nghiên cứu tình hình viêm phôi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực

BỌ GIẢO DỤC VÀ DÀO TẠO

Bộ Y TỂ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HÓ CHÍ MINH

VŨ ĐÌNH ÂN

NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VIÊM PHÔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH

TP.HỒ CHÍ MINH - NẤM 2017


LỜI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây ià công trình nghicn cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quà nêu trong luận án là trung thực và chưa lừng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 7 năm 2017
Người cam đoan

VŨ ĐÌNH ÂN


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẤT
DANH MỤC CÁC BÁNG

DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, sơ DỒ
ĐẬT VẤN DỀ..............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN cửu............................................................................................3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................4
1.1.

DẠI CƯƠNG VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỞ MÁY....................................4

1.2............................................................................................................................ SI
NH BỆNH HỢC CỦA VIÊM PHỚI LIÊN QUAN THỞ MÁY.................................6
1.3............................................................................................................................ TÁ
C NHÂN GÂY VIÊM PHỎI LIÊN QUAN THỚ MÁY.............................................9
1.4............................................................................................................................ C
HẦN DƠÁN VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỚ MÁY................................................13
1.5.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THỞ MÁY........................................20

1.6.

Dự PHÒNG VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THỞ MÁY.....................................27

1.7.

CÁC NGHIÊN CỬU VỀ VIÊM PHỎ1 LIÊN QUAN THỚ MÁY

TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI....................................................................31
CHƯƠNG 11. ĐỔI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu............................34
2.1.

DỐI TƯỢNG NGHIÊN cửu..........................................................................34

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.....................................................................34

2.3.

TIẾN HÀNH NGHIÊN cưu...........................................................................35

2.4.

CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU.....................................................................40

2.5.

XỬ LÝ SỚ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ..........................................41

2.6.

Y DỬC TRONG NGHIÊN cút).....................................................................41

2.7.

Sơ DỎ NGHIÊN cứu.....................................................................................42

CHƯƠNG II. KẾT QUÀ NGHIÊN cứu......................................................................43
3.1.

DẶC D1ỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN cưu.....................................43


3.2.

TẦN SUẤT VIÊM PHỎ1 LIÊN QUAN THỜ MÁY.....................................47

3.3.

CÁC YẾU TỐ NGUY cơ CỦAV1ÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
50

3.4.

MÓI LIÊN QUAN GIỮA VPLQTM VÀ KÉT QUÀ ĐIỀU TRỊ..................51

3.5.

TÁC NHÂN VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỚ MÁY....................................53

3.6.

DẠC DIỀM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC TÁC NHÂN

VIÊM PHỚI LIÊN QUAN THỞ MÁY....................................................................55
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.........................................................................................59
4.1.

VỀ ĐÁC DIỀM DÂN SỐ NGHIÊN cửu.......................................................59

4.2.

TẦN SUẤT VIÊM PHÔI LIÊN QUAN THỞ MÁY.....................................62

4.3.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỐI LIÊN QUAN THÓ MÁY.. 65

4.4.

DẠC DIÊM TÁC NHÂN VIÊM PHƠI LIÊN QUAN THỞ MÁY...............65

4.5.

TỲ LỆ NHẠY VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA TÁC NHÂN CHÍNH 69

KẾT LUẬN...............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...............................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢƠ
PHỤ LỤC. PHIẾU THU THẬP SỔ LIỆU


DANH MỤC CÁC CHŨ VIẾT TẮT
APACHE

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Thang

ARDS

điềm đánh giá bệnh lý mạn lính và cấp tính

: Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển

ATS

: American Thoracic Society Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa
Kỳ

AUC

: Area under the curve

BVCR

Diện lích dưới đường cong
: Bệnh viện Chợ Ray

BAL
CDC

: Bronchoalveolar lavage Rửa phe quàn phe nang
: Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiếm soát và phòng ngừa bệnh lật Hoa Kỳ

CPIS

: Clinical Pulmonary Infection Score
: Thang diem lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp

ETA

: Endotracheal aspirate Hút nội khí quản

HSTC

: Hồi sức tích cực

HSNTK

: Hồi sức Ngoại thần kinh

IDSA

: Infectious Diseases Society of America Hiệp hội bệnh
nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

IS1D

: International Society for Infectious Diseases Hiệp hội

KS

bệnh nhiễm khuẩn quốc tế
: Kháng sinh

KTC

: Khoảng tin cậy

MRSA

: Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus
: Staphylococcus Aureus kháng methicillin


MKQ

: Mờ khí quản

NKBV

: Nhiễm khuẩn bệnh viện

NLF-GN

: Non Lactose Fermenting Gram-Negative bacteria Vi
khuẩn Gram âm không lên men lactose

NKQ

: Nội khí quản

NNISS

: National Nosocomial Infections Surveillance System Hệ

OR

thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia
: Odds ratio

Tỉ số chênh

PSB

ROC

: Protected specimen brush Chãi bệnh phẩm có bảo vệ
: Receiver operating characteristiccurve Đường cong ROC

