ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN DUY TRÍ DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN DUY TRÍ DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI – 2019


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CHT
CLVT
CLCS
ĐM
G1, G2, G3
GPB
NSNQ
NSSPM
XN
TM
UTĐBX

UTBMTC
UICC

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Chất lượng cuộc sống
Động mạch
Grade
Giải phẫu bệnh
Nội soi niệu quản
Nội soi sau phúc mạc
Xét nghiệm
Tĩnh mạch
Ung thư đường bài xuất
Ung thư biểu mô tại chỗ
Union for International Cancer Control: Hiệp hội phòng
chống ung thư quốc tế.


4

MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường bài xuất (UTĐBX) tiết niệu trên, danh pháp quốc tế là
Upper Tract Urothelial Carcinoma, là những khối u ác tính, phát triển từ tế

bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quản. Về mặt nguồn gốc bào thai
và tế bào học, các khối u này giống với ung thư biểu mô của bàng quang và
niệu đạo [1]. Đây là một bệnh hiểm gặp, chỉ chiếm từ 5-10% ung thư biểu mô
của toàn bộ đường tiết niệu (đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu
đạo), với tần xuất mắc khoảng 1-2 trường hợp/ 100.000 người [2]. Bệnh
thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ
nam/nữ = 3/1)[2]. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều
yếu tố nguy cơ được đề cập đếnlà do môi trường sống như nghiện thuốc lá,
thuốc nhuộm công nghiệp, hay các hội chứng khối u di truyền [1], [2].
Bệnh nhân mắc ung thư đường bài xuấttiết niệu trên có triệu chứng mơ
hồ, không đặc hiệu, xuất hiện bất thường, nên được phát hiện và chẩn đoán
muộn[3]. Tính chất ác tính của khối u thể hiện ở các điểm: dễ lan rộng ra
xung quanh, dễ phát sinh ra toàn bộ đường tiết niệu và dễ tái phát [3],[2].
Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều tiến bộ góp phần chẩn đoán sớm bệnh
và giai đoạn bệnh. Xét nghiệm nước tiểu có độ nhậy từ 70-80% với các ung
thư có độ mô học cao (G2, G3) [4]. Thêm đó, nhiều phương tiện chẩn đoán
hiện đại được áp dụng: chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ và nội
soi niệu quản ống mềm kết hợp sinh thiết, bệnh nhân mắc bệnh được chẩn
đoán ngày càng nhiều và ngày càng sớm: 60% các trường hợp ở giai đoạn khư
trú, 30% ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ và 10% ở giai đoạn di căn [5], [6].
Trước đây, bệnh nhân được chẩn đoán muộn, do đó kết quả điều trị phẫu
thuật thường thấp, thời gian sống thêm sau phẫu thuật của bệnh nhân thường
ngắn hoặc không có khả năng phẫu thuật nữa. Có nhiều phương pháp điều trị


6
áp dụng cho ung thư đường bài xuất tiết niệu trên, trong đó điều trị ngoại
khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo [7],[8]. Ngoài những phương phápmổ mở hoặc
mổ bằng nội soi để cắt thận, niệu quản toàn bộ và tổ chức bàng quang xung
quanh niệu quản, người ta còn áp dụng phẫu thuật bảo tồn cho những bệnh

nhân được chẩn đoán sớm, ung thư còn khư trú tại chỗ hoặc còn một thận duy
nhất [8]. Tiên lượng sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán khi
bắt đầu điều trị: 70% cho những trường hợp ung thư còn khư trú, 20% cho
những trường hợp xâm lấn tại chỗ, 10% cho các trường hợp có khối ung thư
di căn [3].
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Các
triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu nên việc phát hiện và chẩn
đoán sớm cần dựa vào cận lâm sàng, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh. Vì đây là
bệnh ít gặp, khả năng và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc từng tổn thương,
nên việc đánh giá kết quả phẫu thuật của bệnh nhân sau mổ rất quan trọng,
phục vụ tiên lượng bệnh nhân, xem xét được hiệu quả điều trị của các phương
pháp phẫu thuật đối với loại bệnh lý ác tính này của đường tiết niệu. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư
đường bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu chính
sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
đường bài xuất tiết niệu trên được phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường bài xuất tiết niệu
trên tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016-2019.


7

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
Đường tiết niệu được chia làm hai phần: đường tiết niệu trên và đường
tiết niệu dưới. Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận (ĐT), bể thận (BT)
và niệu quản (NQ). Đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang (BQ) và niệu
đạo (NĐ). Đường tiết niệu trên là một hệ thống ống dẫn, có nhiệm vụ vận
chuyển nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Đường tiết niệu dưới có nhiệm
vụ chứa đựng và bài xuất nước tiểu ra khỏi cơ thể. Đường tiết niệu trên và
đường tiết niệu dưới có sự khác nhau về nguồn gốc bào thai, cấu tạo giải phẫu
và chức năng, nhưng chúng đều có lớp biểu mô (BM) che phủ đường tiết niệu
giống nhau [9],[10].
1.1.1. Nhắc lại bào thai học của hệ thống đường tiết niệu trên
Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận, bể thận và niệu quản. Chúng
đều có nguồn gốc từ mạc treo thận. Vào tuần thứ tư của thời kỳ bào thai, túi
niệu quản xuất hiện ở mặt sau ống Wolff, gần chỗ mà ống Wolff đổ vào xoang
tiết niệu sinh dục. Túi niệu quản phát triển lên trên, ra sau và tiếp xúc với
mầm sinh hậu thận. Nó chịu sự phân chia liên tiếp để tạo thành bể thận, các
đài thận lớn nhỏ. Phần còn lại không phân chia của túi niệu quản sẽ tạo thành
niệu quản [11].
Vào tuần thứ bảy của thời kỳ bào thai, trong khi phần đầu của ống Wolff
sát nhập vào thành của xoang tiết niệu sinh dục thì lỗ của ống Wolff di chuyển
về phía dưới. Song song với quá trình đó, túi niệu quản xoay so với ống
Wolff, làm cho lỗ niệu quản cuối cùng lại ở phía trên và phía ngoài so với lỗ
của ống Wolff. Lỗ niệu quản vẫn bị tắc cho tới tuần thứ chín của thời kỳ bào


