ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHU THỊ NGA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN
TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHU THỊ NGA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN
TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngành đào tạo : Bác sĩ đa khoa
Mã ngành
: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 – 2019
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS. TS ĐỖ GIA TUYỂN

ThS. NGUYỄN VĂN THANH

Hà Nội – 2019


MỤC LỤC


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, tôi xin chân thành
cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh
đạo Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn chân thành tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoa
Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa
Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian
học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc và chân thành tới ThS. Nguyễn

Văn Thanh - Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y hà Nội. Thầy đã tận
tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức vững chắc, phương pháp luận khoa
học, luôn theo sát quá trình nghiên cứu, trực tiếp góp ý cho tôi những nhận xét xác
đáng và lời khuyên bổ ích giúp cho tôi hoàn thành khóa luận này một cách tốt đẹp
nhất.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn Đỗ Thanh Tuấn đã luôn ủng hộ và nhiệt tình giúp
đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể đại gia đình, họ hàng
nội ngoại, bạn bè, anh, chị, em thân thiết, đặc biệt là bố mẹ tôi đã nuôi dưỡng tôi khôn
lớn, luôn tin tưởng, động viên, tiếp bước cho tôi suốt chặng đường học tập và hoàn
thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2019
Chu Thị Nga


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả khóa luận tốt nghiệp

Chu Thị Nga


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
BCĐNTT
CAPD
CRP

ESBL
HC
LMB
MRSA
VPM

Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân trung tính
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
(Lọc màng bụng liên tục ngoại trú)
C- reactive protein (protein phản ứng C)
Extended- spectrum beta-lactamase
(Men beta-lactamase phổ rộng)
Hồng cầu
Lọc màng bụng
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
Viêm phúc mạc


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi
Bảng 3. 2. Đặc điểm thời gian đã sử dụng phương pháp CAPD.
Bảng 3. 3. Đặc điểm số lần viêm phúc mạc của bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3. 4. Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện
Bảng 3. 5. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3. 6. Tính chất đau bụng
Bảng 3. 7. Mức độ và tính chất của sốt
Bảng 3. 8. Đặc điểm các chỉ số về tế bào máu ngoại vi

Bảng 3. 9. Đặc điểm chỉ số sinh hóa
Bảng 3. 10. Thành phần tế bào dịch lọc màng bụng
Bảng 3. 11. Số lượng vi sinh vật gây bệnh trên một bệnh nhân
Bảng 3. 12. Kết quả phát hiện căn nguyên bằng nhuộm Gram và vi nấm soi tươi
Bảng 3. 13. Kết quả nuôi cấy dịch lọc màng bụng qua các phương pháp
Bảng 3. 14. So sánh tỉ lệ dương tính và âm tính trong phương pháp cấy trong
chai cấy máu và trong môi trường thạch
Bảng 3. 15. Các vi sinh vật gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3. 16. Mức độ đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn Gram dương
Bảng 3. 17. Mức độ đề kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn Gram âm
Bảng 3. 18. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn E.coli
Bảng 3. 19. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn S.aureus
Bảng 3. 20. Kết quả điều trị chung
Bảng 3. 21. Phân bố phác đồ điều trị VPM thành công.
Bảng 3. 22. Phân bố kết quả điều trị theo từng phác đồ
Bảng 3. 23. Một số kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ
Bảng 3. 24. Phân bố nguyên nhân rút catheter


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối đang trở thành một vấn đề sức
khỏe có tính toàn cầu, có tần suất ngày càng tăng cao, là một nguyên nhân quan trọng
của tỉ lệ bệnh tật và tử vong, và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Bên cạnh ghép thận
và chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng (LMB) là một lựa chọn có nhiều ưu điểm để
điều trị thay thế bệnh thận giai đoạn cuối ở hơn 130 quốc gia. Trên thế giới năm 2013

