Một số nhận xét, đánh giá ban đầu về thực hiện chính sách dân số- kế hoạch hóa gia đình của đồng bào dân tộc Ơ-đu tại Nghệ An

Diễn đàn chính sách y tế

MộT Số NHậN XéT, ĐáNH GIá BAN ĐầU Về VIệC
THựC HIệN CHíNH SáCH DS - KHHGĐ CủA ĐồNG BàO
DÂN TộC Ơ ĐU TạI NGHệ AN
TS. Nguyễn Đức Mạnh1

Vài nét về dân tộc Ơ Đu
Hiện nay dân tộc Ơ Đu ước chừng có 5702,3
người ;. Họ cư trú chủ yếu ở tỉnh Nghệ An của
Việt Nam (376 người theo thống kê năm 20094)
và tỉnh Xiêng Khoảng của Lào (194 người theo
ước tính của Ethnologue5). Dân tộc Ơ Đu được
xếp vào số các dân tộc ít người nhất tại Việt
Nam và Lào.
Tiếng Ơ Đu thuộc nhóm ngôn ngữ Môn
Khmer, nhưng hiện nay đồng bào Ơ Đu chủ yếu
nói tiếng Thái, tiếng Khơ Mú, tiếng Việt và
tiếng Lào. Tiếng Ơ Đu ít được dùng và đang bị
mai một.
Trước đây, người Ơ Đu không có tên họ, sau
này lấy tên họ giống như người Lào hoặc Thái.
Người Ơ-đu sống trong gia đình nhỏ, hôn nhân
có tục ở rể một thời gian. Họ có lịch tính năm
riêng, tiếng sấm đầu xuân là thời điểm bắt đầu
năm mới. Người Ơ Đu quan niệm người chết có
linh hồn, có khả năng chi phối mọi hoạt động
của người sống. Tín ngưỡng dân gian thờ vật
linh và theo Ki tô giáo.
Bản sắc văn hóa của người Ơ Đu mờ nhạt vì
chịu ảnh hưởng của người Thái, Việt và người

Khơ-Mú, nhất là về trang phục6. Cách ăn mặc
của họ đan xen với dân tộc Khơ Mú hoặc người
Thái. Các phong tục khác cũng chịu ảnh hưởng
của người Thái, ví dụ: ma chay, làm rẫy, ăn mặc,
7
cưới xin....
Trước năm 2006 người Ơ Đu ở Việt Nam
sống tập trung chủ yếu ở hai bản Kim Hòa và
Xốp Pột thuộc xã Kim Đa và cư trú lẻ tẻ tại một
số bản kế cận thuộc huyện Tương Dương, tỉnh
Nghệ An. Cuộc sống của họ gặp nhiều khó
50

khăn. Người Ơ Đu sinh sống bằng nghề nương
rẫy, lương thực sử dụng chính là lúa gạo, ngoài
ra còn có ngô, sắn, kê là lương thực phụ. Họ có
nghề phụ đan lát đồ gia dụng, dệt vải, chăn nuôi
bò và gia cầm, nhưng không nhiều.
Năm 2006, khi xây dựng Nhà máy thủy điện
Bản Vẽ, người Ơ Đu đã được Nhà nước di dời tới
định cư tại bản Văng Môn, xã Nga My, huyện
Tương Dương. Đồng bào sống chung cùng với
hai dân tộc anh em khác là Thái và Kinh. Tại đây
đồng bào dân tộc Ơ Đu đã được Nhà nước dành
cho các chính sách ưu tiên, hỗ trợ để phát triển
kinh tế, văn hóa, xã hội. Đời sống của đồng bào
dân tộc Ơ Đu ngày càng được thay đổi, tiến bộ,
hạnh phúc hơn xưa... Chính sách dân số là một
trong những nỗ lực của Nhà nước trong việc
khôi phục dân tộc Ơ Đu về số lượng và về chất

lượng cuộc sống.

1

Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế
* Qua khảo sát nghiên cứu tại xã
Nga My, huyện Tương Dương,
Nghệ An do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (BộY tế) tiến
hành tháng 7 năm 2011.
2
Website của ủy ban dân tộc( Việt Nam)
3
Báo cáo của Ethnologue về Lào
4
Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng
điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ.
Hà Nội, 6-2010. Biểu 5, tr.134-225.
5
Báo cáo của Ethnologue về Lào
6
Báo điện tử Đảng cộng sản Viet Nam
/>o_id=30474&cn_id=208629
7
Cán bộ phòng giáo dục huyện Tương Dương. Tư liệu hội thảo
nhóm tại Trung tâm DS-KHHG Đ huyện tương Dương, Nghệ An.


Tạp chí

Chính sách Y tế - Số 9/2012

Qui mô dân số của dân tộc Ơ Đu
Theo kết quả Tổng điều tra dân số và nhà ở
1/4/2009 do Tổng cục Thống kê công bố, hiện
nay dân tộc Ơ Đu là dân tộc có số người ít nhất ở
nước ta, chỉ có 376 người. Người Ơ Đu có mặt
tại 11/ 63 tỉnh, thành phố, trong đó tập trung
nhiều nhất tại các tỉnh Nghệ An có 340 người,
chiếm 90,4 % tổng số người, thành phố Hồ Chí
Minh 12 người, Hà Nội 7 người, Lâm Đồng 4

8

người, Đồng Nai 4 người ...
Qua kết quả một số cuộc Tổng điều tra dân số
và nhà ở cũng như khảo sát đánh giá của cơ quan
chức năng Nhà nước những năm gần đây cho
thấy tỷ lệ tăng dân số của tộc người Ơ Đu trung
bình trong giai đoạn 1999 - 2009 là 2,5%/năm
(xem bảng 1) so với tỷ lệ của cả nước là
9
1,2%/năm .Tuy nhiên, số lượng dân số tuyệt đối
tăng không nhiều (75 người/10 năm).

Bảng 1: Qui mô dân số của dân tộc Ơ Đu tại Việt Nam qua
Tổng điều tra dân số và khảo sát của cơ quan chức năng
Thời gian

1/4/1999

200310

1/4/2009

Tổng số

301

370

376

Năm 2006, đồng bào Ơ Đu từ 6-7 bản ở xã
Kim Đa di hội về bản Văng Môn, xã Nga My
định cư, lúc đó có khoảng 64 hộ người Ơ Đu.
Sau 05 năm (từ năm 2006-2011) đồng bào Ơ Đu
ở bản Văng Môn xã Nga My đã có 92 hộ với 389
nhân khẩu (2011) tăng thêm được 28 hộ, số
khẩu từ năm 2009 đến 2011 tăng thêm được 13
khẩu. Đó là một sự tăng trưởng tương đối chậm.
Sự tăng trưởng chậm đó theo nhận xét của cán
bộ xã Nga My là do người Ơ Đu sinh đẻ ít và
nhiều con gái người Ơ Đu đi lấy chồng ở các dân
11
tộc khác .
Theo báo cáo thống kê về sinh đẻ tại xã Nga
My, trong đó có dân tộc Ơ Đu cho thấy tỷ lệ giới
tính khi sinh tại đây ở mức bình thường. Báo cáo
cho biết tổng số sinh của xã Nga My năm 2010
là 66 trẻ, trong đó nữ là 32, tỷ lệ nam/nữ là

106/100 (toàn huyện Tương Dương là
12
115/100) .

Việc thực hiện chính sách DS -KHHGĐ
của đồng bào dân tộc Ơ Đu.
Mặc dù là một dân tộc ít người nhất Việt
Nam, nhưng đồng bào dân tộc Ơ Đu ở Nga My
có nhận thức khá tốt trong việc chấp hành các
chính sách về DS-KHHGĐ của Nhà nước.

Những vị chức sắc có uy tín trong cộng đồng
người Ơ Đu như trưởng bản, già làng đã có
những nhận xét khá rõ về ý thức của người Ơ Đu
trong việc thực hiện chính sách DS-KHHGĐ.
Các vị đại diện này cũng cho biết chính sách
DS-KHHGĐ của Nhà nước ban hành là phù hợp
với đồng bào của họ.
Con đông có nhiều cái mắc phải về vấn đề
kinh tế, không thể phát triển kinh tế được. Mỗi
gia đình sinh từ 1-2 con là phù hợp với dân tộc
tôi, phù hợp với thời buổi này và những chủ
trương, đường lối của nhà nước... Việc hạn chế
sinh con thứ 3-4, điều này không ảnh hưởng mà

8

Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng
điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ.
Hà Nội, 6-2010. Biểu 5, tr.134-225.

9
Ban chỉ đạo Tổng điều tra dân số và nhà ở trung ương. Tổng
điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009: Kết quả toàn bộ.
Hà Nội, 6-2010. Tr 33.
10
ủy ban dân tộc (Việt Nam)
11
Tư liệu hội thảo nhóm tại xã
Nga My,
12
Báo cáo số 33/BC/DS-KHHGĐ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện
Tương Dương, ngày 26/11/2010. Báo cáo tổng kết hoạt động
công tác DS-KHHGĐ năm 2010. Phương hướng, nhiệm vụ và
những giải pháp trọng tâm năm 2011.

51


Diễn đàn chính sách y tế

là phù hợp với thời buổi phát triển kinh tế, vừa là
cái chung vừa là cái riêng, hoàn cảnh của từng
nhà, từng người. Phù hợp thôi, không có khó
khăn gì mà ảnh hưởng đến sự phát triển dân số
của dân tộc mình. (ý kiến từ phỏng vấn sâu
người dân xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An)
Người Ơ Đu cho rằng mỗi cặp vợ chồng chỉ nên
sinh 1-2 con là phù hợp với họ. Tại cuộc thảo
luận nhóm ở xã Nga My, một cán bộ xã là người
dân tộc Ơ Đu đã cho biết: Chủ trương của cấp

trên là cho sinh thêm con thứ 3 nhưng dân tộc
chúng tôi cũng hiểu sâu sắc: Không phải là trời
sinh voi, trời sinh cỏ. Sinh thì được nhưng còn
nuôi thì cần phải có điều kiện để chăm sóc. Do
hoàn cảnh kinh tế, nhà nước cũng khuyến khích
đẻ nhưng vì điều kiện khó khăn, nên chỉ sinh 1-2
con, cùng lắm là sinh 3 con.
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng như vị
thành niên, thanh niên có cùng quan điểm với
cộng đồng trong việc thực hiện chính sách qui
định mỗi cặp vợ chồng chỉ nên sinh từ 1-2 con:
Theo tôi mỗi gia đình có 2 con là phù hợp nhất.
Nếu có quy định đẻ trên 2 con (từ 3-4 con) nên
từ từ thôi. Vì sinh nhiều con thì nhiều gia đình
còn khó khăn, không phải gia đình nào cũng
hoàn hảo. Tôi đã thực hiện kế hoạch hóa gia
đình từ 2001 (Phỏng vấn sâu một người dân Ơ
Đu, xã Nga My)
Các em người Ơ Đu ở tuổi vị thành niên,
thanh niên cũng cho rằng Nhà nước qui định
mỗi cặp vợ chồng chỉ nên có 1- 2 con là phù
hợp với dân tộc mình và bản thân cũng sẽ chỉ
sinh đẻ 1-2 con sau khi xây dựng gia đình.
Việc quy định mỗi gia đình chỉ sinh 1-2 con là
phù hợp với dân tộc của mình. Nếu tôi lấy vợ
thì tôi cũng chỉ sinh 1-2 con vì ở vùng sâu, hoàn
cảnh kinh tế khó khăn, chủ yếu là nông dân
mức sống thấp;(nếu sinh quá qui định) trái với
chủ trương, quy định của nhà nước, của Pháp
lệnh dân số; đảm bảo ổn định cuộc sống hàng

ngày. (Phỏng vấn sâu một thanh niên chưa vợ
dân tộc Ơ Đu, xã Nga My, huyện Tương
Dương, Nghệ An)
52

Việc không chấp hành chính sách qui định
mỗi cặp vợ chồng chỉ nên có 1-2 con, cũng có
xảy ra, vì nhiều lý do khác nhau, nhưng chủ yếu
là vì cần có con trai để thực hiện trách nhiệm thờ
tự trong gia đình. Già làng Lo Hồng Phong cho
biết: Sau khi thực hiện chính sách dân số thì
dân tộc Ơ Đu đã đạt được một số kết quả: Mỗi
cặp vợ chồng không quá 2 con (dù trai hay gái).
Tuy nhiên có một số trường hợp do tư tưởng
phong kiến ngày còn tồn tại (không có con trai
thờ tự) nên có thể có hộ làm vỡ kế hoạch, có cặp
vợ chồng sinh gấp đôi (4-6 con). Hiện tại, từ khi
thực hiện chương trình kế hoạch hóa gia đình
không quá hai con nhìn chung kết quả tốt. Cá
biệt có trường hợp không có con trai thì có thể
sinh thêm. Hiện có 4 hộ vượt quá hai con.
Các cặp vợ chồng sinh thêm con ngoài qui
định không phải do áp lực của cá nhân hay của
gia đình mà họ có nhu cầu về mặt phong tục tâm linh. Tôi thì không bị áp lực phải sinh con
trai vì tôi đã có 1 trai, 1 gái và cũng không bị áp
lực phải sinh nhiều con. Và cũng không có ai bị
áp lực cả. Tôi cũng biết một số trường hợp sinh
con thứ 3, 4 nhưng đều thuận vợ thuận chồng,
chứ không có áp lực, chồng ép vợ, hay vợ ép
chồng. Trường hợp sinh 3, 4 đứa chủ yếu là con

gái, họ muốn có thêm con trai nhưng cũng thuận
vợ, thuận chồng . (Phỏng vấn sâu một người
dân xã Nga My, dân tộc Ơ Đu)
Tục tảo hôn trong cộng đồng người Ơ đu đã
dần dần xóa được xóa bỏ: Trước đây, hoàn toàn
bố mẹ tảo hôn cho, 14-15 tuổi lấy chồng, lấy vợ.
Từ năm 2006 - 2011 không có trường hợp nào
tảo hôn xẩy ra như trước kia, bởi vì, cũng thực
hiện theo quy định của nhà nước. Hiện nay cũng
có (tảo hôn) nhưng ít, có 01 trường hợp (16-17
tuổi) do gia đình quá khó khăn. (Phỏng vấn sâu
người dân xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An).
Thanh niên dân tộc Ơ Đu cũng nhận thức được
không nên tảo hôn và không nên lập gia đình
quá sớm. Họ đã được trang bị những kiến thức
cần thiết để phòng ngừa việc mang thai ngoài ý
muốn:Tôi thấy không nên lấy vợ, lấy chồng


Tạp chí

Chính sách Y tế - Số 9/2012

sớm. Vì vậy, đến tuổi này tôi vẫn chưa lập gia
đình, tôi thì muốn 25 tuổi mới lấy vợ. Tôi cũng
biết là không nên quan hệ tình dục trước hôn
nhân. Nếu quan hệ cần sử dụng các biện pháp
phòng tránh thai. Trong quan hệ tình yêu cần
tôn trọng nhau, không nên cưỡng ép... để đảm
bảo về sức khỏe: (Phỏng vấn sâu một thanh niên

chưa vợ, xã Nga My, huyện Tương Dương,
Nghệ An)
Hiện nay phụ nữ Ơ Đu đã có điều kiện được
tiếp cận khá dễ dàng với các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn. Đây là kết
quả của chủ trương xây dựng trạm y tế chuẩn
quốc gia và tăng cường các dịch vụ y tế,
KHHGĐ, chăm sóc sức khỏe sinh sản của
ngành y tế trong những năm vừa qua. Điều này
đã tác động rất có ý nghĩa đối với sự thay đổi về
nhận thức và hành vi của đồng bào dân tộc Ơ
Đu. Hai năm gần đây, được chủ trương của
cấp trên cho xã xây dựng chuẩn quốc gia về
trạm y tế. Từ tỉnh, huyện, xã đều quan tâm đến
việc chăm sóc sức khỏe, vì vậy người dân đã đi
khám thai định kỳ, trong quá trình mang thai thì
đến khám 3 lần. Mọi người cũng đến khám đông
hơn so với trước đây. Các chị em phụ nữ đăng ký
khám bệnh giống như các dân tộc khác. (Thảo
luận nhóm tại xã Nga My, huyện Tương Dương,
tỉnh Nghệ An)
Do có điều kiện thuận lợi trong việc tiếp cận
các dịch vụ y tế - chăm sóc SKSS/KHHGĐ, các
bà mẹ người Ơ Đu đã được cung cấp các kiến
thức, kỹ năng về làm mẹ an toàn và chăm sóc
con cái:Đối với phụ nữ mang thai, phụ nữ cho
con bú, hàng tháng, hàng kỳ tập trung tiêm
vắcxin, ngoài ra, còn có thuốc phòng chống
bệnh lây... Bình thường những khi ốm đau hoặc
khi có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe mọi

người đều tìm đến trạm Y tế chứ không sử dụng
thầy lang, bà lang. Vì thầy lang, bà lang quá lạc
hậu. (Phỏng vấn sâu một cán bộ bản Văng
Môn, xã Nga My, Tương Dương, Nghệ An)
Phụ nữ Ơ Đu đã biết rằng Khi có thai thì
nên đến trạm y tế, ít nhất khám 3 lần ở trạm y tế.

Chúng tôi có biết máy siêu âm, khi mang thai
chúng tôi có được sử dụng máy siêu âm. Khi
sinh thì đến trạm y tế chứ không đến bà lang hay
người đỡ đẻ... Tôi có biết sơ sơ về việc phòng
tránh các bệnh lây qua đường tình dục. Ví dụ:
khi mới sinh hoặc có chu kỳ thì không nên tắm
rửa nước đục, dễ viêm nhiễm, không quan hệ
tình dục bừa bãi, không lành mạnh để tránh lây
bệnh từ người khác đến mình. (Phỏng vấn sâu
một phụ nữ xã Nga My)
Kết quả thảo luận nhóm tại xã Nga My cho
thấy dân tộc Ơ Đu không nạo phá thai và lựa
chọn giới tính khi sinh con. Dù có thai ngoài kế
hoạch, các cặp vợ chồng, hoặc vị thành niên
thanh niên chưa lập gia đình cũng không đi nạo
phá thai
Mặc dù đã có điều kiện thuận lợi, được tiếp
cận với các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe sinh
sản, KHHGĐ, sức khỏe của đồng bào người Ơ
Đu đã có nhiều cải thiện, tuy nhiên tuổi thọ
trung bình còn thấp. Hiện nay tuổi thọ trung
bình của dân tộc Ơ Đu là 65 tuổi. Dưới 50 tuổi
chết là hiếm, chỉ ngoài 60 tuổi mới chết. (Thảo

luận nhóm tại xã Nga My, huyện Tương Dương,
tỉnh Nghệ An).

Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện
chính sách DS-KHHGĐ của dân tộc Ơ Đu
Trước đây đồng bào Ơ Đu sống đan xen rải
rác ở 09 bản khác nhau ở huyện Tương Dương,
công tác truyền thông giáo dục về y tế - dân số,
chăm sóc sức khỏe, SKSS/KHHGĐ gặp rất
nhiều khó khăn, sự phối hợp với các ngành,
đoàn thể cũng không thuận lợi, kết quả truyền
thông, vận động thực hiện chính sách DSKHHGĐ bị hạn chế. Từ khi đồng bào được di
dời tới định cư tại bản Văng Môn, xã Nga My
(2006), công tác này đã có những kết quả rất tốt,
tác động rất tích cực đến nhận thức và thay đổi
hành vi thực hiện chính sách dân số/chăm sóc
SKSS/KHHGĐ của đồng bào. Các hoạt động
truyền thông-giáo dục được tổ chức hợp lý, phối
53


Diễn đàn chính sách y tế

hợp có hiệu quả hơn, đặc biệt là hoạt động của
cán bộ dân số xã và sử dụng hiệu quả các trang
thiết bị truyền thông đại chúng như loa, đài...
Cán bộ chuyên trách dân số thường xuyên liên
lạc với cộng tác viên, kết hợp với trưởng thôn
các bản phối hợp, xây dựng câu lạc bộ tuyên
truyền sâu rộng đến các cặp vợ chồng trong

thôn, bản...Trước kia không có loa đài, mỗi
người ở một nơi, không biết làm thế nào nhưng
bây giờ thì quy tụ lại một chỗ thì thấy tuyên
truyền cũng có hiệu quả. (Phỏng vấn sâu cán bộ
bản Văng Môn, xã Nga My, Tương Dương,
Nghệ An)
Học vấn thấp, phong tục tập quán cũ, hạn
chế nhận thức và hành vi của đồng bào trong
việc thực hiện chính sách DS-KHHGĐ.
Nhiều năm trước đây do ở phân tán, việc học
tập của con em dân tộc cũng bị hạn chế. Sau khi
thành lập bản Văng Môn, khu tái định cư có 4
lớp, trong có có 2 lớp ghép, 1 lớp mầm non. Học
sinh THCS chuyển vào học chung với toàn xã.
Riêng ở bản đó có 3 lớp tiểu học và 1 lớp mầm
non. Chất lượng học của các em so với người
Thái, ngôn ngữ cũng thế, vốn Tiếng Việt cũng
khó khăn(Hội thảo nhóm tại xã Nga My,
Tương Dương, Nghệ An).
Cho đến nay, chỉ có 01 người tốt nghiệp đại
học từ năm 1981. Đó là anh Lô Kim Trọng ở bản
Kim Hòa, xã Kim Đa, huyện Tương Dương,
Nghệ An, làm hiệu trưởng trường trung học cơ
13
sở Kim Đa từ năm 1999 .
Đồng bào, nhất là cán bộ cấp xã, bản cho biết
họ rất thiếu sách, báo cung cấp thông tin phục
vụ cho công tác truyền thông-giáo dục về DSKHHGĐ tại cơ sở. Việc cung cấp các phương
tiện truyền thông cũng chưa đầy đủ, chế độ phụ
cấp ít ỏi làm giảm sự nhiệt tình của cộng tác viên

dân số.

54

Tại thảo luận nhóm cán bộ xã Nga My cho
biết Việc cung cấp dịch vụ quá thấp. Các dụng
cụ tránh thai nhận về không đủ cho chị em phụ
nữ sử dụng, chị em đến lấy thì không đủ. Đề nghị
cần cung cấp đầy đủ cho các chị em phụ nữ ở
thôn bản. (Thảo luận nhóm tại xã Nga My,
huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An).

Một số khuyến nghị
1. Cần tăng cường đầu tư nguồn lực truyền
thông-giáo dục, bao gồm cả các phương tiện
truyền thông để tiếp tục phát huy ưu thế, tác
động tới nhận thức làm thay đổi hành vi của
đồng bào dân tộc Ơ Đu không chỉ trong lĩnh vực
y tế- dân số mà cả trong các lĩnh vực văn hóa,
giáo dục, đặc biệt là trong giáo dục, nhằm nâng
cao hiểu biết, kiến thức và kỹ năng sống cho
đồng bào dân tộc Ơ Đu tại xã Nga My.
2. Cùng với việc tăng cường công tác truyền
thông - giáo dục cần lồng ghép các hoạt động
cung cấp dịch vụ y tế, chăm sóc SKSS/KHHGĐ
một cách thường xuyên, và liên tục tới tận bản
và từng gia đình đồng bào dân tộc Ơ Đu. Trong
đó chú ý ưu tiên đào tạo, tập huấn cho cán bộ y
tế, cán bộ dân số thôn, bản những kiến thức, kỹ
năng truyền thông - tư vấn tại cộng đồng.

3. Lồng ghép các chương trình dự án phát
triển kinh tế, văn hóa, xã hội với các chương
trình y tế - dân số để thực hiện chăm sóc sức
khỏe, SKSS/KHHGĐ cho đồng bào dân tộc Ơ
Đu. Mục tiêu hướng tới là xóa bỏ tính ỷ lại, phát
huy tính tự giác và ý thức vươn lên của cộng
đồng dân tộc trong mưu cầu cuộc sống hạnh
phúc../
13

Theo Bách khoa toàn thư mở Wikipedia
/>%A0_%C4%90u


Tạp chí

Chính sách Y tế - Số 9/2012

CảI CáCH Hệ THốNG TàI CHíNH Y Tế: THựC TRạNG
MUA SắM CHIếN LƯợC TạI LIÊN MINH CHÂU ÂU
Trần Văn Tiến

Mua sắm (purchasing) là một trong 3 chức
năng cơ bản của hệ thống tài chính y tế. Mua
sắm chiến lược (strategic purchasing) là thuật
ngữ được sử dụng để phân tích, mô tả chức năng
này trong cải cách hệ thống tài chính y tế ở châu
Âu hơn hai mươi năm qua. Trong khoảng thời
gian đó, hầu hết các nước thuộc Liên minh châu
Âu (EU) đã cải cách phương thức chi trả dịch vụ

y tế cho người cung ứng, chuyển đổi cách chi trả
một cách thụ động sang các phương thức chi trả
tích cực, thực hiện mua sắm dịch vụ y tế chiến
lược (strategic purchasing).
Mục tiêu của mua sắm chiến lược là nâng cao
hiệu suất của hệ thống y tế thông qua việc phân
bổ hiệu quả nguồn lực tài chính tới các nhà cung
ứng dịch vụ với 3 nội dung:
i) Lựa chọn những loại dịch vụ nào đáp ứng

nhu cầu và mong muốn của người dân trên
nguyên tắc đảm bảo tính chi phí hiệu quả và phù
hợp với ưu tiên của hệ thống y tế quốc gia;
ii) Lựa chọn phương thức chi trả nhằm

khuyến khích sử dụng nguồn tài chính có hiệu
quả nhất;
iii) Lựa chọn người cung ứng dịch vụ trên cơ

sở xem xét chất lượng và hiệu suất của người
cung ứng dịch vụ.
Các giải pháp mua sắm chiến lược bao gồm:
tách biệt giữa cung ứng và chi trả, phân bổ nguồn
lực tài chính dựa trên nhu cầu, cạnh tranh giữa
các nhà mua dịch vụ và cải cách phương thức chi
trả. Bài viết này trình bày tóm tắt hiện trạng mua
sắm chiến lược tại các quốc gia thuộc Liên minh
Châu Âu và liên hệ với thực tiễn Việt Nam.

Tách biệt cung ứng và chi trả

Đặc điểm của các nước có hệ thống tài chính
y tế dựa trên thuế trước đây (tương tự như Việt
Nam trước thập kỷ 90) là sự lồng ghép giữa bên
cung ứng và chi trả: chính phủ vừa là người sở
hữu các cơ sở y tế, vừa là người chi trả (phân bổ
tài chính) cho các cơ sở y tế. Trong thập kỷ 90,
đa số các nước EU đã tách biệt cung ứng và chi
trả, thông qua hình thức tạo ra một tổ chức riêng
thực hiện chức năng chi trả. ở nhiều nước Đông
Âu, cơ quan BHYT xã hội được thành lập để
thực hiện chức năng này. Một số nước liên minh
châu Âu khác có hệ thống tài chính y tế dựa trên
thuế thì thành lập các tổ chức hành chính mới để
thực hiện chức năng chi trả cho người cung ứng
dịch vụ, thay cho cách chính phủ trực tiếp phân
bổ ngân sách cho cơ sở y tế như trước đây.
Tuy nhiên, sự tách biệt cung ứng và chi trả tại
các nước có hệ thống tài chính dựa trên thuế
không phát huy được hết hiệu quả như mong
muốn. Lý do chính là sự hạn chế trong kinh
nghiệm và kỹ năng mua sắm dịch vụ, hoặc thiếu
công cụ để kiểm soát các nhà cung ứng dịch vụ.
Tại Việt Nam, đối với nguồn tài chính y tế từ
ngân sách nhà nước thì chưa có sự phân tách
giữa bên cung ứng và bên chi trả. Nguồn tài
chính từ cơ quan BHXH tuy ngày càng chiếm tỷ
trọng lớn hơn trong tổng chi tiêu y tế, nhưng cơ
quan BHXH thiếu những công cụ và năng lực
cần thiết để mua sắm dịch vụ và kiểm soát chất
lượng dịch vụ y tế.

55


Nhìn ra nước ngoài

Phân bổ nguồn lực theo nhu cầu chăm
sóc sức khoẻ
Phân bổ nguồn lực chiến lược là phân bổ
nguồn tài chính căn cứ vào nhu cầu, mà không
căn cứ trên khả năng huy động hay khả năng
tích luỹ tài chính. Cả hai hệ thống tài chính y tế
dựa trên thuế hoặc dựa trên BHYT xã hội đều sử
dụng cơ chế phân bổ nguồn tài chính huy động
được trên ở cấp quốc gia hoặc cấp vùng đủ rộng
để đảm bảo nguyên tắc phân bổ theo nhu cầu.
Tuy nhiên, ở hệ thống tài chính y tế dựa trên
BHYT xã hội, khi có nhiều quỹ thì việc tái phân
bổ nguồn tài chính theo nhu cầu sử dụng có
những khó khăn nhất định. Tại Bỉ, 30% số thu
của các quỹ BHYT xã hội được tái phân bổ,
trong khi tại cộng hoà Czech, việc phân bổ chỉ
dựa trên tỷ lệ người cao tuổi ở từng quỹ, còn tại
Slovakia, việc tái phân bổ chỉ dựa trên giới tính
mà thôi. Những nước chỉ có 1 quỹ BHYT xã hội
sẽ thuận lợi trong việc phân bổ quỹ theo nhu cầu
Liên hệ với thực tế Việt Nam thì mặc dù Việt
Nam chỉ có 1 quỹ nhưng mức độ tái phân bổ để
thực hiện mục tiêu phân bổ theo nhu cầu là rất
thấp, cụ thể là các tỉnh có mức đóng bình quân

cao sẽ có quỹ KCB lớn và ngược lại. Nguồn tài
chính từ ngân sách Nhà nước được phân bổ theo
đầu dân cho từng tỉnh, thành phố, có hệ số điều
chỉnh theo điều kiện kinh tế xã hội ở từng khu
vực, nhưng không có cơ chế phân bổ đặc hiệu
cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của từng nhóm
đối tượng.

Cạnh tranh giữa các nhà mua dịch vụ
Đầu thập niên 90, chính sách tạo sự cạnh
tranh giữa các mua dịch vụ được áp dụng tại một
số nước EU (Đức, Hà Lan, Czech, Slovakia)
nhằm nâng cao hiệu suất, chất lượng dịch vụ y
tế. Tại Đức, chính sách này còn hướng tới việc
đồng nhất mức phí BHYT giữa các quỹ BHYT
xã hội.
Tuy nhiên, chính sách cạnh tranh không đạt
được mục tiêu mong muốn. Mức phí BHYT
giữa các quỹ BHYT tại Đức tiếp tục khác biệt,
những người khoẻ, trẻ thường xuyên thay đổi
56

quỹ BHYT. Chính sách điều hoà, hiệu chỉnh quỹ
BHYT giữa các quỹ BHYT theo mức độ rủi ro
bệnh tật của người tham gia BHYT không đủ để
khống chế tình trạng các quỹ BHYT tìm cách
lựa chọn người khoẻ mạnh.
Cạnh tranh giữa các quỹ BHYT XH đã nâng
cao chất lượng các dịch vụ hành chính của quỹ
BH ở Đức và Hà Lan, nhưng không nâng cao

được chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia
BHYT, một phần vì các quỹ BHYT không có đủ
công cụ cần thiết cho mua sắm dịch vụ (ví dụ
các quỹ BHYT Đức không được phép lựa chọn
nhà cung ứng dịch vụ để ký hợp đồng), một
phần vì quỹ BHYT đã không sử dụng công cụ
mà họ có. Số lượng các quỹ BHYT giảm một
mặt rút bớt khả năng lựa chọn của người tham
gia BHYT, mặt khác, làm vị thế của từng quỹ
BHYT đối với nhà cung ứng dịch vụ. Quy định
một mức phí BHYT chung cho tất cả các quỹ
BHYT tại Đức từ năm 2009 hướng sự cạnh tranh
của các quỹ vào chất lượng dịch vụ.
Tại Việt Nam, mô hình đơn quỹ BHYT
không tạo ra môi trường để có thể cạnh tranh
giữa các nhà mua dịch vụ y tế.

Cải cách trong phương thức chi trả
Phương thức chi trả có tác động mạnh mẽ tới
hiệu suất hoạt động của nhà cung ứng và chất
lượng dịch vụ y tế. Như đã biết, chi trả trước
(prospective payment) với một khoản ngân sách
cố định khuyến khích người cung ứng dịch vụ
kiểm soát chặt chẽ chi phí, giảm cung dịch vụ
(kể cả dịch vụ cần thiết) và tìm cách đẩy chi phí
sang nhà cung ứng dịch vụ khác. Ngược lại, chi
trả sau (retrospective payment) khuyến khích
tăng khối lượng dịch vụ, dẫn tới tăng cung và
khó kiểm soát chi phí y tế. Hệ thống y tế EU ban
đầu đã chuyển hướng sang phương thức chi trả

trước, nhưng sau đó đã phục hồi lại các phương
thức chi trả sau nhằm tăng cường hoạt động của
hệ thống y tế, phối hợp với các giải pháp tăng
cường chất lượng dịch vụ y tế.
Chi trả cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Cải cách trong phương thức chi trả cho


Tạp chí

Chính sách Y tế - Số 9/2012

CSSKBĐ trải qua 2 giai đoạn, giai đoạn đầu là
chuyển đổi từ trả lương sang trả theo phí dịch
vụ, giai đoạn hai là phối hợp giữa trả theo phí
dịch vụ và trả theo định suất, nhằm khuyến
khích hoạt động y tế dự phòng. Các dịch vụ y tế
dự phòng được chi trả theo phí dịch vụ, trong các
hoạt động CSSKBĐ khác được trả theo định
suất. Cộng hoà Czech bắt đầu bằng chi trả theo
phí dịch vụ, sau đó chuyển sang định suất. Cho
tới nay, chi trả theo định suất là phương thức chi
trả chủ yếu cho CSSKBĐ, có bổ sung thêm phí
dịch vụ.
ở nước ta, chi phí cho CSSKBĐ được chi trả
từ nhiều nguồn khác nhau, trong đó nguồn tài
chính từ BHYT xã hội đảm bảo cho những dịch
vụ khám chữa bệnh. Chi phí khám chữa bệnh tại
y tế cơ sở được quỹ BHYT chi trả hoặc theo
phương thức phí dịch vụ, hoặc theo phương thức

định suất. Tuy nhiên, những yếu tố quan trọng
nhất cho phương thức chi trả theo định suất như
xác định gói dịch vụ cơ bản được thanh toán từ
định suất, xác định suất phí cơ bản, xác định
trọng số vẫn chưa được quy định và thực hiện
một cách hợp lý, khiến cho phương thức này
chưa phát huy được những ưu điểm của nó.

Chi trả cho điều trị nội trú
Chi phí bệnh viện luôn chiếm tỷ trọng đáng
kể trong tổng chi phí y tế; tại các nước OECD,
chi phí bệnh viện chiếm 1/3 tổng chi phí y tế
năm 2008. Chính vì vậy, cải cách phương thức
chi trả cho điều trị nội trú luôn luôn được các
nhà cải cách y tế quan tâm.
Các phương thức chi trả cho bệnh viện được
sử dụng phổ biến ở thập kỷ 80 bao gồm trả theo
ngày giường điều trị, trả theo mỗi lần nhập viện,
hoặc cấp ngân sách định trước hàng năm cho
bệnh viện. Các phương thức chi trả trên thuộc
nhóm chi trả trước (prospective payment) và có
những tác động không mong muốn như tăng số
lượt bệnh nhân nhập viện (khi trả theo số lần
nhập viện), tăng số ngày điều trị (khi trả theo
ngày giường điều trị).
Lộ trình cải cách phương thức chi trả cho
bệnh viện tại các nước EU (chi trả điều trị nội
trú) bắt đầu bằng chuyển đổi từ phương thức chi
trả theo ngày giường bệnh hoặc trả theo mục lục
ngân sách (line item budget) sang chi trả theo

tổng ngân sách (global budget), sau đó là sự
chuyển đổi từ tổng ngân sách theo chi trả theo ca
bệnh (case based payment), với các phiên bản
DRGs (nhóm chẩn đoán) khác nhau.

Quốc gia

Phương thức chi trả cho bệnh viện

áo
Bỉ
Czech
Đan Mạch
Estonia
Phần Lan
Pháp
Đức
Hungary
Iceland
Luxembourg
Hà Lan
Na Uy
Ba Lan
Tây Ban Nha
Bồ Đào Nha
Slovakia
Thụy Điển
Thụy Sĩ
Anh

Theo ca bệnh/DRG
Ca bệnh (45%), theo thủ thuật (41%), thuốc (14%)
Ngân sách năm (75%)+ ca bệnh(15%)+thủ thuật (8%)
Ngân sách năm (80%) + ca bệnh(20%)
DRG
Ca bệnh, DRG
Ca bệnh, DRG
Tổng ngân sách, Ca bệnh, DRG
Ca bệnh, DRG
Ngân sách năm
Ngân sách năm
Ngân sách năm có điều chỉnh (80%), DRG (20)
Ngân sách năm (60%), theo thủ thuật (40%)
Ca bệnh, DRG
Mục lục ngân sách
Ngân sách năm
Ca bệnh, DRG
Ca bệnh, DRG (55%), tổng ngân sách
Ca bệnh, DRG, tổng ngân sách
Ca bệnh, DRG (70%), tổng ngân sách (30%)

57


Nhìn ra nước ngoài

Hungary là nước đầu tiên trong EU đã ứng
dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn
đoán, bắt đầu thí điểm ngay từ năm 1987 và
triển khai trên diện rộng từ năm 1993 (Mỹ là

nước đầu tiên triển khai chi trả theo DRGs, bắt
đầu từ năm 1983). Thanh toán theo DRGs trong
ngắn hạn đã làm tăng hoạt động của các bệnh
viện (tăng số lượt nhập viện), bệnh viện lựa chọn
nhóm bệnh có mức chi trả tạo ra lợi nhuận cao
(cream skimming) và áp mã bệnh ở mức cao
thực tế để hưởng lợi (up coding). Tỷ lệ tái nhập
viện tăng cao sau khi áp dụng phương thức chi
trả theo nhóm bệnh ở nhiều nước đã khiến các
nhà nghiên cứu cho rằng phương thức chi trả
này có ảnh hưởng âm tính tới chất lượng điều trị.
Mặc dù có những hạn chế nêu trên, các nước EU
đều đã triển khai phương thức thanh toán theo
nhóm chẩn đoán, được sửa đổi dựa trên phương
thức DRGs đã áp dụng tại Mỹ hoặc tại Australia
với các mức độ khác nhau.
Đối với Việt Nam, phí dịch vụ vẫn là phương
thức duy nhất đang được sử dụng để chi trả chi
phí điều trị nội trú ở các bệnh viện tuyến trên.
Chi trả theo ca bệnh mới đang trong giai đoạn
thí điểm; Bộ Y tế và các cơ quan liên quan đang
xúc tiến các hoạt động để xây dựng kế hoạch

58

triển khai phương thức thanh toán theo nhóm
chẩn đoán trong thời gian tới.

Kết luận
Kết quả thực hiện mua sắm chiến lược tại

Liên minh châu Âu cho thấy trong các giải pháp
mua sắm chiến lược thì cải cách phương thức chi
trả mang lại kết quả rõ ràng nhất. Kinh nghiệm
sử dụng phương thức chi trả theo định suất, phối
hợp với chi trả theo phí dịch vụ đối với chi phí
CSSKBĐ và chi trả theo ca bệnh tại Liên minh
châu Âu chỉ ra hướng đi rõ ràng trong cải cách
phương thức chi trả tại Việt Nam, nhưng đồng
thời cũng cho thấy nhiều thách thức mà một
nước đang phát triển như nước ta phải vượt qua.
So với các nước Đông Âu, Việt Nam có cùng
thời điểm bắt đầu công cuộc cải cách hệ thống
tài chính y tế (cùng bắt đầu chuyển đổi hệ thống
tài chính y tế dựa trên thuế sang hệ thống tài
chính y tế dựa trên BHYT XH và cùng bắt đầu
cải cách hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở đầu
thập kỷ 90) nhưng sự vượt lên trước của các
nước Đông Âu, ít nhất là trong chính sách chi
trả, cho thấy sự cần thiết phải rà soát lại các
chiến lược tổ chức và quản lý trong cải cách hệ
thống tài chính y tế ở nước ta.