8
thai, do màng Schwalla được tạo nên từ hai hàng tế bào: các tế bào của niệu
quản và các tế bào của BQ [11]
1.1.2. Mô tả giải phẫu của đường tiết niệu trên
Đường tiết niệu trên bao gồm các đài thận, bể thận, niệu quản. Mỗi thận

có từ 8 đến 12 đài nhỏ. Hai hay nhiều đài nhỏ tạo thành một đài lớn. Trừ
trường hợp niệu quản tách đôi, mỗi thận có 1 bể thận. Bể thận có 3 đài lớn
điển hình, có 2 đài lớn điển hình hoặc không điển hình và các đài nhỏ nối tiếp với
bể thận. Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu, dài khoảng 25cm, đường kính từ 3
đến 5mm, đi từ bể thận tới bàng quang và được chia ra làm 4 đoạn, trong đó đoạn
khúc nối bể thận niệu quản,đoạn bắt chéo phía trước động mạch (ĐM) chậu ngoài
(bên phải) hoặc ĐM chậu gốc (bên trái) và đoạn niệu quản trong thành bàng
quang là 3 đoạn hẹp nhất [12], [10].
1.1.3. Động mạch thận và tĩnh mạch thận
ĐM thận phải và trái đều xuất phát trực tiếp từĐM chủ bụng. Có thể có 1
ĐM thận (78,6%) hoặc 2 ĐM thận (19,05%), hoặc 3 ĐM thận (2,35%) [9].
Các nhánh ĐM thứ 2 hoặc thứ 3 bao giờ cũng có kích thước nhỏ hơn nhánh
ĐM chính và đi thẳng vào nhu mô cực dưới hay cực trên của thận, mà không
đi qua rốn thận (100%) [13]. Các ĐM thận (đối với loại có 2 hoặc 3 ĐM) thì
các nhánh chính luôn nằm ở sau tĩnh mạch (TM) thận. Tới rốn thận, ĐM đi
lên, nằm trên TM và chia ra 2 ngành: ngành trước bể thận và ngành sau bể
thận (80%), còn lại thì ĐM thận chia ra từ 3 đến 5 ngành [9],[13].
TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ và vùng tủy của thận. Các TM này đều
chạy vào các TM quanh tháp, rồi tập trung lại ở trong xoang thận thành 3 lớp:
TM thận ở trước bể thận, TM ở sau bể thận và TM ở giữa các đài thận để nối
2 lớp trên với nhau. Các TM của 3 lớp tập trung lại và tạo thành TM thận. TM
thận chạy ở trước ĐM thận hoặc chạy ở phía sau ĐM thận [9],[13].
Động mạch và tĩnh mạch của đường tiết niệu trên


9
ĐM thận tách ra một nhánh, cấp máu cho các đài thận, bể thận và đoạn
đầu của niệu quản (ở dưới bể thận). ĐM tinh hoàn (ở nam giới), ĐM tử cung
buồng trứng (ở nữ giới) cho ra hai hoặc ba nhánh, nuôi dưỡng đoạn niệu quản
ở vùng thắt lưng và chậu hông. ĐM bàng quang trên và ĐM bàng quang dưới

tách ra hai hoặc ba nhánh, cấp máu cho đoạn niệu quản còn lại trong chậu
hông bé. Các nhánh ĐM này có vòng nối với nhau bao của các đài thận, bể
thận và niệu quản.
Trên suốt chiều dài của đường tiết niệu trên (từ các đài thận đến lỗ niệu
quản ở trong lòng bàng quang), máu TM được tập trung vào năm hoặc sáu
nhánh, rồi đổ vào TM tinh (ở nam giới) hoặc TM tử cung buồng trứng (ở nữ giới).
Các nhánh này cũng có các vòng nối với nhau ở trong lớp vỏ bao của đường tiết
niệu trên.
1.1.4. Hệ bạch huyết của thận và đường bài xuất tiết niệu trên
Hệ bạch huyết của thận được tạo thành từ ba đám rối: đám rối ở trong
nhu mô thận, ở dưới bao thận và ở trong lớp mỡ xung quanh thận. Các đám
rối ở dưới bao và xung quanh thận có các vòng nối với nhau. Các mạch bạch
huyết của đám rối trong nhu mô thận tập trung thành bốn hoặc năm nhánh ở
rốn thận. Tại đây chúng nối với các nhánh của đám rối dưới bao thận, rồi đi
theo hướng của TM thận, để đổ vào các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng. Đám
rối ở xung quanh thận đổ trực tiếp vào các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng ở
phía trên [11].
Các mạch bạch huyết của niệu quản chạy theo các hướng khác nhau. Đối
với niệu quản đoạn thắt lưng, một số nhánh (ở phía trên) đổ với các nhánh
bạch huyết của thận. Một số nhánh còn lại đổ vào các hạch bạch huyết nằm
canh ĐM chủ bụng. Đối với niệu quản đoạn chậu hông, các nhánh bạch huyết
đổ vào các hạch chậu gốc. Các nhánh bạch huyết của đoạn niệu quản nằm
trong chậu hông bé đổ vào các nhánh bạch huyết của bàng quang và cuối