có khoảng 272 000 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này, tương đương với khoảng
11% số người lọc máu ngoài thận, với 65% số đó ở các nước đang phát triển trong đó
có Việt Nam [1]. Hiện nay trên cả nước có 45 trung tâm LMB với 1893 bệnh nhân sử
dụng phương pháp này. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp điều trị tại
nhà do chính các bệnh nhân thao tác thực hiện, có nhiều ưu điểm về mặt hiệu quả điều
trị và lợi ích về mặt xã hội. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của LMB bị giới hạn bởi sự
xuất hiện các biến chứng. Các biến chứng không nhiễm trùng thường gặp như phù,
thoát vị, suy tim, rối loạn dinh dưỡng, ... Các biến chứng nhiễm trùng bao gồm nhiễm
trùng đường hầm, nhiễm trùng lối thoát (chân catheter) và viêm phúc mạc.
Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những biến chứng nhiễm trùng phức tạp ở
bệnh nhân điều trị thay thế thận bằng phương pháp LMB. Viêm phúc mạc chiếm 15% 35% trong số các nguyên nhân nhập viện, là nguyên nhân chính và nguyên nhân trực
tiếp dẫn tới tỉ lệ tử vong lên tới gần 16% khi sử dụng phương pháp này. Đây cũng là
yếu tố quan trọng buộc bệnh nhân phải rời bỏ phương pháp này và chuyển sang chạy
thận nhân tạo. Ngoài ra, VPM gây xơ hóa và mất chức năng của màng bụng, do đó cần
phải phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và chính xác theo căn nguyên vi sinh
vật gây bệnh [2],[3],[4]. Ở mỗi khu vực địa lý khác nhau thì VPM có biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng và đặc điểm căn nguyên vi sinh khác nhau, trong khi khả năng phát
hiện căn nguyên vi sinh gây VPM bằng các phương pháp đã có như nhuộm Gram, cấy
dịch lọc trong môi trường thạch, vi nấm soi tươi, … còn thấp, gây khó khăn không ít


10

cho quá trình điều trị. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên
các báo cáo về đặc điểm căn nguyên vi sinh và đánh giá việc điều trị VPM với đặc thù
tình hình đề kháng kháng sinh tại Việt Nam chưa nhiều và số lượng bệnh nhân còn ít.
Do đó cần có một nghiên cứu đánh giá đặc điểm căn nguyên vi sinh, tình hình điều trị
VPM và các kết quả của điều trị, để từ đó có thể có nhận định tốt hơn về vấn đề điều trị
VPM ở những bệnh nhân LMB.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại
khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc

màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị viêm phúc mạc ở những bệnh nhân trên.


11

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lọc màng bụng
1.1.1.

Lịch sử phát triển của phương pháp lọc màng bụng

Trên thế giới, khởi đầu từ những năm 1923, Ganter và Putman đã nghiên cứu
phương pháp LMB ở những con vật được gây ngộ độc những chất tan trong máu. Năm
1947, Howard F., Arnold S. và Jacob F. lần đầu tiên ứng dụng thành công kĩ thuật LMB
để điều trị cho bệnh nhân suy thận, từ đó mở ra nhiều nghiên cứu mới.
Đến những năm 1960, việc tìm thấy polyester và sử dụng chất này làm vòng bít
(cuff) đã cho phép nó xâm nhập tuyệt vời vào trong mô, tạo ra một liên kết chắc chắn
với các mô, tạo cơ sở phát triển kĩ thuật mới trong LMB [5]. Popovich R. và cộng sự
(1975) đã áp dụng lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis - CAPD) bằng cách thay dịch 4-6 lần/ngày giúp điều trị suy thận mạn hiệu
quả.
Sau hơn 35 năm được đưa vào ứng dụng, phương thức này ngày càng trở nên
phổ biến, chủ yếu do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp. Năm 2008,
trên thế giới có khoảng 196 000 bệnh nhân LMB. Tính đến 2013, con số này là

272,000 người [5],[6]. Trong khi ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Đức, ... tỉ lệ bệnh
nhân LMB trên tổng số bệnh nhân lọc máu ngoài thận chỉ khoảng 11%, thì ở các nước
châu Á như Singapore, Hàn quốc, ... tỉ lệ này khoảng 20-30%, cao nhất là ở Hồng
Kông và Mexico lên tới 73%.[1]
Tại Việt Nam, từ những năm 1970 LMB cấp cứu bằng dịch tự pha chế đã được
áp dụng để điều trị suy thận cấp người lớn với catheter thẳng tại khoa Thận - Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai. Những năm 1983 LMB cấp cứu với dung dịch tự pha chế Abottci
sử dụng cho bệnh nhi tại Viện Bảo vệ sức khỏe Trẻ em (nay là Bệnh viện Nhi Trung


