ĐÁNH GIÁ DI căn HẠCH của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP GIAI đoạn ct1 2n0m0 tại BỆNH VIỆN k năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀM BẢO TRUNG

§¸NH GI¸ DI C¡N H¹CH CñA
UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕN GI¸P GIAI §O¹N
cT1-2N0M0
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018 - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐÀM BẢO TRUNG

§¸NH GI¸ DI C¡N H¹CH CñA
UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕN GI¸P GIAI §O¹N
cT1-2N0M0
T¹I BÖNH VIÖN K N¡M 2018 - 2019
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Văn Quảng


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: American Joint Committee on Cancer.
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ).

BN

: Bệnh nhân.

cN0

: Clinically negative node
(Không có hạch trên lâm sàng).

CS

: Cộng sự.

FNA

: Fine Needle Aspiration.
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ).

LS

: Lâm sàng.

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network.
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc gia Mỹ).

OS

: Overall Survival.
(Sống thêm toàn bộ).

PTC

: Papillary thyroid carcinoma.
(Ung thư tuyến giáp thể nhú).

STTT

: Sinh thiết tức thì.

TIRADS

: Thyroid Imaging Reporting and Data System.

TNM

: Tumor Nodes Metastasis.

TSH

: Thyroid Stimulating Hormone.
(Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động).

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer.
(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế).

UTBMTG

: Ung thư biểu mô tuyến giáp.

UTTG

: Ung thư tuyến giáp.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP...................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đại thể...........................................................................3
1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp.........................................................................3
1.1.3. Mạch máu tuyến giáp....................................................................4
1.1.4. Liên quan của tuyến giáp..............................................................4
1.2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP.............................5
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC.......................................................................5
1.3.1. Lâm sàng.......................................................................................5
1.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................6
1.3.3. Chẩn đoán....................................................................................10
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP.................................................13
1.4.1. Phẫu thuật....................................................................................13
1.4.2. Điều trị I131...................................................................................14
1.4.3. Điều trị hormon...........................................................................15
1.5. DI CĂN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP...................16
1.5.1. Giải phẫu hạch vùng cổ...............................................................16
1.5.2. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư tuyến giáp..........................19
1.5.3. Ý nghĩa của di căn hạch trong ung thư tuyến giáp......................19
1.5.4. Vét hạch cổ trong ung thư tuyến giáp.........................................21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..........................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................27


2.3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..........................................27
2.3.1. Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.................27

2.3.2. Đánh giá đặc điểm di căn hạch của ung thư tuyến giáp..............30
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................31
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................33
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG....................33
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................33
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................34
3.1.3. Kết quả mô bệnh học u tuyến giáp..............................................35
3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA BỆNH NHÂN UTBMTG.....35
3.2.1. Tỷ lệ di căn hạch sau mổ.............................................................35
3.2.2. Số lượng hạch di căn tiềm ẩn......................................................35
3.2.3. Số lượng hạch di căn tiềm ẩn......................................................35
3.2.4. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm hạch........................................36
3.2.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ di căn hạch theo nhóm hạch.................36
3.2.6. Mối liên quan giữa số lượng hạch nhóm VI di căn và tỷ lệ di căn
hạch cảnh....................................................................................36
3.2.7. Phân loại giai đoạn sau mổ..........................................................36
3.2.8. Mối liên quan giữa mô bệnh học và di căn hạch.........................37
3.2.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ di căn hạch tiềm ẩn của bệnh
nhân UTBMTG thể nhú.............................................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UTTG38
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ.............................38
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................38
4.1.3. Siêu âm vùng cổ..........................................................................38
4.1.4. Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ........................................38
4.1.5. Mô bệnh học của u tuyến giáp....................................................38
4.1.6. Phương pháp phẫu thuật..............................................................38
4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH...............................................................38

4.2.1. Tỷ lệ di căn hạch sau mổ.............................................................38
4.2.2. Hạch di căn tiềm ẩn.......................................................................38
4.2.3. Hạch di căn tiềm ẩn.......................................................................38
4.2.4. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm hạch........................................38
4.2.5. Mối liên quan giữa số lượng hạch nhóm VI di căn và tỷ lệ di căn
hạch cảnh...................................................................................38
4.2.6. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ.................................................38
4.2.7. Mối liên quan giữa mô bệnh học và di căn hạch.........................38
4.2.8. Một số yếu tố ảnh hường đến tỷ lệ di căn hạch tiềm ẩn của BN
UTTG thể nhú ...........................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi và giới...........................................................33

Bảng 3.2.

