đánh giá hiệu quả lâm sàng và điện sinh lí thần kinh sau tiêm corticoid chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG PHẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ
THẦN KINH SAU TIÊM CORTICOID TẠI CHỖ
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 - 2017

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG PHẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ
THẦN KINH SAU TIÊM CORTICOID TẠI CHỖ
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Hƣớng

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi
đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các Thầy, các Cô, anh chị và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn
chân thành tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Quản lí đào tạo Đại học, phòng Quản lí nghiên
cứu khoa học, bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội.
Các cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được tiếp xúc bệnh nhân trong
quá trình thu thập số liệu.
Và đặc biệt nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu đậm đến TS Nguyễn
Văn Hướng. Thầy là người đã tận tình giúp đỡ, quan tâm, dìu dắt, hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học đã chỉ bảo tận tình
cho tôi để khóa luận này được hoàn thiện nhất.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ,
tạo nguồn động lực cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày… …tháng… …năm 2017

Nguyễn Thị Hồng Phấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận “Đánh giá hiệu quả lâm sàng và
điện sinh lý thần kinh sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng
ống cổ tay” là hoàn toàn do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn
Văn Hướng. Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa
được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu không đúng như đã nêu
trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình.
Hà Nội, ngày… …tháng… …năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Hồng Phấn


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Đại cương về hội chứng ống cổ tay ...................................................... 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu ............................................................................... 4
1.2.1. Dây thần kinh giữa .......................................................................... 4
1.2.2. Cấu tạo ống cổ tay .......................................................................... 5
1.3. Cơ chế về giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay ..................... 6
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị
chèn ép .............................................................................................. 6
1.3.2. Trong hội chứng ống cổ tay ............................................................ 7
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy gây hội chứng ống cổ tay........... 8

1.5. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay ............................ 8
1.5.1. Rối loạn về cảm giác ....................................................................... 8
1.5.2. Rối loạn về vận động. ..................................................................... 9
1.6. Các nghiệm pháp lâm sàng. ................................................................ 10
1.7. Các biến đổi về điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay ............................................................................................ 11
1.7.1. Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa ............................ 11
1.7.2. Thăm dò điện sinh lý thần kinh .................................................... 12
1.8. Chẩn đoán ........................................................................................... 13
1.8.1. Chẩn đoán xác định....................................................................... 13
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt ..................................................................... 13
1.9. Điều trị hội chứng ống cổ tay ............................................................. 14
1.9.1. Các phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay ........................... 14


1.9.2. Điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp tiêm corticoid
vào đường hầm ống cổ tay .............................................................. 15
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 21
2.1.1. Đối tượng ...................................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 22
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 23
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 23
2.2.4. Kỹ thuật phân tích số liệu: ............................................................ 27
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 27
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 28

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 28
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................ 28
3.1.2. Phân bố theo giới .......................................................................... 29
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................. 29
3.1.4. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 30
3.1.5. Phân bố theo vị trí tổn thương ...................................................... 30
3.2. Đánh giá sự tiến triển lâm sàng sau 1 tháng điều trị tiêm corticoid vào
đường hầm ống cổ tay ......................................................................... 31
3.2.1. Tiến triển triệu chứng lâm sàng chung ......................................... 31
3.2.2. Tiến triển triệu chứng đau ............................................................. 32
3.2.3. Tiến triển triệu chứng đau theo thang điểm VAS ......................... 33
3.2.4. Tiến triển của triệu chứng tê ......................................................... 34
3.3. Đánh giá sự tiến triển của điện sinh lý thần kinh sau 1 tháng điều trị
tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay .......................................... 35


3.4. Các tác dụng phụ của phương pháp tiêm corticoid vào đường hầm ống
cổ tay ................................................................................................... 36
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 37
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 37
4.1.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi ............................................. 37
4.1.2. Phân bố theo giới .......................................................................... 37
4.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................. 38
4.1.4. Phân bố theo vị trí tổn thương ...................................................... 39
4.1.5. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 39
4.2. Đánh giá sự tiến triển lâm sàng sau 1 tháng điều trị tiêm corticoid vào
đường hầm ống cổ tay ......................................................................... 40
4.2.1. Tiến triển của triệu chứng lâm sàng chung ................................... 40
4.2.2. Tiến triển triệu chứng đau ............................................................. 42
4.2.3. Tiến triển triệu chứng đau theo thang điểm VAS ......................... 43

4.2.4. Tiến triển của triệu chứng tê ......................................................... 44
4.3. Đánh giá sự tiến triển của điện sinh lý thần kinh sau 1 tháng điều trị
tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay .......................................... 45
4.4. Các tác dụng phụ của phương pháp tiêm corticoid vào đường hầm ống
cổ tay ................................................................................................... 46
KẾT LUẬN .................................................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Dây thần kinh giữa ........................................................................ 5

Hình 1.2.

