ĐÁNH GIÁ NỒNG độ NT PROBNP HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG có BỆNH VAN TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn
2.TS. Phạm Như Hùng

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đại cương về rung nhĩ................................................................................3
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ.........................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế của rung nhĩ và sinh lý bệnh................................................................4
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rung nhĩ..........................................8
1.1.4. Biến cố chính do rung nhĩ gây ra.....................................................................10
1.1.5. Điều trị rung nhĩ......................................................................................................16
1.2. B-Type Natriuretic Peptide (BNP)...........................................................20
1.2.1. Quá trình tổng hợp và bài tiết BNP, NT-proBNP.....................................21
1.2.3. Hoạt tính sinh học của BNP...............................................................................22
1.2.4. Nồng độ BNP, NT-proBNP huyết tương và những yếu tố ảnh hưởng
......................................................................................................................................22

1.2.5. Nồng độ các natriuretic peptide trong bệnh lý tim mạch......................23
1.2.6. Nguyên lý định lượng NT-proBNP huyết tương.......................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh van tim........................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................................27

2.2.2. Các bước tiến hành.................................................................................................27
2.2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................................33
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu..........................................................................33


2.4. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................35
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu....................................35
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu...........................................................41
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu...................................................44
Chương 4: BÀN LUẬN..........................................................................................................59
KẾT LUẬN...................................................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ .........................................9
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ .................................................................................................9
Hình 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên hệ với rung nhĩ .....11
Bảng 1.3: Thang điểm CHADS 2 và CHA2DS2-VASc.............................................14
Bảng 1.4. Điểm CHADS 2 và tỉ lệ đột quỵ/năm .........................................................15
Bảng 1.5. Điểm CHA 2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm .........................................15
Bảng 1.5. Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED ......................................19
Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi theo phân tầng nguy cơ của thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc (1) ..............................................................36
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi theo phân tầng nguy cơ của thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc (2) ..............................................................36
Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo giới (1) ...............................................................................37
Bảng 3.4: Phân bố tuổi theo giới (2) ...............................................................................37

Bảng 3.5: Phân bố các yếu tố nguy cơ thang điểm CHADS2, ..........................38
CHA2DS2-VASc theo giới ...................................................................................................38
Bảng 3.6: Phân bố theo điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc ...........................39
Bảng 3.8: Phân bố theo BMI ...............................................................................................41
Bảng 3.9: Phân bố biến chứng đột quỵ theo phân loại rung nhĩ ......................43
Bảng 3.10: Một số đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu ........................................44
Bảng 3.11: Một số đặc điểm siêu âm tim ......................................................................45
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và giới tính ..................46
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và nhóm tuổi ..............46
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và phân số tống máu
.........................................................................................................................................48

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh đái tháo đường.......48
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh đột quỵ ........49


Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh mạch máu . .49
Bảng 3.21:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và đường kính nhĩ trái
.........................................................................................................................................50

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và phân loại rung nhĩ
.........................................................................................................................................50

Bảng 3.23: Nồng độ NT-proBNP theo thang điểm CHADS2 ..........................51
Bảng 3.24: Nồng độ NT-proBNP theo thang điểm CHA2DS2-VASc ...........51
Bảng 3.25: Nồng độ NT-proBNP theo phân tầng nguy cơ thang điểm
CHADS2....................................................................................................................52
Bảng 3.26: Nồng độ NT-proBNP theo phân tầng nguy cơ thang điểm
CHA2DS2-VASc...................................................................................................53

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế rung nhĩ...............................................................................4
Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ (vòng vào lại)......................................................5
Hình 1.3: Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ.............................................7
Hình 1.4: Rung nhĩ........................................................................................10
Hình 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên hệ với rung nhĩ...11
Hình 1.6. Thác đông máu và các đích tác động dược học..........................18
Hình 1.7. Tổng hợp và bài tiết BNP, NT-proBNP.......................................21
Hình 1.8. Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên-kháng thể của kỹ
thuật điện hóa phát quang.............................................................25
Hình 2.1. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas E411.....................................29