10
cùng đổ vào các hạch hạ vị [9],[12]
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên là một bệnh ít gặp. Ở các nước Tây
Âu, tần suất mắc bệnh là 1-2 trường hợp cho 100.000 dân/ 1 năm [8]. Đặc

biệt, ung thư (UT) có thể xuất hiện cùng lúc nhiều khối ở các vị trí khác nhau
trên đường tiết niệu ở khoảng 7-30% các trường hợp. Nguy cơ có UTĐBX
của bàng quang phối hợp đồng thời là từ 8 đến 13% và UTĐBX tái phát sau
cắt thận, niệu quản toàn bộ là 15-51% [14].
UTĐBX ở bể thận nhiều gấp hai lần ở niệu quản. Đối với niệu quản, tổn
thương có thể là ưu thế ở đầu xa: 70% ở niệu quản 1/3 dưới, 25% ở niệu quản
1/3 giữa và chỉ có 5% ở niệu quản 1/3 trên [15]. Tỷ lệ bị UTĐBX đường tiết
niệu trên ở hai bên khoảng 2-8%. Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 đến
70 tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40, hiếm gặp ở lứa tuổi thiếu niên và hầu như
không gặp ở trẻ nhỏ. Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba lần nữ giới [16].
1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Nguyên nhân sinh bệnh của những khối u này hoặc là do môi trường
sống, hoặc là do di truyền.
1.3.1. Các yếu tố sinh ung thư của môi trường sống
-

Nghiện thuốc lá: Chiếm 60-80% các trường hợp UTĐBX đường tiết niệu trên
[16],[17].

-

Nghề thường xuyên tiếp xúc với các sản phẩm hóa học (các chất nhuộm):
beta-naphtylamine, benzidine…[16],[17].

-

Một số thuốc: Phesnacetine, cyclophosphamide, axit aristolochique [17].
1.3.2. Các yếu tố di truyền

-

Những thể gia đình: Tính nhậy cảm đối với hậu quả độc hại của các yếu tố
môi trường được di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác [17].

-

Các hội chứng khối u di truyền:


11
+ Hội chứng Lynch: thể gia đình của ung thư đại tràng phối hợp với các
ung thư khác, như phối hợp với UTĐBX đường tiết niệu trên. Hội chứng này
thường xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp [2],[17].
+ Hội chứng Muir-Torre: đây là sự phối hợp các u bã đậu với các
khối u của các cơ quan nội tạng khác mà UTĐBX đường tiết niệu trên
chiếm khoảng 10% [17].
1.3.3. Sự phát sinh dòng vô tính và nhiều ổ ung thư
Sự phát sinh các khối u của đường tiết niệu trên từ biểu mô đường niệu
của bể thận, đài thận hoặc của niệu quản có thể ở một vị trí, nhưng các khối u
thường có khả năng phát sinh đồng thời hoặc không đồng thời ở nhiều vị trí
khác nhau trên đường tiết niệu. Điều đó được giải thích là các khối u của
đường tiết niệu trên có nhiều ổ ung thư ở ngay thời điểm chẩn đoán ban
đầu[18]. Có một số giả thuyết khác nhau cho hiện tượng này mà còn chưa
thống nhất. Giả thiết được chấp nhận hơn cả là giả thiết có một dòng tế bào vô
tính, khi mà tế bào ung thư có thể di chuyển xuôi dòng trong lòng đường tiết
niệu rồi cấy vào một vị trí khác, hoặc có luồng trào ngược bàng quang niệu
quản giải thích được tại sao UTĐBX xuất hiện ở niệu quản sau khi có u ở
bàng quang trước đó [18], [19]. Mặt khác, nhiều tác giả lại đưa ra giả thuyết
xuất hiện nhiều ổ ung thư cùng lúc, do tác nhân gây đột biến gen có trong
nước tiểu tiếp xúc với biểu mô của đường tiết niệu, các tế bào biểu mô bị

thoái hóa ở nhiều vị trí và phát sinh ung thư [18], [20].
1.4. MÔ BỆNH HỌC
Các khối UTĐBX tiết niệu trên là các khối u có nguồn gốc từ biểu mô
che phủ toàn bộ đường tiết niệu trên, từ nhú của các đài thận đến tận lỗ niệu
quản (ở trong bàng quang). Theo tổ chức ung thư thế giới (UICC), các khối
UTĐBX tiết niệu trên được chia ra làm 2 loại: Các khối UTĐBX không thâm
nhập và UTĐBX xâm nhập [8],[21].


12
1.4.1. Các khối ung thư đường bài xuất không xâm nhập
Đây là nhóm các khối u biểu mô, tăng sinh đơn thuần dạng sùi, không có
tổn thương màng đáy. Các khối u loại này được xếp vào giai đoạn pTa trong
phân loại của UICC. Chúng chiếm tỷ lệ 45% trong tổng số các khối UTĐBX
tiết niệu trên và thường gặp ở các BN lớn tuổi [21].


Đại thể
Khối u được tạo thành bởi nhiều nhú, có hình dạng, kích thước khác
nhau: thanh mảnh hoặc to xù, dầy đặc. Khối u thường lồi vào trong lòng
đường tiết niệu. Khối u dính vào thành của đường tiết niệu bằng một chân có
cuống hoặc không có cuống. Thông thường khối u càng to thì chân u càng
rộng. Có thể gặp 1 hoặc nhiều khối u ở các vị trí khác nhau trên đường tiết
niệu. Khối u thể sùi có thể phát triển, lan rộng ra toàn bộ bề mặt của lớp niêm
mạc, tạo hình ảnh bệnh lý u nhú [21].