Cấu tạo ống cổ tay ........................................................................ 5

Hình 1.3.

Thang điểm VAS .......................................................................... 9

Hình 1.4.

Teo cơ mô cái.............................................................................. 10

Hình 1.5.

Dấu hiệu Tinel ............................................................................ 10

Hình 1.6.

Nghiệm pháp Phalen ................................................................... 11

Hình 1.7.

Cơ chế chống viêm của corticoid ............................................... 16

Hình 1.8.

Xác định các mốc giải phẫu ........................................................ 17

Hình 1.9.

Cách tiêm thường dùng ............................................................... 18

Hình 1.10. Cách tiêm khác............................................................................ 18
Hình 2.1.

Vị trí tiêm corticoid vào đường hầm ống cổ tay ......................... 23


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3. 1. Phân bố theo nghề nghiệp ........................................................... 29
Bảng 3. 2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ................................................ 30
Bảng 3. 3. Phân bố theo vị trí tổn thương .................................................... 30
Bảng 3. 4. Tiến triển của các triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng điều trị ..... 31

Bảng 3. 5. Tiến triển của triệu chứng đau sau 1 tháng điều trị .................... 32
Bảng 3. 6. Tiến triển của triệu chứng đau theo thang điểm VAS sau 1 tháng
điều trị ......................................................................................... 33
Bảng 3. 7. Tiến triển của triệu chứng tê sau 1 tháng điều trị ....................... 34
Bảng 3. 8. Tiến triển của điện sinh lý thần kinh sau 1 tháng điều trị........... 35
Bảng 3. 9. Tiến triển của tốc độ dẫn truyền cảm giác sau 1 tháng điều trị .. 35
Bảng 3. 10. Các tác dụng phụ của phương pháp tiêm corticoid vào đường
hầm ống cổ tay ............................................................................ 36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................ 28
Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo giới ....................................................................... 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là bệnh lý xảy ra do
dây thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay, là một trong những bệnh
thần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1].
Khi thần kinh giữa bị chèn ép sẽ gây ra tê, đau, giảm hoặc mất cảm giác
vùng da bàn tay do nó chi phối, nặng hơn nữa có thể gây hạn chế vận động
ngón cái, teo cơ mô cái. Hội chứng ống cổ tay tuy không gây ra các biến
chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân như các bệnh lý khác như tai biến
mạch não, viêm não, u não… nhưng lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng
cuộc sống, công việc của người bệnh. Do đó, nó cũng gây thiệt hại không nhỏ
về kinh tế cho người bệnh, gia đình và xã hội [1].

Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và thăm dò
điện sinh lý thần kinh. Về triệu chứng cơ năng, bệnh nhân có thể có triệu
chứng đau, tê, dị cảm hoặc giảm cảm giác vùng da bàn tay do thần kinh giữa
chi phối. Triệu chứng thực thể có thể có dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm
pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da bàn tay
do thần kinh giữa chi phối. Thăm dò điện sinh lý thần kinh cho thấy sự rối
loạn chức năng thần kinh giữa đoạn ống cổ tay.
Hội chứng ống cổ tay nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh
có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ có tổn thương và di chứng
kéo dài. Ngày nay, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị hội chứng ống
cổ tay như là nghỉ ngơi và cố định cổ tay, tiêm corticoid vào ống cổ tay, phẫu
thuật… Phương pháp phẫu thuật là một phương pháp điều trị khá triệt để.
Mặc dù vậy, đây là phương pháp mất nhiều thời gian, tốn kém và thường
bệnh nhân lại không thích phương pháp này. Trong khi đó tiêm trực tiếp


2

corticoid vào ống cổ tay là một phương pháp dễ làm, hiệu quả tốt, ít tốn kém
đối với trường hợp hội chứng ống cổ tay nhẹ và trung bình. Vì vậy đây là
phương pháp được ưu tiên hàng đầu trong điều trị hội chứng ống cổ tay.
Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị hội
chứng ống cổ tay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
lâm sàng và điện sinh lý thần kinh sau tiêm corticoid tại chỗ trong điều
trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu chính:
1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng và điện sinh lý thần kinh sau tiêm
corticoid tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay.
2. Các tác dụng phụ của phương pháp điều trị trên.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.

