Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u giáp lành tính tại bệnh viện

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U giáp lành tính là bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra cục bộ hoặc
lan tỏa, không do viêm, u và chức năng tuyến giáp bình thường [1]. Tỉ lệ mắc
u giáp là khoảng 12%, tỉ lệ nam/nữ là 1/4 [2]. U giáp lành tính thường được
phát hiện tình cờ vì ít gây ảnh hưởng toàn thân. Tuy nhiên u giáp lành tính,
kích thước lớn có thể gây ra những triệu chứng chèn ép khó chịu và ảnh
hưởng nhiều đến thẩm mỹ nên cần được điều trị sớm.
Phẫu thuật là phương pháp quan trọng điều trị khối u giáp trạng. Chỉ
định phẫu thuật được đặt ra khi u chèn ép gây nuốt vướng, nghẹn, khó thở,
nhân lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ và các trường hợp điều trị nội khoa kéo dài
không kết quả [3]. Với các trường hợp u giáp lành, phương pháp phẫu thuật là
lấy u hoặc cắt toàn bộ thùy tuyến giáp thường được áp dụng.
Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật tuyến giáp là mổ mở và mổ nội
soi. Trong phẫu thuật mổ mở, sau khi mổ bệnh nhân có một sẹo mổ dài từ 4-6
cm ở nền cổ, có thể gây mất thẩm mĩ ở bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân
nữ trẻ tuổi có sẹo lồi.
Có nhiều phương pháp mổ nội soi tuyến giáp, trong đó có hai cách tiếp
cận phổ biến đó là mổ nội soi qua đường nách và mổ nội soi qua đường
miệng. Khi so sánh với mổ mở, bệnh nhân được mổ qua nội soi có kết quả
thẩm mỹ cao hơn và trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn. Ở Việt Nam
bệnh lý tuyến giáp khá thường gặp, phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã được
thực hiện tại một số cơ sở y tế trong nước như bệnh viện Nội tiết trung ương.
Hiện nay, tại Bệnh viện K, chúng tôi thực hiện hai kỹ thuật mổ nội soi
tuyến giáp, thứ nhất là mổ nội soi tiếp cận qua đường nách-quầng vú. Phương
pháp này đã được triển khai tại bệnh viện Nội tiết trung ương. Cách tiếp cận
thứ hai đó là cắt tuyến giáp nội soi qua đường miệng. Đây là cách tiếp cận đầy


2

hứa hẹn với nhiều ưu điểm như không có sẹo mổ, diện phẫu tích ngắn, có thể
tiếp cận dễ dàng cả hai thuỳ tuyến giáp bằng một đường đặt trocars
Tuy nhiên, chưa có một báo cáo nào nào đánh giá kết quả của hai
phương pháp này. Đây cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u giáp lành tính tại Bệnh viện K”
với 2 mục tiêu:
1.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u giáp lành tính được điều
trị phẫu thuật nội soi.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u giáp lành tính tại Bệnh viện K.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước và tuyến giáp, tuyến cận giáp
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên:

Hình 1.1. Các cơ vùng cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H.Netter- NXB Y học- 1996) [4]
Da, tổ chức dưới da [4]:
- Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy

chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì
đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm
dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám
vào da dưới của mặt
- Các mạc của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các
ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước
khí quản.


4

- Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ,
gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức
giáp và cơ giáp móng. ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào
mặt sau xương đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ
vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa,
mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.
- Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng,
che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành
bao tuyến giáp
Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông
và các cơ lớp giữa dưới móng) [5].
- Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên
của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu.
- Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ
ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản.
Động mạch và tĩnh mạch: Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ
thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi

tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết
cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của
đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch
dưới đòn nuôi dưỡng [5]..
Động mạch cảnh chung:
- Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có
một đọan ở trong ngực.


5

Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh
tay đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau:
chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên
sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành
xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động
mạch cảnh trong .
- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm
trong một rãnh tạo nên bởi:
+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi
các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trước.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy
lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. ở trong rãnh, đi cùng
động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở
góc nhị diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh.

Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.
Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với
góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài .
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm
tơi điểm giữa xương đòng, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay
phía trước cơ bậc thang trước.
Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá
nông mạc cổ)


6

Tĩnh mạch cảnh trong:
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt.
Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch
cảnh, rồi đi xuống dưói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương
đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với
tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh
mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới
và dây thần kinh lang thang.
Tĩnh mạch giáp dưới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới
phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên .
tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp,
rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch
từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và
tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [6], [7].
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp

1.1.2.1. Đại cương.
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước của cổ, phía trước
các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt
sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng
khoảng 25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.

Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996 [5]


7

- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái được nối
với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thuỳ tuyến: Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên
và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thuỳ xuống tới
ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thuỳ tuyến cao5 cm, chỗ rộng nhất đo
được khoảng 3cm và dầy 2cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ úc giáp, và nông hơn là
cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên.ở bờ sau còn có
các tuyến cận giáp.

- Các cực:
+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm,
liên quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan tới ống
ngực.
-

Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến,
chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ bờ trên


8

eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thuỳ
tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra
nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dưới
móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da.
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp
trên phải và trái. Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến [6].
1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản.
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dưới .
Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động
mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dưới của thuỳ eo.
* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:
Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch
giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ
lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong

tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên.
* Động mạch giáp dưới và thần kinh thanh quản quặt ngược.
Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch
dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa vào khe khí- thực quản trong
cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của
thuỳ bên. Động mạch giáp dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và được kết hợp
chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngược. Thần kinh này cũng đi xuống
nằm trong khe khi- thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dưới của sụn
giáp. Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm ở trong một tam giác được giớ


9

hạn bởi mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là
thuỳ tuyến giáp [6]..
* Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp
dưới và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi
theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần
cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch trong. Còn tĩnh mạch
giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu
phải và trái.
1.1.3. Giải phẫu tuyến cận giáp

Hình 1.3. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)[5]
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ
sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm,
rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến,

thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động
mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên
quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cân giáp.
- Vị trí :


10

+ Tuyến cận giáp trên: Thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở
điểm giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên
cực dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.
+ Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới .
+ Ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp:Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các
nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối
giữa hai động mạch giáp trên và dưới [7].
1.2. U tuyến giáp lành tính
1.2.1. Đại cương
U giáp lành tính là bệnh mà tuyến giáp một hay nhiều nhân, có thể chiếm
hết toàn bộ thùy hoặc không. Đây là một bệnh lý thường gặp. Khi mổ tử thi
thấy 30- 60% tuyến giáp có nhân trong đó trên 40% có kích thước lớn hơn 2
cm. Với kỹ thuật siêu âm hiện đại, hiện nay có thể phát hiện u có kích thước
chỉ vài mm. Tần suất u giáp được đánh giá khoảng 16-17% ở những đối tượng
không được chọn lựa. Từ những nghiên cứu ở các quần thể lớn cho thấy rằng
u giáp rất hay gặp ở quần thể bình thường và tỷ này tăng dần theo lứa tuổi.
Bắt đầu từ lứa tuổi 20 trở đi thì tần suất xuất hiện thêm của bệnh là 1% bằng
sờ nắn cho mỗi thập niên tuổi và 10% cho mỗi thập niên tuổi khi làm bằng
siêu âm. Trong đó 1 nửa là u giáp đa nhân. Khi thăm khám bằng lâm sàng thì

nhân được phát hiện ở 5-20% của quần thể dân cư bình thường, hầu hết nhân
lớn hơn 1 cm. Có gần 50% bệnh nhân khi khám lâm sàng có nhân đơn độc thì
thực tế là đa nhân khi làm siêu âm. Tần suất của bướu đa nhân phụ thuộc
nhiều vào việc hấp thụ iốt và tỷ lệ này thấp hơn ở được vùng phủ iốt. Tuy