Các yếu tố nguy cơ....................................................................33

Bảng 3.3.

Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng.................................34

Bảng 3.4.

Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ......................................34

Bảng 3.5.

Mô bệnh học u giáp...................................................................35

Bảng 3.6.

Tỷ lệ di căn hạch.......................................................................35

Bảng 3.7.

Số lượng hạch di căn tiềm ẩn....................................................35

Bảng 3.8.

Phân loại giai đoạn sau mổ........................................................36

Bảng 3.9.

Mô bệnh học và di căn hạch......................................................37

Bảng 3.10.

Tuổi và di căn hạch tiềm ẩn.......................................................37

Bảng 3.11.

Giới và di căn hạch tiềm ẩn.......................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tuyến giáp nhìn từ trước...............................................................3

Hình 1.2.

Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ ....................................................17

Hình 1.3.

Các chuỗi hạch chính ở cổ..........................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư nói
chung nhưng là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%) và
chiếm 63% trong tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết [1], [2].
Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong số
các loại ung thư ở nữ giới với khoảng gần 230.000 ca mới mắc hàng năm,
đứng hàng thứ 18 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 70.000 ca mới
mắc hàng năm và đứng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỷ lệ mắc khoảng
4/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [3].
Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam

giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân [4].
Chẩn đoán UTTG chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học. Về
lâm sàng, UTTG thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là
hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ
tính chất ác tính. Siêu âm giúp phát hiện sớm u giáp và hạch cổ ngay khi kích
thước còn nhỏ, khó phát hiện trên lâm sàng, siêu âm còn đánh giá được khả
năng ác tính của các tổn thương. Tế bào học đem lại kết quả tin cậy giúp chẩn
đoán UTTG. Ung thư biểu mô tuyến giáp gồm 4 loại chính là ung thư thể nhú,
ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất, có tính chất quyết định đến kết quả điều trị. Với UTTG thể biệt hóa, sau
phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằng I 131 và
hormon thay thế vừa có tác dụng bổ sung hormon duy trì hoạt động của cơ thể
vừa có tác dụng làm giảm nồng độ TSH giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp thường được áp dụng là cắt tuyến
giáp toàn bộ hoặc cắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc


2

không. Hiện nay, chỉ định vét hạch cổ thường được áp dụng khi phát hiện
hạch trên lâm sàng (gồm thăm khám lâm sàng và siêu âm). Tuy nhiên với
UTTG, một tỷ lệ khá cao có hạch di căn tiềm ẩn (các hạch không phát hiện
trên lâm sàng, được vét hạch cổ dự phòng và kết quả mô bệnh học sau mổ là
có di căn hạch). Theo các nghiên cứu về nạo vét hạch cổ dự phòng cho các
bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng (cN0) thì có đến 29-61% số
UTTG thể biệt hoá có di căn hạch tiềm ẩn [5], [6], [7]. Di căn hạch là một yếu
tố tiên lượng, làm tăng nguy cơ tái phát bệnh với ung thư tuyến giáp. Vì vậy,
chỉ định vét hạch cổ dự phòng cho những bệnh nhân UTTG cN0 là điều đang
cần được nghiên cứu kĩ hơn.

Để đánh giá tình trạng di căn hạch cổ, di căn hạch tiềm ẩn của UTBMTG
trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhưng ở Việt Nam còn chưa có nhiều
nghiên cứu về đề tài này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá di căn
hạch tiềm ẩn của ung thư biểu mô tuyến giáp giai đoạn cT1-2N0M0 tại
bệnh viện K năm 2018-2019” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư tuyến giáp được điều trị tại khoa Phẫu thuật Đầu-MặtCổ
bệnh viện K năm 2018 – 2019.
2. Đánh giá tình trạng di căn hạch cổ tiềm ẩn của bệnh ung thư
biểu mô tuyến giáp giai đoạn cT1-2N0M0.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu đại thể

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [8]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2
thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động
của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất
nhiều tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [9].