DANH MỤC ĐIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .........................................................35
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc .....................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo triệu chứng cơ năng ........................................................41
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo độ ERHA ..............................................................................42
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo mức độ khó thở NYHA .................................................42
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo phân loại rung nhĩ ............................................................43
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với phân
số tống máu thất trái (EF) ................................................................................54
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với tuổi 55
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với đường
kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) ............................................56
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với
thang điểm CHADS2 ..........................................................................................57
Biểu đồ 11: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang
điểm CHA2DS2-VASc .......................................................................................58

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là loại rối loạn nhịp tim trong đó tâm nhĩ không co bóp một
cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi những xung
động rất nhanh (400-600 lần/phút) và rất không đều. Đây là một trong những rối
loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và tăng dần theo tuổi [1]. Rung nhĩ
không do bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển. Ở Mỹ, theo báo cáo năm
2010 tỷ lệ RN là 2% ở người dưới 65 tuổi và 9% ở người từ 65 tuổi trở lên [2]. Số
người mắc RN hiện nay ở Mỹ là 2,3 triệu người, và ước tính tới năm 2050 số người
mắc RN sẽ vào khoảng 5,6-15,9 triệu người, hầu hết là rung nhĩ không do bệnh van
tim [3],[4]. RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần, tăng nguy cơ suy tim gấp 3
lần và tăng nguy cơ tâm thần phân liệt và tử vong gấp 2 lần. Nguy cơ đột quỵ của
RN nói chung và rung nhĩ không do bệnh van tim là tương đương nhau [5].
Tại Việt Nam, tỷ lệ RN chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và
chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tim tại bệnh viện Trung ương Huế, đa số RN là RN
do hẹp van hai lá hậu thấp (RN do bệnh van tim) [6].
Peptide lợi niệu typ B còn được goị là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. Tuy nhiên,
BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc từ tim, đại diện cho hormon của tim.
Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ tâm thất. Tiền hormon (proBNP)
bao gồm 108 acid amin. Khi tiết vào tuần hoàn nó được phân tách thành BNP
hoạt hóa với 32 acid amin, tại đoạn C-tận cùng, và NT-proBNP không hoạt hóa
với 75 acid amin [7].
Từ năm 2009, một loạt các nghiên cứu lớn đã chứng minh NT-proBNP có vai
trò tiên lượng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu ARISTOTLE trên 18.201
bệnh nhân và nghiên cứu RELY trên 18.113 bệnh nhân cho thấy NT-proBNP tăng
có ý nghĩa trong RN, bệnh nhân có NT-proBNP tăng có nguy cơ đột quỵ và tử vong

cao hơn [8], [9]. Hiện nay, Hội Tim mạch Việt Nam khuyến cáo sử dụng thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc để phân tầng nguy cơ bệnh nhân rung nhĩ không có


2

bệnh van tim. Đặc biệt, khi chúng ta kết hợp yếu tố NT-proBNP với thang điểm
CHADS2 VÀ CHA2DS2-VASc sẽ làm tăng khả năng tiên đoán biến cố tim mạch ở
bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy
nghiên cứu nào về vấn đề này. Vậy chúng tôi tiến hành: “Đánh giá nồng độ NTproBNP huyết thanh ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim”. Với 2 mục
tiêu:
1.

Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân rung nhĩ không có

2.

bệnh van tim.
Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc và một số yếu tố khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về rung nhĩ
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ
Định nghĩa: RN là một rối loạn nhị nhanh trên thất đặc trưng bởi sự mất co

bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nó làm tăng
nguy cơ đột quỵ và tử vong. Tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, sự khác biệt tùy vào mỗi
nhóm tuổi, khoảng 1% bệnh nhân RN dưới 60 tuổi, trong khi đó tỷ lệ RN lên đến
12% ở bệnh nhân trong độ tuổi 75 – 84. Hơn 1/3 số bệnh nhân RN ≥ 80 tuổi [1].
Ở nam giới, tỷ lệ RN cao hơn nữ giới (1,1% so với 0,8%), sự khác biệt tùy
vào mỗi nhóm tuổi, cứ mỗi thập kỉ tỷ lệ RN lại tăng lên gấp đôi [3]. Đối với người
gốc châu Âu, nguy cơ mắc RN sau 40 tuổi là 26% đối với nam và 23% đối với phụ
nữ [10].
Ở người Mỹ gốc Phi, mặc dù các yếu tố nguy cơ RN phổ biến hơn nhưng tỷ
lệ RN dường như thấp hơn [11]. RN thường liên quan đến bệnh tim cấu trúc và các
bệnh mãn tính khác.
RN là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cực ký đắt đỏ. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ phần
trăm chi phí chăm sóc bệnh nhân RN trong năm 2010 đã được báo cáo là 2% đối
với những người trên 65 tuổi và 9% cho những người dưới 65 tuổi [12]. Dự kiến
đến năm 2050, có khoảng 7.560.000 bệnh nhân RN ở Hoa Kỳ [13].
Ở Châu Á, RN chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40 – 69 tuổi, và 1% ở
nhóm tuổi 60 – 69 tuổi. Ở Nhật Bản, tỷ lệ RN là 1,6% ở người trên 40 tuổi. Ở Trung
Quốc, RN chiếm 1,4% ở nam giới và 0,7% ở nữ giới [14], [15], [16].
Ở Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia, RN vô căn chiếm
6%, trong đó RN do nhồi máu cơ tim là 15%. Tại miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ RN là
1,15 ở người trên 60 tuổi. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, RN chiếm 28,7% trong
số các rối loạn nhịp tim, và 14,2% trong nhồi máu cơ tim [6], [17].


4

1.1.2. Cơ chế của rung nhĩ và sinh lý bệnh
RN xảy ra khi cấu trúc và/hoặc các bất thường điện sinh làm thay đổi mô nhĩ
để thúc đẩy hình thành xung bất thường và/hoặc lan rộng (Hình 1). Những bất

thường là do các cơ chế sinh lý bệnh đa dạng, vì vậy cơ chế RN chưa được hiểu biết
một cách đầy đủ [18], [19], [20]

Hình 1.1: Cơ chế rung nhĩ
1.1.2.1. Nhĩ cấu tạo bất thường
Bất kỳ sự thay đổi nào về cấu tạo của cấu trúc cơ nhĩ đều có khả năng làm
tăng nguy cơ RN [21]. Những thay đổi đó (ví dụ: viêm, xơ, phì đại) thường xảy ra ở
những bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim…làm
tăng áp lực nhĩ trái, giãn nhĩ trái. Các nguyên nhân làm tim lệch phải hoặc đảo
ngược cũng thúc đẩy RN, bao gồm: tăng huyết áp, ngưng thở khi ngủ, béo phì, sử
dụng rượu, ma túy, và cường giáp. Tất cả đều có tác dụng sinh lý bệnh trên cấu trúc
tế bào nhĩ và/hoặc chức năng. Ngay cả ở bệnh nhân RN kịch phát không có bệnh
tim cấu trúc, sinh thiết nhĩ đã thấy viêm cơ tim và xơ hóa [22].


5

Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hóa nhĩ và mất khối cơ
nhĩ. Xét nghiệm mô học mô nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy những sợi xơ
lốm đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này tạo ra sự dẫn truyền
không đồng nhất. Nút xoang và nút nhĩ thất cũng có thể bị ảnh hưởng dẫn đến hội
chứng suy nút xoang và block nhĩ thất. Rất khó để phân biệt những thay đổi do RN
với những thay đổi do bệnh tim phối hợp, nhưng xơ hóa nhĩ có thể khởi phát RN
[22], [23], [24].
Ngoài ra, nhịp nhanh nhĩ cũng làm tăng rối loạn nhịp tim, thúc đẩy RN.
Trong tâm nhĩ của bệnh nhân RN và bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ có bằng chứng
của mất tế bào cơ từ glycogen và các rối loạn ti thể gây hoại tử tế bào, chết tế bào.
Những bất thường về cấu trúc không đồng nhất có thể thay đổi dẫn truyền xung
động, là cơ sở hình thành RN [25], [26], [27].
1.1.2.2. Cơ chế điện sinh

Để RN xuất hiện cần có yếu tố khởi phát và bề mặt giải phẫu thích hợp để
duy trì, đó là đích hướng đến trong điều trị RN. Một số giả thuyết đã được đưa ra
để giải thích cơ chế điện sinh hình thành và duy trì RN, nhưng có khả năng nhiều cơ
chế cùng tồn tại trên một bệnh nhân.

Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ (vòng vào lại)

 Khởi phát rung nhĩ


6

Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh bằng thực nghiệm: trên
động vật, trên tạo nhịp dẫn đến RN, thuyết này được củng cố nhờ sự phát hiện ổ tạo
ra RN trên người [28], [29], [30]. Các ổ này thường được tìm thấy ở vùng tĩnh mạch
phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách sau nhĩ trái, mỏm cùng
nhĩ, và xoang vành [31]. Phương pháp điều trị triệt phá ổ loạn nhịp bằng sóng có tần
số radio làm triệt tiêu RN đã củng cố thêm cho giả thuyết về ổ khởi phát [30].
Khảo sát mô học cho thấy ổ khởi phát là các sợi cơ tim có tính tạo điện với
TMP. Mô nhĩ trên TMP của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người
bình thường hoặc với các phần khác của tâm nhĩ [28], [29]. Kích hoạt bằng tạo nhịp
ở vùng TMP dễ dẫn đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ. Vai trò của biến đổi
chất nền (substrate modification) tạo RN cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có
RN kéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP với tâm nhĩ, làm triệt tiêu RN. Một
số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn RN; chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện mới
hết RN.

 Duy trì rung nhĩ
Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng nhỏ
(multiple re–entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử

và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies). Hiện nay, dựa vào nghiên
cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re – entrant circuit of
short cycle length).
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [32], [33].
Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào các thời
điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.


7

Hình 1.3: Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ [34].
A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo thành
các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ.
B: Vào lại đa sóng nhỏ. Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi.
LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ trên,
RA nhĩ phải
 Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc duy trì
RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn
truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi
[31]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP, một dấu chứng viêm,
tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình thường [28]. Tăng hoạt
giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN. Trên mô hình động vật,
kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi
phát và duy trì RN.
1.1.2.3. Cơ chế sinh lý bệnh
RN thường tiến triển từ kịch phát tới bền bỉ theo thời gian. Sốc điện
chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang ở đối tượng RN <6 tháng có tỷ lệ thành công cao

hơn [35]. Tiến triển tự nhiên của RN là phù hợp với chứng minh RN gây biến đổi
điện và cấu trúc, đó là “ rung nhĩ sinh rung nhĩ” [36], [37].
Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ Protein phản ứng C (CRP)
tăng cao ở bệnh nhân rối loạn nhịp nhĩ so với bình thường. CRP tăng dự đoán sự
tiến triển của RN và tái phát sau sốc [19].


8

Lão hoá, môi trường căng thẳng, suy giảm miễn dịch, hoạt hóa hệ thống
Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) có thể gây giảm oxi hóa trong tâm nhĩ. Thay
đổi oxy hóa trong mô nhĩ ở bệnh nhân RN liên quan với tăng bài xuất các gen tham
gia vào việc hình thành phản ứng oxy hóa. Các nhà nghiên cứu đã tìm ra oxy hóa
trong tâm nhĩ tăng lên ở người và lợn [38].
Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone. Cả
angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta) tăng để đáp ứng với
sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu tố phát triển mô liên kết [39].
Mô nhĩ ở các bệnh nhân RN dai dẳng bị mổ tim hở cho thấy có sự gia tăng của ERK2-mRNA và men chuyển (ACE) lên gấp 3 lần [40]. Hệ thống Renin-AngiotensinAldosterone được hoạt hóa trong thử nghiệm cũng như trên ở bệnh nhân RN. Các
thuốc ức chế men chuyển, chẹn angiotensin II có khả năng ngăn ngừa được RN nhờ
vào việc làm giảm xơ hoá nhĩ [41].
Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ là yếu tố thúc
đẩy RN kéo dài. Mất điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn truyền được
mô tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra do hậu quả của
tuổi già [41], [42].
RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ trơ nhĩ.
Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và chức năng nhĩ,
góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này. Bất chấp những thay đổi bệnh
học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn ngừa được RN ở nhiều bệnh
nhân RN kịch phát [43].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rung nhĩ

1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [1]

 Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung nhĩ) như
bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ
hôi...