RR

: Relative Risk
Nguy cơ tương đối

VPBV

: Viêm phồi bệnh viện

VPLQTM

: Viêm phổi liên quan thở máy


DANH MỤC CÁC BÁNG
Bàng 1-1.Tỷ lệ mắc và Lừ vong do VPLQTM theo các nghiên cứu..............................5
Bàng 1-2. 'lan suất thường gặp của các tác nhân gây viêm phối liên quan thở máy.....11
Bàng 1-3. Ycu Lố nguy cơ nhiễm một số lác nhân đặc biệt........................................11
Bàng 1-4. Bâng điểm CP1S, 1991...............................................................................15
Bàng 1-5. Xác định tính chất bệnh phẩm đường hô hấp dưới qua soi kính hiến vi ....19
Bâng 1-6. Cách đọc kết quả cấy định lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm.... 19 Bâng

1-7. Yếu tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc............................22
Bâng 1-8. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hay VPLQTM
không có nguy cơ nhiễm lác nhân đa kháng, khởi phát sớm và không bệnh lý nặng kèm
theo.............................................................................................................................. 24
Bâng 1-9. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV, VPLQTM khời
phát muộn hoặc có nguy cơ nhiêm tác nhân đa kháng và có bệnh lý nặng kèm theo...25
Bâng 3-10. Mức độ nặng cùa bệnh diem APACHE 11 và GCS...................................45
Bàng 3-11. Thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC và thời gian nằm viện
..................................................................................................................................... 46
Bàng 3-12. Mối liên quan giừa VPLQTM với đặc điểm khí máu động mạch ...49 Bàng
3-13. Mối liên quan giữa VPLQTM với tuổi và điểm APACHE 11.............................50
Bàng 3-14. Mối liên quan giừa VPLQTM với bệnh mạn tính và thuốc điều tri 51 Bàng
3-15. Mối liên quan giũa VPLQTM với thời gian điều trị...........................................51
Bàng 3-16. Mối liên quan giũa VPLQTM với kết quà điều trị.....................................52
Bàng 3-17. Mối liên quan giữa thời điểm khởi phát VPLQTM với kết quả điều trị....52
Bàng 3-18. Tý lệ cấy đàm dương tính theo phương pháp lấy đàm...............................53
Bàng 4.19. Tần suất VPLQTM ờ một số nước châu Á................................................64
Bàng 4-20. Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện và VPLQTM ở một số nước
Châu Á........................................................................................................................67


DANH MỤC CÁC B1ÉU ĐÒ

Biểu đồ 1-1 .Tỷ lệ lác nhân gây viêm phổi bệnh viện..................................................10
Biểu đồ 3-2. Phân bố tuồi cùa dân số nghiên cứu........................................................43
Biểu đồ 3-3. Phân bố theo nhóm tuổi..........................................................................44
Biểu đồ 3-4. Phân bơ bệnh lý nen dân số nghiên cứu..................................................44
Biểu đồ 3-5. Phân bố diem APACHE II cùa dân số nghiên

cứu.........................45

Biểu đồ 3-6. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy....................................................47
Biểu đồ 3-7. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn..............................47
Biểu đồ 3-8. Triệu chứng viêm phổi lien quan thở máy...............................................48
Bicu đồ 3-9. Đặc điếm tổn thương niêm mạc phe quàn qua nội soi phế quán... 48 Biểu
đồ 3-10. Đặc điểm dịch tiết phe quản qua nội soi phế quản.........................................49
Biểu đồ 3-11. Tý lệ cấy đàm dương tính.....................................................................50
Biểu đồ 3-12. Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy................................................53
Biều đồ 3-13.Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn............................54
Biều đồ 3-14. Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Acinetobactcr baumannii ....55 Biều
đồ 3-15. Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Pseudomonas aeruginosa.... 56 Bicu đồ 316. Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Klebsiella pneumoniae..................................57
Bicu đồ 3-17. Đặc điểm đề kháng kháng sinh cũa Staphylococcus aureus.................58


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, sơ ĐÔ
Hình 1-1.Sơ đồ Liếp cận và điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDS A......................21
Hình 1 -2. Sơ đồ đánh giá bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu.................27
Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................................42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thường gặp tại các
khoa Hồi sức lích cực (HSTC), chiếm lý lệ lừ 8-10% các bệnh nhân và chiêm khoáng
27% các bệnh nhân thờ máy |23|,|42|. VPLQTM làm kéo dài thời gian điều trị tại khoa
HSTC, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị |2|. Tỳ lệ lử vong của bệnh nhân
VPLQTM từ 20 - 50% thậm chí lên tói 70% nếu là VPLQTM do vi khuẩn đa kháng
kháng sinh 1221. Một số thống kê gần đây cùa hai trung tâm hồi sức lớn cùa Việt Nam
là Bệnh viên Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rầy cho thấy tần suất VPLQTM rat cao, từ
27,9 đến 58,3%, và tỳ lệ từ vong khoảng 50% 1121,116|.
Các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tỷ lệ VPLQTM,

căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM và kết cục điều trị VPLQTM là không giống nhau
giữa các quốc gia, và ngay trong một khu vực địa lý thì củng có sự khác nhau giửa các
cơ sở điều trị. Các tác già nghiên cứu về VPLQTM trong nước cho thấy, chính kiến
thức về thở máy còn hạn che, phương tiện, dụng cụ thay thế còn thiếu thốn không đồng
bộ, việc sử dụng kháng sinh không đúng chi định, các biện pháp phòng ngừa nhiễm
khuẩn chưa tốt...là nguyên nhân gây tăng tỳ lệ viêm phổi bệnh viện, VPLQTM, và ngày
càng xuất hiện nhiều chúng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đa kháng kháng sinh, thậm
chí có sự thay đổi chùng vi khuẩn ngay trong khi dùng trị liệu kháng sinh 111,187|.
về các biện pháp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa
VPLQTM cũng như làm the nào để hạn chế được sự gia tăng xuất hiện vi khuẩn kháng
thuốc, vi khuẩn đa kháng kháng sinh như: rứa tay vô khuấn, hút đàm không chạm, sử
dựng dụng cụ đồng bộ, sứ dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý theo phác đà chi
dẫn cùa bệnh viện và theo kết quả kháng sinh đồ... đã được bàn luận trong nhiều hội
thảo khoa học về viêm phổi bệnh viện (VPBV) và VPLQTM, nhiều vấn đe đã được
thống nhất áp dụng, nhưng cũng còn không lì các vấn đề vẫn chưa được nghiên cứu
sâu, nghiên cứu đa trung tâm.
Bệnh viện Quân y 175, Bộ Quốc phòng là bệnh viện tuyến cuối cùa các đưn vị
quân đội ở phía Nam, với chức năng nhiệm vụ cấp cứu, ihu dung điều trị cho tất cà các


đối tượng là quân nhân, nhân dân trên địa bàn đóng quân, các trường hợp đang sống và
làm việc trên biẻn, đào.... Khoa Hồi sức lích cực được trang bị nhiều máy thở hiện đại
để đàm nhiệm hồi sức hô hấp cho tất cả các lình vực: thần kinh, nội khoa, ngoại khoa,
chống độc... Tuy nhiên, đưn vị còn thiếu các đề tài nghiên cứu VC VPLQTM, tác nhân
gây VPLQTM và tình hỉnh đề kháng kháng sinh tại chồ. Trong khi đó, các khuyến cáo
về điều trị kháng sinh trong VPBV và VPLQTM đều đề cập đến vai trò quan trọng cùa
dữ liêu dịch tề học tại địa phương.
Vì những lí do trên, chúng tôi liến hành nghiên cứu đề tài: "'Nghiên cứu tình
hình viêm phổi lien quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175” với
các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
1.

Xác định tỳ lệ mắc viêm phối liên quan thô máy lại khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện Quân y 175.

2.

Xác định một số yếu lố lien quan viêm phổi liên quan thở máy.

3.

Xác định đặc điểm vi khuấn hí)C cùa viêm phổi lien quan thở máy tại khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện Quân y 175.


CHƯƠNG I.
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHÒI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.1.1. ĐỊNH NGHÌA
1.1.1.1. Viêm phổi
Viêm phổi là hiện tượng viêm ở phe nang do các vi sinh vật gây ra về phưong
diện mô họe đặc trưng bời sự tích tụ của các bạch cầu đa nhân trung tính trong các tiểu
phẻ quàn, phế nang và mô kẽ |69|,|73|.
1.1.1.2. Viêm phổi bệnh viện
Từ năm 1988, Trung lâm Kiềm soát và Phòng ngừa Bệnh lật Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention - CDC) đã đưa ra định nghĩa chính thức về nhiễm khuẩn
bệnh viện, Irong đó có định nghía về viêm phối bệnh viện (hospital acquired pneumonia

- VPBV). Định nghía này đã được áp dụng trong hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh
viện quốc gia (National Nosocominal Infection surveillance System - NNISS) và Bộ Y te
Việt Nam như sau: “ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà
trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiểm trùng và không có lổn thương mới hay
tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện” |2|.
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các liêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và X quang ngực. Việc cấy khuẩn đàm có thồ giúp xác định tác nhân gây bệnh và sự nhạy càm
kháng sinh cùa vi khuẩn. Các xét nghiệm dấu ấn nhiễm khuẩn giúp hổ trợ chẩn đoán |76|.
1.1.1.3. Viêm phổi liên quan thử máy
Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) năm 2005,
VPLQTM là viêm phổi xuất hiện lừ sau 48 giở kể lừ khi bệnh nhân được đặl ống nội khí
quán và thông khí nhân lạo. Đây được xem là bệnh lý nặng nhất và thường gặp nhấl
trong tất cà các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Viêm phổi liên quan đốn thở máy khời phát
sớm (nếu thời gian khởi phát < 4 ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian > 5 ngày) |23|.


