ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ vú tái PHÁT,DI căn THẤT bại với ANTHRACYCLINE, TAXANE BẰNG GEMCITABIN tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT,
DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE
BẰNG GEMCITABIN TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CHIỀU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT,
DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE
BẰNG GEMCITABINE TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720149
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thanh Đức


HÀ NỘI - 2016
BẢNG VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Mỹ

BN
CA 15.3
ĐT
HC
PFS
PT
RECIST

(American joint committee on cancer )
: Bệnh nhân
: Kháng nguyên biểu mô phôi ( Carcino Antigen)
: Điều trị
: Hóa chất
: Thời gian sống thêm không tiến triển
: Phẫu thuật
: Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc

TX
UICC

(Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumous )
: Tia xạ
: Hiệp hội ung thư quốc tế

UTBM
UTV
WHO
ER

(Internation Union Against Cancer)
: Ung thư biểu mô
: Ung thư vú
:Tổ chức y tế thế giới (World health Organization )
: estrogen receptor

PR

: progesterone receptor

GH

: gonadotropin releasing hormone

mTOR

: mammalial target of rapamycin

HER

: human epidermal growth factor receptor 2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ................................................................3
1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ............................................4
1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú..................................................................4
1.2.2. Ung thư vú tại chỗ.............................................................................5
1.2.3. Giai đoạn lan tràn..............................................................................5
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ........5
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................5
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................6
1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG..................................................................8
1.4.1. Tuổi...................................................................................................8
1.4.2. Kích thước u......................................................................................8
1.4.3. Số hạch nách dương tính...................................................................9
1.4.4. Giai đoạn bệnh..................................................................................9
1.4.5. Thể giải mô bệnh học........................................................................9
1.4.6. Độ mô học.......................................................................................10
1.4.7. Thụ thể nội tiết................................................................................10
1.4.8. Các yếu tố khác...............................................................................10
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ...............................................................11
1.5.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................11
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................11
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học..................................................................14
1.5.4. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn.............................................15
1.6. ĐIỀU TRỊ...............................................................................................17

1.6.1. Phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng............................................17
1.6.2. Các phương pháp điều trị toàn thân................................................18
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN.....................................20
1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng.....................................................20
1.7.2. Điều trị di căn có thể kèm theo hoặc không kèm theo tái phát.......20
1.7.3. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ GEMCITABINE ĐƠN
CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN...........23
1.8. ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU..................24
1.8.1 Mô tả gemcitabine............................................................................24
1.8.2. Cơ chế tác động...............................................................................25
1.8.3. Dược động học................................................................................25
1.8.4. Chỉ định...........................................................................................26
1.8.5. Chống chỉ định................................................................................26
1.8.6. Thận trọng.......................................................................................26
1.8.7. Tác dụng không mong muốn..........................................................27
1.8.8. Liều lượng và cách dùng.................................................................27
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................29
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH......................................................................29
2.3.1. Thu thập thông tin từ điều trị đầu tiên.............................................29
2.3.2. Thu thập về điều trị gemcitabin......................................................30
2.3.3. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng phụ.....................................31


2.4. CÁC CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU....32

2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG...........................................32
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST....................................32
2.4.3. Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO...................................33
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................................34
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU....................................................................34
CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................36
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ TÁI
PHÁT, DI CĂN......................................................................................36
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, TÁC DỤNG PHỤ...........................40
CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ................................................................3
1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ............................................4
1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú..................................................................4
1.2.2. Ung thư vú tại chỗ.............................................................................5
1.2.3. Giai đoạn lan tràn..............................................................................5
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ........5
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................5
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................6
1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG..................................................................8
1.4.1. Tuổi...................................................................................................8
1.4.2. Kích thước u......................................................................................9


1.4.3. Số hạch nách dương tính...................................................................9
1.4.4. Giai đoạn bệnh..................................................................................9