Vi thể
Các khối UTĐBX không xâm nhập được chia làm 4 độ mô học, dựa vào

hình dáng, cấu trúc và độ biệt hóa tế bào của khối u, được viết tắt bằng chữ G
(grading).

-

Độ mô học G0: Các khối u này ít gặp, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số các khối
u BM đường tiết niệu trên không xâm nhập [21].Khối u gồm các nhú thanh
mảnh, chia nhánh và được nâng đỡ bởi các trục liên kết xơ mạch. BM lợp các
nhú có hình ảnh bình thường và có không quá 6 hàng TB. Các TB này biệt
hóa và hầu như không có nhân chia, nhân quái. Sự thành thục của các TB bề
mặt vẫn được giữ gìn. Lớp đệm dưới niêm mạc bình thường hoặc ngấm viêm
mạn tính nhẹ [21].

-

Độ mô học G1: Các khối u G1 chiếm khoảng 75-80% tổng số các khối
UTĐBX không xâm nhập. Các nụ sùi của khối u có dạng hình cây, kích thước
khác nhau và có xu hướng dính với nhau ở chân của các nụ sùi. Ở thể lan tỏa,


13
lớp biểu đường niệu có thể tạo nên những nụ sùi thấp, hình gai, xếp cạnh
nhau. Biểu mô lợp các nhú hay các nụ sùi không đều, thường có trên 6 hàng
tế bào. Trục liên kết-mạch máu của các nụ sùi thanh mảnh hay giãn rộng do
viêm, phù nề hoặc thoái hóa kính. Những bất thường về cấu trúc tế bào của
lớp biểu mô khối u là không đáng kể và chỉ gặp ở từng chỗ. Tế bào u còn cực
tính. Nhân tế bào có những thay đổi: kích thước không đều nhưng chất nhiễm
sắc rõ, mịn, tỷ lệ nhân chia thấp. Niêm mạc của tiết niệu ở xung quanh khối u
bình thường hoặc tăng sản nhẹ [21].
-

Độ mô học G2: Các khối u G2 chiếm khoảng 15-20% tổng số các khối
UTĐBX không xâm nhập. Cấu trúc của các nụ sùi hoặc các nhú tương tự như
cấu trúc của các khối u biểu mô đường niệu G1, nhưng ở mức độ ác tính cao
hơn, với các vùng có nụ sùi đặc, kích thước lớn hơn, do tua viền của các nhú
và các nụ sùi dính với nhau. Hình ảnh mô bệnh học: Các tế bào của khối u
không đều nhau. Kích thước nhân của các tế bào lớn hơn bình thường. Tỷ lệ
nhân/ bào tương tăng lên. Chất nhiễm săc đậm, thô. Hạt nhân được nhìn thấy
rất rõ. Tế bào mất cực tính ở mức độ vừa. Hoạt động phân bào mạnh. Trung
bình có từ 1-3 nhân chia trên vi trường với độ phóng đại 400 lần. Niêm mạc
đường tiết niệu ở xung quanh khối u có thể tăng sản, loạn sản hoặc ung thư
biểu mô tại chỗ [21].

-

Độ mô học G3: Các khối u G3 chiếm khoảng 5% tổng số các khối UTĐBX
tiết niệu trên không thâm nhập. Về vi thể, ngoài các tiêu chuẩn như các khối u
biểu mô đường niệu G2, các tiêu chuẩn khác như các bất thường của nhân tế
bào ở mức độ nặng: nhân tế bào to hơn bình thường. Chất nhiễm sắc đậm,
thường có dạng hạt, cục, to nhỏ không đều, chiếm toàn bộ nhân. Bờ của nhân
tế bào không đều, hoạt động phân bào cao. Liên kết giữa các tế bào giảm, tế
bào có xu hướng bong ra, để lộ trục liên kết xơ – mạch máu. Biểu mô loạn sản
nặng, có thể thoái hóa thành ung thư biểu mô tại chỗ [21].


14

Hình 1.1 Các độ mô học của UTĐBX tiết niệu trên[21].
1.4.2. Ung thư đường bài xuất xâm nhập
UTĐBX xâm nhập chiếm khoảng 50% tổng số các UTĐBX tiết niệu trên [21]



Đại thể
75% các trường hợp có 1 khối u với nhiều hình dạng cấu trúc khác nhau:

-

Thể sùi và xâm nhập thường gặp nhất. Khối u có một phần lồi vào trong lòng
đường tiết niệu, dưới dạng u nhú hoặc to hơn dưới dạng các u sùi. Bề mặt của
khối u thay đổi khi có hoại tử, thiểu dưỡng. Chân khối u thường cứng, chắc,
dễ nhận biết khi nội soi ngược dòng. Đây là dấu hiệu xâm nhập của khối u.

-

Thể loét sùi: khối u nhô ra, lồi vào trong lòng đường tiết niệu, bề mặt có
những ổ loét được bao quanh bởi một gồ cao, nham nhở.

-

Thể nhiễm cứng: ít gặp. Khối u xâm nhập thành đường tiết niệu nhưng không
tạo thành khối lồi. Niêm mạc trên bề mặt của khối u nhẵn, không có loét.


15
Hình ảnh trên dễ nhầm với một khối u của các tạng ở xung quanh xâm nhập,
đè ép vào đường tiết niệu.


Vi thể
UTĐBX xâm nhập được chẩn đoán xác định bằng cách thức sinh trưởng, mức

độ biệt hóa tế bào và giai đoạn mô bệnh học của sự thâm nhập theo chiều sâu.
Cách thức sinh trưởng
Khối u phát triển lồi vào trong lòng đường tiết niệu, có nhiều hình dáng
khác nhau: khi thì có hình u nhú của một khối u biểu mô đường niệu không
thâm nhập, khi thì dưới dạng u sùi, đặc do các nhú dính chặt với nhau và chỉ
xác định được nhờ sự hiện diện của các trục liên kết ở trong khối u. Trên bề
mặt của khối u thường có các tổ chức loét hoại tử.
Ở thể thâm nhiễm cứng, trong lớp biểu mổ đường niệu ở xung quanh
chân của khối u, có các tổn thương là ung thư biểu mô tại chỗ. Khối u thâm
nhập thành đường tiết niệu theo các cách thức làm thay đổi cấu trúc của khối
u, trong đó có cách thâm nhập kiểu xúc tu tạo thành cách các dãy, các hàng tế
bào thanh mảnh, hoặc cách thâm nhập dày đặc, cả khối tạo thành một đường
ranh giới với mô lành tương đối rõ. Khối u phát triển về chiều sâu bằng cách
phân tách hoặc phá hủy các cấu trúc của thành đường tiết niệu. UTĐBX gây
nên phản ứng viêm ở tổ chức đệm, nơi có các bạch cầu rải rác hay tụ lại thành
đám. Đặc biệt, trong tổ chức đệm, có khi gặp dị sản xương-sụn.
Mức độ biệt hóa TB của khối u
Mức độ biệt hóa tế bào của khối u được UICC xếp loại từ G1 đến G3.
Năm 1988, UICC bổ xung và xếp “UTĐBX không biệt hóa” thuộc G4. Các
tiêu chuẩn đánh giá mức độ biệt hóa tế bào cũng giống như trong các khối
UTĐBX không xâm nhập. UTĐBX không biệt hóa tế bào được chẩn đoán
dựa vào sự mất định hướng của tế bào, bất thường về nhân tế bào và mức
độ hoạt động phân bào. Trong đa số các trường hợp, các UTĐBX xâm nhập


16
có mức độ biệt hóa tế bào ở mức G3 (60-70%), G2 (25-30%), G1 (dưới
1%) hoặc G4 (1-2%) [21].
Giai đoạn mô bệnh học của sự thâm nhập của chiều sâu:
Dưới đây là phân loại của UICC đối với các UTĐBX tiết niệu trên [8],[22].

+ T: Khối u nguyên phát;
Tx: Khối u nguyên phát không thể xếp hạng.
To: Không có khối u nguyên phát.
Ta: U nhú không xâm nhập.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: Khối u thâm nhập lớp đệm dưới niêm mạc.
T2: Khối u thâm nhập lớp cơ
T3: Ở bể thận và các đài thận: khối u thâm nhập qua lớp cơ của đường
tiết niệu, tới lớp mỡ của xung quanh bể thận hoặc tới nhu mô thận. Ở niệu
quản: khối u thâm nhập qua lớp cơ, tới lớp mỡ ở xung quanh niệu quản.
T4: Khối u thâm nhập qua thận tới lớp mỡ ở xung quanh thận hoặc tới
các lớp cơ của thành bụng (đối với khối u ở bể thận, đài thận) hoặc tới các cơ
quan ở xung quanh niệu quản (đối với khối u ở niệu quản).
+ N: Các hạch vùng:
Nx: Các hạch vùng không ước lượng được.
No: Không có di căn hạch vùng.
N1: Có 1 hạch duy nhất, dưới 2cm bị di căn.
N2: Có 1 hạch duy nhất từ 2-5cm hoặc nhiều hạch dưới 5cm bị di căn.
N3: Có 1 hoặc nhiều hạch trên 5cm bị di căn.
+ M: Di căn xa:
Mx: Di căn xa không ước lượng được.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.


17
1.4.3. Các thay đổi về mô bệnh học tế bào của các khối UTĐBX tiết niệu trên
Một khối UTĐBX tiết niệu trên, xâm nhập hoặc không xâm nhập, có thể
có hình thể ngoài bất thường và đôi khi dễ nhầm. Các đặc điểm hình thái học
của khối u thường không có ý nghĩa về mặt tiên lượng và không tác động đến

tiến triển của độ biệt hóa tế bào khối u [21],[22].
Sự cuộn lại của tế bào u tạo những cấu trúc tròn
Ngoài cấu trúc dạng nhú thường gặp trong các khối UTĐBX tiết niệu
trên, có thể gặp các cấu trúc khác nhau như thể bè, đám và dạng cuộn lại, hình “
củ hành cắt ngang”. Cấu trúc này thường gặp trong UTĐBX có dị sản dạng TB
vẩy, biệt hóa vừa , không tạo cầu sừng, thuộc độ biệt hóa G1 [21].
Các tổ chức giả tuyến
Giả tuyến là một biến thể của các khối UTĐBX. Giữa các đám dày đặc
tế bào u, có các lỗ hay khoang rỗng tròn, bao quanh hốc này là các tế bào u.
Các hốc này chứa chất thuần nhất, dương tính với phẩm nhuộm nhày PAS,
xanh acial, và đỏ mucicarmin. Một số giả thuyết cho rằng hình thành các hang
hốc do loạn dưỡng niêm mạc tạo nang. Tổn thương này thường gặp trong
UTĐBX tiết niệu biệt hóa cao.
Sự chuyển hướng dị sản
Biểu mô đường niệu thuộc loại chuyển tiếp (lát tầng đặc biệt) khá giống
với biểu mô lát tầng của các cơ quan, bộ phận khác (da, niêm mạc miệng,
thực quản…). Viêm mạn tính là tác nhân hàng đầu gây dị sản.
-

Dị sản dạng biểu bì, chiếm 10-15% các khối UTĐBX tiết niệu trên.


18

Hình 1.2: UTĐBX đường tiết niệu trên, dị sản tế bào vẩy, sừng hóa [11]
-

Dị sản tuyến ít gặp hơn dị sản dạng biểu bì.
1.4.4. Ung thư biểu mô tại chỗ (UTBMTC)



Đại thể
Ung thư biểu mô tại chỗ tương ứng với một biểu mô đường tiết niệu
bằng phẳng, có dấu hiệu tế bào ác tính, kết hợp với cấu trúc của biểu mô bị
phá hủy. Đối với dạng ung thư này, có hai đặc điểm: khối ung thư không có
cấu trúc sùi, không nhô cao hơn bề mặt của lớp biểu mô đường tiết niệu bình
thường và không thâm nhập qua màng đáy. Có 2 loại UTBMTC:

-

UTBMTC đơn thuần, được Melicow mô tả lần đầu tiên vào năm 1952. Đây là
loại UT ít gặp, khó phát hiện, chỉ chiếm dưới 1% các khối UTĐBX tiết niệu
trên nói chung và thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi [21].

-

UTBMTC thể vi xâm nhập có các ổ nhỏ TB UT thâm nhập qua màng đáy,
thường gặp trong bệnh cảnh UTĐBX tiến triển.


19



Vi thể
Hình ảnh mô bệnh học của UTBMTC khá giống nhau. Biểu mô đường
tiết niệu mất cấu trúc mô học bình thường, thay vào đó là các tế bào không
đều, nhân to, đậm màu, chất nhiễm sắc thô, bào tương hẹp, thậm chí có nhân
quái và nhiều nhân chia. Biểu mô mất cực tính. Số lượng các hàng tế bào thay

đổi từ điểm này đến điểm khác. Có chỗ nhiều hơn 6-7 hàng tế bào, ngược lại
có nơi mang lớp niêm mạc bị bong tróc, chỉ còn 1 đến 2 hàng tế bào, thậm chí
chỉ còn vài tế bào phân tán trên màng đáy. Phản ứng viêm mạn tính của mô
đệm kèm theo không đặc hiệu.
1.4.5. Sự lan rộng của UTĐBX tiết niệu trên
1.4.5.1. Sự phát tán theo niêm mạc
Phát tán theo đường niêm mạc và có nhiều u là đặc trưng của UTBMTC.
Sự phát tán này được thực hiện hoặc bằng sự lan truyền sang các tế bào ở sát
khối ung thư (UTĐBX ở đài thận lan rộng ra bể thận) hoặc bằng cách tế bào
ung thư bong ra, di chuyển tới một nơi ở xa khối ung thư chính, trên đường
tiết niệu. Tần suất xuất hiện các tổn thương này được đánh giá khác nhau, dao
động từ 20% đến 100%. Tần suất này có liên quan chặt chẽ với độ biệt hóa
của tế bào khối ung thư (18% ở các khối ung thư có độ biệt hóa tế bào cao,
77% ở các khối ung thư mà tế bào của chúng ít hoặc không biệt hóa) [21].
1.4.5.2. Sự lan rộng tại chỗ
Sự lan rộng tại chỗ phụ thuộc vào giai đoạn và vị trí của khối ung thư
nguyên phát: ung thư nguyên phát ở đài thận: ung thư lan rộng một cách
nhanh chóng vào nhu mô thận. Ung thư nguyên phát ở bể thận: Ung thư lan
rộng vào lớp mỡ quanh bể thận và vào như mô thận. Xâm lấn rốn thận là yếu tố
tiên lượng xấu. Ung thư nguyên phát của niệu quản: ung thư lan rộng vào mô
liên kết ở sau phúc mạc, rồi vào mạch máu thần kinh và cơ quan tiêu hóa [23].


20
1.4.5.3. Sự di căn vào hạch bạch huyết
Ung thư di căn hạch là sớm và thường gặp (30% đối với UTĐBX thâm
nhập). Sự lan rộng này liên quan với độ mô học của khối ung thư và với sự
thâm nhập mô liên kết ở xung quanh tổn thương. Những trạm hạch bạch huyết
đầu tiên được xác định tùy thuộc vào vị trí của khối ung thư nguyên phát. Đối
với các khối ung thư ở đài thận, và bể thận, hạch vùng là các hạch ở rốn thận.

Đối với các ung thư ở niệu quản, hạch vùng có thể là các hạch chậu trong, các
hạch ở sau ĐM chủ bụng hoặc ở sau TM chủ dưới [23].
1.4.5.4. Di căn vào các tạng
Di căn xa thường gặp đối với các khối ung thư có độ mô học cao. Di căn
đến 50% trong các trường hợp UTĐBX tiến triển. ung thư thường di căn vào
xương (50%), vào gan (30%) và vào phổi (20%) [23].
1.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH
Ngày nay các thành tựu về khoa học công nghệ đã giúp cho việc chẩn
đoán UTĐBX tiết niệu trên ngày càng sớm và càng chính xác. Hiệu quả là số
lượng BN được chẩn đoán sớm ngày càng nhiều và khả năng xác định giai
đoạn bệnh trước khi phẫu thuật ngày càng chính xác. Đó là những căn cứ để
đưa ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng BN. Không kể các triệu chứng
lâm sàng luôn có giá trị định hướng chẩn đoán, chụp niệu đồ tĩnh mạch đã
hoàn toàn bị thay thế, chụp niệu quản bể thận ngược dòng đã ít được áp dụng
dần. Trong khi đó, nội soi niệu quản (NSNQ) ống mềm chẩn đoán, chụp cắt
lớp vi tính (CLVT), bổ sung bằng chụp cộng hưởng tử (CHT) và NSNQ ống
mềm (khi có chỉ định) trong việc chẩn đoán UTĐBX tiết niệu trên [24].
1.5.1. Hoàn cảnh phát hiện
UTĐBX tiết niệu trên được chẩn đoán khi có các triệu chứng lâm sàng :
đái máu đại thể (75-80% các trường hợp), đau vùng thắt lưng (20% các
trường hợp), thận to (1-2% các trường hợp), đái buốt, đái dắt… hoặc trong


