ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u tế bào THẦN KINH đệm (GLIOMA) tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HẢI HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM (GLIOMA)
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HẢI HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM (GLIOMA)
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thế Hào

HÀ NỘI – 2018


CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội sọ

CT

: Computed Tomography

GOS

: Glasgow Out come Scale

ICD_O

: International Classification of Diseases for Oncology

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

MRS

: Magnetie resonance spectroscopy

PET

: Positron Emission Tomography

SPECT

: Single Photon Emission Computed Tomography

T1W

: T1 Weighted

T2W

: T2 Weighted

WHO

: Word Health Organization


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4
DANH MỤC BẢNG........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu..............................................................................3
1.1.1. Thế giới.................................................................................................................................3

1.1.2 Tại Việt Nam..........................................................................................................................4

1.2. Giải phẫu hệ thống thần kinh..................................................................5
1.2.1. Tế bào thần kinh (Neuron)...................................................................................................5
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm (glial cells)........................................................................................5

1.3. Phân loại u não........................................................................................7
1.3.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu...................................................................................7

- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống.......................................8
1.3.2. Phân loại u não theo mô bệnh học.....................................................................................8

1.4. Triệu chứng lâm sàng............................................................................11
1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ...................................................................................................11
1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú....................................................................................13

1.5. Chẩn đoán hình ảnh...............................................................................14
1.6. Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm.................................16
- Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy nhiên
không phải trường hợp nào cũng có thể lấy hết u do u lớn, xâm lấn tổ chức
não xung quanh hoặc u ở vị trí chức năng quan trọng, u ở vị trí sâu khó can
thiệp vào [26], [27].......................................................................................16


- Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thời gian
sống của người bệnh. Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu thuật không
thể can thiệp được. Đây là một trong những phương pháp điều trị kết hợp
sau phẫu thuật loại bỏ u [19]........................................................................16
- Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật
và xạ trị. Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến

khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u
thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế..........................16
- Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư
trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp
vào các hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u,
phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [30],
[31]...............................................................................................................16
1.6.1. Điều trị phẫu thuật............................................................................................................16

Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an
toàn trong phẫu thuật....................................................................................16
Chương 2........................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................20
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................20

2.3. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu...........20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:..........................................................................................................20
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện........................................................................21

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu:........................................................................21
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................................21


2.4.2.Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................................................22
2.4.3. Mô bệnh học theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2007.........................................23
2.4.4. Kết quả phẫu thuật............................................................................................................23
2.4.5. Kết quả khám lại 3 tháng sau phẫu thuật.........................................................................24

2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................24
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................25
Chương 3........................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.....................................26
3.2. Chẩn đoán hình ảnh...............................................................................27
3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính............................................................................................................27
3.2.2. Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ......................................................................27

3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................29
Chương 4........................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................26
Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh.....................................................................26
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện...................26
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não27
Bảng 3.5: Chụp cắt lớp vi tính.....................................................................27
Bảng 3.6: Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não..........................27
Bảng 3.7: Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não................27
Bảng 3.8: Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ sọ não................................29
Bảng 3.9: Mức độ chèn ép của u..................................................................29
Bảng 3.10: Khả năng lấy u trong phẫu thuật..............................................29
Bảng 3.11: Biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật...............................29

Bảng 3.12: Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng.......30
Bảng 3. 13. Kết quả 3 tháng sau phẫu thuật liên quan tới kích thước u. .30
Bảng 3.14 : Kết quả 3 tháng sau phẫu thuật liên quan tới khả năng lấy u
.........................................................................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại khối u của cơ
thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4% nguyên nhân tử
vong của các loại khối u, đứng thứ năm sau các loại u phổi, u vú, u cổ tử cung
và u đường tiêu hóa [1].
Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ năm 2008 ước tính có khoảng
21,810 trường hợp mắc các bệnh u não mới và cứ mỗi năm tỷ lệ u não tăng
1,1%, số người tử vong do bệnh này khoảng 13,810 trường hợp trong đó đa số
là các khối u ác tính. Trong số u ác tính thì có đến 70% - 80% là u thần kinh
đệm. Theo Fetell ở Hoa Kỳ năm 1995 tỷ lệ mắc u não ước tính khoảng
16/100.000 dân. U não gồm các loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác
nhau như màng não, nhu mô não, các mạch máu, các dây thần kinh sọ, tủy
sống và một số u di căn từ cơ quan khác đến. Tế bào thần kinh đệm là một
trong hai thành phần quan trọng hợp thành hệ thần kinh trung ương [Error:
Reference source not found]. Có rất nhiều loại u thần kinh đệm khác nhau,
chúng được chia thành 3 nhóm chính: u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào
thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và u tế bào biểu mô lợp ống nội
tủy (Ependymoma) [7],[8].
Ngày nay sự việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật vào
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh được triển khai ở hầu hết các cơ
sở y tế từ tuyến tỉnh đến trung ương như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng
hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng

bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và u tế bào thần kinh
đệm đã có nhiều thuận lợi, các phương tiện hỗ trợ khác như kính vi phẫu, dao
siêu âm, hệ thống dẫn đường Navigation, Robot càng làm tăng hiệu quả điều
trị cho bệnh nhân.


2

Hiện nay điều trị đa mô thức gồm: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là
những phương pháp cơ bản. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan
trọng nhất, với mục đích loại bỏ tối đa khối u. Xạ trị và hóa trị là hai phương
pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái
phát của u. Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung
thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào
các hoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương
pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [Error: Reference
source not found], [1], [8], [32].
Phẫu thuật điều trị u tế bào thần kinh đệm đã và đang được thực hiện tại
nhiều bệnh viện trong nước, ngày càng phát triển mạnh do đội ngũ bác sỹ
được đào tạo chuyên sâu, có nhiều phương tiện hỗ trợ trong mổ, đặc biệt
những năm gần đây phẫu thuật ít xâm lấn được các nhà phẫu thuật thần kinh
quan tâm hơn cả. Tuy nhiên, phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm là một trong
những phẫu thuật khó và phức tạp, nhất là các khối u nằm sâu hay u ở các vị
trí nguy hiểm trong não. Do vậy, việc đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u tế
bào thần kinh đệm (glioma) là cần thiết, nhằm phục vụ cho điều trị cũng như
tiên lượng bệnh lý này.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật u tế bào thần kinh đệm (Glioma) tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm các
mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u tế bào thần

kinh đệm (Glioma).
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm tại Bệnh viện
Bạch Mai năm 2018-2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Năm 1897, một sự kiện quan trọng trong lịch sử ngành ung thư học
thần kinh. Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew đã tổ chức ra phân
khoa ngoại thần kinh không chỉ ở Nga mà ở trên toàn thế giới. Chính vì thế
mà năm 1897 được công nhận là năm chính thức bắt đầu của ngành ung thư
học thần kinh như các môn chuyên ngành khác. Nhưng phải mãi sau đó 15
năm (1912) với chuyên ngành ngoại thần kinh thì Bussep đã thông báo kết
quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh.
Năm 1916, quyển sách chuyên khoa “các u não” của Cron được công bố
[Error: Reference source not found].
Năm 1930, người đầu tiên là Harvey Cushing đã đưa ra phân loại tổ
chức học của u ở hệ thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản
phôi thai học và nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được
mọi người công nhận trong đó u tế bào thần kinh đệm chiếm tới 43,2% các
loại u não [Error: Reference source not found].
Đến năm 1979 theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) u
thần kinh đệm nằm trong nhóm “u ngoại bì thần kinh” [Error: Reference
source not found].
Năm 1993 Tổ Chức Y Tế Thế Giới chia u tế bào thần kinh đệm gồm: u
sao bào, u thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào thần kinh đệm, u tế bào lợp

ống nội tủy [Error: Reference source not found].
Thống kê của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc
u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000