Đại cƣơng về hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây là

một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng
thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Cũng tại Mỹ, hội chứng ống cổ tay là
một trong những chấn thương thầm lặng liên quan đến công việc nhiều nhất,
khiến hơn 2 triệu người phải khám bác sĩ hàng năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ
người mắc bệnh này tương đối cao. Hội chứng ống cổ tay là một trong các
nguyên nhân gây tê tay, làm cho người bệnh rất khó chịu, có thể gây teo bàn
tay. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới
[1], [2], [3], [4].
Những người lao động sử dụng nhiều cổ tay và một số bệnh có thể gây
nên hội chứng ống cổ tay. Người bị hội chứng này rất khó để cầm chắc đồ vật
cũng như thực hiên các thao tác đòi hỏi sự phối hợp giữa bàn tay và ngón tay.
Nó cũng gây khó khăn hơn cho các hoạt động phức tạp như viết lách, đánh
máy và thường tập trung ở ngón trỏ và ngón giữa. nó cũng có thể đặc biệt gây
đau khi thức giấc vào buổi sáng do tay đã bị gập cả đêm [1], [2].
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng này
như: chấn thương, đái tháo đường, suy giáp, viêm khớp, bệnh to đầu chi, khối
u vùng cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì... nhưng hội chứng ống cổ tay vô
căn (không rõ căn nguyên) vẫn chiếm đa số các trường hợp [1], [6].
Hội chứng ống cổ tay thường không nặng. Nếu được điều trị, thường sẽ
khỏi đau và không có những tổn thương kéo dài ở cổ tay hay bàn tay [1], [5].

4

1.2.

Đặc điểm giải phẫu

1.2.1. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài (bắt nguồn từ rễ C5 đến
C7) và bó trong của đám rối thần kinh cách tay (bắt nguồn tử rễ C8 và D1).
Dây thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, qua cẳng tay, chui qua ống
cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay.
- Ở vùng nách, dây thần kinh giữa chạy trước động mạch nách.
- Ở cánh tay, nó chạy trong ống cánh tay cùng động mạch cánh tay,
không phân nhánh nào vào cánh tay.
- Ở khuỷu, thần kinh giữa chạy trong rãnh nhị đầu trong.
- Thần kinh giữa đi xuống cẳng tay giữa hai đầu cơ sấp tròn rồi phân
nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón tay nông,
cơ gan tay dài. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón cái
dài, phần ngoài cơ gấp các ngón tay sâu, cơ sấp vuông.
- Ở cổ tay, trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh
cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh
này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn
thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này.
- Ở bàn tay, dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác:
+ Về cảm giác, dây thần kinh giữa chi phối vùng da của ngón cái,
ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn. Trong hội chứng ống cổ tay, bệnh
nhân thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này.
+ Về vận động, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất, thứ

hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngón cái ngắn, nửa cơ gấp ngón cái ngắn.
Khi tổn thương có thể thấy khó dạng ngón cái kèm teo cơ mô cái [1], [5].


5

Hình 1.1. Dây thần kinh giữa
1.2.2. Cấu tạo ống cổ tay

Hình 1.2. Cấu tạo ống cổ tay
Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay phía trên và các
xương cổ tay phía dưới. Dây chằng này bắt đầu từ củ xương thang và xương
thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu và xương móc. Dây
chằng ngang cổ tay có chiều dài khoảng 26 – 34 mm, là trần của ống cổ tay
nhưng cũng đồng thời là sàn của ống Guyon nằm ở phía trụ cổ tay, chứa động
mạch trụ và dây thần kinh trụ [1], [7].