1.12. DỊCH TÉ
'Theo Jean Chastrc và cộng sự, tại các bệnh viện Châu Âu, tỳ lệ VPLQTM
khoảng 8 - 28%. Tỳ lệ VPLQTM có sự khác biệt rất kim giừa các quốc gia này với các
quốc gia khác, bệnh viện này với bệnh viện khác và ngay cà giữa các khoa trong cùng
một bệnh viện. Tỳ lẹ tử vong chung của VPLQTM chiếm khoảng 24 - 50%, có nơi đến
76%. Các vi khuẩn gây VPLQTM thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (58%) trong đỏ
lần lượt là: Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Enterohacter spp. (14,1%), Acinetobacter
spp. (7,9%'). Trong các vi khuẩn Gram dương gây VPLQTM, Staphylococcus aureus
chiếm ưu thế (20,4%). Theo nghiên cứu EPIC, Staphylococcus aureus thậm chí chiếm
đen 31% trong 836 trường hợp VPLQTM phân lập được vi khuẩn |36|.
Bâng 1-1.Tỳ lệ mắc và lử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu
Tác giả
Năm
SỐ bộnh nhân Lhớ
Tỳ lệ

máy nghiên cứu

Tỳ lệ tử

VPLQTM (%)

vong(%)

Kollcf

1993

277

16

37

Fagon

1996

1118

28

53

Baker

1996

514

5

24

Meduri

1998

94

43

52

Cook

1988

1014

15

24

Chastrc

1998

56

55

78

Markowicz

2000

134

37

57

Nguyen Đức Thành

2009

48

27,37

32,65

Trần Minh Giang

2012

87

29,7

57,4

Trần Đình Phùng

2016

159

49,3

34,7

Tác nhân gây VPLQTM không chi do một vi khuẩn mà có the do đa vi khuẩn.
Theo một nghiên cứu trên 172 trường hợp VPLQTM do vi khuẩn, tý lệ nhiễm đa khuẩn
là 13% [33]. MỘI nghiên cứu khác cũng chõ kết quà tương lự, trôn 52 trường hợp
VPLQTM được lấy đàm qua nội soi phố quán bằng kỹ thuật PSB, có 40% trường hợp
nhiễm đa khuẩn |48|. Nghiên cứu cùa Chatrc và cộng sự, so sánh giữa những bệnh nhân


ARDS và không ARDS, kết quá cho thấy tỷ lệ nhiễm đa vi khuẩn lần lượt là 58% và
60%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê|37|.
1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHÓI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.2.1. ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN
Bình thường đường hô hấp ớ người có nhiều cơ chế bào vệ phổi khỏi sự nhiễm

khuẩn như: cấu trúc giải phẫu (thanh quân, thanh môn...), chất nhầy khí phế quản, lớp lót
nhầy lông ờ niêm mạc đường hô hấp, hệ thong miễn dịch qua trung gian tể bào và miễn
dịch dịch the, phản xạ ho. Khi hệ thống bão vệ phổi hoạt động hiệu quà, tác nhân xâm
nhập sê bị loại trừ.
Việc đặt nội khí quàn làm mất cơ chế bảo vệ tự nhiên như phân xạ ho, lông
chuyển đường hô hấp, lạo đường thông thương trực tiếp tới đường hô hấp dưới |47|.
Ngoài ra, các chất tiết ứ đọng trôn bóng chèn nội khí quàn có die chây qua bóng chen
xuồng đường hô hấp dưới qua các rãnh cùa bóng chèn. Mặt khác, bóng chèn làm giàm
hoạt động của các lông chuyển, làm chất tiết ứ đọng nhiều hơn phía trên bóng chèn. Hơn
nữa, chất tiết này thường không hút được tạo nên nguồn nhiễm khuẩn |75|. Nhiều nghiên
cứu cho thấy chất tiết này có the de dàng đi qua bóng chèn theo trọng lực góp phần quan
trọng dần đến viêm phổi |68|.
Một cơ chế quan trọng khác trong sinh bệnh VPLQTM là sự cư Irú vi khuẩn trong
ống nội khí quán, cấu Irúc cùa biofl Im sõ kết tập các vi sinh vậl trên bề mặt cùa ống nội
khí quản. Vi sinh vật thường cư trú ở lớp bioíílm này nhất là các trực khuẩn Gram âm và
nấm. Các vi sinh vật này có thể bám dính ngay lúc đặt nội khí quản. Lóp biofilm này lạo
thành môi trường bào vệ ngăn kháng sinh tác động đến vi khuẩn, và có the gây thay đổi
làm giảm các thụ thẻ đáp ứng với kháng sinh, hơn nữa, các vi sinh vật có thể truyền các
mã gen kháng kháng sinh tạo ra nguồn vi vinh vật có độc lực cao có thổ đi vào phổi qua
lác động khi hút đàm hay qua dòng khí được bơm bằng máy thở |53|. Adair và cộng sự
nghiên cứu thấy răng 70% bênh nhân viêm phổi liên quan thở máy có tác nhân sinh bệnh
trong lớp bioíìlm, các tác nhân thưởng gặp là Staphylococcus aureus, Enterococci,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Candida
spp. 119/.