9

Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
Khi nghe tim chúng ta có thể thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những
dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

 Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng
Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN được phân làm 4 độ [4].
Bảng 1.1. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ
Độ ERHA
I
II
III
IV

Triệu chứng
Không triệu chứng
Triệu chứng nhẹ, các hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng
Triệu chứng nặng, hoạt động hàng ngày thường bị ảnh hưởng
Tàn phế, hoạt động bình thường hàng ngày bị gián đoạn

 Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2014 và bổ sung của Trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội nhịp tim học (HRS),
RN được phân loại dựa vào thời gian bị RN [4], [18].
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ
Tên
Rung nhĩ kịch phát

Định nghĩa
-Rung nhĩ tự chấm dứt hoặc kết thúc khi có sự

(paroxysmal AF)

can thiệp từ bên ngoài trong vòng 7 ngày

-Có thể tái phát với tần số thay đổi
Rung nhĩ dai dẳng (persistant Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày
AF)
Rung nhĩ dai dẳng kéo dài

Rung nhĩ kéo dài trên 12 tháng, chuyển nhịp

(long-standing persistant AF)
Rung nhĩ vĩnh viễn

xoang được
Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm và không chuyển

(permanent AF)
Rung nhĩ không do bệnh van tim

nhịp xoang được
Rung nhĩ không có bệnh van tim do thấp,

(Nonvalvular atrial fibrilation)

không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh
học, không sửa van hai lá

1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [1]

 Điện tâm đồ


10

Sóng P mất, thay bằng sóng f tần số 400-700 chu kỳ/phút.
Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và
rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo
quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất
Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển
đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.4: Rung nhĩ

 Siêu âm tim
Giúp chúng ta đánh giá huyết khối trong các buồng tim hoặc có thể có nguy
cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các
buồng tim).

1.1.4. Biến cố chính do rung nhĩ gây ra
1.1.4.1. Biến chứng suy tim
RN ảnh hưởng bất lợi cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, nhưng không
rõ bằng cách nào RN hình thành trên bệnh nhân suy tim. Có nhiều cơ chế được đưa
ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơ hóa, những thay
đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đến những bất thường về dẫn
truyền điện [44]. Một khi được hoạt hóa, một trong các con đường này sẽ thúc đẩy


11

hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu feedback và kết quả làm suy tim nặng thêm.
(Hình 1.5)

Hình 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên hệ với rung nhĩ
Sự xuất hiện của RN làm giảm chức năng cơ tim thông qua bốn cơ chế:
- Tần số tim nhanh hoặc chậm; nếu kéo dài nhịp nhanh mạn tính có thể dẫn
đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
- Nhịp không đều
- Mất thời kỳ thu nhĩ cần thiết cho đổ đầy thất tối ưu.
- Sự hoạt hóa các chất gây co mạch thần kinh thể dịch như angiotensin II và
norepinephrine
Trong nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study), 1470 người phát
triển RN, ST, hoặc cả hai qua khoảng thời gian là 47 năm. Trong số 708 bệnh nhân
ST không có RN trước đó, 159 người (22%) xuất hiện RN sau trung bình 4,2 năm
(tỉ lệ mới mắc 5,4%/năm). Kết quả cũng tương tự ở những bệnh nhân có RN trước;
tỷ lệ mới mắc của ST là 3,3%/năm. Cũng theo báo cáo của nghiên cứu Framingham,
tỉ suất chênh (odds ratio) cho sự phát triển của RN sau hai năm ở bệnh nhân ST là
4,5 đối với nam và 4,9 đối với nữ [45].
Theo dữ liệu của ADHERE (Acute Decompensated National Heart Failure

Registry, bệnh nhân nhập viện vì ST mất bù cấp có tỷ lệ RN là 31%, trong đó 20%
RN là phát hiện lần đầu [46]. Tần suất của RN tăng ở những bệnh nhân có triệu