6

Trong ống cổ tay, dây thần kinh giữa đi cùng với 9 gân cơ (4 gân gấp
các ngón nông, 4 gân gấp các ngón sâu, gân cơ gấp ngón cái dài) nằm phía
sau ngoài dây giữa và sát với thành phía bên xương quay của ống cổ tay.
Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh bởi các gân cơ, dây
chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những
nguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay [1], [8].
Dây thần kinh giữa ở vùng cổ tay chia làm 2 nhánh cảm giác và 1
nhánh vận động:
- Nhánh cảm giác da bàn tay tách khỏi dây thần kinh giữa trước khi chui
vào ống cổ tay, cách khớp cổ tay khoảng 5cm và chạy dưới da đến chi phối

cho cảm giác da vùng ô mô cái [1], [9].
- Nhánh vận động tách ra ngay sau khi đi ra khỏi ống cổ tay đến chi phối
các cơ ô mô cái. Tuy nhiên một số trường hợp lại tách ra ngay trong ống cổ
tay và có thể chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trong trường hợp này
rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật [1], [10].
- Nhánh còn lại sau khi ra khỏi ống cổ tay tiếp tục đi xuống và chia làm
nhiều nhánh cảm giác đến chi phối các ngón tay như đã nêu ở trên [1].
1.3.

Cơ chế về giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay

1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị
chèn ép
Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh,
sự tăng áp lực này từ vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tưới máu vi mạch trong
dây thần kinh, hạn chế dẫn truyền của sợi trục, giảm chức năng của dây thần
kinh. Đồng thởi cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng lực trong bó
sợi thần kinh và lệch chỗ myelin. Áp lực khoảng 20mmHg có thể làm hạn chế
tưới máu quanh sợi thần kinh, áp lực 30mmHg làm hạn chế vận chuyển của


7

sợi trục, rối loạn chức năng thần kinh và gây phù nề trong tế bào thần kinh.
Áp lực 50mmHg có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [11], [12].
Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì áp lực 30mmHg
trên dây thần kinh trong 2h bắt đầu gây ra tổn thương thần kinh và làm thay
đổi cấu trúc mô kéo dài ít nhất 1 tháng. Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây
thần kinh bị chèn ép như: phù trong tế bào, mất myelin, phản ứng viêm, thoái
hóa sợi trục từ ngọn, xơ hóa, sự mọc thêm các sợi trục mới, quá trình tái tạo

myelin và dầy các màng ngoài, trong của tế bào thần kinh. Mức độ thoái hóa
của sợi trục liên quan với mức độ phù nề trong tế bào thần kinh [9], [13], [14].
1.3.2. Trong hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tay là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép
trong ống cổ tay, nguyên nhân là sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa
trong đoạn ống cổ tay. Quá trình này sẽ dẫn đến sự thay đổi vi tuần hoàn
trong tế bào cấu trúc của sợi thần kinh gây rối loạn dẫn truyền sợi trục và
giảm tưới máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinh
tạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê đau, rối loạn cảm giác và thay đổi
dẫn truyền dây thần kinh [9], [15]. Đối với trường hợp dây thần kinh giữa
bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính, còn trong
trường hợp mạn tính lại do tác động cơ học nhiều hơn [9].
Ở giai đoạn sớm và nhẹ của hội chứng ống cổ tay chưa có sự thay đổi
về hình thái dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thường
xuyên. Nhưng đối với trường hợp bị trong một thời gian dài sẽ dẫn đến hiện
tượng mất myelin từng phần của dây thần kinh, gây ra giảm hoặc nghẽn dẫn
truyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay. Trong những trường hợp nặng hơn có
thể gây ra thoái hóa và mất chi phối thần kinh ở các cơ ô mô cái [9], [16].


8

1.4.

Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy gây hội chứng ống cổ tay
Bất thường giải phẫu: các gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm

sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối
động mạch.
Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp.

Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, gout hoặc giả gout, viêm bao gân gấp
không đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),
viêm khớp dạng thấp.
Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, đái tháo đường, suy giáp.
Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, có thai [3], [8], [7], [17].
1.5.

Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

1.5.1. Rối loạn về cảm giác
- Cảm giác chủ quan: bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm như
kiến bò, đau buốt như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da thuộc vùng chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một
nửa ngón nhẫn).
+ Các rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm, có xu hướng giảm
hoặc hết khi bệnh nhân vẩy tay hoặc đưa tay lên cao. Những động tác gấp hoặc
ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay cũng làm tăng triệu chứng.
+ Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đau lên vai và cánh tay [1], [18].
- Cảm giác khách quan: giảm hoặc mất cảm giác thuộc chi phối của dây
thần kinh giữa ở bàn tay. Thường gặp ở giai đoạn muộn, lúc đầu nhẹ sau nặng
dần do tổn thương dây thần kinh ngày càng tăng dần theo thời gian [18].
Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS (Visual Analog Scale) [19].
0đ: Không đau


9

1đ: Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng
thấy đau nhẹ.
2đ: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.