4

dân [Error: Reference source not found]. Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u
não của nam là 6,5 và nữ là 4,5 trên 100.000 dân. Hàng năm có khoảng
15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ. Tại Pháp, u thần kinh đệm
ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm có khoảng 3.000 – 5.000
trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm chiếm 33% - 45% u não
nguyên phát.
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u
tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác.
1.1.2 Tại Việt Nam
Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993
trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm.
Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u
não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliolastoma là 17.2% [5].
Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại
bệnh viện Việt Đức”, nhóm glioblastoma là 45,3% [15].
Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 đến 1999, tỷ lệ mắc u não và
hệ thần kinh trung ương là 0,4 – 0,5/100.000 dân. Thành phố Hồ Chí Minh
năm 1997, u não đứng thứ 14 trong các loại ung thư với tỷ lệ nam/ nữ là
2/1,4 [Error: Reference source not found].
Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074
trường hợp u não đã được mổ có kết quả mô bệnh học và đưa ra nhận xét về
tỷ lệ các loại u não ở Việt Nam thì u tế bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các

loại u não, độ I, II: 3,08%; độ III, IV: 9,16% [19].
Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não
thể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Thanh
Nhàn – Hà Nội [3].


5

1.2. Giải phẫu hệ thống thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi
hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và
hợp tác chặt chẽ. Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi
trường mà cơ thể sống và phát triển. Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp,
có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ
bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động.
Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh
chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có các
thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [Error: Reference source not
found], [3], [5]. Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần
chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh
thực vật còn có mô liên kết đệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mô thần
kinh ở loài người.
1.2.1. Tế bào thần kinh (Neuron)
Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản
là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích
thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị
hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng. Mỗi tế bào thần
kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh.
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm (glial cells)
Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan

chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của
neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,
tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn
thương của mô thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng,
các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau:


6

Tế bào thần kinh đệm hình sao
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các
mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh
trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:
- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ,
hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc
những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển
cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh
trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty
thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh
đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những
nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần
kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch
và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy.
Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới
ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế

tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)
Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh
trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc
tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo


7

nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít
nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có
nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung
ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của
chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường
hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả
năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào.
1.3. Phân loại u não
1.3.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu
Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xác
định vị trí u và tiên lượng điều trị [5].
1.3.1.1. Các u trên lều
- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùy
đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Những vị trí này thuận lợi cho phẫu
thuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ.
- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm. Những
loại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy

cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ.
- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng. Bệnh nhân sau mổ
thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu.
1.3.1.2. Các u dưới lều
- U bán cầu tiểu não
- U não thất IV
- U góc cầu tiểu não


8

1.3.1.3. Các u ở vị trí khác
- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau
- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống
1.3.2. Phân loại u não theo mô bệnh học
Dưới đây là bảng phân loại của WHO 2007 [21]
Tên tiếng Anh
TUMOR OF

Tiếng Việt

ICD-O

U CỦA BIỂU MÔ THẦN KINH
NEUROEPITHELIAL TISSU
1. astrocytes
u tế bào sao
A.astrocytomas that are typically
infitrating (lower grade tumors in
this category tend to progress in

malignancy)
1. diffuse astrocytoma
a. fibrillary
b. protoplasmic
c. gemistocytic
2.
anaplastic
(malignant)
astrocytoma (WHO III)
3. glioblastoma (WHO
(formarly

IV)

giloblastoma

multiforme). Variants:

9400/3
9420/3
9410/3
9411/3

tế bào sao thoái triển

9401/3

U nguyên bào đệm (hình thành
nên u nguyên bào đệm đa hình)

9440/3

U nguyên bào đệm tế bào khổng

a. giant cell glioblastoma
b. gliosarcoma
4. gliomatosis cerebri
B.more
circumscribed

astrocytoma lan tỏa
sợi nhỏ
chất nguyên sinh, keo
tế bào phình to của hệ thần kinh

9441/3
lồ
Sarcoma tế bào đệm
9442/3
Ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3
lesion

(these do not tent to progress to
anaplastic astrocytoma an GBM)
1. pilocytic astrocytoma
U biểu mô tế bào sao có lông
9421/1
2. pleomorphic xanthoastrocytoma U biểu mô tế bào sao hỗn hợp
9424/3
(PXA)

màu vàng


9

3.

subependymal giant cell U biểu mô tế bào sao không lồ

astrocytoma:

associated

withmàng nội tủy: phối hợp với xơ9384/1

tuberous sclerosis
2. oligodendrocytes

não u

A.oligodendroglioma (WHO II)