Các hệ thống khác trong khoa HSTC gồm: máy thở, bóng, máy phun khí dung,
bàn lay nhân viên y te ... là những nguồn lây lan vi khuẩn đen bệnh nhân 1611.
Ngoài ra, vi sinh vật có thể vào phổi qua đường máu từ một ổ nhiễm khuẩn ngoài
phổi, hít sặc chất tiết nhiễm vi sinh vật lừ đường tiêu hoá gây nhiễm khuẩn vào đường hô

hấp là vấn đề thực tế đang xảy ra và vần còn là đề tài tranh luận.
Ngoài các yếu lố thuận lợi kể trên, còn phải kể đến miền dịch cũa bệnh nhân. Ba
yếu tố chính ảnh hưởng đén nguy cơ viêm phối của bệnh nhân là chất truyền tác nhân
gây bệnh, độc lực cùa tác nhân và đáp ứng miễn dịch cũa bệnh nhân |20|.
1.22. YÉU TỐ NGUY cơ cũA VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỜ MÁY
Các yếu tố nguy CƯ viêm phổi liên quan thở máy có thể được phân thành nhóm
ycu tố liên quan đến bệnh nhân và nhóm các yếu lồ liên quan đen điều trị.
1.22.1.

Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [36J:

-

Tuổi > 60

-

Đinh dưỡng kem: Albumin <2,2g/dL

- Các bệnh đồng mắc: COPD, bệnh phổi khác, chấn thương đầu, hôn mê ...
-

Suy các cơ quan

-

Viêm xoang

-

Có sự cư trú cùa vi khuẩn ở dạ dày và đường hô hấp trên.

í.2.2.2. Nhóm các yếu tố liên quan điều trị:
Phẫu thuật: Nhiều nghiên cứu cho thấy rang vì một lý do chưa rỏ, ờ bệnh nhân sau
phẫu thuật có thở máy >2 ngày có tỳ lệ viêm phối cao hơn bệnh nhân nằm khoa
HSTC nội khoa gấp 2,2 lần và tỳ lệ cao hưn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim mạch
hoặc phẫu thuật chấn thương đầu.
Sử dụng kháng sinh: sữ dụng kháng sinh liên quan đen lý lệ mắc viêm phối bệnh
viện và tỳ lệ kháng thuốc. Một nghiên cứu ưên 320 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng
kháng sinh là 1 trong 4 yếu tố độc lập ành hưởng tỳ lệ vicm phổi lien quan thở máy
cùng với suy cơ quan, tuồi, và tư thế nằm cùa bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy
sử dụng kháng sinh trong 2-3 tuần đầu làm giăm tỷ lệ viêm phổi, tuy nhiên sau thời


điểm này, việc sử dụng kháng sinh kéo dài gây tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở
máy lên 3 lần và lảng tỳ lệ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
Sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày: ức chế bơm proton, kháng histamin, kháng
acid: việc giám nồng độ acid cùa dạ dày, sõ làm tăng thể tích dịch dạ dày, làm tăng
lượng vi khuẩn khúm hoá trong dạ dày và nguy CƯ hít sặc dần đến tăng nguy cơ
viêm phối liên quan thở máy. Già thiết rằng sử dụng thuốc phòng ngừa loét không
thay đổi pH dạ dày (sucralfate) giảm tỷ lệ viêm phối so với nhóm kháng histamin hay
thuốc ức che bơm proton. Nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc ức che bơm proton làm
lăng nguy cơ VPLQTM hơn sucrafalfate |63|. Một phân tích lừ 8 thử nghiệm cho thấy
sừ dụng sucrafalc làm giâm nguy cơ VPLQTM với RR=0.21 |30|. Tuy nhiên, các kết
quả trên chưa được kiểm tra bẳng nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngầu nhiên, có nhóm
chứng nào. Mặt khác, một nghiên cứu so sánh đối chứng ngầu nhiên giữa sucralfate
và ranitidine cho thấy không có sự khác biệt về tỳ lệ viêm phổi giữa 2 nhóm (16,2%
và 19,1%, p=<),19), và một nghiên cứu khác thực hiện trôn 226 bệnh nhân cho thấy
sừ dụng sucrefalc làm lăng nguy cơ VPLQTM lên 2.11 lần so với không sử dựng
thuốc dự phòng |28|,|43|.

- Nội khí quản, đặt lại nội khí quản, mử khí quản: Bệnh nhân được đặt NKQ có thể
gây chấn thương hay phàn ứng viêm tại chồ, ngoài ra làm tăng dịch ứ đọng trên bóng
chèn và tạo nơi cư trú cho vi sinh vật như đả phân tích ở trên làm lăng nguy cơ viêm
phổi. Đặt lại NKQ cùng làm lăng tý lệ viêm phổi do đẩy các vi sinh vật cư trú ở vùng
hầu họng sau một thời gian dài đặt NKQ. Nhiều nhà nghiên cứu thấy ràng việc mờ
khí quản sẽ làm giảm tỷ lệ viêm phổi do dề vệ sinh răng miệng và dỗ hút đàm nhót
trong khí phe quản hơn |26|.
- Dặt thông mũỉ-dạ dày, nuôi dưỡng qua đưòng tiêu hoá: việc đặt thông mũi-dạ dày
giúp hút bớt dịch dạ dày-ruộl làm dạ dày bớt chướng, cưng cấp dinh dưỡng cho bệnh
nhân, bản thân không là yếu lố nguy cơ cũa viêm phổi. Tuy nhiên, việc đặt thông mũidạ dày gây chăm sóc răng miệng khó khăn, tăng cư trú của vi khuẩn ở vùng hầu họng.
Đinh dưỡng đường ruột sớm mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân nặng điều trị lại khoa


HSTC nhưng làm tăng sự cư trú ở dạ dày cùa vi sinh vật, tăng trào ngược, hít sặc và
do đó lăng tỳ lệ viêm phổi.
- Tư thế bệnh nhân: tư the nằm đầu ngang de làm bệnh nhân bị hít sặc. Nghiên cứu
thừ nghiệm ngầu nhiên cho thấy tư the nằm đầu cao 30-45° giảm nguy cơ viêm phối
liên quan thở máy 3 lần so với tư the nầm đầu ngang |84|.
- Thử máy lâu dài: Trong tuần đầu thở máy, thêm 1 ngày thở máy sỗ tảng nguy cơ
viêm phổi lien quan thở máy thêm 3%, trong tuần thứ 2 mồi ngày tăng 2%, tuần thứ 3
trở đi, mồi ngày tăng thêm 1%.
- Vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện: Nhiều phân tích hồi quy đa biền cho thấy
việc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi Khoa HSTC liên quan độc lập với c (OR=3,8,
P13. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MẤY
Tác nhân gây VPLQTM thường khác nhau luỳ thuộc vào mẫu nghiên cứu, thời
gian nằm điều trị tại đơn vị HSTC và phụ thuộc vào các phương pháp chấn


đoán đặc hiệu được sử dụng. Mầm bệnh cùng khác nhau giữa

các quốc gia, khu vực, giữa các cơ sở điều trị, thậm chí có sự
khác nhau ngay trong cùng một khoa săn sóc đặc biệt ớ các thời
điểm khác nhau 1221. Mầm bệnh có thề là vi khuẩn, virus, nấm...
nhưng vi khuấn là nguyên nhân hàng đầu và VPLQTM thưởng do đa vi
khuấn gây nên. Trực khuẩn Gram âm chiếm ưu the (> 60% trường họp
báo

cáo),

cao

nhất

là

Pseudomonas

aeroginosa,

ké

đen

là

Acinetobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella
spp.... Nhiễm cầu khuẩn Gram dương gần đây được báo cáo ngày
càng nhiều, trong đó Staphylococus aureus được tìm thấy nhiều
nhất, chiếm tỳ lệ 21 - 30% tuỳ vào nghiên cứu |27|. Đặc biệt tụ
cầu vàng kháng mclhicillinc (Methicillin resistant Staphylococus

aureus - MRSA) đang gia tăng nhanh [541. Nhiều trường hợp VPLQTM
gây ra bin nhiều tác nhân đồng thời 1241.

Theo kết quả của nghiên cứu SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, khảo sát ve vi
khuẩn học và tình hình đề kháng kháng sinh loàn cầu, tỷ lệ các tác nhân gây VPtìV được
thống kê như sau |40|,|59|:
■

Staphylococcus aureus

■

Pseudomonas aeruginosa
ti Klebsiella species

■

Escherichia species

■

Acinetobac ter species

■

Enterobacter species uSerratio species
■ Stenotrophomonas

maltophila

Streptococcus pneumoniae
B Haemophilus

influence

Biểu đồ 1-1.Tỳ lệ tác nhân gây viêm phối
bệnh viện


Theo số liệu cùa Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, tỷ lệ các tác nhân có phần thay đối,
nhưng nhìn chung vẫn chù yếu là nhóm Pseudomonas, MRSA, Enterobacteriacea,
Acinetobacter |36|.
Bảng 1 -2. Tần suất thường gặp của các lác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy
Các lác nhân
thường
nền của bệnh nhân. Ví dụ:
Tác
nhângặp còn phụ thuộc vào bệnh cành
Tầnso
bệnh nhân COPD
có nguy cơ
nhiễm H. influenzae,24,4
Moraxeỉỉa catarrhalis, s.
Pseudomonas
aeruginosa
pneumoniae, trongStaphylococcus
khi đó bệnh nhân
chấna)thương hay có bệnh
aureud
20,4lý thần kinh thưởng nhiễm

Staph, aureus, 'l ác
nhân liên quan đến
ịh> lình trạng bệnh lý nội khoa được tóm tắt trong
Enterobacteriaceae
14,1
bảng sau:
Haemophilus spp.
9,8
Bàng 1-3. Ycu tố nguy cơ nhiễm một số lác nhân đặc biệt
Streptococcus spp.
8,0
Acinetobacter spp.

7,9

Streptococcus pneumoniae

4,1

Nesserỉa spp.

2,6

Stenotrophomonas maltoph ilia

1,7

Coagulase - negative Staphylococci

1,4

Vi khuấn kị khí

0,9

Nấm

0,9

Nguyen nhân khác

3,8

Trong đó: (a): MRSA chìem 55,7%, MSSA 44,3%
(b): Escherichia coli: 24, ỉ %, Proteus spp.:22,3%,
Klebsiella spp.: 15,6%, tác nhân khác: 38,3%


it. influenzae, Moraxella Bệnh phổi tắc nghỏn mạn lính (COPD),
catarrhalis, s. pneumoniae
VPLQTM khởi phất sớm
p. aeruginosa, A. baumannu

Dùng corticoid, suy dinh dưỡng, bộnh phổi (giãn
phe quân, xơ nang), VPLQTM khới phát trễ, sử
dụng kháng sinh trước đó

Staphylococcus aureus

Hôn rnc, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh,

đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Kỵ khí

Hít sặc

Legionella

Hóa trị, dùng conicoid, ung thư, suy thận, giảm
bạch cẩu

Aspergillus

Dùng corticoid, thuốc độc tế bào, COPD

Candida albicans

ức chế miền dịch, thuốc độc tế bào, corticoid,
kháng sinh phổ rộng

Cúm

Mùa đông, ức chế mien dịch, bệnh mạn tính

Virus hô hấp họp bào

ức chế miễn dịch, bệnh lim phổi mạn

'l ác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy nghi ngờ còn phụ thuộc vào thời gian
khời phát. Viêm phối liên quan thở máy khới phát sớm thường gặp các lác nhân: H.

influenzae, s. pneumoniae, MSSA, hay Enterobacteriacea nhạy kháng sinh, trong khi đó
viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn thường gặp: p. aeruginosa, Acinetohacíer
spp., MRSA, trực khuấn Gram âm đa kháng. Một vài nghiên cứu cho thấy viêm phổi liên
quan thờ máy khởi phát sớm cũng có tác nhân ưu the giống viêm phôi liên quan thở máy
khôi phát muộn, tuy nhiên điều này có thể lí giải do lình trạng nhập viện và sử dụng
kháng sinh trước đó của nhóm dân số này.
Tác nhân vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn kị khí, Pneumocystic jirovecci
không phải là các lác nhân thường gặp trên bệnh nhân vicm phổi liên quan thờ máy |59|.
Tần số viêm phổi do tác nhân virus thay đổi lừ 5% đến 65% tuỳ theo phương pháp
chần đoán và dân số khảo sát. Tác nhân thường gặp nhất là Herpesviridae,
Cytomegalovirus hiếm gặp. Các tác nhân virus này có thổ lây nhiễm từ vùng hầu họng


xuống gây ra bệnh cánh ARDS hay nhiễm chồng lên gây nặng nề lình trạng viêm phổi,
làm tăng lỷ lệ lừ vong |40|.
Tác nhân nấm lhường gặp nhất là Candida spp.. Tuy nhiên, việc phân lập được
nấm hại men lừ mầu đàm chi mang ý nghĩa là có nấm cư Irú trong đường thở chứ không
có ý nghĩa Irong việc chẩn đoán cũng như điều trị tác nhân nấm. Đe chẩn đoán viêm phối
do Candida cần phái có bằng chứng nhu mô phổi bị xâm lấn bời nấm. Theo một số
nghiên cứu, có nấm cư trú irong đường thờ sẽ làm tảng nguy cơ VPLQTM do lác nhân vi
khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas.
1.4. CHẤN ĐOÁN VIÊM PHỎI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.4.1.