3đ: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích
ứng với nó.
4đ: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.
5đ: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, vẫn có
thể làm việc
6đ: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hằng ngày, khó
tập trung
7đ: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh
hoạt hằng ngày, ảnh hưởng giấc ngủ.
8đ: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều.
9đ: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.
10đ: Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.
Nét mặt bệnh nhân:

Hình 1.3. Thang điểm VAS
1.5.2. Rối loạn về vận động.
- Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
- Thường hay gặp yếu cơ giạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
- Giai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường
chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh [18].


10

Hình 1.4. Teo cơ mô cái
1.6.

Các nghiệm pháp lâm sàng.
Các nghiệm pháp thường được áp dụng để phát hiện hội chứng ống cổ

tay là nghiệm pháp Phalen, dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay.
- Dấu hiệu Tinel: dùng búa phản xạ hoặc cũng có thể dùng tay gõ vào
vùng ống cổ tay ngay trên đường đi của dây thần kinh giữa. Nghiệm pháp
dương tính khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau chạy theo vùng da chi phối
của dây thần kinh giữa ở bàn tay bệnh nhân.

Hình 1.5. Dấu hiệu Tinel


11

- Nghiệm pháp Phalen: người bệnh gấp cổ tay tối đa và duy trì tư thế này
trong khoảng 1 phút. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân xuất hiện hoặc
làm tăng các triệu chứng tê và đau thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa
ở bàn tay. Ở người bình thường cũng có thể xuất hiện triệu chứng về cảm giác
của dây thần kinh giữa nếu duy trì tư thế gấp cổ tay kéo dài trên 10 phút.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Phalen
- Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay: người khám sẽ dùng một hoặc cả hai
ngón tay cái của mình ấn lên phía trên dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay
trong khoảng 30 giây. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân xuất hiện hoặc
làm tăng cảm giác tê hoặc đau theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay
[1], [5], [20].
1.7. Các biến đổi về điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay
1.7.1. Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa
Chủ yếu đánh giá tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động, thời gian
tiềm tàng và biên độ của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay. Việc giảm
tốc độ dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giai

đoạn sớm có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền cảm giác, còn giai đoạn muộn hơn
khi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi trục thì sẽ biến đổi về dẫn


12

truyền thần kinh cả cảm giác và vận động. Độ nhạy của thăm dò này tăng lên
rất nhiều khi so sánh với dây thần kinh trụ cùng bên.
- Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ
tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò điện
sinh lý của hội chứng ống cổ tay.
- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác
cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
- Giảm tốc độ dẫn truyền vận động thần kinh giữa ít gặp hơn.
- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động
có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền vận động [5], [9], [17], [21].
1.7.2. Thăm dò điện sinh lý thần kinh
Ghi điện cơ thường được thăm dò ở ô mô cái để đánh giá sự mất chi
phối thần kinh cơ này. Bệnh nhân sẽ được đo các thông số liên quan đến dẫn
truyền cảm giác và vận động. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ
đề cập đến các thông số của dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa.
Nguyên tắc đo dẫn truyền cảm giác:
Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng được thực hiện tại các dây thần
kinh giữa và trụ ở chi trên. Thời gian tiềm tàng cảm giác được tính từ khi
kích thích cho tới khi thu được điện thế đáp ứng. Có hai phương pháp đo
dẫn truyền cảm giác:
+ Phương pháp thuận chiều: kích thích điện vào thụ thể cảm giác
ngoài da và ghi đáp ứng trên dây thần kinh, xung động sẽ đi xuôi chiều sinh lý
của dẫn truyền cảm giác.
+ Phương pháp ngược chiều: kích thích điện vào dây thần kinh và

ghi đáp ứng tại vùng chi phối cảm giác da của nó, xung động sẽ đi ngược
chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.


13

Khác với sợi vận động, không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa
các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác nên thời gian tiềm tàng cảm giác
chính là thời gian dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh đó. Khi đo tốc độ
dẫn truyền cảm giác chỉ cần kích thích tại một vị trí mà không cần phải
kích thích hai vị trí. Gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t, khoảng cách từ
điện cực ghi tới điện cực kích thích là d, tốc độ dẫn truyền cảm giác được
tính theo công thức:
V(m/s)=
Biên độ được tính từ điểm thấp nhất đến điểm cao nhất của điện thế
cảm giác [9], [21], [22], [20].
1.8.