U biểu mô tế bào thần kinh đệm

ít gai
B.anaplastic oligodendroglioma U biểu mô tế thần kinh đệm ít
(WHO III)
3. ependymalcytes
A.ependymoma
1.cellular

2. papillary
3. clear cell
B.anaplastic

gai thoái triển
U màng nội tủy
U tế bào
U nhú
Tế bào không màu

9450/3
9451/3
9391/3
9391/3
9393/3
9391/3

(malignant)

U màng nội tủy thoái triển
9392/3
ependymoma (WHO III)
C.myxopapillary
ependymoma: U nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở
9394/1
filum terminale only (WHO I)
tấm tận cùng
D.subependymoma (WHO I)
U dưới màng nội tủy
9383/1

4.choroid plexus tumors
U đám rối mạch mạc
A.choroid plexus papilloma
U nhú đám rối mạch mạc
9390/0
B.typical choroid plexus papilloma
9390/1
C.choroid plexus carcinoma
9390/3
5. other neuroepithelial tumors
A.astroblastoma
9430/3
rd
B.chordoid glioma of the 3
9444/1
ventricle
C.angiocentric glioma
9431/1
6.neuronal and mixed neuronalglial tumor
A.gangliocytoma
B.ganglioglioma
C.dysembryoplastic
neuroepithelial tumor (DNT)
D.desmoplastic

infantile

U tế bào hạch
9492/0
U thần kinh đệm hạch

9505/1
U biểu mô thần kinh loạn sản
9413/0
phôi
Astrocytoma/ganlioglioma tạo9412/1


10

astrocytoma/ganlioglioma (DIG) sợi dính ở trẻ em
E.dysplastic ganliocytoma of
cerebellum(Lhermitte-Duclos)
F.anaplastic
(malignant)
gangliglioma

U thần kinh đệm hạch thoái sản 9505/3
U tế bào thần kinh trung ương

G.central neurocytoma

chưa biệt hóa

H.extraventricular neurocytoma
I.cerebellar liponeurocytoma
J.papillary glioneuronal tumor
K.rosette-forming
glioneuronal
tumor of the 4th ventricle
L.paraganlioma (of the

9509/1

terminale)
7.pinealtocytes
U tuyến tùng
A.pineocytoma
B.pineoblastoma
U nguyên bào tuyến tùng
C.pineal parenchymal tumor of
intermediate differentiation
D.papillary tumor of the pineal

medulloblastoma
2.anaplastic medulloblastoma
3.large-cell medulloblastoma
4. medulloblastoma with extensive

8680/1
9361/1
9362/3
9362/3
9395/3

U nguyên bào tủy
9470/3
U nguyên bào tủy tạo sợi
9471/3
dính/hạch nhỏ
U nguyên bào tủy thoái sản

9474/3
9474/3

nodularity
B.CNS primity neuroectodermal U ngoại bì thần kinh nguyên
tumor
1. CNS neuroblastoma
2. CNS ganlioneuroblastoma
3.medulloepithelioma
4.ependymalblastoma

9506/1
9506/1
9506/1
9509/1

filum

region
8.embryonal tumors
A.medulloblastoma
1.desmoplastic/nodular

9493/0

phát
U nguyên bào thần kinh
U nguyên bào hạch
U biểu mô tủy
U nguyên bào màng nội tủy

9471/3
9473/3
9500/3
9490/3
9501/3
9392/3


11

C.atypical teratoid/rhabdoid tumor U quái/hình que điển hình

9508/3

Chú thích: ICD-O morphology code of International Classification of
Diseases for Oncology (Phân loại quốc tế bệnh học ung thư)
/0: lành tính.
/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay
không, hoặc ranh giới với ác tính.
/2: thương tổn tiền ung thư.
/3: ác tính.
1.4. Triệu chứng lâm sàng
U tế bào thần kinh đệm có thể gặp ở mọi vị trí của não bộ. Do đó triệu
chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh chung của u não. Các u não nói chung có
hai loại triệu chứng:
* Hội chứng tăng áp lực sọ.
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.
1.4.1. Hội chứng tăng áp lực sọ
U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não,

u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch các
nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100g
mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các
triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Các triệu chứng chính của tăng áp lực nội sọ
gồm có: nhức đầu, nôn, phù gai thị giác về sau thường gây giảm thị lực, động
kinh, tâm thần trì trệ có thể dẫn tới hôn mê [8], [15], [22].
* Đau đầu
Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau
đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào
gần sáng. U càng lớn thì đau đầu càng tăng. Đau đầu cũng tăng lên khi thay
đổi tư thế. Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân
có triệu chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn


12

sớm, 15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả
cho rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn
biến bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối
mới xuất hiện đau đầu [3], [8].
* Chóng mặt
Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm
giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung
quanh các đồ vật. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu
tiên của u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não.
* Nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn là triệu chứng ở các bệnh nhân u não. Tỷ lệ gặp 6284% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng ALNS. Nôn trong
u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu
hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và
nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột. Một số trường hợp u thần kinh đệm

nhưng không phải nôn và buồn nôn ngay từ đầu mà nôn muộn hơn. Điều này
phù hợp với lâm sàng, ở giai đoạn cuối khi u càng lớn, chèn ép làm hội chứng
tăng áp lực nội sọ tăng lên, kích thích trung tâm nôn [7], [5], [9].
* Giảm thị lực
Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác,
cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu quả là phù
gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai. Giai đoạn
này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinh thị giác sẽ
dẫn tới phù gai thị. Phù gai thị kéo dài dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu
hiệu mờ mắt có thể một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy
thuộc vào vị trí và độ xâm lấn của u.
* Động kinh


13

Là triệu chứng của u não làm tổn thương trực tiếp tới vùng chức năng vỏ
não, gây cơn co giật động kinh [2], [8]. Các cơn động kinh trong u não có thể
thấy ba thể sau:
- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn
cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn
động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra
với u ở tiểu não và thân não.
- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung
tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền
não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não.
- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U
tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.4.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não,

phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não.
* Liệt nửa người
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan
(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm
Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đồng
Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người
gặp ở 14-42% khối u thần kinh đệm ác tính [8]. Đặc điểm liệt nửa người do u
não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương.
* Rối loạn trí nhớ
Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối
loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy
trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Nguyễn Công Hoan (2004) nhận


14

thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u
màng não, thường xuất hiện muộn. Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% tùy
mức độ khác nhau [8].
* Rối loạn cảm giác
Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm
chèn ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của
người bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ
dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó
phát hiện [8], [12], [25].
* Rối loạn tâm thần
Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não
khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng
thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính
tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn.

* Tổn thương các dây thần kinh sọ não
Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn ép
vào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh
VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị
giác 12,5% [21].
1.5. Chẩn đoán hình ảnh
Một số đặc điểm để hỗ trợ đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh
đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim cộng hưởng từ:
* Kazner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên phim chụp cắt
lớp vi tính [6],[16]:
- Phù não độ I: Phù khoảng 2cm từ chu vi u.
- Phù não độ II: Trên 2cm từ chu vi u.
- Phù não độ III: Phù ≥ 1/2 bán cầu não.


15

* Mức độ dịch chuyển đường giữa
- Độ I: < 5mm
- Độ II: 5 – 10mm
- Độ III: > 10mm
* Hình thức ngấm thuốc
- Cường độ ngấm thuốc: Trên phim chụp cắt lớp vi tính cường độ ngấm
thuốc cản quang được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU (Housfield) trước
và sau tiêm thuốc được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được
lựa chọn [17].
+ Không ngấm: Tăng từ 2 – 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 – 10 HU
+ Độ III: > 10 HU

- Kiểu ngấm thuốc: Được xác định trên cả phim chụp cộng hưởng từ và
phim chụp cắt lớp vi tính:
+ Ngấm hình nốt
+ Ngấm hình khối, hình đám
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất
+ Ngấm thuốc hình viền
Hình ảnh u thần kinh đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim chụp
cộng hưởng từ [6].
Phân độ
Độ I

