tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi ung thư dưới 5 tuổi trước điều trị hóa chất tại khoa ung bướu bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LINH

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NHI
UNG TH¦ D¦íI 5 TUæI TR¦íC §IÒU TRÞ HãA CHÊT
T¹I KHOA UNG B¦íU BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LINH
T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NHI
UNG TH¦ D¦íI 5 TUæI TR¦íC §IÒU TRÞ HãA CHÊT
T¹I KHOA UNG B¦íU BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BÙI NGỌC LAN

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
Bộ môn Nhi, Thư viện và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội, khoa Ung
bướu bệnh viện Nhi Trung ương và Ban Giám Hiệu Trường Cao Đẳng Y Tế
Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập, đã
giúp đỡ em tận tình trong việc nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô hướng dẫn
TS. Bùi Ngọc Lan- Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương
đã trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
hoàn thành luận văn.
Em xin cảm ơn PGS.TS Lê Thị Hƣơng, TS.Lƣu Thị Mỹ Thục đã
giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn.
Em xin chân thành cám ơn các bác sĩ, điều dưỡng tại Khoa Ung bướuBệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho em trong quá trình thực hiện luận văn.
Cám ơn các em bệnh nhi và gia đình tại khoa Ung bướu- Bệnh viện Nhi
Trung ương, những người đã tình nguyện tham gia nghiên cứu – góp phần vô
cùng quan trọng trong luận văn này.
Có được kết quả như ngày hôm nay, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới
cha mẹ hai bên nội ngoại, chồng yêu, con, anh chị em trong gia đình cùng
bạn bè, đồng nghiệp, đã dành những tình cảm quý báu, thường xuyên chia
sẻ động viên, khích lệ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.
Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017

Học viên
Vũ Thị Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Linh, học viên cao học khoá 24 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới
sự hướng dẫn của TS.Bùi Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017
Học viên

Vũ Thị Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCC

Bạch cầu cấp

CC/T

Chiều cao theo tuổi

CN/CC

Cân nặng theo chiều cao

CN/T

Cân nặng theo tuổi

CBVC

Cán bộ viên chức

HAZ

Height Age Z-score (Z-score chiều cao theo tuổi)

ICCC

International Classification of Childhood Cancer
(Phân loại quốc tế ung thư trẻ em)

NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp

SD

Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SDD

Suy dinh dưỡng

TLC

Total Lymphocyte Count (Tổng số lượng tế bào lympho)

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TĐVH

Trình độ văn hóa

TB

Trung bình

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

UT

Ung thư

UNICEF

United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi đồng liên hợp quốc)

WAZ

Weight Age Z-score (Z-score cân nặng theo tuổi)

WHZ

Weight Height Z-score (Z-score cân nặng theo chiều cao)

WHO

World Health Organzation (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam.....3
1.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi..............................................................6
1.3. Khái quát về ung thư trẻ em và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư.....10
1.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư .......19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 23
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .........................................................................23
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................23
2.4. Sai số và cách khắc phục........................................................................................33
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................................33

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................................34
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 35
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .....................................................................35
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư dưới 5 tuổi theo chỉ số nhân trắc ...37
3.3. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ ung thư dưới 5 tuổi theo chỉ số sinh hóa và huyết
học .........................................................................................................................42
3.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi ung thư ....46
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .....................................................................54


4.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ ung thư dưới 5 tuổi theo chỉ số nhân trắc. ...55
4.3. Tình trạng dinh dưỡng trẻ em ung thư dưới 5 tuổi theo chỉ số sinh hóa và
huyết học. .............................................................................................................62
4.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi ung thư. .....64
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 70
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố trẻ theo giai đoạn bệnh/nguy cơ tái phát .......................... 37

Bảng 3.2.

Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ tuổi .............. 37

Bảng 3.3.

Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số chiều cao/ tuổi ............. 38

Bảng 3.4.

Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cân nặng/ chiều cao. .. 39

Bảng 3.5.

Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi theo giới ......................... 40

Bảng 3.6.

Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo loại bệnh................................................ 41

Bảng 3.7.

Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo vòng cánh tay........................................ 41

Bảng 3.8.

Nồng độ albumin huyết thanh trung bình theo loại bệnh ............... 42

Bảng 3.9.

Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin .................... 43

Bảng 3.9.