12

chứng ST nặng hơn. 50% số người tham gia nghiên cứu với phân độ NYHA IV
(phân độ suy tim mạn theo chức năng của Hội Tim mạch Hoa Kỳ) có RN hoặc tiền
sử RN.
Một phân tích của thử nghiệm ALPHA (the Registry of the T-wave Alternans
in Patients With Heart Failure) cho thấy 44% (P=0,001) bệnh nhân suy tim NYHA
II và 43% (P<0,001) ST NYHA III có RN đi kèm [47].
Nói chung, tần suất của RN trên bệnh nhân ST thay đổi từ <10-50%, tùy theo
mức độ nặng của ST và phân độ theo NYHA.
1.1.4.2. Biến chứng đột quỵ
Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN. Theo nghiên cứu Framingham trên
5.070 người, tỷ lệ đột quỵ ở nhóm có RN gấp gần 5 lần nhóm không có RN [48].
Mặc dù có nhiều thể lâm sàng của RN, nhưng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch hệ
thống thực sự không khác nhau [49. ]Điều này thực sự quan trọng trong thực hành
lâm sàng, đối tượng RN cơn không triệu chứng có nguy cơ đột quỵ tương đương
nhóm RN mạn tính nhưng thường bị bỏ sót trong chẩn đoán và điều trị dự phòng.
Nếu như thể lâm sàng RN không ảnh hưởng đến nguy cơ tương đối của biến
chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo lại được chứng minh
làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim
làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5 lần dẫn đến sự
ra đời cuả thang điểm CHADS2 và CHA2DS2VASc [50].


13

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

ền
Ti

sử

đ

ột

T
ay
h
ỵ
qu

IA

ền
Ti

sử

i
đá

áo
th

đ

ng
ờ
ư

ền
Ti

sử

ng
tă

t
yế
u
h

áp
T

i

uổ

o
ca
ền
Ti

sử

yt
su

m

Biểu đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ
Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đối với bệnh
nhân RN không có bệnh van tim, thang điểm CHADS 2 thường được dùng nhất vì có
giá trị và đã được kiểm chứng. Giá trị tiên lượng của thang điểm này được đánh giá
ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh van tim tuổi từ 65 đến 95 không được dùng
wafarin tại thời điểm xuất viện. Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) của
ACC/AHA/ESC 2006 thang điểm CHADS2 được dựa trên tập hợp các YTNC lâm
sàng và được viết tắt bởi các chữ cái đầu tiên. C được viết tắt bởi Congestive heart
failure (suy tim ứ huyết hoặc phân suất tống máu ≤ 40%), H là Hypertension
(THA), A là Age (tuổi ≥ 75), D là Diabetes mellitus (ĐTĐ), S 2 là Stroke (tiền sử đột
quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Cách tính điểm CHADS 2 như sau: mỗi
thành phần C, H, A hoặc D được tính 1 điểm, riêng S 2 được tính 2 điểm. Điểm
CHADS2 tối đa là 6. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỉ lệ đột quỵ cao ở
nhóm bệnh nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS 2 ≥ 5. Điểm CHADS2 bằng
0 được xem như nguy cơ thấp, 1 điểm xem như nguy cơ trung bình và ≥ 2 xem như
nguy cơ cao [4], [31], [51].

14

Bảng 1.3: Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
Suy tim ứ huyết
(CongestiveHeart

CHADS2

CHA2DS2-VASc

1

1

Failure)
Tăng huyết áp

(Hypertension)

1

1

Tuổi ≥75

(Age)

1

2

Đái tháo đường

(Diabetes Mellitus)

1

1

Tiền sử đột quỵ

(Stroke) hoặc TIA

2

2

Bệnh mạch máu

(Vascular disease)

1

Tuổi ≥65

(Age)

1

Giới nữ
Tổng cộng

(Sex)

1
9

6

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị rung
nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA 2DS2-VASc. So với thang điểm CHADS 2,
CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn. Ba yếu tố
mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular disease – bệnh mạch
máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp
động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S (Sex – giới nữ). Cách tính điểm của
thang điểm CHA2DS2-VASc như sau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do
đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột
quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua được cho 2 điểm ; C, H, D, V, A hoặc S mỗi
thành phần được 1 điểm [4], [51], [52].
Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ
hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim.


