, có đầy đủ
xét nghiệm và dụng cụ phương tiện kết xương, chúng
tơi tiến hành mổ sớm trong 24 giờ đầu. Trong 27BN
nghiên cứu, được mổ sớm trong 24 giờ đầu là 9BN
tỷ lệ 33,33%, đối với các loại gãy xương phạm khớp
thì việc phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng đối với
q trình phục hồi chức năng sau mổ vì nó làm giảm
sưng nề tại khớp và cho phép BN tập vận động sớm.
Theo Schatzker J., Mc Broom R., Bruce D., Đặng
Kim Châu thì gãy ở đầu xương cho dù phạm khớp
hay khơng phạm khớp thì cũng cần phải xử trí sớm
để phục hồi nhanh chức năng vận động của khớp.
Một số tác giả cho rằng, chỉ nên phẫu thuật khi
chi đỡ sung nề, phần mềm quanh gối ổn định [6]. Vì
vậy, những trường hợp sưng nề nhiều, hoặc có nốt
phỏng thanh huyết do rối loạn dinh dưỡng, chúng tơi
điều trị trước mổ bằng các thuốc chống phù nề, bất
động bằng máng bột. 12BN mổ từ ngày thứ 2 - 4, có
6BN mổ từ ngày thứ 5 – 7.
4.2. Kỹ thuật kết xương nẹp khóa mâm chày

- Lựa chọn đường mổ: Chúng tơi sử dụng một
trong hai đường mổ, phía trước ngồi hoặc sau trong
phụ thuộc vào vị trí dự kiến sẽ đặt nẹp. Các đường
mổ được lựa chọn vào trực tiếp ổ gãy tránh bóc tách
nhiều phần mềm, đường mổ cũng cần phải đủ rộng
để đánh giá được tồn bộ các tổn thương (xương gãy,
mặt khớp, dây chằng). Có 11/27BN đặt nẹp mâm
chày trong, đi theo đường mổ sau trong, 15/27BN đặt
nẹp mâm chày ngồi 1/27BN đặt nẹp 2 mâm chày
đường mổ trước ngồi, khơng có BN nào lựa chọn
theo 2 đường mổ.
- Nắn chỉnh mặt khớp mâm chày và kỹ thuật nâng
mâm chày lún:


+ Với các mảnh lún vùng rìa mâm chày, lún ít, nâng
mảnh lún khớp với vị trí giải phẫu, bắt vít xốp giữ (mảnh
to), hoặc găm đinh kirchner (mảnh nhỏ), chụp C.arm đạt
yêu cầu sau đó đặt nẹp khóa không cần ghép xương.
+ Với các trường hợp có lún nhiều sau khi nắn chỉnh
nâng xương lún kiểm tra bằng C.arm, nếu thấy ổ khuyết
lớn cần chủ động ghép xương mào chậu tự thân trước rồi
sau đó đặt nẹp khóa. Việc ghép các mảnh xương mào chậu
cho phép giữ được mảnh xương lún không bị sập lại, phục
hồi lại diện khớp. Trong thực tế cần phải chú ý đến các
trường hợp mảnh mâm chày lún kẹt vào giữa đường gẫy
nên khi nán chỉnh cố gắng bắt vít xốp mà vẫn không thể
áp khít hai mặt gãy. Khi đó kiểm tra bề rộng của giữa
mâm chấy sẽ rộng hơn so vơi diện khớp đầu dưới xương
đùi. Khi đó phải mơ vào đương gẫy, lấy mảnh xương lún

và nắn lại. Có 6/27BN tỷ lệ 22,22% lún nhiều được ghép
xương mào chậu tự thân, cho kết quả liền xương tốt, kết
quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Gösling năm
2005[4] ghép xương sau nâng lún cho 13/69 trường hợp
(tỷ lệ 18,84%) và tỷ lệ liền xương 61/62%. 14BN được bắt
vít xốp hoặc găm đinh Kirchner cố định các mảnh xương
lún trước khi đặtnẹp khóa.
- Kết xương nẹp khóa và xử trí các tổn thương kết hợp:

nhất, 7 – 9 lỗ 5 cái, nẹp 11 lỗ 1 cái. Nẹp thẳng 8 lỗ 2 cái
(sử dụng kết xương ổ gãy 1/3G và 1/3D xương chày cùng
bên). Theo Gösling năm 2005[4] và Richard (2008)[6] cho
rằng hầu hết các gãy mâm chày Schatker V,VI dụng một
nẹp khóa cũng đủ giữ ổ gãy vững chắc được.
Có 1 BN phải sử dụng hai nẹp hai bên để cố định mảnh
gãy dọc phức tạp tại phía sau trong mâm chày. Cách xử trí
này cũng tương tụ như Yong Zang (2012)[9].
8 trường hợp nhổ điểm bám dây chằng chéo trước đều
được néo ép số 8 bằng dây thép. 12 trường hợp rách sụn
chêm đều được khâu lại.
Có 1 bệnh nhân gãy xương chày 1/3G - 1/3D cùng bên,
được kết xương nẹp vít cùng cuộc mổ.

V. Kết luận
Gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI là gãy xương
phạm khớp thường có di lệch phức tạp. Phẫu thuật nắn
chỉnh ổ gãy xương, phục hồi lại diện khớp có kiểm tra
dưới C-arm và kết xương nẹp khóa là một phương pháp
đảm bảo cố định vững chắc ổ gãy cho phép BN sau mổ tập
vận động sớm. Kết quả chung tốt và khá là 94,74%, trung

bình là 5,26%, không có kết quả kém. Biến chứng hạn chế
vận động khớp gối 5,26%.

Sử dụng nẹp khóa 4 – 6 lỗ là 22 cái được sử dụng nhiều

Tài liệu tham khảo
1.

Trần Lê Đồng (2014). Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín mâm
chầy loại Schatzker V, VI bằng nẹp vít. Tạp chí nghiên cứu y
dược học Quân sự số 1,Vol 39. Tr 115 - 119.

2.

Nguyễn Đình Phú.( 2012) “Nghiên cứu điều trị gãy kín mâm
chày độ V,VI theo phân loại của Schatzker bằng khung cố
định ngoài cải biên”. Luận án tiến sỹ y học. HVQY, Tr 56- 58.

3.

4.

5.

Thái Anh Tuấn ( 2010). Đánh giá kết quả điều trị gãy kín
mâm chày độ V,VI theo phân loại của Schatzker bằng phương
pháp kết xương nẹp vít tại Bệnh viện 103”. Luận văn thạc sỹ y
học. HVQY. Tr 35 -38.
Gösling T, Chandelmaier P (2005). Single Lateral Locked
Screw Plating of Bicodylar Tibial Plateau Fractures. Clinical

Orthropaedics and Related Research, 439, pp. 207 – 214.
Kundel. K, Braun W., Ruter A., Oppenheim W.L. (1992).
Distal, intra – articular humerus fracture in adults in Results of
surgical treatment. Ufall chirurg, 95(5): 219 – 23

6.

Richard L.Uhl, Jonathon Gainor, Joel Horning (2008).
Treatment of bicondylar tibial plateau fractures with lateral
locking plates. Orthop.Trauma update, Vol 31(5), pp 473 –
477.

7.

Schatzker J., Mc Broom R., Bruce D. (1979). The tibial
plateau fracture. The Toronto experience 1968 -1975. Clin
Orthop Relat Res, 138, pp. 94 -104.

8.

Stevens D.G., Beharry R., Waddell J.P., Schemitsch E.H.
(2001). The long - term functional outcome of openratively
treated tibial plateau fractures”. J Orthop Trauma, 15(5), pp
312 – 320.

9.

Yong Zang, De – Gang Fan, Bao – An, Si – Gio Sun (2012).
Treatment of complicated tibial plateau fractures with dual
plating via a 2 incision technique. Orthopaedics 35(3),pp.

e359 – e364

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
143