Nồng độ protein huyết thanh trung bình theo loại bệnh ................. 43

Bảng 3.10. Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ protein ...................... 44
Bảng 3.11. Mức độ tình trạng dinh dưỡng theo số lượng tế bào lympho ......... 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với nghề nghiệp và trình độ
văn hóa ............................................................................................... 46
Bảng 3.13. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với số con và dân tộc ......... 47
Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với giới tính ........................ 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với cân nặng sơ sinh .......... 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với tuổi trẻ ung thư ............ 49
Bảng 3.17. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với nhóm bệnh ................... 50
Bảng 3.18. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mỗi loại bệnh ............... 50
Bảng 3.19. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với tình trạng sụt cân ......... 51
Bảng 3.20. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với giai đoạn bệnh hoặc nguy
cơ tái phát........................................................................................... 52
Bảng 3.21. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với tình trạng nhiễm khuẩn 2
tuần trước vào viện............................................................................ 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi .................................................. 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo giới tính ..................................................... 36
Biểu đồ 3.3. Phân bố trẻ theo loại bệnh ............................................................... 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng chiếm một vị trí quan trọng đối với sức khỏe con người, đặc
biệt là trẻ em dưới 5 tuổi. Dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăng
trưởng và phát triển của trẻ, ảnh hưởng đến bệnh tật, làm bệnh dễ phát sinh,
kéo dài thời gian mắc bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn, đặc biệt đối với bệnh
nhân ung thư. Suy dinh dưỡng làm giảm chức năng miễn dịch, dẫn đến tăng
tỷ lệ nhiễm trùng và tỷ lệ biến chứng trong quá trình điều trị. Suy dinh dưỡng
là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh ung thư. Do
đó tình trạng dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá đáp
ứng điều trị và khả năng chịu đựng hóa trị. Dinh dưỡng đầy đủ trong suốt thời
kỳ ung thư đóng vai trò quyết định trong một số kết quả lâm sàng như đáp
ứng điều trị, chất lượng cuộc sống và chi phí chăm sóc. Tuy nhiên, tầm quan
trọng của dinh dưỡng ở trẻ em và thanh thiếu niên bị bệnh ác tính vẫn là một
vấn đề bị đánh giá thấp ở trẻ em ung thư [1]. Trên thực tế đa số bệnh nhân
ung thư chỉ được tập trung vào điều trị mà chưa chú trọng đến chế độ dinh
dưỡng để nâng cao thể trạng. Mỗi năm, nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân
chết vì ung thư, trong đó 80% bị sụt cân, 30% chết vì suy kiệt trước khi qua
đời do khối u [2]. Thế nhưng, trong các buổi khám bệnh, rất ít bệnh nhân đề
cập đến việc ăn uống thế nào cho hợp lý.
Theo nghiên cứu của Viện Nghiên cứu phòng chống ung thư, ở Việt
Nam hiện nay, rất nhiều bệnh nhân ung thư không được chăm sóc dinh dưỡng
đúng trong suốt thời gian trị bệnh nên đã dẫn đến tình trạng sụt cân, suy dinh
dưỡng và suy kiệt trầm trọng hơn. Trong khi đó, nhiều nghiên cứu trên thế
giới đã chỉ ra rằng chỉ cần sụt 5% cân nặng đã rút ngắn 1/3 thời gian sống của
bệnh nhân [2].


2

So với người lớn, trẻ em có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn vì chúng có
quá trình trao đổi chất nhanh hơn, tốc độ và nhu cầu calo lớn hơn cho sự tăng

trưởng và phát triển [3]. Vì vậy hỗ trợ dinh dưỡng là một phần trong kế hoạch
điều trị toàn diện cho trẻ em ung thư, lựa chọn chế độ dinh dưỡng phù hợp
nhằm duy trì chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
Vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng do thiếu protein- năng lượng ở trẻ
em và người lớn ngoài cộng đồng tại các nước đang phát triển đã được nhiều
quốc gia và tổ chức quốc tế quan tâm, phòng chống từ nhiều năm nay. Tuy
vậy vấn đề suy dinh dưỡng trong bệnh viện còn ít được quan tâm, đặc biệt là
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư trong điều kiện của Việt Nam hiện nay.
Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em ung thư có vai trò vô cùng
quan trọng trong chiến lược can thiệp dinh dưỡng cho trẻ ung thư để đề phòng
những biến chứng do tình trạng suy dinh dưỡng gây nên. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhi ung thƣ dƣới
5 tuổi trƣớc điều trị hóa chất tại khoa Ung bƣớu Bệnh viện Nhi Trung
ƣơng” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi ung thư dưới 5 tuổi
trước khi điều trị hóa chất tại khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương,
năm 2016- 2017.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở bệnh
nhi ung thư.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Thực trạng dinh dƣỡng của trẻ em dƣới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam.
1.1.1. Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới.
Trong những năm gần đây, suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em có xu hướng
giảm trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo của Liên hiệp Quốc năm 2008 về
việc thực hiện Các mục tiêu Thiên niên kỷ và báo cáo của Quỹ nhi đồng liên