Chẩn đoán

1.8.1. Chẩn đoán xác định
Theo đề nghị của viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề
nghiệp, để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những
tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc
nhiều hơn một triệu chứng thực thể):
- Triệu chứng cơ năng: triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh
giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng…
- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen
dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa
chi phối hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy sự rối loạn chức năng thần

kinh giữa vùng ống cổ tay [1], [7], [20].
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh của cột sống cổ như thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép
thần kinh: dùng Xquang, chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán.


14

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh đái tháo
đường, bệnh tuyến giáp.
- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn
thương xương vùng cổ tay.
- Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ để chẩn đoán.
Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện song song với thoái hóa cột sống
cổ, khi đó gọi là hội chứng Upton – Mc Comas, do vây nếu bệnh nhân bị hội
chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại [7], [20].
1.9.

Điều trị hội chứng ống cổ tay

1.9.1. Các phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay
Có nhiều phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay [23], [24], [25], [26]:
- Nghỉ ngơi và cố định: Các nguyên nhân nền như đái tháo đường hoặc
viêm khớp sẽ cần được điều trị. Sau đó, bác sĩ có thể tư vấn cho bệnh nhân
để bàn tay và cổ tay được nghỉ ngơi và đeo nẹp để hạn chế cử động. Đeo
nẹp vào ban đêm rất quan trọng để dự phòng cổ tay uốn cong hoặc gấp
khúc trong khi ngủ có thể làm bùng phát các triệu chứng. Các thuốc chống
viêm không steroid như ibuprofen và naproxen cùng với chườm lạnh có thể
giúp làm giảm đau.
- Dùng thuốc: Khi hội chứng ống cổ tay nặng nề hơn, bác sĩ có thể chỉ định

dùng thuốc corticoid đường tiêm hoặc đường uống. Steroid có thể tạm thời làm
giảm viêm xung quanh dây thần kinh giữa và giảm bớt các triệu chứng.
- Phẫu thuật: Dây chằng ngang cổ tay được cắt để giảm áp. Khi lành vết
mổ, dây chằng sẽ cho nhiều khoảng không gian hơn trong ống cổ tay. Đôi khi
phẫu thuật được thực hiện qua nội soi bằng việc sử dụng camera nhỏ luồn qua
một đường rạch rất nhỏ để hướng dẫn các thao tác phẫu thuật.
- Các bài tập tăng sức bền: Khi các triệu chứng của hội chứng ống cổ
tay thuyên giảm, bác sĩ vật lý trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân các bài tập


15

kéo giãn cổ tay và bài tập tăng sức bền để giúp dự phòng các triệu chứng
đau, tê bì và yếu liệt tái phát. Bác sĩ vật lý trị liệu hoặc bác sĩ phục hồi
chức năng cũng có thể hướng dẫn bệnh nhân cách thức chính xác để thực
hiện các công việc hay động tác nhằm giúp dây thần kinh giữa không bị
viêm lại khiến các triệu chứng tái phát.
- Điều trị bổ sung: Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp nắn bóp
xương cổ tay, khuỷu tay, cột sống cổ có thể làm cải thiện hội chứng ống cổ
tay. Cũng có một vài bằng chứng cho thấy châm cứu có thể giúp hồi phục
chức năng thần kinh và làm thuyên giảm triệu chứng. Điều quan trọng là cần
tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi bắt đầu bất cứ biện pháp điều trị bổ sung
hoặc thay thế nào.
- Yoga: Có bằng chứng mạnh mẽ cho rằng Yoga có thể làm giảm đau và
cải thiện khả năng cầm nắm. Trong một nghiên cứu nhỏ, những người tham
gia tập Yoga trong vòng 8 tuần với 11 tư thế được thiết kế để làm tăng sức
bền, kéo dãn và cân bằng các khớp ở phần trên cơ thể có kết quả tốt hơn so
với những người đeo nẹp cổ tay hoặc những người không điều trị gì.
1.9.2. Điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp tiêm corticoid vào
đường hầm ống cổ tay

1.9.2.1. Cơ chế tác dụng của corticoid trong điều trị hội chứng ống cổ tay
Corticoid là hormon vỏ thượng thận, có 3 tác dụng chính được dùng
trong điều trị là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên,
các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng
độ sinh lý, đó là nguyên nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị. Vì vậy,
trong trường hợp có thể, nên dùng thuốc tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân
và nâng cao hiệu quả điều trị đến tối đa. Cơ chế tác dụng của corticoid rất
phức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đích, và lại có nhiều tế bào đích.