12

ương). Vào những năm 1997, phương pháp LMB với catheter thẳng một cuff và hệ
thống túi đơn (B.Braun) lần đầu tiên được đưa vào áp dụng điều trị thay thế cho những
người mắc bệnh thận giai đoạn cuối nhưng vẫn còn một số nhược điểm nên chưa thực
sự phát triển.
Năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh), Trịnh Kim Ảnh và
cộng sự đã áp dụng phương pháp LMB để điều trị cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do
sốt rét ác tính với tỉ lệ thành công cao. Năm 2000 lọc màng bụng liên tục ngoại trú
(CAPD) bắt đầu với hệ thống catheter thẳng tại Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) tuy nhiên tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng
nói chung và tỉ lệ VPM nói riêng còn cao.[7]
Kỹ thuật LMB thực sự phát triển và được triển khai rộng rãi từ năm 2004 khi hệ
thống túi đôi (hãng Baxter) đưa vào Việt Nam cùng với catheter Tenkoff đã làm giảm
đáng kể các biến chứng trong đó có biến chứng VPM. Hiện nay trong cả nước có 45
trung tâm LMB trên phạm vi cả nước với khoảng 1893 bệnh nhân sử dụng phương
pháp này.

1.1.2.

Nguyên lí hoạt động

1.2.3.1 . Giải phẫu và sinh lý màng bụng

Màng bụng (phúc mạc) là lớp thanh mạc lót toàn bộ bên trong ổ bụng, gồm lá
thành và lá tạng. Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Lá
tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và tiểu khung. Diện tích màng bụng ở người trưởng
thành khoảng 2,2 m2, lớn hơn diện tích lọc của cầu thận (khoảng 1,8 m2) trong đó màng
bụng các tạng và mạc treo chiếm khoảng 90% diện tích trao đổi.
Độ dày màng bụng từ 0,1 – 1 mm, cấu tạo gồm 3 lớp là các tế bào trung biểu
mô, một lớp tổ chức collagen có độ dày 8 – 20 micron có chứa một số nguyên bào sợi
và các mạch máu. Màng bụng quan trọng trong vận chuyển vì rất giàu mạch máu và


13

lưới tân dịch. Lưu lượng máu trong lưới mao mạch màng bụng khoảng 50 – 80
ml/phút. Màng bụng có các lỗ lọc to hơn lỗ của màng bán thấm nhân tạo nên để lọt qua
các chất có trọng lượng phân tử > 300 dalton.

Hình 1. 1. Giải phẫu phúc mạc.
1.2.3.2 . Nguyên lý hoạt động

Lọc màng bụng sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân (phúc mạc ổ bụng,
bao gồm cả phúc mạc thành và phúc mạc tạng) như một màng lọc để đào thải các sản
phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc. Các chất được màng bụng lọc
theo 2 cơ chế sau:
-

Cơ chế khuếch tán: Sự khuếch tán xảy ra khi có sự chênh lệch nồng độ các chất giữa

máu và dịch lọc trong khoang phúc mạc. Đây là cơ chế đào thải các cặn bã của quá
trình giáng hóa protid, đào thải các chất độc, thăng bằng điện giải và thăng bằng toan
kiềm. Các chất trong máu có nồng độ cao hơn và có khả năng khuếch tán qua màng
bụng sẽ dịch chuyển từ máu vào dịch lọc trong ổ bụng (như ure, creatinin, acid uric,


14

kali, gardenal…). Ngược lại, các chất trong dịch lọc có nồng độ cao hơn có thể dịch
chuyển vào trong máu (như glucose, các chất điện giải, chất đệm, calci…). Màng bụng
là một màng bán thấm nên chỉ cho các chất phân tử nhỏ mà không cho các phân tử lớn
-

(protein, hồng cầu, vi khuẩn) đi qua.
Cơ chế siêu lọc: Siêu lọc xảy ra nhờ sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo ra nhờ
nồng độ glucose cao trong dịch lọc khi đưa vào trong ổ bụng dẫn đến nước sẽ di
chuyển từ trong huyết tương vào dịch lọc. Đây là cơ chế rút nước cho những bệnh nhân
có phù. Sự vận chuyển glucose từ dịch lọc vào máu xảy ra chậm hơn những chất điện
giải, vì vậy dịch thẩm phân vẫn giữ ưu trương nhiều giờ so với máu nên cho phép kéo
nước từ lòng mạch vào dịch lọc.

1.1.3.

Chỉ định và chống chỉ định

 Chỉ định
- Bệnh thận giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế.
- Trẻ em: đối tượng thường khó tạo thông động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo.
- Người lớn, đặc biệt là những đối tượng gặp khó khăn khi tạo đường vào mạch

máu: Không làm được thông động – tĩnh mạch hoặc mạch ghép ở bệnh nhân đái
tháo đường, già yếu, mạch xơ vữa nhiều; hoặc đã làm thông động – tĩnh mạch
nhưng bị tắc hoặc hẹp không đủ lưu lượng để lọc máu bằng thận nhân tạo.
-

Ưu tiên cho những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, suy tim nặng.