1.4.5. Thể giải phẫu bệnh lý........................................................................9
1.4.6. Độ mô học.......................................................................................10
1.4.7. Thụ thể nội tiết................................................................................10
1.4.8. Các yếu tố khác...............................................................................10
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ...............................................................11
1.5.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................11
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................11
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học..................................................................13
1.5.4. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn.............................................14
1.6. ĐIỀU TRỊ...............................................................................................17
1.6.1. Phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng............................................17
1.6.2. Các phương pháp điều trị toàn thân................................................18
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN.....................................19
1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng.....................................................19
1.7.2. Điều trị di căn có thể kèm theo hoặc không kèm theo tái phát.......20
1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT
DI CĂN BẰNG GEMCITABINE...........................................................22
1.9. ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU..................24
1.9.1 Mô tả gemcitabine............................................................................24
1.9.2. Cơ chế tác động...............................................................................24
1.9.3. Dược động học................................................................................25
1.9.4. Chỉ định...........................................................................................25
1.9.5. Chống chỉ định................................................................................25
1.9.6. Thận trọng.......................................................................................26
1.9.7. Tác dụng không mong muốn..........................................................26


1.9.8. Liều lượng và cách dùng.................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................29
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH......................................................................29
2.3.1. Thu thập thông tin từ điều trị đầu tiên.............................................29
2.3.2. Thu thập về điều trị gemcitabin......................................................29
2.3.3. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng phụ.....................................31
2.4. CÁC CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU....32
2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG...........................................32
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST....................................32
2.4.3. Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO...................................33
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................................33
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU....................................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ..........................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân chia giai đoạn của UTV........................................................13
Bảng 1.2. Các thuốc điều trị nội tiết........................................................................21
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.......................36
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng khi tái phát di căn..................................................37
Bảng 3.3. CA15-3 tại thời điểm tái phát di căn.......................................................37
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện tái phát di căn sau điều trị.......................................37
Bảng 3.5. Liên quan giữa hạch nách dương tính với thời gian di căn, tái phát.............38

Bảng 3.6. Liên quan giữa giai đoạn ban đầu với thời gian tái phát di căn..............38
Bảng 3.7. Liên quan giữa mô bệnh học, độ mô học với thời gian tái phát di căn.. .38
Bảng 3.8. Liên quan giữa thụ thể nội tiết, Her2/neu với thời gian tái phát di căn. 38
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương tái phát di căn.......................................................39
Bảng 3.10. Kết quả điều trị sau 2 đợt hóa chất........................................................40
Bảng 3.11. Kết quả điều trị sau 6 đợt hóa chất........................................................40
Bảng 3.12. Kết quả điều trị sau … đợt hóa chất......................................................41
Bảng 3.13. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị....................................................41
Bảng 3.14. Đánh giá đáp ứng của hóa chất với tái phát, di căn..............................42
Bảng 3.15. Đánh giá liên quan với số vị trí tổn thương..........................................42
Bảng 3.16. Đánh giá liên quan với thụ thể nội tiết..................................................42
Bảng 3.17. Biến đổi nồng độ CA 15.3 trước và sau điều trị....................................42
Bảng 3.18. Độ giảm HgB........................................................................................43
Bảng 3.19. Độ giảm bạch cầu..................................................................................44
Bảng 3.20. Độ giảm bạch cầu hạt............................................................................44
Bảng 3.21. Độc tính trên gan .................................................................................45
Bảng 3.22. Độc tính trên thận Creatinin.................................................................45
Bảng 3.23. Độc tính lâm sàng.................................................................................45