21
quá trình phải theo dõi UTBQ sau mổ hoặc tình cờ phát hiện [16].
1.5.2. Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư
Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư là một trong các xét nghiệm
cận lâm sàng để chẩn đoán UTĐBX tiết niệu trên [8].
Có tế bào ung thư trong nước tiểu và có hình ảnh đặc trưng của khối u ở
đường tiết niệu trên trên các phim X quang là một bằng chứng rõ ràng cho

phép chẩn đoán UTĐBX tiết niệu trên, nhất là trước đó đã soi bàng quang để
thấy sự bình thường của niêm mạc bàng quang. Độ nhậy của XN này là 50%
đối với các khối UT có độ biệt hóa tế bào cao và từ 0-10% đối với các khối
ung thư có độ mô học thấp [25].
Nếu lấy nước tiểu ở niệu quản để làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư, độ
nhậy của XN thay đổi từ 35-65% tùy theo từng tác giả, nhưng nhìn chung ở
khoảng 20% đối với các khối ung thư có độ mô học thấp và từ 70-80% đối
với các khối UT có độ mô học cao[4],[25]. Để tăng độ nhậy của xét nghiệm,
một số tác giả tiến hành chải niêm mạc đường tiết niệu trên (được kiểm tra
dưới màn huỳnh quang) trong quá trình lấy nước tiểu. Sheline nhận thấy độ
nhậy và độ đặc hiệu lên tới 91% (+/- 12) và 88% (+/- 14). Theo Gittes độ
nhậy và độ đặc hiệu là 75% (+/-15) và 60% (+/-17) [26]. Kỹ thuật chải niêm
mạc đường tiết niệu trong khi lấy nước tiểu, làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu,
song cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng (chảy máu, thủng NQ, nhiễm khuẩn…)
của xét nghiệm, nên thực tế kỹ thuật này cũng ít được áp dụng[8],[26].
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Khi nghi ngờ có khối ung thư ở đường tiết niệu trên, chỉ định chụp CLVT
hệ tiết niệu kết hợp với dựng hình là hợp lý nhất [27],[28]. Các điều kiện chụp:
-

Các lát cắt không tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán xác định có sỏi đường
tiết niệu hay không?

-

Dùng thuốc lợi niệu với liều lượng thấp để phát hiện các tổn thương nhỏtrong


22
bể thận và thấy rõ niệu quản hơn.

-

Các phim chụp trong thì nhu mô thận, từ 2 đến 3 phút sau khi tiêm thuốc cản
quang vào TM, để đánh giá nhu mô thận và tìm kiếm sự tăng tỷ trọng của các
khối ung thư biểu mô thận.

-

Các phim chụp trong thì bài tiết, từ 3 đến 5 phút sau khi tiêm thuốc cản quang
vào TM. Thì này tương ứng với thời gian mà thuốc cản quang chảy tới các
đài thận, bể thận và niệu quản.

-

Tái tạo hình ảnh 2D nhiều bình diện, chủ yếu trong pha bài tiết để biết được
hình ảnh của toàn bộ đường tiết niệu trên và bàng quang.
Các khối ung thư phát triển, sùi vào trong lòng đường tiết niệu trên, có tỷ
trọng tổ chức đặc (40-50 đơn vị Hounsfield), tương đương với tỷ trọng của
nhu mô thận, đôi khi có tăng tỷ trọng ở bề mặt của khối ung thư do lắng đọng
canxi gây ra. Sau khi tiêm thuốc cản quang, tỷ trọng của khối ung thư tăng lên
rất ít (60-70UH) vì trong khối ung thư có ít mạch máu, trái ngược với ung thư
tế bào sáng của thận[27],[29].
Các phim chụp muộn có giá trị trong những thể hình khuyết, nhưng
trong thể dầy thành đường tiết niệu gây hẹp, do bề dày chu vi của thành
đường tiết niệu không đều, việc xác định chính xác vị trí của tổn thương có
khi rất khó khăn. Chụp CLVT hệ tiết niệu còn cho biết các dấu hiệu gián tiếp
của sự tắc nghẽn mạn tính đường tiết niệu như hình ảnh ứ nước của niệu
quản, bể thận, đài thận phía trên của tổn thương [27].
Với phương pháp chụp CLVT hệ tiết niệu nhiều dãy kết hợp với dựng
hình, tỷ lệ phát hiện được các khối UTĐBX tiết niệu trên là rất cao: độ nhạy

là 96% và độ đặc hiệu là 99% đối với các khối UT có đường kính từ 5 đến
10mm. Hạn chế chủ yếu của phương pháp này là không phát hiện được các
tổn thương phẳng trong ung thư biểu mô tại chỗ [27], [30].


23

Hình 1.3: Hình ảnh UTĐBX niệu quản bên (P) [24]
1.5.4. Nội soi niệu quản chẩn đoán
NSNQ là một phương tiện mới để chẩn đoán UTĐBX tiết niệu trên.
Người ta có thể sử dụng NSNQ ống cứng, song NSNQ ống mềm mới có thể
cho phép [8], [25]:
-

Quan sát đại thể niệu quản, bể thận và đài thận.