4

1.1.3. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, thường đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh
khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp giữa cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước
khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa.
1.1.4. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK thanh quản quặt ngược, chủ
yếu là dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị
chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh
khí quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với
các khối u khác ở cổ [9].

5

1.2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [13].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán.
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán.
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn [14], [15].
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng.
 Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.

 U lớn nhanh gợi ý ung thư.


6

 Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.

 Triệu chứng thực thể.
 Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm.
o U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ,
bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
o U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
o Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.

 Khám phát hiện hạch cổ.
o Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
o Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là hạch trước khí quản, hạch chuỗi
quặt ngược, chuỗi hạch cảnh. Hạch gai và hạch dưới hàm, dưới cằm
ít gặp hơn. Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Khi hạch
xâm lấn tổ chức xung quanh thì di động hạn chế.
o Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở
người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy
u tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm [16], [17].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1.Xét nghiệm định lượng hormone.
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trên thường ở
mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân tuyến giáp ác tính.

1.3.2.2. Siêu âm vùng cổ
* Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,


7

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có
đường kính dưới 5 mm.
- Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối đặc,
giảm âm, ranh giới không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong
khối, tăng sinh mạch trong khối u, có hạch vùng cổ.
-Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân
loại đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak
et al (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại [18].
o TIRADS 1: tuyến giáp bình thường.
o TIRADS 2: tổn thương lành tính.
o TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính.
o TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ
ác tính).
o TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
o TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh bằng giải phẫu bệnh.
- Theo nghiên cứu của Trần Thúy Hồng (2013), nguy cơ ác tính của
TIRADS 2 là 0%, TIRADS 3 là 1,9%, TIRADS 4a là 4,2%, TIRADS 4b là
37,5%, TIRADS 4c là 93,8%, TIRADS 5 là 100% [19].

* Siêu âm hạch cổ
Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83% trong phân biệt hạch di căn
và hạch viêm phản ứng.
- Vị trí hạch: trong UTTG biệt hóa, vị trí thường gặp theo thứ tự lần lượt là


8

nhóm VI, III, IV, II.
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to. Tuy nhiên, hạch viêm cũng
có thể to tương tự, hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì vậy, kích
thước hạch không được sử dụng như là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt.
Trong thực hành lâm sàng, u giáp kèm theo hạch to là một gợi ý di căn.
- Vi calci hóa: khoảng 50 - 69% hạch di căn trong UTTG thể nhú có vi
calci hóa với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu
âm là hình tăng âm có bóng cản. Vì thế sự hiện diện của vi calci hóa là đặc
điểm hữu ích xác định hạch di căn trong UTTG. Calci hóa trong hạch có thể
thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này
thường to, đặc và có bóng cản trên siêu âm.
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm
âm, nhưng riêng UTTG thể nhú có xu hướng tăng âm.
- Mất cấu trúc xoang hạch: hạch bình thường trên siêu âm thường có cấu
trúc dạng xoang hạch tăng âm với vỏ giảm âm dày đều, rốn hạch tăng âm. Khi
mất cấu trúc xoang hạch thông thường cũng là một dấu hiệu quan trọng để
đánh giá là hạch di căn hay không [20], [21].
1.3.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).
- Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn.
- Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch.
- Thông thường tế bào học tại u có giá trị cao đối với ung thư tuyến giáp

thể nhú, và độ nhậy không cao trong ung thư tuyến giáp thể nang.
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có thể thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu
âm để tăng độ chính xác, đặc biệt là với các u nhỏ, khó xác định trên lâm sàng.
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ
Đây là phương tiện cho phép phẫu thuật viên có thể gián tiếp đánh giá