Bảng 1.1. Bảng phân chia giai đoạn của UTV
Bảng 1.2. Các thuốc điều trị nội tiết

20

13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Globocan 2012 ước tính mỗi năm có khoảng 1,67
triệu người trên thế giới được chẩn đoán ung thư vú, Tỷ lệ ung thư vú chiếm
vị trí hàng đầu (khoảng 25%) trong các lọai ung thư ở phụ nữ. Số bệnh nhân
tử vong ước tính khoảng 522.000 trường hợp. Ung thư vú gặp nhiều ở các
nước phát triển nhưng hiện nay người ta nhận thấy có xu hướng tăng dần ở
nhóm nước đang phát triển.[1] Ở Việt Nam, tỷ lệ ung thư vú có xu hướng tăng
dần theo thời gian. Nếu như năm 2000 tỷ lệ mắc là 13,8/ 100.000 dân thì tỷ lệ
này tăng lên 28,1/ 100.000 dân năm 2012 [2]
Nhờ việc đẩy mạnh công tác phòng chống ung thư mà tỷ lệ ung thư vú
được phát hiện ở giai đoạn sớm đã tăng lên. Tuy nhiên vẫn có khoảng 5%
-10% bệnh nhân đến khám với bệnh đã di căn xa[3]. Một số bệnh nhân được
chẩn đoán ở giai đoạn sớm sau điều trị triệt căn bệnh vẫn có tái phát, di căn.
Khi bệnh tới giai đoạn này thì mục đích của điều trị là kéo dài thời gian
sống ,giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống [4]
Trong các phương pháp điều trị nội khoa với ung thư vú tái phát, di căn,
bên cạnh điều trị nội tiết, hóa trị cũng có vai trò hết sức quan trọng đối với
những trường hợp không đáp ứng điều trị nội tiết, hoặc thụ thể nội tiết âm tính.
Hóa trị được lựa chọn đầu tiên cho ung thư vú tái phát, di căn là hóa chất
nhóm taxane và anthracycline. Khi mà hóa trị bước một thất bại, thì các lựa
chọn tiếp theo có thể là phác đồ phối hợp thuốc, hoặc các phác đồ đơn thuốc.
Tuy các phác đồ phối hợp thuốc có đem lại đáp ứng cao hơn nhưng thường đi
kèm với độc tính cao hơn mà không có sự khác biệt về thời gian sống thêm
toàn bộ. Các phác đồ đơn chất được ưu tiên hơn có thể kể ra như :
gemcitabine, capecitabin, vinorelbine [3][4][5][6].


2

Gemcitabine là một thuốc chống chuyển hóa có hoạt tính trong ung thư

vú đã được nghiên cứu và sử dụng trong thời gian dài[10] Một số nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ đáp ứng với thuốc trên bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn đã
được điều trị trước đó là khoảng 25% và thời gian giữ được đáp ứng trung bình
là 13,5 tháng [8]. Trong một nghiên cứu khác của Spielmann trên 41 bệnh
nhân, cho kết quả 4 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 8 bệnh nhân đáp ứng một
phần (tỷ lệ đáp ứng 29%). Thời gian giữ được đáp ứng trung bình là 8,1 tháng.
Độc tính của thuốc thấp: độc tính hạ bạch cầu 2% (hạ bạch cầu không sốt),
giảm bạch cầu độ 3 là 28%, giảm tiểu cầu độ 3 là 6%. [9] .Vì vậy mà
Gemcitabin e được đưa và hướng dẫn điều trị ung thư vú tái phát, di căn tại Âu,
Mỹ.[10]
Ở Việt Nam, Bệnh viện K Trung ương cũng đã đưa thuốc gemcitabine
đơn chất vào điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát, di căn sau khi thất bại với
điều trị anthracycline, taxane. Điều đáng quan tâm là độc tính của thuốc thấp
rất phù hợp với mục đích điều trị của bệnh giai đoạn này. Tuy nhiên cho đến
nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá, tổng kết.
Vì vậy mà chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư
vú tái phát, di căn thất bại với anthracycline và taxane bằng gemcitabine tại
bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú tái
phát và di căn
2. Đánh giá đáp ứng và một số tác dụng phụ của phác đồ gemcitabine
đơn chất.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ
UTV là loại ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới, và cho đến nay,

UTV là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với ước tính 1,67 triệu trường
hợp ung thư mới được chẩn đoán trong năm 2012 (25% của tất cả các bệnh
ung thư). Nó là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ ở các nước phát triển
cũng như các nước kém phát triển. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng trên
thế giới, với tỷ lệ mới mắc từ khoảng 27/ 100.000 dân ở Trung Phi và Đông
Nam Á đến 92/ 100.000 dân ở Bắc Mỹ. UTV là nguyên nhân thứ năm gây ra
tử vong do ung thư nói chung (522.000 trường hợp tử vong). Nó là nguyên
nhân gây tử vong ung cao nhất trong các loại ung thư ở phụ nữ trong khu vực
các nước kém phát triển (khoảng 324.000 người chết, chiếm 14,3% của tổng
số tử vong do ung thư). UTV cũng là nguyên nhân thứ hai gây ra tử trong các
loại ung thư ở phụ nữ ở khu vực phát triển hơn (198.000 người chết 15,4%
trong tổng số tử vong do ung thư ) sau ung thư phổi. Tỷ lệ tử vong không tăng
nhanh như tỷ lệ mắc bệnh, do những tiến bộ về y học trong sàng lọc phát hiện
sớm, cũng như trong điều trị UTV [ 1]


4

Hình 1.1. Bản đồ dịch tễ ung thư vú
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh thành khác trong cả nước, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV
chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4 / 100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung
thư ở nữ giới. Tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi ở Hà Nội giai đoạn 2004- 2006
là 33,7/ 100.000 dân, năm 2003, tỷ lệ đó ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,4/
100.000 dân [11], [12]. Đến năm 2010 theo ghi nhận của tác giả Nguyễn Bá
Đức và cộng sự thì tỷ lệ mắc UTV là 28,1/100.000 dân. Gần nhất theo ghi
nhận Globocan 2012 thì tỷ lệ mắc UTV ở Việt Nam là khoảng 29/ 100.000
dân [2]. Như vậy có thể thấy ghi nhận về tỷ lệ UTV ngày càng tăng.
1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ
1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú

Ung thư vú là ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng dười 3% bệnh
nhân ung thư vú diễn biến nhanh dẫn đến tử vong trong vài tháng. Thời gian
nhân đôi của tế bào UTV khoảng 60 ngày. Người ta tính toán từ một tế bào
ung thư phát triển được thành một khối u 1cm mất khoảng 7-8 năm (khoảng 1
tỷ tế bào). Thời gian kích thước khối u tăng từ 1cm đến 2cm khoảng 4 tháng.


5

1.2.2. Ung thư vú tại chỗ
Khối u phát triển trong tuyến vú, dọc theo tuyến vú, dọc theo bạch
huyết, sau đó có thể vượt khỏi nhu mô tuyến vú xâm lấn vào cấu trúc xung
quanh như da vú, cơ thành ngực.
1.2.3. Giai đoạn lan tràn
Tế bào có thể theo đường bạch huyết tới hạch nách, sau là hạch thượng
đòn, hạch dưới đòn. Tuy nhiên trên lâm sàng vẫn có di căn nhảy cóc (khoảng
3-8% các trường hợp) ngoài ra tế bào UTV có thể tới hạch vú trong nằm ở
khoang liên sườn, hạch trung thất.
Theo đường mạch máu: Tế bào ung thư vú có thể di căn đến khắp nơi
trong cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là di căn đến xương, phổi, gan, não.
Khoảng 20-30% bệnh nhân có hạch nách âm tính nhưng có di căn xa, chứng
tỏ di căn theo đường mạch máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này.
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng
- Khối u ở vú: khoảng 90% các trường hợp phát hiện được khối u ở vú
là triệu chứng đầu tiên. UTV ở giai đoạn sớm có các triệu chứng nghèo nàn.
Thường là các khối u nhỏ, bề mặt gồ ghề, cứng chắc, ranh giới không rõ, di
động được. Ở giai đoạn muộn thì các khối u thường to, xâm lấn rộng ra các tổ
chức xung quanh, có thể dính vào thành ngực, da vú, di động hạn chế.

- Thay đổi trên da vú ở vị trí khối u: hay gặp nhất là dính da, co rúm
da. Dính da ở thời kỳ đầu khó phát hiện, dính da là một triệu chứng quan
trọng trong việc định hướng chẩn đoán. Khi khối u phát triển lớn có thể thấy
các tĩnh mạch lớn nổi dưới da. Khi khối u xâm lấn ra ngoài sẽ có hình ảnh sần
da cam, có thể thấy loét, chảy máu.


6

- Núm vú: Trong trường hợp khối u ở gần núm vú có thể thấy tụt núm
vú, lệch núm vú, loét núm vú. Khi khối u phát triển mạnh thì gây ra lở loét
núm vú, bầu vú, có thể gây mất núm vú.
- Chảy dịch đầu vú: Chảy dịch thường là dịch có màu hồng, hoặc đỏ
như máu. Cũng có thể là dịch không màu, dịch nhày.
- Hạch nách: Giai đoạn đầu hạch thường nhỏ, mềm, khó phát hiện. Giai
đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính vào tổ chức xung
quanh nên di động hạn chế. Đôi khi hạch nách di căn phát triển mạnh gây ra
loét, chảy máu da vùng nách.
- Đau vú: UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể đau nhấm
nhứt không thường xuyên.
- Biểu hiện của UTV giai đoạn muộn. UTV giai đoạn muộn thường
xâm lấn tại chỗ, gây lở loét hoại tử, chảy máu, chảy dịch hoại tử, mùi hôi thối.
Khối u xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Ở giai đoạn muộn có thể thấy di
căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, gan, não.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ vị trí khối u, dịch tiết ở
vú , hoặc các mảng cứng ở vú..
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: với những khối u sờ thấy thì phương
pháp này có độ nhạy cao 72- 99%. Với những tổn thương không sờ thấy trên
lâm sàng thì chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có độ nhạy khoảng 68- 93%. Độ

đặc hiệu 88- 100%. Âm tính giả 0- 32%. Dương tính giả 0- 6% [24]
- Xquang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp tuyến vú
là phát hiện khối u còn tiềm ẩn hoặc các tổn thương ác tinh. Hình ảnh điển
hình là các tổn thương co kéo các tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn
thương hình sao, có lắng đọng canxi hoặc vi lắng đọng canxi trong ung thư
biểu mô thể ống tại chỗ.


7

- Chụp X- qang tuyến sữa: được dùng trong trường hợp chảy dịch đầu vú
mà lâm sàng không phát hiện khối u.
- Sinh thiết kim (core biopsy): nhằm chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác
định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương,tình trạng thụ thể nội tiết và Heu2/neu. Sinh thiết kim có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít can thiệp và an toàn.
Tuy nhiên nhược điểm là không lấy hết được khối u, nên dẫn đến dễ nhầm lẫn
trong chẩn đoán giải phẫu bệnh xâm lấn hay không xâm lấn.
- Sinh thiết định vị: phương pháp này rất có ý nghĩa ở những trường hợp
tổn thương không sờ được trên lâm sàng nhưng lại có hình ảnh gợi ý trên
phim chụp hoặc siêu âm.
- Sinh thiết tức thì: tiến hành khi mổ, cho phép chẩn đoán mô bệnh học
chính xác phục vụ cho cách thức phẫu thuật
- Sinh thiết mở: là một phương pháp kinh điển trong chẩn đoán tổn
thương ở vú. Phương pháp này là phương pháp chuẩn, đảm bảo việc lấy bệnh
phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học. Do vậy mà sinh thiết mở vẫn được coi là “
tiêu chẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư vú[4].
- Siêu âm tuyến vú: có giá trị trong chẩn đoán phân biệt tổn thương dạng
nang và tổn thương đặc của tuyến vú và đo đạc được kích thước, số lượng tổn
thương. Mặt khác các đặc điểm hình thái u cũng gợi ý tổn thương lành tính
hay ác tính.
+ Chụp phổi: phát hiện di căn phổi. Hình ảnh trên X- quang phổi có thể

là: di căn thể thả bóng, đặc trưng bởi các hình tròn mờ, kích thước khác nhau,
phát triển từ đáy phổi lên phía trên như hình thả bóng bay. Di căn thể hạt kê,
có nhiều nốt nhỏ như hạt kê rải rác khắp hai phổi, tập trung nhiều ở đáy phổi.
Di căn thể nốt, các nốt mờ kích thước khác nhau, thường xuất hiện đáy phổi,
ngoại vi phổi. X-quang phổi còn có thể cho thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi
tự do hoặc khu trú.


8

+ Siêu âm ổ bụng: là phương pháp đơn giản, thuận tiện, không can thiệp,
cho phép quan sát các tạng trong ổ bụng. Đặc biệt là phát hiện được các
trường hợp di căn gan. Hình ảnh siêu âm của di căn gan thường là các khối
giảm âm không đồng nhất, có thể có một hoặc nhiều khối.
+ Chụp xạ hình xương: xạ hình xương là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có độ nhạy cao phát hiện những tổn thương ở xương, tuy nhiên độ đặc
hiệu lại thấp. Do vậy nên kết hợp với các phương pháp khác như Xquang,
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sẽ cho kết quả chính xác hơn.
+ Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá rõ các tổn thương nguyên phát,
thứ phát. Hình ảnh ở phổi, màng phổi biểu hiện ở các nốt tổn thương hai phổi, tràn
dịch màng phổi, hạch trung thất nếu có. Trên phim chụp cắt lớp ổ bụng độ nhậy
của phương pháp lên đến 90% ở các khối u có kích thước >2cm và 70% ở các
khối u có kích thước >1cm. Sau khi tiêm thuốc cản quang các khối nốt có giới hạn
rõ giảm âm, trung tâm khối có thể có những vùng hoại tử hoặc chảy máu.
+ Chụp cộng hưởng từ: có độ nhậy cao hơn chụp cắt lớp vi tính trong các
chẩn đoán di căn gan. Các khối u di căn biểu hiện bằng các nốt giảm tín hiệu
trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
+ PET/CT: là phương pháp mới có độ nhậy cao, cho phép đánh giá ung
thư nguyên phát và thứ phát trên tất cả các cơ quan trên cơ thể.
+ Chất chỉ điểm khối u: CA 15-3 không đặc hiệu nên không có giá trị

cao trong chẩn đoán, tuy nhiên nó có giá trị trong theo dõi điều trị, có tính
chất gợi ý trong bệnh UTV tái phát di căn.
1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.4.1. Tuổi
Ung thư vú tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng xấu, ngay cả trong nhóm có
thụ thể nội tiết dương tính và được điều trị nội tiết thì vẫn là một yếu tố tiên
lượng xấu. [25].UTV ở phụ nữ có độ tuổi từ 45-49 có tiên lượng tốt hơn cả
[24].


9

1.4.2. Kích thước u
Kích thước khối u là một yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị dự báo
thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm nói chung, cũng như
tình trạng di căn hạch nách trên bệnh nhân UTV. Những khối u có kích
thước lớn thường di có tỷ lệ di căn cao hơn và thời gian sống thêm ngắn hơn
khối u có kích thước nhỏ. Kích thước khối u thường là chỉ số tiên lượng chính
trong ung thư vú có hạch vùng âm tính [26],[27].
1.4.3. Số hạch nách dương tính
Là yếu tố tiên lượng đáng tin cậy và có giá trị nhất trong UTV [4]. Gần
75% bệnh nhân có tái phát trong 10 năm với nhóm có di căn hạch nách, còn
nhóm không di căn hạch nách thì tỷ lệ đó là khoảng 25%. Số lượng hạch nách
bị di căn cũng liên quan chặt chẽ với nguy cơ tái phát, di căn của bệnh UTV
[28]. Nguy cơ này ít hơn ở nhóm không có hạch nách di căn, nhiều hơn ở
nhóm có 1-3 hạch, nhóm 4-10 hạch di căn và ở nhóm có > 10 hạch di căn thì
nguy cơ tái phát, di căn lên đến 80% [24].
1.4.4. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh có thể được đánh giá trước mổ và sau mổ. Giai đoạn
trước mổ còn gọi là giai đoạn lâm sàng được đánh giá dựa trên kích thước u,

sự di động, sự thâm nhiễm, tình trạng hạch. Giai đoạn lâm sàng giúp cho việc
lập kế hoạch điều trị ban đầu. Giai đoạn sau phẫu thuật còn gọi là giai đoạn
giải phẫu bệnh đòi hỏi đánh giá trên bệnh phẩm sau mổ để xác định tổn
thương. Giai đoạn bệnh càng cao thì tiên lượng bệnh càng xấu, thời gian sống
thêm càng ngắn [24].
1.4.5. Thể giải mô bệnh học
Đánh giá cấu trúc và hình thái tế bào rất quan trọng trong phân loại mô
học của khối u. Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập gặp nhiều nhất xấp xỉ 80%
trong tất cả các trường hợp UTV, loại ung thư này thường di căn tới xương, gan,


10

phổi. Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập chiếm khoảng 10% và thường có độ
mô học thấp, thời gian sống thêm tốt hơn so với ung thư biểu mô thể ống xâm
nhập. Ung thư biểu mô thể tụy thường đặc trưng bởi thụ thể nội tiết âm tính với
biểu hiện lâm sàng ác tính, loại này chiếm 5-7% trong các trường hợp UTV. Ung
thư biểu mô thể nhầy chiếm khoảng 3% và có tiên lượng tốt [14],[29].
1.4.6. Độ mô học
Độ mô học được xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong UTV, liên
quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm và thời gian sống thêm không bệnh. Bệnh
nhân có độ mô học là độ I có tỉ lệ sống thêm tốt nhất, tiếp theo là nhóm bệnh
nhân có độ mô học II và III. Các khối u có độ mô học cao có khả năng di căn
sớm ( tăng 2,69 lần ) so với các khối u có độ mô học thấp [14], [30].
1.4.7. Thụ thể nội tiết (estrogen và progesterol )
Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội
tiết, tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm lâu hơn và tỷ lệ tái phát cũng thấp
hơn so với nhóm bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính. Cá bệnh nhân UTV có
cả ER(+) và PR(+) được ghi nhận là có thời gian sống thêm tốt nhất với việc
giảm được 50% nguy cơ tử vong so với nhóm ER(-) và PR(-) [31]

Mặc dù các trường hợp UTV có thụ thể nội tiết (-) đáp ứng tốt với hóa
chất nhưng thời gian tái phát lại nhanh hơn và thời gian sống thêm cũng kém
hơn nhóm có thụ thể nội tiết (+) [32] .
1.4.8. Các yếu tố khác
Bộc lộ quá mức gen HER2 được xem là một yếu tố tiên lượng xấu
trong UTV với thời gian tái phát nhanh và thời gian sống thêm ngắn hơn.
Tình trạng bộc lộ HER2 đã được nghiên cứu là có ảnh hưởng tới kết quả điều
trị nội tiết trên bệnh nhân có ER(+). Theo một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân
UTV có HER/neu (+) khi được điều trị bằng Trastuzumab sẽ giảm được 44%
nguy cơ tử vong so với nhóm bệnh HER2/neu (-) [33].


11

Mức độ tăng sinh tế bào trong UTV được đánh giá bằng nhiều phương
pháp: chỉ số phân bào, chỉ số gắn thymidine, bromodeoxyuridin, độ bội thể DNA ở
pha S. Mức độ tăng sinh tế bào được định lượng là Ki67. Một nghiên cứu cho thấy
những bệnh nhân UTV có tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm Ki67< 15% là 86,7%
trong khi nhóm Ki 67>45% là 75% [34]
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định ung thư vú [4], [6].
- Nhất thiết phải có chẩn đoán của giải phẫu bệnh
- Trên thực tế lâm sàng UTV thường được chẩn đoán dựa vào bộ ba :
+ Khám lâm sàng
+ Tế bào học
+ Chụp tuyến vú.
- Nếu một trong các yếu tố này nghi ngờ thì sinh thiết u để chẩn đoán.
- Một số phương pháp khác có thể áp dụng tùy theo từng trường hợp
như : Sinh thiết kim, sinh thiết mở, siêu âm vú …V.V..

- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CA15.3 có vai trò chính tròn chính
trong theo dõi nhưng cũng có thể dùng hỗ trợ chẩn đoán
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán TNM Theo (UICC) Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế.
2010 [13].
 T: U nguyên phát
 Tx : không đánh giá đượccó u nguyên phát hay không
 To : không có u nguyên phát
 Tis : UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ, bệnh paget núm vú nhưng
không có u
- T1: khối u cố đường kính lớn nhất ≤ 2 cm


12

+ T1mic : vi xâm lấn có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm
+ T1a : U có đường kính lớn nhất > 0,1 và ≤ 0,5 cm
+ T1b : U có đường kính lớn nhất > 0,5 cm và ≤ 1cm
+ T1c : U có đường kính lớn nhất >1 cm và ≤ 2 cm
- T2: Khối u có đường kính lớn nhất >2cm và ≤5cm
- T3: Khối u có đường kính lớn nhất > 5 cm
- T4: u xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể đường kính ( thành ngực
gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ rang cưa trước )
+ T4a : U xâm lấn thành ngực
+ T4b : Phù da cam, loét da vùng vú, có các nốt trên da vú cùng bên
+ T4c: biểu hiện cả T4a và T4b
+ T4c : UTBM thể viêm
 N: Hạch Vùng
- Nx: Không xác định được hạch vùng
- No : Không di căn hạch vùng

- N1: Di căn hạch cùng bên di động
- N2: Di căn hạch cùng bên dính, cố định hoặc di căn hạch vú trong cùng
bên nhưng không di căn hạch nách.
+ N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau.
+ N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách
- N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc di căn hạch vú trong hoặc kèm
di căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
+ N3a : Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên
+ N3b : Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
+ N3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên
 M : di căn xa
- Mx : không xác định được di căn xa


13

- Mo : không có di căn xa
- M1 : Di căn xa

Bảng 1.1. Bảng phân chia giai đoạn của UTV
Giai đoạn

TNM tương ứng

0

TisNoMo

I

T1N0M0

IIA

ToN1M0, T1N1M0, T2N0M0

IIB

T2N1M0, T3N0M0,

III A

T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0
T3N1M0, T3N2M0

IIIB

T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0

IIIC

T bất kỳ N3M0

IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

 Xếp loại hạch sau phẫu thuật:
- pNx : không xác định được hạch di căn
- pN0: không có di căn hạch vùng, không cấn xét nghiệm bổ xung

với tế bào u được phân lập
- pN1: di căn 1 đến 3 hạch nách cùng bên và/ hoặc hạch vú trong ở
mức độ vi thể được phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa trong song
không rõ rệt trên lâm sàng.
- pN2 di căn 4- 9 hạch nách, hoặc hạch vú trong được biểu hiện rõ
trên lâm sàng mà không có hạch nách


14

- pN3 : di căn ≥ 10 hạch nách, hoặc tới hạch vú dưới đòn, hoặc hạch
vú trong cùng bên rõ rệt trên lâm sàng đi kèm một hay nhiều hạch
nách dương tính, hoặc tới trên 3 hạch nách song biểu hiện di căn
trên lâm sàng với hạch vú trong hoặc tới một hay nhiều hạch
thượng đòn cùng bên.
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Phân loại của WHO 1981 [4 ],[14] thì Ung thư biểu mô vú gồm các thể sau:
 Thể không xâm nhập:
+ UTBM nội ống
+ UTBM tiểu thùy tại chỗ
 Thể xâm nhập:
+ UTBM ống xâm nhập
+ UTBM ống xâm nhập nổi trội thành phần nội ống
+ UTBM tiểu thùy xâm nhập
+ UTBM tiểu thùy nhày
+ UTBM thể tủy
+ UTBM thể nhú
+ UTBM thể ống nhỏ
+ UTBM dạng tuyến nang
+ UTBM chế tiết

+ UTBM bán hủy
+UTBM dị sản
+ Dị sản vảy
. Dị sản tế bào hình thoi
. Dị sản dạng sụn và dạng xương
. Loại hỗn hợp
+ Các loại khác: bệnh paget


15

* Ung thư biểu mô thể xâm lấn là thể hay gặp nhất, chiếm ≥80% các thể ung
thư vú.
 Phân độ mô học:
- Độ 1 : biệt hóa cao
- Độ 2: biệt hóa vừa
- Độ 3 : kém biệt hóa
1.5.4. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn
* Chẩn đoán UTV tái phát di căn theo tiêu chuẩn của hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế (UICC)[13]
- Có tiền sử ung thư vú đã điều trị, có bằng chứng chẩn đoán tái phát
bằng mô bệnh học, tế bào
- Và hoặc có tiền sử điều trị UTV với chẩn đoán lâm sàng tái phát, di căn
hoặc chẩn đoán hình ảnh
- Thời điểm chẩn đoán tái phát di căn phải tính sau kết thúc điều trị 6 tháng
* Định nghĩa tổn thương tái phát, di căn [4]
- Tái phát tại chỗ: khối u xuất hiện trở lại ở cùng một bên vú, thành ngực
hoặc da thành ngực sau điều trị
- Tái phát tại vùng: là sự phát triển của khối u có liên quan đến hạch
nách, hạch thượng đòn, hạch hạ đòn, hoặc hạch vú trong cùng bên

- Di căn xa: là những tổn thương xa cơ quan nguyên phát
* Chẩn đoán tái phát di căn qua khám định kỳ hoặc phát hiện triệu chứng bất
thường
* Tùy theo vị trí tổn thương mà có triệu chứng khác nhau
1.5.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: đau xương, ho, đau ngực, khó thở, đau bụng,
bụng chướng khó tiêu