-

Đánh giá về phương diện đại thể khối ung thư, chân của khối ung thư cũng
như tình trạng của thành đường tiết niệu ở xung quanh chân của khối ung thư.

-

Sinh thiết khối ung thư và các vùng niêm mạc của đường tiết niệu khi nghi
ngờ có tổn thương (tăng sản, loạn sản hoặc UTBMTC) phối hợp ở các vùng
đó, góp phần xác định độ mô học của khối ung thư trong 90% các trường hợp,
với tỷ lệ âm tính giả là từ 5-6% [25],[31].

-

Lấy nước tiểu ở đường tiết niệu trên để làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư.
NSNQ được chỉ định khi chụp CLVT hệ tiết niệu nhiều dãy nghi ngờ có
khối ung thư ở đường tiết niệu trên hoặc trước khi chỉ định điều trị bảo tồn.
Ngoài ra thủ thuật này còn được sử dụng trong quá trình theo dõi sau các phẫu
thuật điều trị bảo tồn.
1.6. ĐIỀU TRỊ UTĐBX TIẾT NIỆU TRÊN CÒN KHƯ TRÚ HOẶC


24
XÂM NHẬP TẠI CHỖ
1.6.1. Điều trị ngoại khoa triệt để
Phẫu thuật cắt thận niệu quản toàn bộ, bao gồm cả một vòng niêm mạc
của bàng quang xung quanh lỗ niệu quản (có thể được thể hiện bằng mổ mở
hoặc mổ qua nội soi sau phúc mạc) kết hợp với nạo vét hạch được chỉ định
cho các BN:
-

Thận bên đối diện là thận có chức năng hoạt động bình thường.

-

Khối UTĐBX tiết niệu trên ở giai đoạn tiến triển thâm nhập tại chỗ. Chưa
hoặc đã có di căn hạch. Chưa hoặc đã có huyết khối TM thận, TM chủ dưới.
Nhưng chưa có di căn tạng. Độ mô học của khối ung thư cao (T2/T3,
N0/N1/N3, M0, G2/G3) [2],[8].
1.6.2. Điều trị ngoại khoa bảo tồn
Phẫu thuật bảo tồn được chỉ định cho các khối UTĐBX tiết niệu trên còn
khu trú, chưa thâm nhập vào lớp cơ của đường tiết niệu trên, chưa có di căn
hạch và di căn tạng, độ mô học của khối ung thư là thấp (Ta/T1, N0, M0, G1)
[2], [8]. Các phẫu thuật bảo tồn có thể là:

•

Phẫu thuật mở

-

Khối ung thư ở niệu quản
Chỉ định mổ mở để cắt đoạn niệu quản sau đó nối lại niệu quản tận tận
hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang. Phải đảm bảo cắt đoạn niệu quản tới
tổ chức lành (xét nghiệm GPB mặt cắt của niệu quản tức thì, không thấy tế
bào ung thư) [32],[3].

-

Khối UT ở ĐT và BT
Mổ mở để cắt bỏ khối ung thư ở đài thận, bể thận càng ngày càng ít được
áp dụng vì kỹ thuật mổ khó khăn và tỷ lệ ung thư tái phát cao [8], [32].

•

Phẫu thuật nội soi ổ bụng


25
Mổ cắt bỏ khối ung thư theo phương pháp nội soi ổ bụng có thể được chỉ
định cho các khối ung thư ở niệu quản, đoạn trong chậu hông bé, kèm theo
cắm niệu quản vào bàng quang trong cùng một lần mổ[33],
•

Phẫu thuật qua nội soi niệu quản
Nguyên lý của phẫu thuật điều trị các khối UTĐBX tiết niệu trên qua
NSNQ là dựa trên những kết quả khả quan thu được khi cắt bỏ các khối
UTĐBX còn khư trú của bàng quang bằng nội soi qua niệu đạo. Phương pháp
điều trị bảo tồn này cho phép giữ lại thận và nó được thực hiện bằng cắt khối
u, đốt chân hoặc phá hủy khối u bằng bốc hơi, dưới tác động của laser
Holmium-YAG [8].
Phẫu thuật qua NSNQ được chỉ định:

-

Cho các trường hợp, nếu cắt thận niệu quản toàn bộ, BN sẽ phải lọc máu chu
kỳ (BN chỉ còn một thận, hoặc còn cả hai thận nhưng đang bị suy thận, hoặc
có khối UTĐBX tiết niệu trên cả 2 bên).

-

Cho những trường hợp chống chỉ định cắt thận niệu quản toàn bộ (vì tình
trạng BN không cho phép: do tuổi cao, có các bệnh nặng đi kèm: tiểu đường,
xơ vữa ĐM vành, suy tim…)
Sau khi hạn chế phạm vi của các phẫu thuật điều trị bảo tồn, phẫu thuật
qua NSNQ ống mềm được chỉ định cho các khối UTĐBX tiết niệu trên còn
khư trú, có độ mô học thấp (Ta/T1, N0, M0, G1).
Các tiêu chuẩn cụ thể để chỉ định phẫu thuật này là [8],[33]:

-

Chỉ có một khối ung thư.

-

Đường kính lớn nhất của khối ung thư dưới 1cm.

-

Không có tiền sử bị ung thư bàng quang.

-

Trên các phim CLVT không có các dấu hiệu x quang của một khối ung thư
xâm nhập tại chỗ và di căn.

-

Khối ung thư có độ mô học thấp khi làm xét nghiệm tế bào niệu hoặc làm