hiệp quốc (UNICEF) năm 2006 về Tiến triển tình hình dinh dưỡng trẻ em cho
thấy: trong khoảng 16 năm (1990-2006) tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ
cân toàn thế giới giảm được 7% (từ 33% xuống còn 26%). Thống kê của Quỹ
Nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF), WHO và Ngân hàng thế giới năm 2011
về SDD trẻ em dưới 5 tuổi thấy châu Á vẫn là châu lục đứng đầu về tỷ lệ nhẹ
cân với 19,3% (69,1 triệu) và tỷ lệ gầy còm với 10,1% (36,1 triệu). Riêng trẻ
thấp còi, châu Phi chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,6% (56,3 triệu); tiếp theo là
châu Á: 26,8% (98,4 triệu). Hai châu lục này chiếm trên 90% trẻ thấp còi trên
toàn cầu [4]. Theo kết quả nghiên cứu trẻ em dưới 5 tuổi của tổ chức Cứu trợ
trẻ em Mỹ năm 2012, trên thế giới còn hơn 100 triệu (15,7%) nhẹ cân, 171,0
triệu (27,0%) thấp còi và hơn 60 triệu (10,0%) gầy còm. Các khu vực Nam Á,
cận hoang mạc Sahara có tỷ lệ SDD trẻ em cao nhất [5]. Đến năm 2016, tỷ lệ
SDD thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi toàn cầu là 22,9% trong đó hơn 1/2 số trẻ tập
trung ở Châu Á (56%), hơn 1/3 số trẻ tập trung ở Châu Phi (38%), SDD gầy
còm giảm còn 7,7% trong đó 2/3 tập trung ở Châu Á, hơn 1/4 tập trung ở
Châu Phi [6].
Nghiên cứu của UNICEF năm 2011 khu vực châu Á-Thái Bình Dương
cũng thấy sự chênh lệch lớn giữa các tộc người. Tỷ lệ trẻ 18-23 tháng ở
Campuchia bị thấp còi 50,0% và nhẹ cân 45,0%, chủ yếu ở trẻ em dân tộc


4

thiểu số. Tương tự, tỷ lệ tương ứng ở Lào là 40,0% và 37,0%. Ở Phillippines,
trẻ nhẹ cân sống vùng thủ đô 15,7%, thấp hơn nhiều so với 36,1% trẻ sống ở
vùng khó khăn. Những quốc gia còn tỷ lệ SDD trẻ em cao và rất cao cả 3 thể
nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng như Đông Timor năm 2010 (44,7%,
58,1%, 18,6%); Niger năm 2011 (38,5%, 51,0%, 12,3%); Pakistan năm 2011
(31,5%, 43,7%, 15,1%); Bangladesh năm 2011 (36,4%, 41,3%, 15,6%) [7].
Đối với bệnh nhân ung thư tỷ lệ SDD khác nhau giữa các quốc gia tùy theo

loại ung thư [8]. Ở trẻ em báo cáo ở một số nước tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân ung thư cho kết quả khác nhau. Theo một nghiên cứu ở Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, Brazil vào năm 2014, tỷ lệ trẻ
em SDD cao gấp 3 lần tỷ lệ SDD chung trong cộng đồng [9]. Tỷ lệ SDD trẻ
em ung thư ở thành phố Casablanca, Morocco, Châu Phi theo báo cáo năm
2008 dao động từ 20%- 50% tùy theo phương pháp đánh giá [10]. Tỷ lệ SDD
nhẹ cân theo một nghiên cứu ở Ấn Độ (2008-2013) là 38% [11]. Có thể thấy
ở các nước đang và kém phát triển tỷ lệ SDD ở trẻ em ung thư còn khá cao.
1.1.2. Thực trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam.
Ở nước ta trong những năm qua nhờ triển khai chương trình quốc gia
phòng chống suy dinh dưỡng đạt hiệu quả, tình trạng suy dinh dưỡng dần
được cải thiện, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 43,9% năm
1995, còn 33,8% năm 2000; năm 2005 là 25,2% đến năm 2010 là 17,5% và
năm 2015 còn 14,1% [12]. Tuy nhiên mức độ chưa đồng đều giữa các vùng,
khu vực. Ở những nơi có điều kiện kinh tế khó khăn như Tây Nguyên, Tây
Bắc, Đông Bắc, Nam Trung Bộ tỷ lệ trẻ suy sinh dưỡng vẫn còn cao hơn so
với các vùng khác [13].
Tình trạng suy dinh dưỡng khám và điều trị tại viện Nhi Trung ương:
Trong những năm gần đây số trẻ bị suy dinh dưỡng vào khám và điều trị tại