Cắt lớp vi tính

Cộng hưởng từ

Giảm đậm độ, không hiệu ứng Tín hiệu bất thường, khồn hiệu ứng
choán chỗ

choán chỗ

Độ II

Giảm đậm độ, khối choán chỗ Tín hiệu bất thường, khối choán chỗ

Độ III

Bắt cản quang phức tạp

Bắt cản quang phức tạp

Độ IV

Hoại tử viền, bắt cản quang

Hoại tử viền, bắt cản quang


16

1.6. Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm
- Phẫu thuật loại bỏ u: mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy
nhiên không phải trường hợp nào cũng có thể lấy hết u do u lớn, xâm lấn
tổ chức não xung quanh hoặc u ở vị trí chức năng quan trọng, u ở vị trí
sâu khó can thiệp vào [26], [27].
- Xạ trị nhằm mục đích hạn chế sự phát triển của tế bào u, kéo dài thời
gian sống của người bệnh. Hoặc tiêu diệt khối u nằm ở sâu mà phẫu
thuật không thể can thiệp được. Đây là một trong những phương pháp
điều trị kết hợp sau phẫu thuật loại bỏ u [19].
- Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu
thuật và xạ trị. Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm
đợi đến khi não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có
ích với u thần kinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế.
- Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư
trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào
các hoạt động của gen ung thư ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương
pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [30], [31].
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
*Điều trị trước mổ
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo
an toàn trong phẫu thuật.

- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml cứ 6-8 giờ
truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút.
- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.


17

- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí,
tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàn
toàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [8].
Sinh thiết có khung định vị cũng là biện pháp hữu ích để chẩn đoán phân
biệt. Tại các nước phát triển đã sử dụng chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET)
và chụp cộng hưởng từ quang phổ, cho phép xác định chính xác các thương tổn
trên giúp các nhà phẫu thuật thần kinh có chiến lược điều trị.

* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị
giác. Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh
nghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong
khi mổ.
Bệnh nhân u thần kinh đệm có thể trạng yếu, người cao tuổi, có bệnh kết
hợp: suy gan, suy thận, suy tim, hôn mê do đái tháo đường, hôn mê do u thần
kinh đệm, cần điều tri nội khoa, nâng cao thể trạng, khi dấu hiệu lâm sàng, thể
trạng được cải thiện thì có thể phẫu thuật lấy u thần kinh đệm [8].
Phương pháp phẫu thuật: Gây mê nội khí quản. Về tư thế bệnh nhân, tùy
thuộc vị trí u ở vùng trán, thái dương, chẩm hay đường giữa mà bệnh nhân được
đặt tư thế ngửa, nghiêng hay sấp. Đầu bệnh nhân được cố định trên khung
Mayfield.

* Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh (có thể sử
dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ
có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu Mayfield [3].
Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới như bản
đồ vỏ não, phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro - navigation), sử


18

dụng robot trong phẫu thuật: đây là những phương tiện hỗ trợ mổ hiện đại
nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường vào u hạn chế gây
tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với tổ chức não lành,
sử dụng kính vi phẫu đã làm tăng khả năng lấy u, bảo tồn được các dây thần
kinh bị khối u chèn ép, bóc tách mạch máu một cách an toàn, ít làm tổn
thương mô não lành nhất. Tuy nhiên không phải loại u nào vũng có thể lấy bỏ
được triệt để [8], [11], [21].
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học [4].
+ Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết [4].
+ Lấy một phần u: Lấy ≥ 50% u, để lại phần u vùng chức năng, sâu.
+ Lấy gần hết u: Lấy u còn để lại vỏ u.
+ Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm).
* Đánh giá mức độ lấy
Dựa vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên trong quá trình
phẫu thuật.
* Hồi sức sau mổ: Rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng
thiếu oxy, dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm
tăng ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.
* Kết quả ngay sau mổ: Hầu hết bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết

quả phẫu thuật nay sau mổ tốt. Kiều Đình Hùng cho thấy 95.3% sau mổ có
kết quả tốt, 4,7% là kết quả trung bình, không có kết quả xấu.
- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu
hiệu thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 14-15 điểm.
- Kết quả trung bình, Glasgow 8-13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần
kinh sau mổ.
- Kết quả xấu, hôn mê, đời sống thực vật, tử vong.
Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ các
tác giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể