ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở TRẺ EM và mức độ NHẠY cảm KHÁNG SINH của một số VI KHUẨN gây BỆNH THƯỜNG gặp

SỞ YE TẾ
BỆNH VIỆN SẢN NHI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP

Nguyễn Văn Nam
Đặng Quỳnh Trang
Lê Thị Thắm

Vinh – 10/ 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADN

: acid deoxyribonucleic

Cfu

: colony-forming unit (đơn vị khuẩn lạc)

BC

: bạch cầu

DMSA

: dimercaptosuccinic acid

HC

: hồng cầu

LS

: lâm sàng

KS

: kháng sinh

KSĐ

: kháng sinh đồ

NKTN

: nhiễm khuẩn tiết niệu

VK

: vi khuẩn

VTBT

: viêm thận bể thận

VUR

: Vesicoureteral Reflux (trào ngược bàng quang niệu quản)

VBQ

: viêm bàng quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Định nghĩa và các thuật ngữ....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa NKTN.............................................................................3
1.1.2. Các thuật ngữ....................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh.....................................................................................3
1.2.1. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể.......................................................3
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ............................................................................4
1.3. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................6
1.3.1. NKTN dưới.......................................................................................6
1.3.2. NKTN trên........................................................................................6
1.4. Cận lâm sàng...........................................................................................7
1.4.1. Xét nghiệm máu................................................................................7

1.4.2. Xét nghiệm nước tiểu........................................................................7
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................10
1.5. Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn..............10
1.5.1. Căn nguyên vi khuẩn.......................................................................10
1.5.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn......................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........13
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................13
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................13
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................13
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................13
2.3.2. Cách lấy bệnh phẩm........................................................................13
2.3.3. Phương pháp xác định bạch cầu niệu..............................................14

2.3.4. Xác định vi khuẩn niệu...................................................................14
2.3.5. Phương pháp làm kháng sinh đồ.....................................................14
2.4. Xử lí số liệu...........................................................................................14
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................15
3.1. Đặc điểm dịch tễ....................................................................................15
3.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới..................................................................15
3.1.2. Tuổi.................................................................................................15
3.2. Lí do vào viện........................................................................................16
3.3. Các yếu tố thuận lợi..............................................................................17
3.4. Đặc điểm lâm sàng................................................................................17

3.5. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................18
3.5.1. Xét nghiệm máu..............................................................................18
3.5.2. Xét nghiệm nước tiểu......................................................................19
3.5.3. Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh...................................................19
3.6. Căn nguyên vi khuẩn.............................................................................20
3.7. Tỉ lệ sinh ESBL của E. coli...................................................................21
3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli trên kháng sinh đồ...............21
3.7.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh chung..............................................21
3.7.2. So sánh mức độ nhạy cảm KS của E. coli ESBL(+) và ESBL (-). .23
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................24
4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu............................................24
4.1.1. Phân bố theo giới............................................................................24

4.1.2. Phân bố theo tuổi.............................................................................24
4.2. Lâm sàng...............................................................................................25
4.2.1. Lí do vào viện.................................................................................25
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................25
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu.......................................26


4.3. Cận lâm sàng.........................................................................................27
4.3.1. Xét nghiệm nước tiểu......................................................................27
4.3.2. Xét nghiệm máu..............................................................................27
4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................28
4.4. Căn nguyên vi khuẩn.............................................................................28

4.5. Sự đề kháng kháng sinh của E. coli......................................................28
4.5.1. Khả năng sinh ESBL của E. coli.....................................................28
4.5.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli.......................................29
4.5.3. So sánh sự đề kháng kháng sinh của các chủng E. coli sinh ESBL
và E. coli không sinh ESBL(-)..................................................................29
KẾT LUẬN....................................................................................................30
KIẾN NGHỊ...................................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lí do vào viện.................................................................................16

Bảng 3.2. Các yếu tố thuận lợi........................................................................17
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................17
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm máu.................................................................18
Bảng 3.5. Hồng cầu, bạch cầu, nitrit niệu.......................................................19
Bảng 3.6. Các thăm dò chẩn đoán hính ảnh....................................................19
Bảng 3.7. Phân bố vi khuẩn.............................................................................20
Bảng 3.8. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli......................................21
Bảng 3.9. So sánh mức độ nhạy cảm KS của E. coli ESBL(+) và ESBL (-). .23


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới.............................................................15

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi.............................................................16
Biểu đồ 3.3. Kết quả cấy nước tiểu.................................................................20
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ sinh ESBL của E. coli.........................................................21


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn......................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh nhiễm trùng
thường gặp ở trẻ em [1][2], chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa [3].
Theo nghiên cứu của A. Hellstrom, E. Hanson, S. Hansson và cộng sự cho
thấy 1,7% bé trai và 8,4% bé gái mắc bệnh trước 7 tuổi [4]. Ở Việt Nam, theo
Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển, Nguyễn Ngọc Sáng (2010) tại Hải
Phòng, tỉ lệ NKTN là 2,8%, trong đó 3,3% nữ và 2,2% nam mắc bệnh [5].
NKTN nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ hầu như cho
kết quả tốt, ít có biến chứng lâu dài. Tuy nhiên, NKTN trên (viêm thận bể
thận) có thể gây tổn thương nhu mô thận không phục hồi, hay được gọi là sẹo
thận [6]. Sau khi bị NKTN trên, có khoảng 10-50% trẻ em được cho là phát
triển sẹo [7-8]. Sẹo thận có thể gây các biến chứng lâu dài bao gồm bệnh mạn
tính thận, protein niệu, tăng huyết áp và các biến chứng trong thai kỳ [6].

Trong khi đó ở trẻ em, triệu chứng NKTN thường không rõ ràng, việc
lấy mẫu xét nghiệm không dễ dàng như người lớn nên dễ bị bỏ sót và chẩn
đoán muộn. Việc điều trị kháng sinh sớm và hợp lí là yêu cầu cấp thiết nhằm
hạn chế sẹo thận và các tổn thương thận tiến triển [9].
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu rất đa dạng về chủng loại. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực
khuẩn gram (-) trong đó hàng đầu là E. coli, tiếp đến là Proteus, Klebsiela,
Pseudomonas... Theo Ronald A. , NKTN do E. coli chiếm tỉ lệ 80% [10]. Theo
Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ này là 80,9 %, và 74%
theo Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân [12].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa và Đặng Quỳnh Trang tại BV
Sản Nhi Nghệ An năm 2012 [13], E. coli chiếm 53% trong số các vi khuẩn

gây NKTN phân lập được. E. coli nhạy cảm 59,3- 81,8 % đối với các kháng


2

sinh Cephalosporin thông thường, nhạy cảm 100% đối với Co- trimoxazol, đề
kháng 72,7% đối với Amoxillin- Clavulanic.
Các nghiên cứu khác về NKTN trẻ em tại các bệnh viện lớn Việt Nam
lại cho thấy tình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKTN ngày càng
phát triển [5-14]. Ampicillin bị

kháng 39-45%, Co-trimoxazol 14-31%,

Nitrofurantoin 1,8-16% và Fluoroquinolon 0,7- 10%.
Để có hiệu quả cao trong điều trị NKTN, cần có những nghiên cứu cập
nhật những biến đổi về căn nguyên vi khuẩn, cung cấp những thông tin kháng
kháng sinh của vi khuẩn, từ đó giúp thầy thuốc lâm sàng có cơ sở lựa chọn
kháng sinh thích hợp nhất là trước khi có hoặc không có kết quả nuôi cấy.
Tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong 5 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu
nào về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em và
mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường
gặp” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết

niệu ở trẻ em tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An.
2. Xác định căn nguyên vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của
một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và các thuật ngữ [9]
1.1.1. Định nghĩa NKTN
NKTN là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống

tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất
thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây
qua đường tình dục như lậu, giang mai… Tùy theo vị trí tổn thương mà có
thuật ngữ tương ứng như viêm bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận bể
thận (hay NKTN trên).
1.1.2. Các thuật ngữ
- NKTN cao hay viêm thận bể thận (VTBT): nhiễm trùng nhu mô thận,
gây ra triệu chứng toàn thân và tại chỗ.
- NKTN thấp hay viêm bàng quang (VBQ): nhiễm trùng giới hạn ở
đường tiểu dưới, triệu chứng rối loạn tiểu tiện là chủ yếu.
- VTBT mạn tính: khi VTBT kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phát nhiều lần.
- Vi khuẩn niệu không triệu chứng: tác nhân gây bệnh trong đường tiểu

không gây triệu chứng.
1.2. Cơ chế bệnh sinh [6-9]
1.2.1. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể
Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
và về giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhưng ở người
bình thường, nước tiểu vẫn vô khuẩn. Đó là nhờ cơ chế đề kháng tự nhiên của
cơ thể.
*Về giải phẫu:
- Đường tiểu bình thường cho phép nước tiểu dẫn lưu nước tiểu dễ
dàng và triệt để.

4

- Chiều dài của đường tiết niệu tránh sự xâm nhập của VK vào bàng quang.
- Đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược.
* Về sinh lí:
- Nhờ có nhu động mà nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể thận tới
bàng quang.
- Khi bàng quang đầy, nước tiểu được tháo ra ngoài qua động tác đi tiểu.
* Các yếu tố miễn dịch:
- Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm tại chỗ,
bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào).
- Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể).

Thành phần nước tiểu: tuy nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn nhưng bình thường vi khuẩn vẫn không tăng trưởng
được vì:
- Trong nước tiểu có: một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của VK như:
+ Độ pH.
+ Nồng độ thẩm thấu quá thay đổi.
+ Các Ig A bài tiết.
+ Trong nước tiểu thiếu Glucose, sắt, hạn chế sự tăng trưởng của vi
khuẩn đường tiết niệu.
+ Protein Tamm - Horsfall và Glycoprotein bảo vệ VK đường tiểu.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Bình thường, nước tiểu lấy ở bàng quang là vô khuẩn do các cơ chế tự

đề kháng của cơ thể. Các yếu tố nguy cơ về phía người bệnh làm tăng khả
năng nhiễm bệnh.
1.2.2.1. Ứ đọng nước tiểu: có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh,
tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản, vì nước tiểu cũng là một môi trường
nuôi cấy VK.


5

- Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai.
- Van niệu đạo sau.
- Trào ngược bàng quang niệu quản.

- Niệu quản đôi.
- Ứ nước bể thận.
- Hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu quản.
- Bàng quang thần kinh.
- Sỏi đường tiết niệu.
Trong các yếu tố này, hẹp bao quy đầu, trào ngược bàng quang niệu
quản, bàng quang thần kinh được chú ý nghiên cứu hơn cả.
1.2.2.2. Cơ địa
- Tuổi: trẻ < 2 tuổi hay mắc bệnh: do cơ chế miễn dịch chưa đầy đủ, có
luồng trào ngược (ở trẻ trai dưới 2T, cũng hay gặp NKTN do hẹp bao quy đầu).
- Giới: ngoài giai đoạn sơ sinh thì con gái có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn do
đặc điểm giải phẫu của đường tiết niệu nữ giới.

- Suy dinh dưỡng (SDD) nhất là suy SDD nặng.
- Bệnh kém theo: Hội chứng thận hư, đái tháo đường, hội chứng suy
giảm miễn dịch, vàng da tăng Billirubin tự do, sau các bệnh gây giảm sức đề
kháng của trẻ: nhiễm virus cúm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp,
ỉa chảy,…
- Tình trạng vệ sinh vùng tầng sinh môn, táo bón...
1.2.2.3. Can thiệp thủ thuật tiết niệu:
- Đặt ống thông, soi bàng quang...
- Phẫu thuật đường tiết niệu
Như vậy vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về giải
phẫu, sinh lí hệ thống tiết niệu.

6

1.3. Triệu chứng lâm sàng [6-21]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy
kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS
mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. Nói chung dấu hiệu
lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh
của bệnh nhân.
1.3.1. NKTN dưới (viêm bàng quang)
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa (< 380 ) hay không sốt.
- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái dắt, đái đau. Ở trẻ nhỏ

dấu hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu.
Đái máu có thể như là một dấu hiệu của VBQ do E.coli hay do Adenovirus.
1.3.2. NKTN trên (viêm thận bể thận)
1.3.2.1. VTBT cấp
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao
rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co
giật và sốt nóng có thể đơn độc hoặc phối hợp kém ăn, giảm cân, rối loạn tiêu
hoá cấp (nôn, ỉa chảy mất nước), đôi khi làm lạc hướng chẩn đoán.
Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao hoặc
hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vàng da, gan to, kém ăn, chậm
tăng cân hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn.
+ Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái rỉ, đái máu, nước tiểu hôi.

+ Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng thận, đau bụng, đau hố thắt lưng, có thể
chạm thận hay bập bềnh thận (+). Thường chỉ khám thấy rõ ở trẻ lớn.
1.3.2.2. VTBT mạn tính.
Được xem là viêm thận bể thận mãn khi bệnh kéo dài trên 3 tháng hoặc
tái phát nhiều lần. LS khó xác định, thường là những triệu chứng không điển
hình, cần phải kết hợp tiền sử bệnh và các triệu chứng cận LS. Chắc chắn phải
phát hiện bằng mô học qua các mẫu sinh thiết thận.


7

1.4. Cận lâm sàng [21]

1.4.1. Xét nghiệm máu
- Trong viêm thận bể thận số lượng BC tăng cao (đặc biệt BC đa nhân
trung tính) kèm theo Protein C phản ứng (CRP) tăng. Một số tác giả dựa vào
mức BC > 15 GL và hoặc CRP > 20mg/dl để xác định có viêm thận bể thận
hay không. Ngược lại trong viêm bàng quang, chỉ số BC và CRP chỉ tăng nhẹ
hoặc bình thường [6].
- Trong viêm thận bể thận cấp có thể tăng tạm thời Ure, Creatinin máu.
- Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp.
1.4.2. Xét nghiệm nước tiểu
1.4.2.1. Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram:
Rất có giá trị khi số lượng vi khuẩn ≥10 5 cfu/ml. Phương pháp là
nhuộm Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm. Nếu quan sát

dưới vật kính dầu thấy có ít nhất 1 tế bào vi khuẩn hiện diện trên một quang
trường, có thể nghi ngờ bệnh nhân bị NKTN với lượng vi khuẩn ≥10 5 cfu/ml.
Có thể làm kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi cấy
để sớm có kết quả cho lâm sàng.
1.4.2.2. Xác định bạch cầu niệu: có nhiều phương pháp:
- Tổng phân tích nước tiểu: là phương pháp định tính, có ưu điểm là dễ
thực hiện, giá thành rẻ, cho kết quả nhanh, có thể xác định BC niệu với các
mức độ: small (+), moderate (2+), large (3+). Tuy nhiên tỉ lệ dương tính giả
thường gặp.
- Xét nghiệm cặn nước tiểu :
Sử dụng buồng đếm tế bào trên mẫu nước tiểu sau ly tâm, soi bằng kính
hiển vi quang học, độ phóng đại 400.

Hiện nay các phòng xét nghiệm thường được trang bị máy đếm cặn nước
tiểu bằng máy tự động của nhiều hãng như iQ200, Urised 2, kết quả cho số
lượng tế bào/μl, có bảng quy đổi giá trị kèm theo để quy chuẩn về các mức 1+
đến 4+.


8

Kết quả soi cặn tế bào được quy chuẩn theo Urinalysis Reporting
Standardization Guide USA:
5- 10 BC (HC)/ vi trường: (1+).
11- 20 BC (HC)/ vi trường: (2+).

21- 50 BC (HC)/ vi trường: (3+).
>50 BC (HC)/ vi trường: (4+).
BC niệu > 10/ vi trường (≥ 2+) có giá trị chẩn đoán NKTN.
+ Bảng quy đổi giá trị xét nghiệm tế bào niệu bằng máy tự động iQ200:
Chỉ số
Hồng cầu
Bạch cầu

Giá trị
bình
thường
0-17

0-28

Giá trị quy đổi
Đơn vị
/µl
/μl

1+

2+

3+

4+

18-30
29-55

31-55
56-110

56-110
111-275

>110
>275

1.4.2.3. Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase:
Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme
nitrate reductase, catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu
nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. Hiện nay đã có kết hợp phát
hiện nitrate reductase và leukocyte esterase trong giấy nhúng phân tích nước
tiểu. Còn phát hiện catalase thì có thể được thực hiện bằng phương pháp thủ
công sử dụng dung dịch H2O2 nhỏ vào ống đựng nước tiểu để xem có sủi bọt
không. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKTN với
số lượng vi khuẩn ≥105 cfu/ml.

1.4.2.4. Cấy nước tiểu
Cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKTN.
Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi
cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và
tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành
nuôi cấy. Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời với một con số


9

định lượng là cfu/ml. Các nhà vi sinh lâm sàng có thể biện luận kết quả cấy
định lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm sàng.

* Cách lấy bệnh phẩm nước tiểu:
Bệnh nhân phải được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch. Dung dịch kháng khuẩn không nên dùng, thậm
chí chỉ một lượng nhỏ sát khuẩn có thể gây vô khuẩn nước tiểu bị nhiễm. Sau
khi rửa sạch cần được lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu.
- Lấy nước tiểu giữa dòng
Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi
tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô trùng đã hấp có nắp vặn
đậy kín. Thời gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là phần đi tiểu đầu tiên vào buổi
sáng vì số lượng vị khuẩn lúc này cao nhất.
Phương pháp này nên được dùng ở trẻ có khả năng kiểm soát được cơ
bàng quang.

- Túi lấy nước tiểu
Thường được sử dụng ở trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ mà không thể hợp tác
lấy nước tiểu được. Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không
để nước tiểu tiếp xúc ở vùng da và bộ phận sinh dục.
Phương pháp này có nguy cơ ô nhiễm cao. Để giảm nguy cơ ô nhiễm
thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút.
Trong lâm sàng thường áp dụng tiêu chuẩn sau để chẩn đoán NKTN [6]:
+ VK niệu ≥ 105cfu/ml (cấy nước tiểu giữa dòng)
+ BC niệu > 10/vi trường (soi cặn sau ly tâm, độ phóng đại 400).
* Nếu bệnh nhân có dấu hiệu LS, BC niệu (++) mà VK niệu (-) → vẫn
chẩn đoán là NKTN.
* Nếu BC niệu (-), có dấu hiệu LS, cấy VK niệu (+) → vẫn chẩn đoán

là NKTN.


10

1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh [6-21]
- Siêu âm: có thể phát hiện thấy hình ảnh bàng quang thành dày, kích
thước thận, tính chất nhu mô, mức độ phân biệt tủy- vỏ, các dị dạng thận tiết
niệu kèm theo… Ưu điểm của siêu âm là dễ thực hiện, giá thành thấp, không
xâm nhập; tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào chủ quan người đọc
- Chụp bàng quang ngược dòng: phát hiện luồng trào ngược bàng
quang niệu quản với các mức độ từ I đến V.

- Xạ hình thận bằng DMSA được dùng để đánh giá hình thái và chức
năng thận, về những biến đổi bất thường của vỏ thận, xem như là phương tiện
đánh giá nhu mô thận chính xác xem có sẹo thận hay không. Sẹo thận có thể
là hậu quả của viêm đài bể thận hoặc do trào ngược bàng quang niệu quản.
1.5. Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1. Căn nguyên vi khuẩn
Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ đường sinh dục mẹ
trong lúc chuyển dạ là vi khuẩn phổ biến gây NKTN, và NKTN được coi là
một phần của nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn
phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện. Các vi
khuẩn gây bệnh thường gặp khác đó là Proteus, Klebsiella, Pseudomonas...
Thông thường NKTN do 1 loại vi khuẩn gây bệnh nhưng có thể phối hợp hai

hoặc ba loại. Phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo tuổi,
giới, địa phương, thể bệnh. Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây
NKTN ở trẻ em theo LS. Chang [9].
Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKĐN ở 82 trẻ em được
điều trị tại viện BVSKTE đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến
Staphylococci (30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là
trực khuẩn mủ xanh. Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh
nhưng rất hiếm.
Theo K.Verrier Jones 1992[6] tần suất vi khuẩn gây NKĐN ở trẻ em
cũng có liên quan tới giới tính .

11

Vi khuẩn
E.coli
Proteus spp
Tụ cầu
S.faecalis

Nam %
40
52
4

4

Nữ %
88
5
6
1

1.5.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [23] [24]
Gene đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn: gene đề kháng tạo ra
một protein mang, ngăn cản kháng sinh thấm qua màng tế bào hoặc làm mất

khả năng vận chuyển qua màng do cản trở của protein mang. Hoặc tạo ra
những protein có chức năng như là bơm đẩy kháng sinh ra khỏi bào tương.
- Tạo ra các enzyme làm biến đổi cấu trúc hóa học gây phân hủy hoặc
làm bất hoạt kháng sinh.
- Làm thay đổi đích tác động: Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm
sắc thể hoặc plasmide, theo cơ chế làm giảm độ ái lực của KS tại vị trí tác
dụng, hoặc sản xuất quá mức các đích mà cần phải có nồng độ kháng sinh cao
hơn mới mang lại tác dụng.


12

Hình 1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các trẻ từ trên 1 tháng đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán là NKTN
tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An từ 01/07/2018- 30/06/2019.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Lâm sàng gợi ý NKTN: tiểu dắt, tiểu khó, tiểu đau (ở trẻ nhỏ có thể

khóc khi đi tiểu), tiểu đục, tiểu máu, sốt, rét run, đau bụng hoặc đau vùng thắt
lưng, nôn, ỉa chảy, …
+ Xét nghiệm nước tiểu thỏa mãn ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
▪ BC niệu ≥ 2+ (xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu).
▪ VK niệu dương tính ( ≥ 105 CFU/ml) (cấy nước tiểu giữa dòng).
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân đã điều trị kháng sinh tiêm ở tuyến trước.
+ Bệnh nhân cấy nước tiểu có trên 2 loại vi khuẩn.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: khoa tim mạch, BV sản nhi Nghệ An
- Thời gian: từ 01/07/2018- 30/06/2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cách lấy bệnh phẩm
Chúng tôi hướng dẫn người nhà bệnh nhân phương pháp lấy nước tiểu
giữa dòng:
Bệnh nhân được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch sau đó lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy


14

nước tiểu. Cho trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô

trùng có nút bông đậy lại . Tay người lấy phải được rửa sạch bằng xà phòng
trước khi hứng nước tiểu, tay không được chạm vào phía dưới của nút bông.
2.3.3. Phương pháp xác định bạch cầu niệu
Bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.
2.3.4. Xác định vi khuẩn niệu
- Khảo sát trực tiếp: lắc đều ống nước tiểu, lấy 0,01 ml nước tiểu đặt lên
lam kính, không dàn đều tiêu bản, rồi nhuộm Gram.
- Cấy nước tiểu giữa dòng: dùng que cấy 0,001 ml, cấy vào môi trường
thạch máu, ủ ấm từ 35-37o C trong 18-24 giờ. Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên
đĩa thạch, sau đó nhân với 1000, ta có số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu.
- Cách đánh giá vi khuẩn niệu [6]: NKTN được xác định khi số lượng
vi khuẩn > 105cfu/ml nước tiểu.

Đĩa thạch sau khi xác định có vi khuẩn niệu sẽ được định danh VK
bằng máy tự động.
2.3.5. Phương pháp làm kháng sinh đồ [24]
Sử dụng máy định danh VK và làm kháng sinh đồ tự động.
Xác định tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn được đánh giá theo
ba mức căn cứ vào đường kính khu vực ức chế đối chiếu bảng chuẩn của hãng
sản xuất khoanh giấy :
+ Kháng (R- resistant): vi khuẩn không bị ức chế bởi thuốc ở nồng độ
mà cơ thể chấp nhận được
+ Trung gian (I- Intermediate): bao gồm các chủng có nồng độ ức chế
tối thiểu thường đến độ đạt được trong máu và mô.
+ Nhạy cảm (S- Sensitivity): vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể được

điều trị với liều lượng kháng sinh thông thường đã được khuyến cáo.
2.4. Xử lí số liệu
Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 16.0.


15

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm dịch tễ
3.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới

Nam; 35.29%

Nữ; 64.71%

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới
Nhận xét:
Tỉ lệ mắc bệnh ở 2 giới khác biệt nhau với p< 0,05.
3.1.2. Tuổi
Đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm tuổi: từ trên 1 tháng đến
dưới 2 tuổi, từ 2 đến 5 tuổi, trên 5 tuổi. Tuổi thấp nhất 1 tháng 12 ngày, cao
nhất 10 tuổi, tuổi trung bình 33,9 ± 2,82 tháng.

16

18
16

16

16
14

14

14

12
10
8

Nữ
Nam

7

6
4
2

1

0
< 2 tuổi

2-5 tuổi

> 5 tuổi

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi
Nhận xét:
Tỉ lệ mặc bệnh của các nhóm tuổi khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05. Nhóm dưới 2 tuổi có tỉ lệ cao nhất 47%, trong đó nữ chiếm ưu thế
hơn nam trong cả ba nhóm tuổi.
3.2. Lí do vào viện
Bảng 3.1. Lí do vào viện
Triệu chứng
- Các RLBN và biến đổi màu sắc nước tiểu
- Sốt kèm các RLBN và biến đổi màu sắc nước tiểu
- Sốt không kèm triệu chứng đường tiết niệu

n
29
23
16

Tỷ lệ %
42,7
33,8
23,5

Nhận xét:

Lí do đến khám thường gặp nhất là các triệu chứng về rối loạn bài niệu
và biến đổi màu sắc nước tiểu. Ngoài ra sốt không kèm triệu chứng đường tiết
niệu cũng chiếm tỉ lệ không nhỏ trong tất cả các lý do đến khám với 23,5 %.
3.3. Các yếu tố thuận lợi
Bảng 3.2. Các yếu tố thuận lợi


17

n
8
7

2
17

Hẹp bao quy đầu
Dị dạng thận- tiết niệu
Bàng quang thần kinh
Tổng
Nhận xét:

Tỉ lệ %
47
41,2

11,8
25 (N=68)

- Các nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu chiếm 25%, thường gặp dị dạng
thận- tiết niệu và hẹp bao quy đầu ở trẻ trai.
3.4. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng

Triệu chứng sốt

Triệu chứng

đường tiết niệu

Các triệu chứng
tiêu hóa

Không sốt
Sốt 37,5 - < 38,50C)
Sốt ≥ 38,5 0C

N
5
7

56

Tỉ lệ%
7,4
10,2
82,4

Sốt kèm rét run
Sốt kèm co giật
Tiểu dắt
Tiểu khó
Tiểu đau/ khóc khi đi tiểu

Tiểu đục
Tiểu máu
Tiêu chảy
Nôn
Đau bụng

9
1
42
26
28
24

14
9
6
3

13,2
1,5
61,8
38,2
41,2
35,3
20,6

13,2
8,8
4,4

5

7,4

Viêm đường hô hấp
Nhận xét:

Sốt là triệu chứng thường gặp trong đó sốt cao ≥38,5 0 C chiếm 82,4%.

Sốt rét run chiếm 13,2%.
Triệu chứng tiết niệu thường gặp nhất là tiểu dắt (61,8%), các triệu
chứng hay gặp khác là tiểu đau, tiểu đục, tiểu khó.
Triệu chứng ngoài đường tiết niệu chủ yếu là nôn và tiêu chảy với tỉ lệ
13,2% và 8,8%.
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng