Bệnh Wilson: Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp

TRAO ĐỔI HỌC TẬP

BỆNH WILSON: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP
Bùi Đức Thắng1, Nguyễn Thị Huyên1
Lê Thị Hồng Minh1, Trương Đình Cẩm1
TÓM TẮT
Bệnh Wilson là một bất thường về gen hiếm gặp với tần suất khoảng 1 ca trên
30.000 trẻ sinh ra trong hầu hết dân số. Đây là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc
thể thường do dột biết gen ATP7B, một gen mã hóa để tạo một protein vận chuyển đồng
trên nhiễm sắc thể số 13, dẫn tới sự suy giảm khả năng vận chuyển đồng của tế bào. Khả
năng bài tiết đồng qua đường mật giảm làm cho đồng bị ứ lại trong nhiều cơ quan, chủ
yếu là gan, não và võng mạc. Theo thời gian, tổn thương gan tiến triển dẫn tới xơ gan
và có thể bị biến chứng nặng về thần kinh.
Một bệnh nhi nữ giới 14 tuổi với tiền căn khỏe mạnh đi khám vì bị chóng mặt,
nhất là khi thay đổi tư thế. Khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cho thấy tình
trạng: thiếu máu tán huyết mức độ trung bình đến nặng với test Coombs âm tính, bất
thường sinh hóa chức năng gan và thận. Chúng tôi quyết định làm một số xét nghiệm
đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh Wilson bao gồm: nồng độ ceruloplasmin huyết
thanh, nồng độ đồng huyết thanh, tìm vòng Kayser-Fleischer bằng soi đèn khe mắt, định
lượng đồng niệu 24h, xét nghiệm tìm đột biến gen ATP7B và hội chẩn với bệnh viện Nhi
Đồng 1 về chẩn đoán, điều trị, tiên lượng cũng như theo dõi định kỳ cho bệnh nhân.
* Từ khóa : Bệnh Wilson.
WILSON’S DISEASE: RARE CLINICAL CASE REPORT

Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Đức Thắng ()
Ngày nhận bài: 05/5/2019, ngày phản biện: 14/5/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019
1

95

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

ABSTRACT
Wilson’s disease is a rare genetic abnormality with a prevalence of approximately one case in 30.000 live births in most populations. It is an autosomal recessive
disorder and is the result of mutation in ATP7B, a gene encoding a copper transport
protein on chromosome 13 that leads to impairment of cellular copper transport. Impaired biliary copper excretion leads to accumulation of copper in several organs, most
notably the liver, brain, and cornea. Over time, the liver is progressively damaged and
eventually becomes cirrhotic. In addition, patients may develop neurologic complications, which can be severe.
A female 14-year-old patient with healthy past medical history went to hospital
for a check-up with her chief complaint: dizziness, particularly with rapid change in
head position. Physical examination and laboratory test results showed a moderate to
severe hemolytic anemia with Coombs-negative, liver functions and kidney biochemical
abnormalities. We decided to do a number of specific tests to diagnose Wilson’s disease
including: serum ceruloplasmin concentration, serum copper concentration, finding
Kayser-Fleischer ring with ophthalmoscopy, 24-hour urinary copper excretion, Molecular testing for ATP7B mutations and had a consultation with the Children’s Hospital 1
on diagnosis, treatment, prognosis as well as periodic monitoring for patient
* Key word : Wilson disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Wilson là một bất thường về
gen hiếm gặp với tần suất khoảng 1 ca trên
30.000 trẻ sinh ra trong hầu hết dân số. Đây
là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm
sắc thể thường do dột biết gen ATP7B, một
gen mã hóa để tạo một protein vận chuyển
đồng trên nhiễm sắc thể số 13, dẫn tới sự
suy giảm khả năng vận chuyển đồng của
tế bào. Khả năng bài tiết đồng qua đường
mật giảm làm cho đồng bị ứ lại trong nhiều

cơ quan, chủ yếu là gan, não và võng mạc.
Theo thời gian, tổn thương gan tiến triển
dẫn tới xơ gan. Thêm vào đó, bệnh nhân
96

có thể bị biến chứng nặng về thần kinh
[2],[3]. Phần lớn bệnh nhân Wilson được
chẩn đoán ở độ tuổi từ 5-35 tuổi với các
biểu hiện lâm sàng chủ yếu tại gan, biểu
hiện thần kinh, tâm thần[3]. Với điều trị
phù hợp, các bất thường này sẽ cải thiện
dần, và kết quả xét nghiệm chức năng gan
thường trở về bình thường[5].
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 14 tuổi, tiền sử khỏe
mạnh, cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân da
xanh dần, không đau bụng, không ói, tiêu
phân khuôn (không để ý màu phân), không
rong kinh. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh


TRAO ĐỔI HỌC TẬP

nhân hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư
thế, kèm theo có tiểu đỏ sậm trong 3 ngày,
không tiểu buốt, tiểu rắt.
Gia đình : mẹ được chẩn đoán
thiếu máu, em gái theo dõi thiếu máu khi
tình cờ làm xét nghiệm máu.
- Khám lâm sàng ghi nhận: Tỉnh,

không sốt, da niêm nhợt, chi ấm, CRT <2s,
Mạch đều rõ 85l/p, HA 120/65 mmHg, tim
đều, không âm thổi, phổi êm, thở 20l/p,
bụng mềm, đau thượng vị khi khám.
- Xét nghiệm cận lâm sàng ghi
nhận:
+ Thiếu máu tán huyết đẳng sắc
đẳng bào mức độ vừa - nặng (HC 2,07
M/uL, Hb 6,3 g/dL, Hct 19,2%, MCV
88,5%, MCH 29,4 Pg), Test Coomb
(TT,GT) âm tính, HC lưới :5,05% (0,51,5), Tăng bilirubin GT (Bilirubin
TP:
18,34umol/L(5-21),
Bilirubin
TT:5,61umol/L(<3,4), (BilTT/TP=30%)

tá tràng: bình thường, phản ứng Mayer
âm tính, HBsAg(-), AntiHCV(-), glucose:
8,04mmol/L (4,1-5,9).
- Xử trí:
+ Truyền máu, hội chẩn A25, A3
(A25 khám nhận định: Suy gan -Thiếu
máu nặng - Theo dõi bệnh lý ác tính. A3
khám nhận định: Suy gan CRNN/ Thiếu
máu, tăng đường máu - TD K di căn gan.
A9 nhận định: Thiếu máu đẳng sắc đẳng
bào mức độ vừa nặng CRNN/ Tổn thương
gan thận => theo dõi bệnh Wilson).
+ Đề nghị xét nghiệm thêm:
Ceruloplasmin máu, Cu++ máu, Cu++ niệu

24h, khám chuyên khoa mắt tìm vòng
Kayser–Fleischer.
- Kết quả xét nghiệm :
+ Ceruloplasmin giảm: 8,3mg/dL
(người lớn: 18-45, trẻ em: 20-56, sơ sinh
: 5-18).
Cu++ máu giảm: 40,4 ug/dL (70-

+
Tổn
thương
gan:
AST:74,4U/L(<35), Albumin: 27,3g/
dL(35-52), NH3: 99,9umol/L (10-48), tỉ lệ
prothrombin 47% (70-140%), aPPT: 40,2
giây ( 27-37), siêu âm bụng : Vài nốt echo
dày rải rác gan, nhu mô gan thô lan tỏa,
lách to nhẹ, ít dịch tự do giữa các quai ruột.

155).

+ Tổn thương thận: TPTNT: BC
(+), protein (++).

Mời hội chẩn Bs Hoàng Lê Phúc
(Trưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng
1).

+ Xét nghiệm loại trừ nguyên nhân
thiếu máu cấp khác: kết quả nội soi dạ dày

Cu++
niêu 24h
15,6umol/24h (0,16-0,94).

tăng

cao:

2 mắt vòng Kayser–Fleischer (+).
- A9 chẩn đoán: Bệnh Wilson
(thang điểm Leipzig 2001: 7 điểm).

Điều trị bằng D-Penicillamine
97


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

(Trolovol 300mg) liều khởi đầu 10 mg/kg/
ngày sau tăng lên 15-20 mg/kg/ ngày.
Bệnh nhân xuất viện sau 13 ngày
điều trị và tái khám theo hẹn.
Hiện tại, men gan, chức năng đông

Thiếu máu là một triệu chứng
thường gặp ở trẻ em do 3 nhóm nguyên
nhân chính : giảm sản xuất hồng cầu, tăng
mất hồng cầu, tán huyết [1]. Tiếp cận chẩn
đoán nguyên nhân thiếu máu có thể theo

lưu đồ trên [6]. Bệnh Wilson nên được
xem xét ở những bệnh nhân thiếu máu tán
huyết không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở
98

máu, tổn thương thận, huyết đồ của bệnh
nhân trở về bình thường, xét nghiệm đột
biến gen (có kết quả sau 3 tháng): bệnh
nhân đột biến một gen ATP7B trên nhiễm
sắc thể số 13.
BÀN LUẬN

những bệnh nhân có kèm theo những triệu
chứng của tổn thương gan hoặc tổn thương
thần kinh [1]. Biểu hiện triệu chứng lâm
sàng của bệnh chủ yếu ở gan, biểu hiện
thần kinh, tâm thần, với nhiều bệnh nhân
có thể các biểu hiện trên cùng kết hợp với
nhau. Phần lớn bệnh được phát hiện ra ở
độ tuổi từ 5-35 tuổi. Tổn thương gan bao


TRAO ĐỔI HỌC TẬP

gồm suy gan cấp, viêm gan cấp, viêm gan
mạn, gan nhiễm mỡ, xơ gan hoặc tăng men
gan không triệu chứng. Tổn thương thần
kinh chủ yếu là rối loạn ngôn ngữ và rối
loạn vận động. Biểu hiện tâm thần thường
gặp như trầm cảm, thay đổi tính cách, hành

vi không phù hợp hoặc tăng động [3].

Wilson bao gồm: Thiếu máu tán huyết
với test Coombs âm tính, giảm nồng độ
ceruloplasmin máu, giảm nồng độ đồng
máu, vòng Kayser-Fleischer, tăng đồng
trong nước tiểu 24h, xác định đột biến gen
ATP7B trên nhiễm sắc thể số 13 [3].
Thang điểm chẩn đoán Wilson [4]:

Cận lâm sàng để chẩn đoán

Điều trị ban đầu cho những
bệnh nhân có triệu chứng nên sử dụng
chất tạo phức (chelating agent) như
D-penicillamine hoặc trientine. Chế độ ăn

nên tránh những thức ăn, nước uống có
nồng độ đồng cao như tôm cua sò ốc, các
loại hạt, nấm, nội tạng…, đặc biệt là trong
năm điều trị đầu tiên. Ghép gan nên được
99


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

cân nhắc cho những bệnh nhân suy gan
cấp hoặc xơ gan mất bù không đáp ứng
với liệu pháp tạo phức [5].

2. Michael L Schilsky, updated
Jun 01 (2017), Uptodate, Wison disease :
Epidemiology and pathogenesis.

KẾT LUẬN

3. Michael L Schilsky , updated
Jun 25 (2018), Uptodate, Wison disease
: clinical manifestation, diagnosis, and
natural history.

Trong thăm khám bệnh nhân cần
phải thăm khám và đánh giá một cách
toàn diện, có hệ thống để tránh bỏ sót
chẩn đoán. Mặc dù thiếu máu tán huyết
test Coombs âm tính không phải là triệu
chứng thường gặp, nhưng nó có thể là triệu
chứng khởi đầu của bệnh Wilson. Vì vậy
khi tiếp cận bệnh nhân thiếu máu tán huyết
test Coombs âm tính, cần làm thêm các xét
nghiệm tránh bỏ sót bệnh Wilson.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jenny M Despotovic, updated
Nov 04 (2016), Uptodate, Overview of
hemolytic anemias in children.

100

4. Anna Czlonkowska, Wolfgang
Stremmel, Roderick Houwen, William

Rosenberg, Michael Schilsky (2012),
Journal of Hepatology, EASL Clinical
Practice Guidelines: Wilson’s disease, vol.
56 j 671–685.
5. Michael L Schilsky, updated
Nov 29, 2016 (Uptodate), Wison disease:
Treatment and prognosis.
6. Nelson pediatric symtom-based
diagnosis (2018), section 8 Hematologic
Disorders, chapter 37 Pallor and Anemia.