-

Ngoài ra còn phụ thuộc vào độ tuổi, nghề nghiệp, điều kiện địa lý (xa hay gần
trung tâm thận nhân tạo), điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội, môi trường tại gia

đình và nơi làm việc, sự hỗ trợ từ gia đình.
 Chống chỉ định (NKF KDOQI 1997)
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Màng bụng không còn chức năng lọc hoặc bị kết dính diện rộng gây cản trở
dòng chảy của dịch lọc: Xơ hóa màng bụng, viêm dính phúc mạc do các phẫu
thuật cũ trong ổ bụng.


15

-

Bất thường về màng bụng và thành bụng không thể khắc phục được: Thoát vị

-

rốn, thoát vị cạnh rốn bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng quang, ...
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, hen phế quản nặng.

Chống chỉ định tương đối:
-

Nhiễm trùng da hay thành bụng.
Thể tích khoang màng bụng bị hạn chế: Gan to, lách to, thận đa nang.
Mới mổ ghép động mạch chủ bụng.
Đã phẫu thuật cắt đại tràng, ruột non, thận, làm hậu môn nhân tạo.
Có shunt não thất - ổ bụng (dẫn lưu não thất trong não úng thủy).
Không dung nạp với dịch lọc chứa trong ổ bụng.
Thị lực kém, có các bệnh lý thần kinh, bệnh khớp không thể tự làm được LMB

-

hoặc không có người giúp đỡ.
Rối loạn tâm thần.
Suy dinh dưỡng nặng.
Bệnh lý đại tràng mạn tính nặng, viêm ruột.
Đau lưng mạn tính do bệnh lý cột sống, béo phì.

1.1.4.
1.1.4.1.

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

Ưu điểm
Về y học:
-

Quá trình lọc máu xảy ra liên tục.

Thích hợp với tim mạch do huyết động ổn định, giảm các rối loạn về nhịp tim,

-

kiểm soát tốt huyết áp.
Tình trạng sinh hoá máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất cân

-

bằng.
Còn tồn tại chức năng thận dự trữ, kiểm soát tốt thiếu máu.
Không cần dùng chống đông toàn thân.
Không cần làm thông động tĩnh mạch.
Không cần tiếp xúc vật liệu lạ.
Tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan virus B, viêm gan virus C...).

Về xã hội:
-

Người bệnh tự thực hiện ở nhà, không cần đến các trung tâm thận nhân tạo nên


16

không phụ thuộc nhiều vào bệnh viện. Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt
-

hàng ngày trong suốt quá trình điều trị.
Tự quản, dễ di động.
Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh.

Giá thành không cao hơn so với lọc máu.

1.1.4.2. Nhược điểm
Về y học:
-

Tồn tại một ống thông trong ổ bụng, dễ có các biến chứng như màng bụng bị
tổn thương (xơ hóa màng bụng), viêm phúc mạc, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát

-

vị…
Nguy cơ thiểu dưỡng cao hơn.
Dễ bị ứ trệ nước và điện giải.
Có nguy cơ lọc không đầy đủ sau một vài năm.
Hiệu suất kém (bằng ¼ so với lọc máu bằng thận nhân tạo).
Không thay thế được chức năng thận nội tiết.

Về xã hội:
-

Bắt buộc phải thực hiện hàng ngày và ngày nhiều lần (thời gian kéo dài hơn).
Đòi hỏi phải có kỹ năng và trình độ hiểu biết tốt; đòi hỏi về điều kiện sinh hoạt

-

có nguồn nước sạch.
Gây ảnh hưởng đến môi trường gia đình, lao động và công tác.
Dễ ứ trệ nước và điện giải, nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm.

1.1.5.
1.1.5.1.

Các hình thức lọc màng bụng

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD)
Trong CAPD, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của người bệnh.
Dẫn lưu dịch đã ngâm và cho dịch mới vào được thực hiện bằng tay, dưới tác dụng của
trọng lực để đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc. Các giai đoạn trao đổi dịch:
-

Giai đoạn 1: Đưa dịch vào. Cho dịch chưa lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter.


17

1.1.5.2.