5

Viện Nhi trung ương giảm so với trước: năm 1991 là 401 bệnh nhân, năm
1995 là 210 bệnh nhân, năm 1997 đến năm 2001 số bệnh nhân luôn dao
động trong khoảng 200 bệnh nhân [14]. Các nghiên cứu về tỷ lệ SDD trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2001- 2002, cho thấy tỷ lệ SDD nặng
không giảm so với năm 1997. Năm 2010, SDD trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh
viện chiếm 23,8%, cao nhất ở nhóm 13- 24 tháng tuổi [15]. Tô Thị Hảo
nghiên cứu trên 500 cặp mẹ con thực trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh

hưởng đến trẻ suy dinh dưỡng tại phòng Khám dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi
Trung ương vào năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân chiếm 9,8%, thể
thấp còi là 5%, thể gầy còm là 8,1%. Tỷ lệ cao ở cả 3 thể là trẻ các nhóm tuổi
từ 6- 35 tháng tuổi [16]. Nghiên cứu của Tô Thị Huyền năm 2012 trên bệnh
nhân viêm phổi tỷ lệ 3 chỉ số CN/T, CC/T, CN/CC lần lượt là 20%, 14,7%,
7,3% [17]. Nghiên cứu của Trần Trí Bình năm 2013 trên bệnh nhân viêm phổi
cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở mức rất cao ở thể CN/T và CN/CC và ở mức
cao đối với thể CC/T. Tỷ lệ suy dinh dưỡng là 35,5%; 28,1%; và 31,8% theo
các chỉ số CN/T; CC/T và CN/CC tương ứng [18]. Nghiên cứu của Nguyễn Tất
Cương trên 114 trẻ em dưới 5 tuổi nhiễm HIV tại cơ sở điều trị ngoại trú
bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 12,8%, tỷ lệ
SDD thể thấp còi là 17,5% [19].
Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi bị ung thư: Ở Việt Nam
nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em ung thư còn hạn chế. Hầu hết
các nghiên cứu chỉ đề cập đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nói chung mà
chưa chú trọng đến sức khỏe của nhóm đối tượng như trẻ em ung thư. Trong
phạm vi nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ung thư, việc tìm
hiểu được tình trạng dinh dưỡng trước khi điều trị hóa chất sẽ giúp cho cán bộ
y tế có những giải pháp hợp lý, nâng cao chất lượng cuộc sống của trẻ, và cải
thiện tình trạng sức khỏe ở nhóm đối tượng này.


6

1.2. Tình trạng dinh dƣỡng của trẻ dƣới 5 tuổi
1.2.1. Tình trạng dinh dưỡng
Là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc và hóa sinh, phản ánh
mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
Tình trạng dinh dưỡng là kết quả tác động của một hay nhiều yếu tố như:
Tình trạng an ninh thực phẩm của hộ gia đình, thu nhập thấp, điều kiện vệ

sinh môi trường, công tác chăm sóc trẻ em, gánh nặng công việc lao động của
bà mẹ [20], [21].
Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn và tình
trạng sức khỏe. Khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa
dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [21].
1.2.2. Suy dinh dưỡng Protein-Năng lượng
Là loại thiếu dinh dưỡng quan trọng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng đối
với trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển. Suy dinh dưỡng Protein-Năng
lượng không chỉ là tình trạng thiếu hụt protein và năng lượng mà còn thường
kết hợp với nhiều chất dinh dưỡng khác, đặc biệt là các chất vi dinh dưỡng,
biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát
triển thể chất, tinh thần và vận động của trẻ [20].
1.2.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng người ta chỉ dựa vào
các nhận xét đơn giản như gầy, béo, tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc như
Brock, Quetelet, Pignet,.. Hiện nay sử dụng các số đo nhân trắc trong đánh
giá tình trạng dinh dưỡng là phương pháp dễ làm và được áp dụng rộng rãi.
1.2.3.1. Phương pháp nhân trắc học.
Sử dụng các chỉ số nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng là
phương pháp làm phổ thông và được áp dụng rộng rãi. Các chỉ số nhân trắc
của cơ thể cung cấp sơ lược sự phát triển hay kích thước cơ thể đạt được, là
sự thay đổi các kích thước này qua thời gian. Chúng được dùng để mô tả tình


7

trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng, phản ánh kết quả cuối cùng của
việc cung cấp thực phẩm ăn vào, hấp thu, chuyển hóa dinh dưỡng của cơ thể.
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấu
trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng [21]. Thu thập các kích thước