11

nhiên, ngay cả ở những vùng đủ iốt thì bướu giáp có thể phát hiện bằng lâm
sàng hay bướu cổ lẻ tẻ cũng chiếm từ 4- 7%.[8],[9]. Báo cáo của tổ chức y tế
thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ này là 5%.
Ở Việt Nam, bệnh bướu giáp đa nhân được xếp vào nhóm các bệnh bướu
giáp tản phát, ít được quan tâm so với các bệnh lý gây rối loạn chức năng
tuyến giáp hay bệnh bướu cổ địa phương do thiếu iod gây ra .Cũng tại Việt
Nam việc chẩn đoán bướu giáp nhân đã có những tiến bộ sau khi Phạm Gia
Khải tiến hành siêu âm tuyến giáp đầu tiên vào năm 1982 và siêu âm tuyến
giáp đã trở thành một phương pháp cận lâm sàng thường quy trong việc phát
hiện, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp. Bên cạnh đó chọc hút tế
bào bằng kim nhỏ đã làm cho chẩn đoán tế bào trở thành một trong những
tiêu chuẩn quyết định để chọn lựa phương pháp điều trị. Đây là một kỹ thuật
vừa dễ thực hiện, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao.
1.2.2. Phân độ bướu cổ
Phân độ bướu cổ của WHO
- §é 0: không có bướu
- §é I: Sờ thấy bướu giáp lớn, nhưng không nhìn thấy với tư thể cổ bình
thường. Khối di động theo nhịp nuốt khi sờ.
- §é II: Nhìn thấy bướu giáp lớn với tư thể cổ bình thường. Hình ảnh
bướu giáp lớn phù hợp với khám khi sờ cổ (bướu giáp nhìn thấy và sờ thấy).
1.2.3. Lâm sàng
Bệnh thường kín đáo, không có triệu chứng cơ năng. U giáp lành có thể

do người bệnh hoặc người xung quanh phát hiện, hoặc được phát hiện khi
khám sức khỏe tổng quát.
Khám tuyến giáp thấy u ở giữa cổ, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt,
không đau. Một tuyến giáp có thể tích bình thường không bao giờ sờ thấy dù
người bệnh rất gầy.


12

Khám lâm sàng, kết hợp nhìn và sờ nắn. Người khám có thể đứng phía
trước người bệnh, nhìn tuyến giáp, dùng hai ngón tay cái để sờ tuyến giáp.
Khi sờ cần định rõ ranh giới, độ lớn, mật độ của bướu, cùng lúc cho người
bệnh nuốt, bướu sẽ di động theo nhịp nuốt. Bướu giáp đơn thuần thường có
mật độ mềm trong trường hợp bướu giáp nhu mô lan tỏa, cũng có khi mật độ
chắc thường thấy trong bướu giáp thể nhân.
Ngoài ra, một số trường hợp u giáp lành có thể gây ra các triệu chứng như:
+ Chèn ép khí quản gây khó thở.
+ Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khó, nói khàn, nói hai giọng.
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù kiểu áo khoác: Phù ở mặt, cổ, lồng
ngực, hai tay kèm tuần hoàn bàng hệ ở ngực.
1.2.4. Cận lâm sàng
1.2.4.1. Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH
Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh
nhân có u giáp lành tính
1.2.4.2. Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,
rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp [11].
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân [12]
- Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data

System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân
loại đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak
et al (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại [11]:
o TIRADS 1: tuyến giáp bình thường.
o TIRADS 2: tổn thương lành tính.
o TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính.
o TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính).


13

o TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
o

TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh bằng giải phẫu bệnh.
- U giáp lành tính thường được phân loại TIRADS 2 hoặc 3.
1.2.4.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).
Mục đích của chọc tế bào bằng kim nhỏ là làm tế bào học, xác định thể
lọai tổn thương để có thái độ xử trí phù hợp [13].

-

Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản nhưng cần người được đào tạo và có kinh
nghiêm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu và khó đọc. Với u giáp đa
nhân, người chọc có thể lựa chọn 1 hoặc nhiều nhân dựa trên hình ảnh siêu
âm. Với những u nhỏ có thể chọc dưới hướng dẫn của siêu âm. Có thể thực
hiên chọc từ 2 đến 3 lần ở cùng một thương tổn [14].
1.2.5. Điều trị
Trường hợp nhân nhỏ, đặc không có biểu hiện nghi ngờ ung thư về lâm
sàng cũng như cận lâm sàng thì có thể theo dõi triệu chứng, siêu âm, tế bào

học [16]. Điều trị bằng nội tiết tố tuyến giáp thường ít kết quả [17].
Trong trường hợp u nang: có thể chọc hút làm xẹp hoàn toàn nhân, sau
đó điều trị bằng nội tiết tố tuyến giáp.
Điều trị phẫu thuật gồm phẫu thuật mở kinh điển và phẫu thuật nội soi.
Chỉ đinh phẫu thuật trong các trường hợp sau:
- U giáp đa nhân và nang, bệnh nhân không có điều kiện đi lại để chọc
hút nhiều lần
- U lớn gây chèn ép
- U to gây mất thẩm mỹ vùng cổ thì nên chỉ định mổ sớm [18], [19], [20].
Phẫu thuật nội soi có trợ giúp của video được tiến hành lần đầu tiên vào
năm 1996 với mục đích tránh để lại sẹo vùng cổ. Có hai cách tiếp cận tuyến
giáp chính bằng phẫu thuật nội soi: Đó là cách tiếp cận từ đường cổ và đường


14

ngoài cổ. Tuy nhiên, hai cách tiếp cận này đều để lại sẹo nhỏ và diện phẫu
tích thường lớn, từ vị trí đặt trocars tới tuyến giáp ảnh hưởng tới thời gian
phẫu thuật và đau sau mổ.
Ngoài ra, cách tiếp cận tuyến giáp qua nội soi đường miệng là một phương
pháp mới trên thế giới. Đây là một cách tiếp cận đầy hứa hẹn với nhiều ưu
điểm như không có sẹo mổ, diện phẫu tích ngắn, có thể tiếp cận dễ dàng cả
hai thuỳ tuyến giáp bằng một đường đặt trocars.
Theo dõi sau mổ
-

Chảy máu
Khàn tiếng
Nuốt sặc
Tê bì co quắp tay chân

Nhiễm trùng vết mổ
Tê bì vùng mổ


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có u giáp lành tính một thùy tuyến giáp được phẫu
thuật lấy u hoặc bán phần một thùy qua nội soi tại Bệnh viện K từ tháng
1/2017 đến tháng 12/2018.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Chẩn đoán u giáp trạng lành tính dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ và
tế bào học khối u
- Kích thước u < 40mm.
- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi
- Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là u giáp trạng lành tính
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các trường hợp không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Các bước tiến hành
2.3.1. Thu thập số liệu
2.3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Tuổi: < 20, 20- 30, > 30 tuổi
- Giới tính: nam, nữ, tỷ lệ nam/nữ.
2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
-

Lý do vào viện: u vùng cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, khám sức khỏe định kỳ

-

Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng


16

+
+
+
+
+
+

Khám u:
Vị trí u: thùy phải, thùy trái, eo.
Số lượng u: 1u, ≥ 2u
Kích thước u (cm): chia làm 3 nhóm < 2cm, từ 2- 3cm, > 3 cm
Mật độ u: mềm hay cứng, chắc
Ranh giới u: rõ hay không rõ
Di động u: có hay không có di động
2.3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm tuyến giáp đánh giá: số lượng u, đánh giá theo TIRADS; vị trí u: thùy
phải, thùy trái, eo; kích thước u: chia 3 nhóm < 2cm, từ 2- 3cm,> 3cm
- Tế bào học: u lành tính
- Xét nghiệm máu: TSH, FT4
2.3.1.4. Phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp

 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách - quầng vú

Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối vai ngửa cổ tối đa, cổ
quay về phía thùy giáp lành. Tay cùng bên dạng tối đa để bộc lộ rõ vùng hố
nách, tay đối diện dạng vuông góc thân mình [8], [9].
Các bước phẫu thuật [8], [9].
- Đặt troca: troca 10 được đặt tại đường nách giữa mang với bờ trên tuyến vú, 1
troca 5 đặt ở rãnh delta ngực cùng bên, 1 troca 5 đặt ở quầng vú cùng bên.
- Tạo khoang phẫu thuật: dùng đơn cực bóc tách lớp dưới da vùng ngực đến