TIÊU CHUẨN CHẤN ĐOÁN

Cần phải nghi ngờ VPLQTM khi bệnh nhân thở máy có tồn ihương mới hoặc liến
triển ưên X-quang kèm theo các dấu hiệu sau: sốt, bạch cầu lảng, đảm mù, giảm oxy máu
máu, tăng thông khí, tăng lần số thờ... |74|,|831.
Từ lâu, các nhà lâm sàng đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM lừ các triệu

chứng lâm sàng. Tuy nhiên, nhùng liêu chuẩn này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp với tỳ
lệ âm lính giã lên đến 30 - 35% và dương lính giã đến 20 - 25% 1651.
1.4.1.1. Chẩn đoán VPLỌTM theo tiêu chuẩn Johanson, 1988 [581:
(1) Sự có mặt của thâm nhiêm mới trên X-quang.
(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:
-

SỐt>38°C

-

Tăng hoặc giảm bạch cẩu

-

Đàm mũ

Pugin và cộng sự kết hợp 7 biến số (nhiệt độ, bạch cầu máu, lượng đàm, đàm mú,
X-quang ngực, PaOj/FiOz, cấy bán định lượng đàm húl qua NKQ) hình ihành thang điếm
CiPS giúp chẩn đoán VPLQTM với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn.
I.4.I.2. Chẩn đoán VPLQTM theo bảng điểin đánh giá nhiễm khuẩn phổi
cùa Pugin và cs, 1991:


Bàng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phối (Clinical Pulmonary Infection Score CPIS) do Pugin J. và cs đề xuất năm 1991. Với diem CPIS > 6 thì chẩn doán VPLQTM |
82J.


Bảng 1-4. Bảng điểm CP1S, 1991
Tiêu chuẩn

Nhiệt độ

Diem
> 36,5°c và < 38,5°c

0

> 38,5ftc và < 38,9*’c

1

> 39°c và < 36°c

2

>4000 và < 11000

0

< 4000 hoặc > 11000

1

< 4000 hoặc > 11000 + bạch cầu non > 50%

2

Không có

0

Xuất tiết dịch nhưng không có mù

1

Xuất tiết dịch có mú

2

Oxy hóa máu,

> 240 hoặc ARDS (ARDS được định nghĩa là

0

PaO2/HO2, mmHg

PaO2/HO2 < 200, áp lực mao mạch phổi bít

Bạch cầu máu/mm3

Địch tiết từ khí quân

<18mmHg, và tổn thương cấp tính 2 ben phổi)
< 240 và không phải ARDS

2

Không tồn thương

0

Thâm nhiễm phổi lan lỏa (hoặc đám mờ)

1

lon thương thâm nhiễm khu trú

2

Tiến triến của thâm

Không tiến triến them trên phim X-quang

0

nhiễm phổi

Tiếp tục tiến tri ôn trên phim X-quang (sau khi đả

2

X-quang phối

loại trừ suy tim xung huyết và ARDS)
Cấy dịch tiết từ khi quân Ảm lính
Dương tính

0
2

Thang điểm có giá trị lừ từ 0 - 12. Với điểm cắt là 6, độ nhạy và độ đặc hiệu trong
chẩn đoán VPLQTM lần lượt là 72% và 85%. Két quà nhuộm Gram đàm giúp ích cho
chẩn đoán và điều trị kháng sinh ban đầu. Kct quả cấy đàm âm tính có giá trị tiên đoán
âm VPLQTM cao (94%), và nen xem xét những ổ nhiễm khuẩn khác ngoài phổi hay


những nguyên nhân không nhiễm khuấn như suy lim, xẹp phổi, thuyên tắc phổi, phản
ứng thuốc, xuất huyết phổi, ARDS.
1.4.13. Tiêu chuẩn cùa Trung tâm Kiềm soát, Phòng chống Dịch bệnh Hoa
Kỳ (CDC):
Năm 2004, Trung tâm Kiềm soát và Phòng chống Địch bệnh Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention • CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2
trong các triệu chứng sau đây:
-

Thâm nhiễm X-quang phổi mới, lien triển hoặc kéo dài.

-

Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35,5°c.

-

Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml.

-

Xét nghiệm đàm > 10 bạch cầu trên 1 vi trưởng (độ phóng đại 10 lẩn).

-

Cấy đàm dưong tính.
1.4.1.4. Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ:

Năm 2005 Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society - ATS) thông
qua liêu chuẩn chẩn đoán VPTM |23|:
1. Trôn 48 giờ đặt NKQ thở máy.
2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm men, lien triển hoặc kéo dài.
3. Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35,5X2.
4. Địch phe quân có mủ hoặc màu vàng đặc.
5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L.
6. Cấy dịch khí, phe quân có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).
7. ĐiểmCPIS>6.
Chẩn đoản xác định khi có 2 liêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu
chuẩn (3), (4), (5), (6), (7).
1.4.13.

Chần đoán VPLQTM theo Bộ Y Tế Việt Nam, 2015:

Theo quyết định 1493/QĐ - BYT, ngày 22 thảng 4 năm 2015 "Hướng dẫn chân
đoán và xử trí lun sức tích cực ’’
(1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể lừ khi được thở máy (qua ổng nội khí
quân hoặc qua canuyn mỡ khí quân).