về nhân trắc là bộ phận quan trọng trong cuộc điều tra dinh dưỡng và là các
chỉ số trực tiếp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em.
Khi đánh giá chỉ số nhân trắc, từng chỉ số riêng lẻ về chiều cao hay cân
nặng sẽ không nói lên được điều gì, chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp tuổi,
giới hoặc kết hợp các số đo của trẻ với nhau và phải được so sánh với giá trị
quần thể tham khảo. Các chỉ số nhân trắc thường được dùng là:
- Cân nặng theo tuổi (CN/T):
Đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất. Cân nặng của trẻ được so
sánh với cân nặng của trẻ cùng tuổi, cùng giới của chuẩn tăng trưởng WHO, lấy
điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) được coi là SDD thiếu (nhẹ) cân.
Chỉ số này được sử dụng rộng rãi để ước tính tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em.
SDD thể nhẹ cân phản ánh tình trạng cân nặng của trẻ không đạt tiêu chuẩn tuổi,
tuy nhiên không cho biết chính xác đây là SDD trong quá khứ hay hiện tại.
- Chiều cao theo tuổi (CC/T):
Theo khuyến cáo của WHO chỉ số này để phát hiện ra trẻ thấp còi. Thấp
còi là một nguyên nhân làm chậm tăng trưởng xương và tầm vóc, được định
nghĩa là kết quả cuối cùng giảm tốc độ tăng trưởng tuyến tính. Chiều cao theo
tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc trong quá khứ
làm cho đứa trẻ bị thấp còi và làm gia tăng khả năng mắc bệnh [22].
SDD thể thấp còi phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc
thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ có chiều cao thấp hơn chiều cao đáng lẽ
phải có theo tuổi.


8

-

Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):
Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự thiếu nguồn thực phẩm xảy ra

trong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻ giảm nhanh.
Chỉ số này phát hiện SDD thể gầy còm, phản ánh SDD cấp tính, làm cho
trẻ ngừng lên cân hoặc tụt cân, trong khi chiều cao không đổi.
- Vòng cánh tay
Sự phát triển kém hoặc suy mòn các cơ là những biểu hiện chính của suy dinh
dưỡng thiếu protein- năng lượng, nhất là trẻ bé. Trong thực hành dinh dưỡng,
đánh giá khối lượng cơ thường được thông qua vòng đo trực tiếp các chi,
thường dùng nhất là đo vòng cánh tay [23].
 Cách nhận định kết quả
Năm 2006 WHO, khuyến cáo sử dụng quần thể chuẩn để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của trẻ gọi là chuẩn WHO 2005. Các chỉ số cân nặng theo tuổi,
chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao của một trẻ, được so sánh với các
giá trị trung bình của quần thể được nuôi dưỡng cùng tuổi cùng giới [24].
Một trẻ được coi là SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và gầy còm khi các
chỉ số Z-score tương ứng cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi
(HAZ) và cân nặng theo chiều cao (WHZ) nhỏ hơn -2SD. Các chỉ số Z-score
được tính theo công thức sau:
Z-Score =

Kích thước đo được-Số TB của quần thể tham chiếu
Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu

Bảng 1.2: Bảng phân loại suy dinh dƣỡng theo các chỉ số Z-score.
Z-

Cân nặng theo tuổi

Chiều cao theo

Cân nặng theo chiều

score

WAZ

tuổi HAZ

cao WHZ

≥ -2

Không SDD

Không SDD

Không SDD

< -2

Nhẹ cân

Thấp còi

Gầy còm

< -3

Nhẹ cân nặng

Thấp còi nặng

Gầy còm nặng


9

- Vòng cánh tay
Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế Thế giới năm 2006 [23].
Đối với trẻ từ 1-5 tuổi, vòng cánh tay < 12,5cm là suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng cấp tính nặng: vòng cánh tay < 11,5cm
Suy dinh dưỡng cấp tính vừa: 11,5cm ≤ vòng cánh tay < 12,5cm
1.2.3.2. Phương pháp sinh hóa và huyết học
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng phương pháp
sinh hóa và huyết học, các chỉ số thường được sử dụng như: protein, albumin,
số lượng tế bào lympho….
- Protein huyết tương phản ánh khá trung thực lượng protein của toàn
cơ thể, lượng protein toàn phần dao động trong khoảng 73,1 ± 6,06 g/l [25].
Lượng protein toàn phần trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinh
dưỡng, chức năng gan, thận, rối loạn chuyển hóa và một số tình trạng bệnh lý.
- Albumin chiếm khoảng hơn 60% lượng protein toàn phần và có tác
dụng phần lớn tạo áp lực keo cho máu (khoảng 80%). Tuy vậy albumin bình
thường do gan tổng hợp, giảm trong rất nhiều bệnh lý như xơ gan, suy gan
nặng, nhiễm trùng nặng, chấn thương. Như vậy nồng độ albumin huyết tương
còn chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác ngoài dinh dưỡng. Thời gian bán hủy
của albumin khoảng 21 ngày nên khó dùng để theo dõi đánh giá hiệu quả của
các can thiệp dinh dưỡng. Bình thường albumin huyết tương: 35-50 g/l [26].
Khi nồng độ albumin < 35g/l chỉ ra khả năng cơ thể kém chịu đựng với các
bệnh nặng và là một chỉ số có ích khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [8].
- Số lượng tế bào lympho (Total Lymphocyte Count – TLC): Dựa vào cơ sở

SDD gây suy giảm chức năng miễn dịch nên TTDD được đánh giá thông qua
phép đo số lượng tế bào lympho. Số lượng tế bào lympho toàn bộ được tính
theo công thức sau [27]:


10

% Tế bào Lympho x số lượng bạch cầu
TLC =

100

1.2.3.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác [23]:
Bên cạnh phương pháp nhân trắc, sinh hóa và huyết học để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng người ta còn sử dụng các phương pháp sau đây:
+ Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
+ Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các
triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng.
+ Các kiểm nghiệm chức phận để xác định rối loạn chức phận do thiếu
dinh dưỡng gây ra
+ Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong, sử dụng các thống kê y học để tìm
hiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng.
+ Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình hình bệnh tật sức khỏe.
Tùy theo các nghiên cứu mà có thể dùng phương pháp nhân trắc đơn
thuần hoặc kết hợp phương pháp nhân trắc cùng với 1 hay nhiều phương pháp
trên trong việc đánh giá.
1.3. Khái quát về ung thƣ trẻ em và chế độ dinh dƣỡng cho bệnh nhi ung thƣ
1.3.1. Khái quát về ung thư trẻ em
Ung thư (UT) có thể được định nghĩa là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị
kích thích bởi các tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô

tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể. Hay có
thể hiểu UT là quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm
soát, sự biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên. Những tế bào này có
khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức xung quanh. Đồng thời chúng di trú
và đến phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau và hình thành nên di căn [28].
Ung thư trẻ em (<15 tuổi) chiếm tỷ lệ khoảng 1-2% tổng số các ca ung
thư. Ở trẻ em mỗi năm có 160.000 ca mới mắc và 90.000 người chết do ung
thư trong đó 80% trẻ em bị ung thư sống ở các nước đang phát triển [29]. Ở


11

các nước Châu Âu, ung thư là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do
bệnh ở trẻ em với đa số các khối u ở trẻ em là ác tính (93%). Giai đoạn 20062008 cho thấy mỗi năm có khoảng 1550 trẻ em ở Anh được chẩn đoán ung
thư và khoảng 260 trẻ tử vong bao gồm cả u não không ác tính. Với những
tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ sống sau năm năm ở bệnh nhi ung thư đã tăng từ
khoảng 28% trong những năm sáu mươi đến khoảng 80% hiện nay (Cancer
Research UK 2012). Tại Việt Nam theo ghi nhận số liệu của 5 tỉnh Hà Nội,
Thái Nguyên, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ tỷ lệ mới mắc hàng năm
trong giai đoạn 2001- 2004 khoảng 70/106 trẻ em/ năm [29].
Theo phân loại Ung thư Trẻ em Quốc tế ICCC-3 (International
Classification of Childhood Cancer) ung thư trẻ em bao gồm 12 nhóm chẩn
đoán chính, trong mỗi nhóm có nhiều phân nhóm rộng hơn. Bệnh bạch cầu
cấp là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu ở dòng tủy hay lympho,
là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em [29]. Bạch cầu cấp bao gồm những
bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh nhân có nguy cơ không cao. Tỷ lệ sống sót
của bệnh nhân nguy cơ cao thấp hơn nhiều đối với bệnh nhân có nguy cơ
không cao. Các khối u đặc ở trẻ em bao gồm u nguyên bào thần kinh, u
lympho, u gan, u thận…, trong đó u nguyên bào thần kinh là u đặc phổ biến
nhất ở trẻ nhỏ [30].

Theo báo cáo của khoa Ung bướu bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng
thời gian (2008-2014) tỷ lệ các bệnh Ung thư thường gặp như sau [31].
Bạch cầu cấp: 47,9%

U gan: 4,6%

U nguyên bào thần kinh: 14,2%

U xương: 0,8%

U tế bào mầm: 10,3%

Sarcoma: 5,3%

U lympho: 7,1%

U nguyên bào võng mạc: 0,6%

U thận: 6,7%

U khác: 2,5%


12

1.3.2. Cơ chế gây suy mòn trong ung thư
Suy dinh dưỡng là một trong những vấn đề phức tạp của bệnh ác tính.
Nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư rất đa
dạng, đó là do những khối u gây ra những rối loạn chuyển hóa kết hợp lượng
thức ăn ăn vào thiếu và tác dụng phụ của quá trình điều trị ở một mức độ nào