15

Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm [53].
Điểm CHADS2

0
1
2
3
4
5
6

Bệnh nhân (n= 1733)
120
463
523
337
220
65
5

Tỉ lệ đột qụy (%/năm) 95% CI
1,9 (1,2- 3,0)
2,8 (2,0- 3,8)
4,0 (3,1- 5,1)
5,9 (4,6- 7,3)
8,5 (6,3- 11,1)
12,5 (8,2- 17,5)
18,2 (10,5- 27,4)

Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm [52].
CHA2DS2-VASc
0
1

2
3
4
5
6
7
8
9

Bệnh nhân (n=7329)
1
422
1230
1730
1718
1159
679
294
82
14

Tỉ lệ đột quỵ (%/năm)
0%
1,3%
2,2%
3,2%
4,0%
6,7%
9,8%
9,6%

6,7%
15,2%

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm 2010
được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K. Theo đó, chỉ khi
bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì mới không có chỉ
định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2-VASc trở lên
đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K.
1.1.5. Điều trị rung nhĩ [54]
Theo AHA/ACC/HRS 2014, nguyên tắc điều trị RN bao gồm:
-

Kiểm soát tần số thất

-

Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang

-

Dự phòng biến chứng tắc mạch

Lựa chọn khống chế tần số thất hay chuyển nhịp xoang là dựa vào loại rung nhĩ:


16

Rung nhĩ

Phân loại, đánh giá nguy cơ tắc mạch

Kịch phát

Bền bỉ, kéo dài

Mãn tính

cChuyển nhịp or khống chế

cCòn triệu chứng
Chuyển nhịp

Khống chế tần số thất

Thất bại

Phác đồ hướng dẫn xử trí rung nhĩ [54]
1.1.5.1. Kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số thất được khuyến cáo cho các BN RN kịch phát, dai dẳng
hoặc vĩnh viễn. (Mức độ bằng chứng B). Nó làm giảm triệu chứng lâm sàng, tăng
chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp phức tạp. Mục tiêu
kiểm soát tần số thất < 80 chu kỳ/phút khi nghỉ ngơi và < 110 chu kỳ/phút khi gắng
sức. Các thuốc thường dùng là: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi, cordarone,
digoxin, …. Một số trường hợp cần phối hợp nhiều thuốc để kiểm soát.
1.1.5.2. Kiểm soát nhịp
Có nhiều cách chuyển RN về nhịp xoang như: thuốc, sốc điện, đốt RF, phẫu thuật


17

Đối với bệnh nhân RN trong khoảng thời gian ≥48 giờ, hoặc khi thời gian
không rõ, thuốc chống đông với warfarin (INR 2,0-3,0) nên cho ít nhất 3 tuần trước
và 4 tuần sau khi chuyển nhịp bất kể số điểm CHA2DS2 – VASC. (Mức độ bằng
chứng B)
 Chuyển nhịp bằng thuốc:
Tỷ lệ thành công thấp hơn sốc điện nhưng không phải gây mê. Thuốc hay
dùng là cordarone.

 Sốc điện chuyển nhịp
Là phương pháp hiệu quả hay dùng để chuyển nhịp xoang, máy sốc điện hai
pha được sử dụng nhiều hơn máy sốc một pha do sử dụng năng lượng thấp hơn và
hiệu quả hơn.

 Điều trị rung nhĩ bằng sóng RF
Nguyên tắc điều trị là cô lập các tĩnh mạch phổi. Chỉ định cho RN kịch phát
(class I), bền bỉ (class IIa), kéo dài (class IIb) có triệu chứng, trơ hoặc không dung
nạp với ít nhất 1 thuốc chống loạn nhịp nhóm I và III.

 Phẫu thuật Maze
Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật khi RN có phối hợp với các bệnh tim thực thể
mà các bệnh này cần phẫu thuật.
1.1.5.3. Dự phòng biến chứng tắc mạch
Lựa chọn điều trị đông nên dựa trên nguy cơ thuyên tắc huyết khối
không phụ thuộc phân loại RN là kịch phát, kéo dài hoặc vĩnh viễn. (Mức độ
bằng chứng B)
Bệnh nhân RN không có bệnh van tim đã bị đột quỵ, cơn thiếu máu não
thoáng qua (TIA), hoặc điểm CHA2DS2 – VASC ≥ 2 nên dùng thuốc chống đông.
Tùy chọn gồm: warfarin (INR 2,0-3,0) (Mức độ bằng chứng: A), dabigatran (Mức
độ bằng chứng : B), rivaroxaban (Mức độ bằng chứng: B), hoặc apixaban (Mức độ
bằng chứng: B)