9

được vị trí, kích thước, tính chất và sự xâm lấn của khối u và hạch cổ. Cho
phép định hướng chẩn đoán khối u lành hay ác tính cũng như đánh giá hệ
thống hạch cổ tốt hơn siêu âm.
1.3.2.5. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18
- Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131, I-123 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến
giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh
nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các
nhân lạnh là 5-15%. Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành,
nang tuyến. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể
bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [22].
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ
có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần [22].
- PET-CT với FDG 18: hai phương pháp này thường được sử dụng trong
theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn. Đặc biệt là khi các tổn
thương tái phát nhỏ, thậm chí không phát hiện trên lâm sàng, siêu âm và CT
scan [23].
1.3.2.6. Sinh thiết tức thì trong mổ
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu
thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút

kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ
tuyến giáp và hạn chế tỷ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại.
1.3.2.7. Chỉ điểm sinh học, dấu ấn tế bào
- Với ung thư tuyến giáp biệt hóa người ta dùng chất chỉ điểm Tg và antiTg. Tg là protein chỉ sinh ra bởi tế bào tuyến giáp dù lành hay ác tính do vậy
sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, Tg rất có ý nghĩa trong việc đánh giá kết quả


10

phẫu thuật, chẩn đoán di căn xa và theo dõi tái phát. Các trường hợp có tái
phát hoặc di căn mà Tg không cao phần lớn là do khối lượng mô tái phát quá
ít và tế bào kém biệt hóa.
- Với ung thư tuyến giáp thể tủy người ta định lượng Calcitonin, CEA
trong máu để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm
sàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.
- Gần đây một số nghiên cứu cho thấy người bắt đầu quan tâm đến sự
khác biệt về các dấu ấn trên bề mặt tế bào ung thư và các tế bào u lành. Điển
hình nhất là dấu ấn HIP, một loại dấu ấn protein gắn trên màng tế bào [24].
1.3.2.8. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp
Có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học nhưng hệ thống đang được sử
dụng rộng rãi nhất là theo WHO 2004 [25].
Trong thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập
đến những thể mô bệnh học hay gặp nhất đó là ung thư tuyến giáp biệt hóa,
bao gồm thể nhú và thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa. Theo nghiên cứu
của tác giả Trịnh Quang Diện tại bệnh viện K cho thấy UTBMTG thể nhú
chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 giới 83,14%, UTBMTG thể nang trong nghiên cứu
này chỉ gặp ở nữ giới với tỉ lệ 14,28%, UTBMTG không biệt hóa có tỉ lệ thấp
2,56% [26]. U lympho biểu hiện tại tuyến giáp, sarcom tuyến giáp, di căn từ
tổn thương nơi khác đến là những tổn thương rất hiếm gặp.
1.3.3. Chẩn đoán

Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.


11


12

1.3.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp:
* Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [27]
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
o T1a: u có đường kính ≤ 1 cm.
o T1b: u có đường kính 1 - 2 cm.
+ T2: u có đường kính 2 - 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh tuyến giáp).
+ T4: tiến triển tại chỗ
o T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm lấn
tổ chức mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc
thần kinh thanh quản quặt ngược.
o T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống, bao cảnh hoặc
các mạch máu trung thất.

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o T4a: ung thư giới hạn trong tuyến giáp.
o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho vùng.
. N1a: di căn hạch nhóm VI: hạch trước khí quản, quanh khí quản,
trước thanh quản (hạch Delphian).


13

. N1b: di căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (nhóm I, II, III,
IV, V) hoặc hạch sau hầu hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): di căn xa.
+ M0: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
1.3.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [27]
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Bệnh nhân < 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo T1, No, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T2, No, Mo
T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo

Giai đoạn IVA

T4a, No-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0

Giai đoạn IVB

T4b, N bất kỳ, M0

Giai đoạn IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn I

Ung thư TG thể tủy
T1, No, Mo

Giai đoạn II

T2-T3, No, Mo

Giai đoạn III

T1-3, N1a, Mo

Giai đoạn IVA

T4a, N0-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0

Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC

T4b, N bất kỳ, M0
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

Tất cả ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa đều phân loại ở giai đoạn IV
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTTG. Mặc dù mức độ rộng rãi của phẫu thuật thì có thay


14

đổi và còn bàn cãi, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến giáp kết hợp với nạo vét hạch cổ là phương pháp điều trị tối ưu
nhất. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lí bệnh, cũng như việc dùng đồng
vị phóng xạ thường áp dụng cho loại ung thư biệt hóa. Xạ ngoài được chỉ định
cho loại ung thư không biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn
không thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp
dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả.
1.4.1. Phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp [28], [29]:

- Ung thư thể biệt hóa:
+ Cắt thùy tuyến giáp + eo giáp: khi bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.
o Không có di căn xa.
o Không có hạch cổ.
o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
o Kích thước khối u < 4cm.
o Không có tổn thương thùy đối diện.
+ Cắt toàn bộ tuyến giáp: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
o Tuổi dưới 15 hoặc trên 45.
o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Có di căn xa.
o Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
o U có kích thước > 4cm.
o Có hạch di căn vùng cổ.
o Có tổn thương thùy đối diện.


15

o UTTG tái phát.
Phương pháp cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên tán
thành vì tạo điều kiện tốt cho việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, nhất là
trong chẩn đoán và điều trị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét
nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tuyến giáp và toàn thân.
Phương pháp cắt thùy và eo tuyến giáp giúp bệnh nhân bảo tồn được
thùy tuyến giáp, không phải điều trị bằng hormon thường xuyên.
- Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và
thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là

cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ.
- Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai
đoạn muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được chỉ
định phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày
sau đó điều trị xạ trị và hóa chất.
1.4.2. Điều trị I131
Mục đích điều trị:
- Hủy mô giáp lành còn lại sau phẫu thuật.
- Diệt những vi di căn sau phẫu thuật.
- Diệt tổ chức ung thư tái phát, di căn xa.
- Làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm theo dõi sau điều trị
như thyroglobulin (Tg), anti thyroglobulin (anti-Tg), xạ hình toàn thân với I-131.
Điều kiện: sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
Chỉ định:
Chỉ định tuyệt đối trong những trường hợp: di căn xa, u vỡ vỏ xâm lấn
ra ngoài tuyến, u kích thước > 4cm hoặc nồng độ thyroglobulin sau phẫu thuật
> 5-10 ng/ml.


16

Chỉ định tương đối trong những trường hợp: u kích thước từ 1 đến 4
cm, độ biệt hóa kém, xâm nhập bạch mạch, di căn hạch cổ, tổn thương đa ổ,
xuất hiện kháng thể anti-Tg, nồng độ thyroglobulin sau phẫu thuật lớn hơn 1
ng/ml và nhỏ hơn 5 ng/ml.
Liều điều trị I131 phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:
Tỷ lệ hủy mô giáp thành công phụ thuộc vào khối lượng mô giáp còn lại
sau phẫu thuật. Phẫu thuật càng triệt căn thì việc hủy mô giáp bằng I-131 càng
đạt hiệu quả cao. Khi mô giáp còn lại ít thì với mức liều 30 - 50 mCi cũng có

thể đạt được tỷ lệ hủy mô giáp cao, còn với những trường hợp mô giáp còn lại
nhiều cần phải dùng liều hủy mô giáp cao hơn.
Bệnh nhân trước khi điều trị I-131 đều được chụp xạ hình tuyến giáp và
toàn thân để đánh giá thể tích mô giáp còn lại, tổn thương di căn hạch, tổn
thương di căn xa để lựa chọn liều điều trị thích hợp:
- Bệnh nhân cần hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật, không có di căn:
dùng liều 50 - 100 mCi.
- Bệnh nhân có di căn hạch cổ: liều 100 - 150 mCi.
- Bệnh nhân có di căn phổi: liều 100 - 150 mCi.
- Bệnh nhân có di căn xa: liều 200 - 250 mCi [30], [31].
1.4.3. Điều trị hormon
Liệu pháp hormon thay thế bổ sung lượng T3, T4 ngoại sinh, giúp tạo
nên nồng độ cao các hormon trong máu, gián tiếp thông qua tuyến dưới đồi và
tuyến yên làm giảm hoạt động và phát triển của các tế bào tuyến giáp trong cơ
thể, giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài.
Theo khuyến cáo của các nhà ung thư học Mỹ, hormon hay dùng là
Lovothyroxin hoặc Levothyrox với liều 50-200 g/24h, uống 1 lần vào 8h
sáng, tùy theo từng bệnh nhân sao cho đạt được nồng độ TSH huyết thanh duy