đó sẽ gây ra suy mòn và suy dinh dưỡng.
Sự suy mòn trên lâm sàng ở bệnh nhân ung thư được đặc trưng bởi
chứng chán ăn và sự thiếu hụt tổ chức bao gồm mất tổ chức mỡ, protein nội
tạng và hệ cơ xương (Tisdale, 1997). Suy mòn kết hợp với khối u khác với sự
đói thông thường: trong giai đoạn đầu của sự đói, nguồn năng lượng được lấy
từ sự thủy phân glycogen của gan và glucose tân tạo lấy từ lactate glycerol và
analine. Dự trữ glycogen trong gan chỉ đủ cung cấp năng lượng được lấy từ
glucose tân tạo, ở giai đoạn sau của sự đói (> 1- 2 ngày), acid béo tự do từ tổ
chức mỡ được chuyển thành thể ceton trong gan và sử dụng làm năng lượng
để duy trì khối cơ.
Thuật ngữ “suy dinh dưỡng protein – năng lượng” từ lâu đã được sử
dụng trong đánh giá lâm sàng chứng suy mòn của ung thư. Đầu tiên là Warren
(1932), sau đó là DeWys (1980) và Albrecht (1996) khi tiến hành nghiên cứu
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư ở người lớn đã quan sát thấy
chứng suy mòn gặp trong 2/3 các trường hợp [32].
Chán ăn là một hiện tượng thường gặp ở trẻ em ung thư nhưng không
phải là nhân tố cơ bản nhất của chứng suy mòn trong ung thư. Theo một
nghiên cứu của DeWys (1974), việc thay đổi vị giác như giảm ngưỡng đường
và tăng ngưỡng nhận biết ure có thể gây ra chứng biếng ăn trên bệnh nhân
ung thư mặc dù đó vẫn là vấn đề gây tranh cãi (Brown, 1986). Theo nghiên
cứu của Gohler (1995), yếu tố gây hoại tử u TNF-α (Tumour necrosis factor-


13

alpha) và Interleukin-1 (IL-1) có thể gây ra chứng chán ăn gián tiếp qua hệ
thần kinh phó giao cảm. Theo một nghiên cứu khác của Oliff (1987), Mahony
(1988) về TNF-α và Modawer (1988), McNamara (1992) về IL-1 thì thấy hai
cytokine này gây ra sự chán ăn và mất cân nặng trên động vật [32].
Tác dụng phụ của hóa chất như buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy, thay

đổi mùi vị, viêm loét miệng họng là những nhân tố chính gây ra chứng chán ăn ở
những trẻ ung thư đã qua điều trị. Như vậy có mối quan hệ rõ ràng giữa trị liệu
ung thư với chứng chán ăn và suy dinh dưỡng. Ngoài ra nhiễm khuẩn, đau và
các yếu tố tâm lý cũng góp phần làm trầm trọng hiện tượng này [33].
Những rối loạn chuyển hóa protein, lipid và glucid trên bệnh nhân ung
thư đã được chứng minh ở cả động vật và người. Sự thay đổi này bao gồm cả
tăng giáng hóa protein và sự mất cơ chế bù khi gặp đói, ảnh hưởng tới sự phát
triển của hệ cơ- xương. Quá trình phân giải lipid diễn ra nhanh dẫn đến sự rút
hết kho chất béo dự trữ và tăng giáng hóa acid béo tự do, hậu quả là mô mỡ bị
hủy hoại và tăng lipid máu. Rối loạn chuyển hóa glucid dẫn đến một vòng
xoáy mất năng lượng, glucid được tiêu thụ theo con đường kị khí sinh ra acid
lactic. Những rối loạn trên dẫn đến sự tăng nhu cầu năng lượng và các chất
dinh dưỡng ở trẻ bị ung thư nếu không đáp ứng đủ sẽ nhanh chóng dẫn đến
tình trạng suy dinh dưỡng [34], [35], [36].
Ngoài ra những khối u trong ổ bụng có thể chèn ép trực tiếp vào ống
tiêu hóa làm tắc ruột, gây nôn và giảm lượng thức ăn đưa vào.


14

Với những cơ chế gây suy mòn như trên có thể tóm tắt lại như hình sau:
Tâm lý và hệ thần kinh

Liên quan đến điều trị

trung ương:

- Hóa trị liệu: viêm miệng,

- Không thích ăn

họng

- Chán ăn

- Xạ trị: khô miệng

- Thay đổi vị giác

- Phẫu thuật: đau

- Căng thẳng

TRẺ BỊ UNG THƯ

Tác động của u:

Liên quan đến người bệnh:

- Tắc cơ học

- Rối loạn chuyển hóa

- Tiêu thụ cơ bản

- Nhu cầu phát triển

- Yếu tố ức chế ngon
miệng

- Tạo ra các cytokine
(TNF-α, IL-1)

Hình 1.1. Các yếu tố đóng góp nguồn gốc và tiến triển của suy mòn ở trẻ bị
ung thư
1.3.3. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới bệnh tật
Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tới sức khỏe nói chung đã được công
nhận từ lâu. Scrimshaw và cộng sự đã đưa ra khái niệm về tác dụng cộng
hưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng, tổn thương hệ thống miễn dịch và sự cân
bằng giữa các yếu tố: dinh dưỡng - khả năng miễn dịch- các bệnh truyền


15

nhiễm [37]. Tình trạng dinh dưỡng yếu kém làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dài
ngày điều trị, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong
Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phản
ứng quá mẫn, Mullen và cộng sự đã chứng minh được tình trạng thiếu hụt
dinh dưỡng làm tăng từ 2 đến 5 lần các biến chứng, đối với các bệnh nhân
thiếu dinh dưỡng: 46% có biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết và tử vong
chung là 33% [38].
Theo Seltzer và cộng sự nghiên cứu trên người lớn bị ung thư [39] thấy
rằng nếu người bệnh có
- Albumin <35g/l: biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 6 lần
- Tế bào lympho <1500: tử vong tăng 4 lần
- Albumin<35g/l kết hợp tế bào lympho <1500: biến chứng tăng 4 lần
và tử vong tăng 20 lần
Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp ở trẻ bị ung thư. Giữa
suy dinh dưỡng và nhiễm trùng có mối quan hệ chặt chẽ: suy dinh dưỡng
làm giảm cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào dẫn đến tăng tính cảm

thụ đối với nhiễm khuẩn. Mặt khác, các bệnh nhiễm khuẩn làm suy sụp
thêm tình trạng dinh dưỡng sẵn có do làm tăng thoái biến protein và tiêu
hủy khối cơ trong cơ thể.
1.3.4. Dinh dưỡng cho bệnh nhi ung thư
Vai trò các chất dinh dưỡng: protein, carbohydrates, chất béo, nước,
vitamin, và khoáng chất với bệnh nhân ung thư như sau [40].
- Protein
Cơ thể sử dụng protein để phát triển, sửa chữa mô và để duy trì da, các
tế bào máu, hệ thống miễn dịch và niêm mạc của đường tiêu hóa. Trẻ em bị
bệnh ung thư, người không được cung cấp đủ đạm có thể bị thoái hóa cơ bắp
nhằm cung cấp nguyên liệu cho cơ thể cần. Điều này làm kéo dài thời gian để


16

phục hồi bệnh và có thể làm giảm khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể.
Sau khi phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị, cơ thể cần thêm protein để chữa lành
các mô và giúp ngăn ngừa nhiễm trùng.
Protein là chìa khóa để tăng trưởng và phát triển của một đứa trẻ. Trong
thời gian bị bệnh, trẻ vẫn cần protein để phát triển. Nhu cầu protein trong từng
giai đoạn được tính dựa vào tuổi và giai đoạn phát triển của trẻ.
Nguồn cung cấp protein bao gồm cá, thịt gia cầm, thịt nạc đỏ, trứng,
các sản phẩm từ sữa, các loại hạt và bơ đậu phụng, đậu khô, đậu Hà Lan và
thực phẩm đậu nành.
-

Carbohydrates
Carbohydrates là nguồn năng lượng chính của cơ thể. Carbohydrates

cung cấp cho cơ thể các nhiên liệu (calo) cần thiết cho hoạt động thể chất và

hoạt động chức năng của cơ quan. Lượng calo một đứa trẻ cần phụ thuộc vào
tuổi tác, trọng lượng và mức độ hoạt động thể chất của trẻ. Trẻ khỏe mạnh, trẻ
em và thanh thiếu niên cần nhiều calo so với người lớn để hỗ trợ tăng trưởng
và phát triển.
Trẻ em được điều trị ung thư có thể cần lượng calo nhiều hơn để sửa
chữa mô bệnh và năng lượng. Trong thực tế, một đứa trẻ đang điều trị ung thư
có thể cần từ 20% đến 90% lượng calo nhiều hơn trẻ không điều trị ung thư.
Điều này thay đổi giữa các cá thể, một số trẻ có vấn đề với việc tăng cân
không mong muốn trong quá trình điều trị. Các nguồn cung cấp carbohydrates
tốt nhất là các loại trái cây, rau và ngũ cốc - cung cấp cho các tế bào của cơ
thể các vitamin và khoáng chất, chất xơ và dinh dưỡng thực vật (chất dinh
dưỡng quan trọng từ thực vật).
+ Các loại ngũ cốc hay các thực phẩm làm từ chúng chứa tất cả các bộ phận
quan trọng và các chất dinh dưỡng tự nhiên của toàn bộ hạt ngũ cốc. Các loại ngũ
cốc được tìm thấy trong ngũ cốc, bánh mì, bột, và bánh quy giòn. Một số ngũ cốc
nguyên hạt có thể được sử dụng như món ăn phụ hoặc món chính.
+ Chất xơ là một phần của thực phẩm thực vật. Có 2 loại chất xơ, xơ