17

vùng cổ đến ngang sụn giáp, sang hai bên đến cơ ức đòn chũm.
- Tách cơ vào tuyến giáp: tách bờ trước cơ ức đòn chũm ra ngoài, cơ vai móng
lên trên ra ngoài, tách dọc cơ ức giáp để vào tuyến giáp.
o Phẫu tích tách dọc bờ trong cơ ức-đòn-chũm từ dưới lên trên tách cơ này ra
khỏi cơ ức giáp và cơ ức móng.
o Tiếp tục dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ trước dưới cơ vai-móng lên trên, ra
ngoài, để bộc lộ rõ toàn bộ cơ ức giáp và ức móng.
o Thông thường lúc này khối u giáp đã đẩy lồi cơ ức- giáp ra phía trước: lấy cơ
vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ
ức giáp để tách dọc cơ này từ dưới lên trên sẽ bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến
giáp.
- Phẫu tích thùy tuyến
- Phẫu tích tuyến cận giáp
- Phẫu tích dây TK quặt ngược
- Tiến hành cắt u hoặc thuỳ giáp bảo tồn thần kinh thanh quản quặt ngược và các
tuyến cận giáp [8], [9].

 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng
Chúng tôi thực hiện ca phẫu thuật theo kỹ thuật của tác giả Anuwong:
•

Chuẩn bị trước mổ: Bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng trước mổ 30

•
•

phút bằng đường tĩnh mạch Amoxicillin 1g và Metronidazole 500mg.
Gây mê: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường mũi.
Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cố định với cổ duỗi tối đa có kê gối ở vai.

•

Khoang miệng của bệnh nhân được sát khuẩn sạch bằng dung dịch betadin
Vị trí phẫu thuật viên: Phẫu thuật viên chính đứng ở phía đầu bệnh nhân,
người phụ cầm camera đứng ở bên trái phẫu thuật viên chính và dụng cụ viên

•
o

đứng ở phía bên phải bệnh nhân.
Kỹ thuật:
Đường rạch niêm mạc: 3 đường được rạch ở giữa môi dưới và răng ở hàm
dưới để đặt 3 trocars. Đường rạch đầu tiên nằm ngang, dài khoảng 10-15mm


18

ở giữa môi dưới và răng hàm dưới. Sử dụng kim Veres bơm 20ml nước muối
pha với adrenaline (tỷ lệ 500ml NaCl 0,9% pha với 1ml adrenaline) bơm vào
dưới da theo ba hướng giữa, phải và trái. Hai đường rạch dài khoảng 5mm ở
bên đường rạch giữa.

Hình 2.1. Đường rạch đầu tiên để đặt trocar 10mm
o

Đặt trocars: Trocas 10 mm được đặt ở giữa với áp lực bơm CO2 là 5-6mmHg.
Trong khi đó 2 trocas 5mm được đặt ở hai bên. Vị trí đặt 2 trocar 5 mm được đặt
sát với hàm dưới để tránh làm tổn thương nhánh thần kinh ở cằm.

Hình 2.2. Bệnh nhân sau khi được đặt 3 trocars
o

Tạo khoang phẫu thuật: Dùng đơn cực và dao siêu âm bóc tách tổ chức dưới

o


da đến hõm ức và hai bên đến bờ trước cơ ức đòn chũm.
Bộc lộ tuyến giáp và lấy u hoặc cắt gần toàn bộ thuỳ tuyến giáp:
Mạc sâu được mở ở đường giữa và các cơ trước giáp được kéo sang hai bên bằng
mũi kim khâu qua da xuyên vào cơ trước giáp kéo ra ngoài và lên trên.


19




Bộc lộ eo giáp và cắt eo giáp bằng dao siêu âm
Bộc lộ thuỳ giáp có tổn thương và đánh giá tổn thương, đưa ra hướng phẫu



thuật: cắt gần toàn bộ thuỳ hay lấy u giáp trạng bằng dao siêu âm
Trong trường hợp cắt thuỳ tuyến giáp cần tìm và bảo tồn tuyến cận giáp và

o

thần kinh thanh quản quặt ngược trước.
Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm

Hình 2.3. Lấy bệnh phẩm qua lỗ đặt trocar 10mm
o
o

Khâu lại đường giữa bằng chỉ Vicryl 3-0.
Khâu lại đường rạch ở niêm mạc miệng bằng chỉ Vicryl 5-0.

Hình 2.4. Khâu lại đường rạch đặt trocar trong niêm mạc miệng
o

Không đặt dẫn lưu.
2.3.1.5. Kết quả phẫu thuật

- Phương pháp mổ
- Cách thức phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật

- Thời gian hậu phẫu
- Đặt dẫn lưu sau mổ


20

- Tai biến, biến chứng sau mổ
- Kết quả thẩm mĩ
2.4. Xử lý số liệu
•
•
•
•

Nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 20.0.
Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:
Tính tỷ lệ %.
Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu.
Tính độ lệch chuẩn.
So sánh hai số trung bình bằng t-test.
2

• So sánh 2 tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test χ , Fisher'

Exact test.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
-

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ.
Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

-

bệnh, không phục vụ mục đích nào khác.
Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2017 – 11/2018, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 21
bệnh nhân được chẩn đoán u giáp lành tính tuyến giáp tại khoa Ngoại Đầu
Cổ, bệnh viện K, trong đó mổ mở 10 bệnh nhân được mổ nội soi qua đường
nách và 11 bệnh nhân được mổ nội soi qua đường miệng.
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng


21

3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Đặc điểm chung
Phương pháp mổ

đường miệng

N = 10

N = 11

17

19

27,0 ± 7,3

33,2 ± 10,4

37

46

10 (100%)

11 (100%)

Đặc điểm chung
Nhỏ nhất
Tuổi (năm) Trung bình
Lớn nhất
Nữ

Giới

Mổ NS

Mổ NS
đường nách

p

P > 0,05

Tuổi:
− Trong tổng số 21 bệnh nhân, độ tuổi trung bình là 30,4 ± 9,7.
− Trong mổ nội soi qua đường nách, BN nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 37 tuổi
và trung bình là 27 tuổi.
− Trong mổ nội soi qua đường miệng, BN nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 46
tuổi và trung bình là 33 tuổi.
− Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân trên.
Phân bố về giới tính:
Tất cả 21 bệnh nhân ở cả hai nhóm đều là nữ giới, chiếm 100%.
3.1.2. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Lý do vào viện

NS đường nách
n (%)

NS đường miệng
n (%)

p

Khám sức khoẻ định kỳ

3 (30%)

4 (36,4%)

0,953

Sờ thấy u

6 (60%)

6 (54,5%)

Nuốt vướng

1 (10%)

1 (9,1)

10

11

Tổng
Nhận xét:

− Trong tổng số 21 bệnh nhân được mổ nội soi, có tới 7/21 bệnh nhân vào viện
vì khám sức khoẻ định kỳ, chiếm 33,3%.


22

− Không có sự khác biệt về lý do vào viện giữa hai nhóm mổ nội soi, p =
0,953.
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian
phát hiện

NS đường nách
n (%)

NS đường miệng
n (%)

Tình cờ

3 (30%)

4 (36,4%)

< 3 tháng

5 (50%)

5 (45,5%)

> 3 tháng

2 (20%)

2 (18,2%)

10

11

Tổng

p

0,953

Nhận xét:
−

Trong tổng số bệnh nhân, đa số bệnh nhân phát hiện bệnh dưới 3 tháng, chiếm
47,6%.

−

Không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh giữa mổ nội soi đường
nách và nội soi đường miệng.
3.1.4. Đặc điểm u trên lâm sàng
3.1.4.1. Vị trí u
Bảng 3.4. Phân bố vị trí u
NS đường nách

NS đường miệng

n (%)

n (%)

Thùy phải

5 (50%)

4 (36,4%)

Thùy trái

5 (50%)

6 (54,5%)

Vị trí

p

0,561
Eo giáp

0 (0%)

1 (9,1)

Tổng

10

11

Nhận xét:


23

Kết quả cho thấy ở cả 2 nhóm mổ nội soi, u giáp thường ở 2 thùy, ít gặp
ở eo giáp. Không có sự khác biệt về vị trí u ở hai phương pháp mổ nội soi.
3.1.4.2. Số lượng u
Bảng 3.5. Số lượng u giáp
Số lượng u

NS đường nách
n (%)

NS đường miệng
n (%)

1u

10

11

Tổng số BN

10

11

Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có 1 u duy nhất,
chiếm 100%.
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.5.1. Siêu âm tuyến giáp
Kích thước u giáp

Bảng 3.6. Kích thước u giáp
Phương pháp mổ

Nhỏ nhất

TB ± SD

Lớn nhất

p

NS đường nạch (10 ca)

20

25,4 ± 4,2

33

P = 0,268

NS đường miệng (11 ca)

20

23,5 ± 3,6

30

Hai phương pháp (21 ca)

20

24,4 ± 3,9

33

Nhận xét:
− Kích thước u trung bình là 24,4 ± 3,9 mm. Kích thước u lớn nhất là 33 mm,
nhỏ nhất là 20 mm.
− Không có sự khác biệt về kích thước u ở hai phương pháp mổ nội soi, p =
0,268
Tính chất u trên siêu âm
Bảng 3.7. Tính chất của u trên siêu âm
Tính chất bướu

Mổ mở

Mổ nội soi

p


24

n (%)

n (%)

Dạng đặc

5 (50%)

6 (54,5%)

Dạng nang

2 (20%)

2 (18,2%)

Hỗn hợp

3 (30%)

3 (27,3%)

10

11

Tổng

0,851

Nhận xét:
− Trong tổng số 21 bệnh nhân mổ nội soi, u dạng đặc chiếm nhiều nhất
(52,4%), trong đó dạng nang chiếm ít nhất (19,0%)
− Không có sự khác biệt về tính chất u trên siêu âm ở hai nhóm mổ nội soi.
Phân loại TIRADS

Bảng 3.8. Phân loại TIRADS
TIRADS

Mổ mở
n (%)

Mổ nội soi
n (%)

2

3

4

3

7

7

Tổng

10

11

p

0,410

Nhận xét:
− Trong tổng số 21 bệnh nhân mổ nội soi, u được phân loại TIRADS 3 chiếm
chủ yếu (14/21 BN), với tỷ lệ 66,7%. Không có bệnh nhân nào có u được
phân loại TIRADS 4 hoặc 5.
− Không có sự khác biệt về phân loại TIRADS u trên siêu âm ở hai nhóm mổ
nội soi.
3.1.5.2. Chức năng tuyến giáp
Tất cả số BN được mổ đều được làm xét nghiệm TSH, FT3, FT4 kết quả
đều trong giới hạn bình thường.
3.1.5.3. Chọc tế bào bằng kim nhỏ (FNA)


25

Bảng 3.9. Số lượng u giáp
Kết quả FNA

NS đường nách
n (%)

NS đường miệng
n (%)

Lành tính

10

11

Tổng số BN

10

11

Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có 1 u duy nhất,
chiếm 100%.
3.1.5.4. Giải phẫu bệnh
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh
Mổ mở

Mổ nội soi

n (%)

n (%)

U nang

5

5

U tuyến

5

6

Tổng

10

11

Kết quả GPB

p
P = 0,835

Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân đều có giải phẫu bệnh là u lành tính, trong đó u tuyến
chiếm 52,4%; u nang chiếm 47,6%.
3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1. Phương pháp mổ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố về phương pháp mổ nội soi
Nhận xét:
Trong số 21 bệnh nhân được cắt giáp qua nội soi, có 10 bệnh nhân được mổ
nội soi theo đường nách (chiếm 47,6%) và 11 bệnh nhân được mổ nội soi qua
đường miệng (chiếm 52,4%).