-

Giai đoạn 2: Ngâm dịch. Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4-6-8 giờ tùy nồng độ

-

dịch.
Giai đoạn 3: Xả dịch ra. Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dưới

tác dụng của trọng lực. Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1.
Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD)
Thông thường lọc màng bụng chu kỳ tự động được phân thành: Lọc màng bụng

chu kỳ liên tục (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis - CCPD) và lọc màng bụng
gián đoạn về đêm (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis- NIPD).
Trong lọc màng bụng chu kỳ liên tục, từ 3 - 5 lần dịch lọc được tuần hoàn đưa
vào cơ thể mỗi đêm bằng việc sử dụng một thiết bị trao đổi dịch chu kỳ tự động, bệnh
nhân vẫn ngủ. Ban ngày, bệnh nhân được lưu một thể tích dịch lọc trong ổ bụng và
dịch này được tháo ra trước chu kỳ lọc ban đêm.
Lọc màng bụng gián đoạn về đêm cũng tương tự, ngoại trừ không có dịch lọc
trong bụng ban ngày. Do đó, số lần trao đổi chu kỳ thực hiện ban đêm tăng lên để bù
trừ lại sự thiếu lần lưu dịch ban ngày, thời gian lưu dịch khi dùng thiết bị trao đổi chu
kỳ cũng ngắn lại tương ứng.
Một hình thức khác là lọc màng bụng thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis TPD). Phương thức này sử dụng thể tích dịch đưa vào ban đầu sau đó dẫn lưu dịch một
phần ở những khoảng nghỉ chu kỳ. Hiện nay ở Việt Nam chủ yếu là hình thức lọc màng
bụng liên tục ngoại trú, một số trung tâm bắt đầu triển khai lọc màng bụng bằng máy tự
động. Việc chọn điều trị bằng phương thức nào tùy vào điều kiện của từng người bệnh,
cũng như đảm bảo được lọc máu qua màng bụng đủ liều.[7]

1.1.6.

Hệ thống lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1.1.6.1. Catheter lọc màng bụng
 Cấu tạo

Catheter lọc màng bụng (catheter Tenckhoff) được làm bằng chất liệu silicon.
Catheter Tenckhoff có nhiều hình dạng: đầu thẳng, đầu cong và cổ ngỗng. Mỗi catheter


18

có 2 cuff bằng Dacron nằm trên thân, tạo hàng rào ngăn cản sự rò rỉ dịch và vi trùng

xâm nhập và ngăn ngừa sự di lệch của catheter. Cuff trong nằm ngay phía ngoài phúc
mạc còn cuff ngoài nằm ngay dưới da. Đầu catheter có nhiều lỗ nhỏ để giảm áp lực
dòng chảy trong giai đoạn cho dịch vào trong ổ bụng. Thường lọc màng bụng chỉ bắt
đầu từ 10-14 ngày sau khi đặt catheter nhằm giúp lành vết thương, các cuff trưởng
thành và hạn chế rò rỉ quanh catheter và nhiễm trùng.

Hình 1. 2. Cấu tạo đầu catheter lọc màng bụng
 Kỹ thuật đặt catheter
-

Gây mê hoặc không gây mê.

-

Quá trình đặt catheter dưới hướng dẫn màn hình nội soi hoặc bằng phương thức mổ
mở. Đầu catheter được đặt trong túi cùng Douglas. Thân Catheter được cố định với
thành bụng, cuff trong nằm ngay phía ngoài phúc mạc còn cuff ngoài nằm ngay
dưới da.

Kiểm tra lưu thông qua catheter.
Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
Dịch lọc màng bụng.
Dịch lọc màng bụng được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích khác nhau
-

1.1.6.2.

(2 lít, 5 lít) gồm có thành phần điện giải (Na, K, Cl, Ca và Mg), hệ thống đệm lactat và
chất thẩm thấu. Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là glucose.
Bảng 1. 1. Thành phần dịch lọc sử dụng dextrose làm chất thẩm thấu

19

Loại dịch
Thành phần
1,5%

2,5%

4,25%

Áp lực thẩm thấu (mosmol/kg)

340

390

480

Glucose (g/L)

15

25

40

Sodium (mmol/L)

132

132

132

Chlor (mmol/L)

102

102

102

Calcium (mmol/L)

1,75

1,75

1,75

Magne (mmol/L)

0,75

0,75

0,75

Lactat (mmol/L)

35

35

35

pH

5,5

5,5

5,5

Túi dịch lọc là loại túi đôi. Loại túi đôi có hai túi được nối với nhau bằng một
khúc nối hình chữ Y. Đây là loại túi dịch lọc chuẩn được sử dụng rộng rãi ở các nước
tiên tiến. Loại túi đôi có một túi đựng dịch lọc sạch chưa sử dụng và một túi đựng dịch
lọc đã sử dụng (dịch lọc đã ngâm trong ổ bụng) nên rất thuận lợi cho việc thay dịch.
Thêm vào đó, túi có khúc nối hình chữ Y là một ưu điểm giúp giảm thiểu tỉ lệ VPM.


20

Hình 1. 3. Hệ thống túi đôi lọc màng bụng (Twinbags)

1.1.7.

Biến chứng của lọc màng bụng

 Biến chứng nhiễm trùng
- Nhiễm trùng chân catheter (lối thoát).
- Nhiễm trùng đường hầm.
- Viêm phúc mạc.
 Biến chứng không nhiễm trùng
- Rò rỉ dịch lọc.
- Tắc nghẽn catheter do yếu tố cơ học (dây nối, gập ống, kẹp, ...), cục máu đông,
-

lắng đọng fibrin sau VPM, ...
Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, thoát vị bẹn, phù bộ phận sinh dục ngoài.
Đau lưng, khó chịu vùng bụng khi đưa dịch vào/ra.
Xơ hóa phúc mạc: do VPM trước đó, đôi khi có thể do dịch lọc acid hoặc áp lực

-

thẩm thấu cao gây nên.
Suy siêu lọc gây ứ nước ứ dịch, tăng thể tích tuần hoàn.
Giảm thể tích tuần hoàn: Do sử dụng dịch lọc ưu trương gây siêu lọc quá mức,

-

đặc biệt là những bệnh nhân ăn hạn chế muối và nước quá mức.
Tăng đường huyết: Do hấp thu lượng đường glucose từ dịch lọc vào máu, kèm theo sự
rối loạn tăng lipid máu.


21

-

Suy dinh dưỡng thiếu năng lượng do ăn uống kém, mất protid, acid amin và

-

vitamin vào trong dịch lọc.
Tràn khí, tràn máu ổ bụng.
Tràn dịch màng phổi.

1.2. Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.2.1.

Tác nhân gây viêm phúc mạc

1.2.1.1. Vi khuẩn
Có rất nhiều cách phân loại vi khuẩn, hiện nay phổ biến nhất là phân loại dựa
trên hình dạng (cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn khuẩn, phẩy khuẩn), tính chất bắt màu
Gram (vi khuẩn Gram dương, Gram âm, kháng cồn kháng acid) và đặc tính môi trường
phát triển của vi khuẩn (hiếu khí, kỵ khí, hiếu kỵ khí tùy tiện).[8]
 Phân loại dựa vào tính chất bắt màu Gram

Dựa trên sự khác nhau về cấu trúc của vách tế bào dẫn tới sự khác nhau ở khả
năng giữ màu trong quá trình nhuộm, nhuộm Gram là một phương pháp thực nghiệm
nhằm phân biệt vi khuẩn thành 2 nhóm Gram dương và Gram âm. Phương pháp này
được đặt tên theo người phát minh là nhà khoa học Đan Mạch- Han Christian Gram
năm 1884, về sau được Hucker và nhiều người khác cải tiến. Nhuộm Gram bước đầu
đánh giá sơ bộ đặc tính các dòng vi khuẩn của chúng.
Nghiên cứu của Anne E. và cộng sự, năm 2009, đã cho thấy nhiều loại vi khuẩn
Gram âm đã nổi lên như là một thách thức với các nhà lâm sàng, vi sinh và dịch tễ học

về khả năng gây bệnh và sự đa kháng kháng sinh của chúng như là Escherichia coli,
Klebsiella spp., Acinobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí,...
[9]
 Phân loại dựa vào hình dạng vi khuẩn
-

Cầu khuẩn: Là những vi khuẩn có hình cầu, cũng có thể là hình bầu dục hoặc nến,
kích thước khoảng 1µm đứng riêng lẻ như phế cầu (Steptococcus pneumoniae), đứng
thành từng đôi như lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) và não mô cầu (Neisseria


22

meningitidis), đứng thành chuỗi như liên cầu (Streptococci), hoặc đứng thành từng đám
như chùm nho như tụ cầu (Staphylococci). Một số loại cầu khuẩn thường gặp trong
viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng:
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): Cầu khuẩn, đứng thành hình chùm nho,
không có lông, không sinh nha bào, thường không có vỏ. S.aureus thường ký sinh ở
mũi họng và có thể cả ở da. Chúng luôn có enzym coagulase, đặc biệt là tụ cầu vàng
kháng Methicilin (MRSA) rất nguy hiểm vì thường kháng đa kháng sinh.[10]
Tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis): Không có enzym coagulase, một thành
phần của hệ vi khuấn bình thường của da và niêm mạc. Các vi khuẩn này là nguyên
nhân nhiễm trùng thường gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của
nhiễm trùng bệnh viện. Chúng có thể gặp ở trong nhiễm trùng chân catheter hoặc
đường hầm, trực tiếp dẫn tới VPM.[11]
Liên cầu (Streptococci): Là những vi khuấn Gram dương, không có enzym
catalase, kỵ khí tùy tiện, hình cầu và hình trứng. Chúng thường có nhiều chủng trên da,
liên quan nhiều tới ngoại khoa, gây viêm da, viêm mô mềm, viêm khớp, nhiễm khuẩn
huyết sau đẻ…
Enterococci (cầu khuẩn đường ruột): Là một trong những loại vi khuẩn gây

nhiễm trùng bệnh viện nguy hiểm, đặc biệt là Enterococcus faecalis kháng Vancomycin
-

rất nguy hiểm vì đề kháng với nhiều kháng sinh.[12]
Trực khuẩn: Là những vi khuẩn hình que, đầu tròn hoặc vuông, kích thước dài khoảng
2-5µm, rộng khoảng 1µm. Một số loại trực khuẩn có thể gặp trong VPM ở bệnh nhân
lọc màng bụng:
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Là một loại trực khuẩn Gram
âm hai đầu tròn, không sinh nha bào. Tính chất đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố
màu xanh và chất có mùi, hay thấy trong các bể chứa nước và ống dẫn nước. Giống như
tụ cầu, liên cầu, chúng liên quan rất nhiều đến biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân


23

CAPD. Đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện nguy hiểm và đáng lo ngại do tính
kháng kháng sinh cao đối với hầu hết các kháng sinh thông thường.[13]
Escherichia coli: Trực khuẩn Gram âm, là thành viên thuộc vi hệ bình thường
của đường tiêu hoá, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng 80%).
Tuy nhiên, E.coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các căn
nguyên gây nhiễm khuẩn huyết và chiếm tỉ lệ cao gây VPM ở bệnh nhân CAPD. Đây
là vi khuẩn có sự phát triển và xu hướng đề kháng kháng sinh ngày càng cao, có thể
gây nhiễm trùng bệnh viện.[14], [15]
Bacteroides: Trực khuẩn Gram âm, kỵ khí, hay gặp nhất là Bacteroides fragilis
thuộc vi hệ đường ruột và thường có mặt trong các nhiễm trùng hỗn hợp ổ bụng, khung
chậu... thậm chí có thể gây nhiễm khuẩn máu.
Clostridia: Là các trực khuẩn Gram dương, kỵ khí, nha bào tồn tại trên bề mặt
các vật kể cả mặt bàn, quần áo... trong một thời gian dài. Hay gặp nhất là Clostridium
perfringens gây hoại thư, Clostridium tetanus gây uốn ván... Đây là những vi khuẩn
gây bệnh bằng độc tố nên hết sức nguy hiểm.

1.3.1.1 . Nấm
Vi nấm là những vi sinh vật có nhân và vách tế bào thực sự, chúng không có
chất diệp lục nên không thể tự tổng hợp các chất hữu cơ, nhưng bù lại chúng có hệ
thống men dồi dào, nhờ vậy chúng có thể dễ dàng lấy chất dinh dưỡng từ một cơ thể
sinh vật khác hoặc từ môi trường bên ngoài. Nấm phát triển mạnh ở môi trường có
nhiệt độ và độ ẩm cao, nếu có điều kiện về độ pH acid sẽ rất thuận lợi, mặc dù trong cả
hoàn cảnh môi trường nghèo nàn hoặc thậm chí không có chất dinh dưỡng.
Cấu tạo chung của nấm gồm 2 bộ phận:
− Bộ phận dinh dưỡng: Là những sợi nấm hoặc tế bào nấm
Dạng sợi: Có dạng sợi đặc và dạng sợi rỗng, loại có vách ngăn và loại không có
vách ngăn. Sợi nấm chia nhánh chằng chịt tạo thành từng mảng nấm hoặc vè nấm.
Dạng tế bào nấm: có 2 loại hình tròn và hình bầu dục.


24

−

Bộ phận sinh sản: Là các bào tử nấm, các bào tử nấm này quyết định khả năng sinh
sản của nấm. Hầu hết nấm sinh sản nhanh, mạnh, nhiều và dễ dàng qua 2 hình thức
sinh sản vô tính và hữu tính:
• Hữu tính: Có sự phân chia nhân và phối hợp nhân. Phương thức sinh sản này tạo
ra bào tử trứng, nang (bao), đảm.
• Vô tính: Phân chia không có phối hợp nhân. Nấm tự đứt thành các đốt hoặc mọc
ra bào tử chồi.
Vi nấm gây VPM ở bệnh nhân CAPD thường gặp nấm Candida, đặc biệt là

Candida albicans thường gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch, hoặc sau nhiễm
bệnh bởi một loài vi khuẩn trước đó. Bệnh do nấm gây ra thường dai dẳng dễ tái phát,
chúng không chịu tác dụng của kháng sinh diệt vi khuẩn.[16]

1.2.2.
-

Đường vào nhiễm trùng [17]

Tiếp xúc trực tiếp: Là nguyên nhân gây VPM thường gặp nhất, tác nhân gây bệnh
thường là vi khuẩn gram dương thường trú ở da. Kỹ thuật không vô trùng, không tuân
thủ quy trình điều trị, hoặc nguồn lây nhiễm trực tiếp có liên quan đến nguồn nước và
môi trường đều có thể dẫn tới VPM. Nứt vỡ catheter cũng yếu tố giúp vi khuẩn lây
nhiễm trực tiếp từ ngoài vào trong ổ bụng.
- Liên quan catheter: Nhiễm trùng đường hầm, lối thoát (chân
catheter) chiếm 10 25% các đợt VPM. Nhiễm trùng chân catheter là
tình trạng da quanh catheter bị đỏ, ướt do tiết dịch hoặc chảy mủ,
kèm cấy bệnh phẩm dương tính hoặc không. Căn nguyên hay gặp là
-

liên cầu và trực khuẩn mủ xanh.
Qua đường tiêu hóa: Thường là vi khuẩn đường ruột và nấm
Candida. Nguyên nhân có thể do vi khuẩn xuyên qua thành ruột
hoặc sau thủ thuật đường tiêu hóa thủng ruột; tình trạng viêm nhiễm
trong ổ bụng như viêm ruột, viêm túi mật hoại tử...; tình trạng rối
loạn tiêu hóa tiêu chảy hoặc táo bón. Nhiều trường hợp không rõ


25

-

nguyên nhân.

Qua đường máu: Có thể do nhiễm khuẩn huyết hoặc sau một thủ

-

thuật xâm lấn, điều trị nha chu. Hay gặp tụ cầu và liên cầu.
Qua tử cung âm đạo: Ít gặp nhưng có thể gây VPM do nấm hoặc vi
khuẩn Gram âm.

1.2.3.
1.2.3.1.

Triệu chứng

Lâm sàng [18]
 Toàn thân:
- Sốt: Có thể xuất hiện sau hoặc cùng lúc với triệu chứng dịch đục. Thường sốt
nóng, nhiệt độ cao ≥38,5, có thể kèm gai rét hoặc rét run.
- Nôn, buồn nôn
- Mệt mỏi, ăn uống kém.
- Đầy bụng khó tiêu, rối loạn đại tiện, tiêu chảy hoặc táo bón.
 Tại chỗ:
- Đau bụng: Bao giờ bệnh nhân cũng có đau bụng. Mức độ đau bụng có thể thay
đổi từ âm ỉ tới đau dữ dội, thường đau rất nhiều gây hạn chế vận động. Các dấu
-

hiệu thành bụng phản ứng, cảm ứng phúc mạc có thể có khi thăm khám.
Dịch lọc đục: Màu của dịch lọc xả ra có màu đục khác thường so với hằng ngày.
Trong túi dịch có vẩn máu, vẩn đục như nước dừa, nước mía. Khi đặt túi dịch

1.2.3.2.

lên trên mặt báo thấy nhìn mờ hoặc không rõ chữ.
Cận lâm sàng
 Bilan viêm

Số lượng bạch cầu (BC) ≥ 10 G/L
Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)> 75%
CRP ≥ 0,5 mg/l
Pro-calcitonine ≥ 0,5 ng/ml.
Tốc độ lắng hồng cầu tăng (đo theo phương pháp Westergren): Giá trị bình thường
ở người trưởng thành dưới 50 tuổi nam giới <15mm/1h và nữ giới <20mm/1h. Trên
50 tuổi nam giới <20mm/1h và nữ giới <30mm/1h.