ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm NONG BÓNG PHỦ THUỐC điều TRỊ tổn THƯƠNG mạn TÍNH ĐỘNG MẠCH đùi NÔNG tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (653.94 KB, 41 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----
NGễ VN TUN
ĐáNH GIá KếT QUả SớM NONG BóNG PHủ
THUốC
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG MạN TíNH ĐộNG MạCH
ĐùI NÔNG
TạI VIệN TIM MạCH QUốC GIA VIệT NAM
CNG LUN VN THC S Y HC
HÀ NỘI - 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----
NGễ VN TUN
ĐáNH GIá KếT QUả SớM NONG BóNG PHủ
THUốC
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG MạN TíNH ĐộNG MạCH
ĐùI NÔNG
TạI VIệN TIM MạCH QUốC GIA VIệT NAM
Chuyờn ngnh
: Tim mch
Mó s
: 60720140
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng
HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. DỊCH TỂ HỌC........................................................................................3
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ...............................................................................3
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát được như:.........................3
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ có thể khống chế được như:.........................3
1.3. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH ĐÙI...........................................................4
1.3.1. Động mạch đùi chung.......................................................................4
1.3.2. Động mạch đùi sâu............................................................................4
1.3.3. Động mạch đùi nông.........................................................................5
1.3.4. Động mạch khoeo.............................................................................5
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN
THƯƠNG ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG MẠN TÍNH....................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của tổn thương mạn tính động mạch đùi nông..6
1.4.2 Một số thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán tổn thương động mạch
đùi nông mạn tính.......................................................................................7
1.5. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG...11
1.6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG.....12
1.6.1 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.........................................................12
1.6.2. Liệu pháp dùng thuốc......................................................................12
1.6.3. Chương trình tập thể dục có kiểm soát...........................................13
1.6.4. Điều trị tái tưới máu động mạch đùi nông......................................14
1.7. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH
ĐÙI NÔNG..................................................................................................14
1.7.1. Mở đường vào động mạch đùi........................................................15
1.7.2. Chụp động mạch đùi.......................................................................16
1.7.3. Đưa dây dẫn qua tổn thương...........................................................17
1.7.4. Nong bóng.......................................................................................18
1.8. ĐẶC ĐIỂM BÓNG PHỦ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN
THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG..................................18
1.8.1 Giới thiệu.........................................................................................18
1.8.2. Lịch sử ra đời..................................................................................19
1.8.3. Cấu trúc cơ bản của DEB................................................................21
1.8.4. Dược động học của DEB................................................................21
1.9. CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI MẠN TÍNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG
BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC TRÊN THẾ GIỚI.........................................23
1.10. CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI MẠN TÍNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG
BẰNG BÓNG PHỦ THUỐC TẠI VIỆT NAM...........................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU................................................................24
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:..................................................................24
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................24
2.5. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................24
2.6. CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU.....................................................25
2.6.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................25
2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU............................................................25
2.7.1. Chọn mẫu thuận tiện.......................................................................25
2.7.2. Cỡ mẫu............................................................................................25
2.8. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU................................................26
2.9. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................27
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ MỨC ĐỘ THIẾU MÁU CHI THEO PHÂN ĐỘ CỦA
RUTHERFORD...........................................................................................27
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO TASC II...............28
3.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG................................................................28
3.5. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU....................................28
3.6. KỸ THUẬT LÁI GUIDEWIRE QUA TỔN THƯƠNG.......................28
3.7. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU THỦ THUẬT..................................29
3.8. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP 6 THÁNG..................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................31
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu động mạch vùng đùi và gối.....................................5
Hình 1.2. Các vị trí đo chỉ số cổ chân - cánh tay..............................................8
Hình 1.3. Đo chỉ số cổ chân-cánh tay...............................................................9
Hình 1.4. Đo huyết áp từng vùng......................................................................9
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm hẹp khít động mạch đùi nông.............................10
Hình 1.6. Tổn thương mạn tính động mạch đùi nông trên phim chụp cắt lớp vi
tính mạch máu...............................................................................10
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương động mạch đùi nông là nguyên nhân thường gặp nhất gây
triệu chứng đau cách hồi. Hẹp hoặc tắc động mạch đùi nông kèm theo tắc các
động mạch dưới gối sẽ có nguy cơ cao dẫn đến thiếu máu chi dưới trầm trọng
và các biểu hiện của mất tổ chức như loét lâu liền, hoại tử chi, nếu không
được điều trị hợp lý sẽ dẫn đến cắt cụt chi.
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương mạn tính động mạch đùi nông đang có xu
hướng tăng lên nhanh chóng. Trước đây, khi chưa có can thiệp nội mạch phẫu
thuật cắt cụt chi thường được sử dụng để điều trị những trường hợp tổn
thương mạn tính động mạch đùi nông có loét, hoại tử chi. Điều đó đã để lại
gánh nặng kinh tế, y tế lớn cho xã hội.
Từ đầu thập niên 90, can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ đã đem lại
nhiều tiến bộ trong điều trị tổn thương mạn tính động mạch đùi nông và làm
giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt chi. Đặc biệt, với các bệnh nhân cao
tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo, can thiệp qua da là giải
pháp ưu việt để bảo tồn chi bị tổn thương.
Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch đùi nông mạn tính có
hai phương pháp là nong bóng đơn thuần và đặt stent
Vẫn còn nhiều tranh cãi nên nong bóng đơn thuần hay đặt stent động
mạch đùi nông. Ưu điểm của nong bóng là thủ thuật đơn giản và có chi phí
thấp hơn. Nong bóng bảo vệ các nhánh bên và tuần hoàn bàng hệ trong khi
vẫn đảm bảo tưới máu chi dưới. Nó cũng tránh việc phải đặt một dụng cụ
ngoại lai trong lòng mạch máu, qua đó giảm nguy cơ hình thành huyết khối và
tăng sản lớp nội mạc. Một ích lợi khác của nong bóng đơn thuần là tránh tình
trạng gãy stent ở vùng đùi. Ngoài ra, nong bóng động mạch đùi cho phép can
thiệp với các dụng cụ kích cỡ nhỏ (4 Fr), đồng nghĩa với tỉ lệ biến chứng thấp
2
hơn. Cuối cùng, sau nong bóng nếu tái hẹp vẫn có thể tiến hành phẫu thuật
làm cầu nối hoặc can thiệp qua da, điều không dễ thực hiện nếu có stent động
mạch đùi.
Đặt stent động mạch đùi nông tránh được các biến chứng sớm (như hẹp
mạch máu tồn dư, bóc tách mạch máu sau nong bóng). Tuy nhiên, động mạch
đùi nông chịu rất nhiều lực tác động trong quá trình các cơ vùng đùi làm việc,
như lực kéo giãn theo chiều dọc, lực ép, lực xoắn vặn, lực co rút,… dẫn đến
stent dễ bị đứt gãy, nứt mắt. Hậu quả cuối cùng là tái hẹp sau can thiệp. Các
stent thế hệ mới, với thiết kế và vật liệu tốt hơn, đã giảm được một phần nguy
cơ này.
Hiện nay với sự ra đời của bóng phủ thuốc đã mang lại nhiều hiệu quả
trong điều trị tổn thương động mạch đùi nông mạn tính. Hiện tại, ở Việt Nam
việc sử dụng bóng phủ thuốc trong điều trị tổn thương mạn tính động mạch
đùi nông đã được áp dụng khá phổ biến. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
đánh giá về hiệu quả của bóng phủ thuốc. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả nong bóng phủ thuốc sau can thiệp
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nong bóng phủ thuốc sau can thiệp 6 tháng
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỂ HỌC
Bệnh động mạch ngoại biên trong đó có nhóm bệnh nhân tổn thương
mạn tính động mạch đùi nông tăng theo tuổi, bắt đầu ở tuổi >40. Tần suất
bệnh động mạch ngoại theo định nghĩa chỉ số cổ chân-cánh tay <0,9 lần lượt
là 0,9% ởnhóm 40-49 tuổi, 2,5% ở 50-59 tuổi, 4,7% ở 60-69 tuổi và 14,5% ở
tuổi ≥70. Khả năng sống còn của bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên giảm.
Nguy cơ tử vong trong dân số chung tăng gấp 2-4 lần. Khoảng 40-60% bệnh
nhân tử vong do bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não. Hàng năm,
bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên mắc các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ
tim, thiếu máu não và chết do mạch máu) chiến 5-7%, biến chứng tim mạch
hoặc tử vong chiếm 30-35% trong vòng 5 năm và 70% tử vong sau 15 năm.
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát được như:
Tuổi
Tiền sử gia đình bị bệnh động mạch ngoại biên, bệnh tim mạch hay đột quỵ.
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ có thể khống chế được như:
Hút thuốc lá: Đây là nguy cơ chính của bệnh động mạch ngoại biên.
Những người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại biên sớm hơn
khoảng 10 năm những người không hút thuốc.
Béo phì làm tăng nguy cơ lắng đọng mỡ dư thừa vào thành mạch (bệnh
xơ vữa mạch máu).
Mỡ máu cao: Làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch (do tăng lắng đọng chất
béo ở thành động mạch).
4
Bệnh tiểu đường: Lớp nội mạc mạch cũng dễ bị tổn thương làm tăng
nguy cơ lắng đọng mỡ dư thừa vào thành mạch,
Bệnh tăng huyết áp: Áp lực trong thành mạch tăng lên có thể gây tổn
thương thành mạch và gây lắng đọng các chất mỡ vào thành mạch.
Ít vận động: Hoạt thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ nhồi máu
cơ tim và đột quỵ, nó cũng làm tăng độ dài quãng đường mà người bị bệnh
động mạch ngoại biên có thể đi mà không bị đau chân. Chương trình tập
luyện thể lực có giám sát là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả
cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên.
1.3. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH ĐÙI.
1.3.1. Động mạch đùi chung
Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành
động mạch đùi chung. Ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia ra các nhánh là
động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông, động mạch thẹn ngoài
nông và động mạch thẹn ngoài sâu. Hai nhánh tận là động mạch đùi nông và
động mạch đùi sâu.
1.3.2. Động mạch đùi sâu.
Động mạch đùi sâu tách ra từ mặt sau ngoài của động mạch đùi chung ở
dưới dây chằng bẹn khoảng 3,5 cm. Nó là nguồn cấp máu chính cho các cơ
của đùi. Động mạch đi xuống ở sau các mạch đùi, trên bề mặt của cơ lược và
cơ khép ngắn, cho tới tận bờ trên của cơ khép dài. Từ đây, nó đi xuống trong
khe giữa cơ khép dài và cơ khép lớn, trở lên bị ngăn cách với các mạch đùi
bởi cơ khép dài. Cuối cùng, động mạch đùi sâu tận cùng bằng nhánh xuyên
thứ tư tiếp nối với các nhánh cơ trên của động mạch khoeo. Động mạch đùi
sâu tách ra các nhánh mũ đùi ngoài và mũ đùi trong ở ngay tại nguyên ủy của
nó và các động mạch xuyên trên đường đi và tạo các vòng nối ở vùng khớp
hang và khớp gối.
5
1.3.3. Động mạch đùi nông.
Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong đùi, nằm trong
ống đùi cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi, sau khi đi qua lỗ gân cơ khép nó
đi vào khoeo và đổi tên thành động mạch khoeo.
1.3.4. Động mạch khoeo.
Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ
khép lớn, Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua khoeo và khi xuống tới bờ dưới
của cơ khoeo thì chia thành động mạch chày trước và thân chày mác.
Động mạch khoeo cho bẩy nhánh bên và tạo nhiều vòng nối với các
nhánh bên của động mạch đùi, động mạch chày trước, động mạch chày sau.
Tuy nhiên thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh nối nhỏ và
khó phát triển trong mô xơ.
Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu động mạch vùng đùi và gối.
6
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG MẠN TÍNH.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của tổn thương mạn tính động mạch đùi nông.
Có khoảng 50% bệnh nhân tổn thương động mạch đùi nông mạn tính
không có triệu chứng lầm sàng. Nhiều bệnh nhân bị chẩn đoán nhần triệu
chứng của tổn thương động mạch đùi nông mạn tính với các bệnh khác.
Triệu chứng hay gặp nhất của tổn thương động mạch đùi nông là đau
cách hồi.
Đau cách hồi là tình trạng đau cơ hoặc bắp cơ đặc trưng bởi tính chất đau
tang lên khi vận động và giảm hoặc hết nhanh chóng khi nghỉ ngơi. Mức độ
đau có thể nhẹ, vừa hay dữ dội như chuột rút, co cơ. Trường hợp nặng bệnh
nhân đau cả khi nghỉ ngơi.
Vị trí đau thường ở vùng đùi, vùng bắp chân, có liên quan với vị trí động
mạch bị tắc.
Ngoài ra, thăm khám lâm sàng còn thấy các triệu chứng khác:
Teo cơ và mất tổ chức dưới da
Da lạnh, nhợt và rối loạn màu sắc
Lông chân rụng, móng chân khô, rụng
Loét phần mềm ở ngọn chi không liền
Hoại tử chi
Mạch khoeo, mạch chày trước, chày sau bên tổn thương không bắt được
hoặc rất yếu
Triệu chứng lâm sàng nặng hay nhẹ phụ thuộc vào vị trí, mức độ và thời
gian tổn thương động mạch đùi nông.
Trên lâm sàng có nhiều cách để mô tả mức độ thiếu máu chi của bệnh
nhân tổn thương động mạch đùi nông mạn tính. Phổ biến nhất là phân loại của
Fontaine và Rutherford.
7
Phân loại Rutherford mô tả mức độ thiếu máu chi mạn tính
Phân độ
Triệu chứng lâm sàng
0
Không triệu chứng
1
Đau cách hồi nhẹ
2
Đau cách hồi mức độ trung bình
3
Đau cách hồi nặng
4
Thiếu máu chi khi nghỉ
5
Mất tổ chức ít
6
Mất tổ chức nhiều
Phân loại của Fontaine mổ tả mức độ thiếu máu chi mạn tính.
Giai đoạn
Triệu chứng
I
Không triệu chứng
II
Đau cách hồi
IIa
Đau cách hồi khi đi bộ > 200 m
IIb
Đau cách hồi khi đi bộ < 200 m
III
Đau nghi nghỉ và ban đêm
IV
Hoại tử, hoại thư
1.4.2 Một số thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán tổn thương động mạch
đùi nông mạn tính.
1.4.2.1 Chỉ số cổ chân-cánh tay
Để đánh giá áp lực động mạch chính xác của chỉ số cổ chân-cánh tay,
một số chú ý khi tiến hành thăm khám như sau:
Huyết áp được đo bằng băng quấn và hướng dẫn của Doppler.
Đặt đầu dò Doppler ở vị trí động mạch (động mạch mu hoặc chày sau).
Bơm căng băng quấn cho tới khi không còn dòng máu chảy.
Sau đó, xả dần dần cho đến khi nghe tiếng đập ở động mạch.
Ghi lại huyết áp tại động mạch cánh tay, động mạch mu chân và chày sau.
ĐM cánh tay
ĐM mu chân
ĐM chày sau
8
Hình 1.2. Các vị trí đo chỉ số cổ chân - cánh tay
Bình thường không có sự giảm huyết áp đo được ở cánh tay và cổ chân.
Trên thực tế, huyết áp ở chi dưới có thể cao hơn từ 10-20 mmHg do sự dội lại
của sóng mạch đập.Trên bệnh nhân đau cách hồi, huyết áp giảm ở các mức độ
khác nhau là phụ thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương mạn tính động
mạch đùi nông mạn.
Chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI: ankle brachial index) là một biện pháp
thường được dùng để đánh giá bệnh nhân đau cách hồi:
Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) = Huyết áp tâm thu cổ tay/ Huyết áp
tâm thu cổ chân.
Chỉ số cổ chân-cánh tay bình thường bằng 0,9 - 1,1. Bệnh nhân bị bệnh
động mạch ngoại biên mạn tính trong đó có bệnh lý tổn thương động mạch
đùi nông sẽ có chỉ số này <0,9 với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 98-100%
có hẹp động mạch ngoại biên khi chụp mạch. Mức độ giảm ABI phản ánh
mức độ nặng của bệnh:
>0,9
: Bình thường
0,71 - 0,9
: Nhẹ
0,41 - 0,7
: Trung bình
0,0 - 0,4
: Nặng
0,91 – 0,99
: Ranh giới
1,00 – 1,4
: Bình thường
>1,4
: Động mạch cứng
Đo huyết áp dọc chi dưới, tại vị trí trên và dưới đùi, cẳng chân và cổ chân để
xác định huyết áp tâm thu ở mỗi vùng. Từ đó, xác định động mạch bị hẹp.
9
Hình 1.3. Đo chỉ số cổ chân-cánh tay Hình 1.4. Đo huyết áp từng vùng
Chỉ số cổ chân-cánh tay có thể không chính xác khi đánh giá tổn thương
động mạch đùi nông ở người đái tháo đường do mạch máu ngoại vi bị vôi hóa
lớp áo giữa lan rộng, làm tăng sức kháng của thành mạch. Do đó, cần phải
được đánh giá ở một trung tâm cận lâm sàng về mạch máu.
1.4.2.2 Trắc nghiệm gắng sức
Gắng sức làm giảm sức cản mạch máu và tăng lưu lượng máu đến đoạn
xa của chi. Theo định luật Poiseuille, sự chênh áp qua chổ hẹp tăng tỷ lệ thuận
với lưu lượng và chiều dài đoạn hẹp.
Gắng sức ở bệnh nhân hẹp <70% có thể gây ra chênh áp tâm thu qua chổ
hẹp hoặc tăng chênh áp tâm thu. Sự thay đổi này có thể phát hiện bằng chỉ số
cổ chân- cánh tay sau gắng sức khoảng 1-5 phút. Đặc biệt, nghiệm pháp này
rất có giá trị ở bệnh nhân đau cách hồi điển hình và có chỉ số cổ chân-cánh tay
khi nghỉ bình thường. Hơn nữa, trắc nghiệm gắng sức cho phép đánh giá
khách quan khả năng đi bộ của bệnh nhân.
1.4.2.3 Siêu âm Duplex
Đánh giá siêu âm chi dưới liên quan đến vị trí hẹp với doppler màu, hình
ảnh B- mode, doppler sóng mạch và doppler sóng liên tục.
Đây là xét nghiệm không xâm lấn với sự kết hợp siêu âm B-mode và
siêu âm doppler mạch để đánh giá mức độ hẹp động mạch ngoại vi. B-mode
xác định độ dầy của nội mạc, cấu tạo mảng xơ vữa và vôi hóa. Hình ảnh màu
của Doppler giúp phát hiện dòng chảy bất thường do động mạch hẹp.
10
Vận tốc tâm thu tăng gấp hai được xem như hẹp có ý nghĩa và thường
hẹp >50% đường kính động mạch. Tương tự, tăng gấp 3 vận tốc biểu thị hẹp
≥75%. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn thì không có dấu hiệu doppler.
Hình ảnh siêu âm duplex có độ nhạy 80-90% và độ đặc hiệu 95%.
Bình thường
Bệnh tiến triển
Bệnh nặng
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm hẹp khít động mạch đùi nông
1.4.2.4. Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Cộng hưởng từ mạch máu hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu là những
xét nghiệm không xâm nhập, có thể dùng để đánh giá vị trí và độ nặng của tổn
thương động mạch đùi nông theo phân loại TASC II. Đồng thời dựa trên
những hình ảnh của cộng hưởng từ mạch máu và chụp cawtslopws vi tính
mạch máu có thể giúp lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân đó là cần
can thiệp tái tưới máu động mạch qua da hoặc phẫu thuật, và tránh nguy cơ
của chụp mạch cản quang.
Hình 1.6. Tổn thương mạn tính động mạch đùi nông trên phim chụp cắt lớp vi
tính mạch máu
11
1.4.2.5. Chụp mạch máu cản quang
Trong phần lớn các trường hợp, khám lâm sàng và xét nghiệm không
xâm lấn là đủ khả năng chẩn đoán tổn thương động mạch đùi nông mạn tính.
Do đó, Chụp mạch cản quang chỉ thực hiện khi nghi ngờ hoặc để quyết định
phương pháp điều trị can thiệp hay phẫu thuật.
1.5. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG
Phân loại tổn thương động mạch đùi nông dựa theo phân loại của Hội
nghị đồng thuận liên Đại Tây Dương TASC II.
TASC
A
Đặc điểm tổn thương
Hẹp một vị trí với chiều dài ≤ 10 cm
B
Tắc một vị trí với chiều dài ≤ 5 cm
Hẹp hoặc tắc nhiều vị trí, chiều dài mỗi vị trí ≤ 5 cm
Hẹp hoặc tắc một vị trí có chiều dài ≤ 15 cm, không bao gồm
động mạch khoeo
Hẹp hoặc tắc một hay nhiều vị trí trong đó có gián đoạn, mất
liên tục với các động mạch chày
Tắc đoạn mạch dài ≤ 5 cm kèm mảng xơ vữa vôi hóa cứng
Hẹp động mạch khoeo đơn thuần
Hẹp nhiều vị trí hoặc tắc hoàn toàn trên đoạn dài > 15 cm, có
C
hoặc không có mảng vôi hóa
Hẹp hoặc tắc tái phát cần phải can thiệp dù đã sau 2 lần can
D
thiệp nội mạch
Tắc mạn tính hoàn toàn động mạch đùi nông hoặc tắc động
mạch đùi nông trên đoạn dài > 20 cm, có kèm theo hẹp, tắc
động mạch khoeo
Tắc mạn tính hoàn toàn động mạch khoeo và thân chày mác
Có thể đánh giá phân độ TASC II theo kết quả siêu âm mạch máu, chụp cắt
lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng hưởng từ mạch máu hoặc chụp mạch cản quang.
1.6. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI NÔNG.
1.6.1 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
12
Yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch nên được xác định và điều chỉnh
nhằm giảm quá trình tiến triển xơ vữa động mạch và ngăn ngừa các biến cố
tim mạch ở bệnh nhân tổn thương động mạch đùi nông mạn tính.
1.6.1.1 Ngưng hút thuốc lá: Tất cả bệnh nhân tổn thương động mạch đùi nông
mạn tính có tiền sử hút thuốc lá hoặc đang hút thuốc lá cần được cho lời
khuyên và lập kế hoạch bỏ thuốc lá. Tư vấn bỏ thuốc lá bằng các liệu pháp
tâm lý và các biện pháp điều trị thay thế. Có thể sử dụng một hoặc phối hợp
các loại thuốc sau nếu không có chống chỉ định: Varenicline, Bupropion, chế
phẩm thay thế nicotin.
1.6.1.2 Giảm cholesterol bằng nhóm thuốc statin (LDL-C <70 mg/dL).
1.6.1.3 Kiểm soát tốt mức đường huyết (HbA1C < 7%): giảm các biến chứng
mạch máu nhỏ và lớn.
1.6.1.4 Kiểm soát huyết áp ở mức tối ưu <140/90 mmHg hoặc <130/80 (đái
tháo đường và suy thận) để ngăn ngừa các biến cố tim mạch như đột quỵ, suy
tim sung huyết và suy thận. Thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả kiểm soát
huyết áp và đồng thời giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Thuốc chẹn beta
cũng được lựa chọn nhằm giảm nguy nhồi máu cơ tim và tử vong do bệnh
động mạch vành.
1.6.1.5 Kiểm tra và chăm sóc bàn chân hàng ngày.
1.6.2. Liệu pháp dùng thuốc.
1.6.2.1 Chống kết tập tiểu cầu
Trong phân tích dữ liệu các nghiên cứu lớn cho thấy điều trị chống kết
tập tiểu cầu giảm 22% tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.
Trong thử nghiệm CHARISMA, việc kết hợp aspirin và clopidogrel cho thấy
không khác biệt so với aspirin đơn độc.
- Aspirin: 75-325 mg/ngày.
13
- Clopidogrel: 75 mg/ngày thay thế aspirin hoặc có thể kết hợp. Thuốc
kháng đông Warfarin không được khuyến cáo.
1.6.2.2 Một số thuốc khác
- Thuốc dãn mạch không có hiệu quả. Thuốc pentoxyphilline (Trental)
và cilostazol (Pletal) có chỉ định cho bệnh nhân đau cách hồi.
- Cilostazol (Pletal):
Thuốc ức chế phosphodiesterase typ III, tác dụng dãn mạch và ức chế
tiểu cầu và được chứng minh cải thiện quãng đường đi bộ khoảng 40-50% so
với giả dược. Tuy nhiên, nhóm ức chế phosphodiesterase liên quan với tăng tử
vong ở bệnh nhân suy tim, nên cần tránh cilostazol ở bệnh nhân có rối loạn
chức năng thất trái.
Liều: 100 mg x 2 lần/ngày (uống trước ăn 30 phút hoặc 2 giờ sau ăn).
Tác dụng phụ: nhức đầu, tiêu chảy, chóng mặt và tim nhanh.
- Pentoxifylline (Trental):
Là một dẫn xuất xanthin, tác dụng làm giảm độ nhớt của máu và cải
thiện tính mềm dẽo của hồng cầu. Nó cũng có tác dụng chống viêm và chống
tăng sinh. Nghiên cứu chứng minh rằng pentoxifylline cải thiện khoảng
đường 45-50m so với giả dược ở bệnh nhân đau cách hồi
Liều: 400 mg x 3 lần/ngày.
- Naftidrofuryl (praxilene):
Là chất đối kháng serotonin, thúc đẩy quá trình chuyển hóa hiếu khí ở
các mô thiếu oxy thông qua giảm kết cụm tiểu cầu và hồng cầu.
Liều: 200 mg x 2-3 lần/ngày.
1.6.3. Chương trình tập thể dục có kiểm soát
Tập thể dục khoảng 30 phút/lần, ít nhất 3 lần/tuần giúp cải thiện khả
năng đi bộ lên 50-200% sau 6 tháng.
1.6.4. Điều trị tái tưới máu động mạch đùi nông
14
Điều trị tái tưới máu động mạch đùi nông gồm có can thiệp nội mạch và
phẫu thuật bắc cầu.
Chỉ định can thiệp động mạch đùi nông ở bệnh nhân có đau cách hồi từ
mức độ trung bình đến nặng (Rutherford 2,3), nhất là khi thiếu máu chi khi
nghỉ và mất tổ chức mô (Rutherford giai đoạn 4, 5, 6, bảng 1) 2. Tổn thương
động mạch đùi nông thường đi kèm hẹp tắc các tầng mạch khác, nhất là tầng
dưới gối. Do vậy đôi khi tái thông động mạch đùi nông chưa thể cải thiện
ngay lập tức triệu chứng cho người bệnh.
Dựa vào phân loại tổn thương động mạch đùi nông theo TASC II. Đa số
các trường hợp tổn thương TASC A và B được can thiệp qua đường ống
thông. TASC C có thể can thiệp qua da hoặc phẫu thuật, tuỳ đánh giá lợi ích –
nguy cơ từng người bệnh. Nói chung, tổn thương TASC D thường được chỉ
định phẫu thuật làm cầu nối. Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật (do đặc
điểm giải phẫu tổn thương hoặc các bệnh lý nội khoa kèm theo), có thể xem
xét tái tưới máu qua da hoặc điều trị nội khoa. Chỉ định cắt cụt chi ở những
bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng không thể tái tưới máu. Cắt cụt chi có thể
làm giảm triệu chứng đau và ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng nhiễm độc ở các
bệnh nhân có loét, hoại tử chi nặng, mất tổ chức nhiều. Với các tiến bộ của
tim mạch can thiệp, tỉ lệ cắt cụt chi đang có xu hướng giảm đi
1.7. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH
ĐÙI NÔNG
Can thiệp nội mạch tái thông động mạch đùi nông được Charles Dotter
tiến hành lần đầu tiên năm 1964. Khi ấy, Dotter đã dùng một que nong có
tráng phủ lớp Teflon để mở rộng độngmạch đùi nông ở một bệnh nhân 82 tuổi
có thiếu máu chi trầm trọng nhưng không thể phẫu thuật 1. Sau đó, Andreas
Gruntzig đã phát triển kỹ thuật nong bóng tạo hình lòng mạch. Bóng nong sẽ
phá bỏ lớp xơ vữa và cải thiện diện tích mạch máu. Tuy nhiên, nong bóng đơn
15
thuần có nguy cơ gây bóc tách nội mạc mạch máu và cản trở dòng chảy.
Ngoài ra, với các tổn thương lan toả kéo dài, tổn thương vôi hoá, có hiện
tượng tái hẹp (recoil) ngay sau nong bóng. Biện pháp khắc phục trong các
trường hợp này là đặt stent. Hiện nay, kỹ thuật can thiệp động mạch đùi nông
phổ biến nhất là nong bóng trước, sau đó đặt stent nếu cần thiết .
1.7.1. Mở đường vào động mạch đùi.
Bước đầu tiên của can thiệp động mạch đùi là mở đường vào động mạch
đùi. Động mạch hay được lựa chọn nhất là động mạch đùi chung, trong trường
hợp mở động mạch đùi thất bại có thể mở đường vào từ động mạch cánh tay.
Trong trường hợp can thiệp xuôi dòng thất bại thì có thể mở thêm đường vào từ
động mạch khoeo, động mạch chày trước hoặc động mạch mu chân.
Có thể mở đường vào từ động mạch đùi cùng bên hoặc đối bên tùy theo
đánh giá trước can thiệp dựa vào giải phẫu động mạch vùng đùi, vùng chậu,
đặc điểm tổn thương động mạch đùi, động mạch chậu và vị trí động mạch đùi
cân can thiệp.
Nên mở đường vào dưới hướng dẫn của siêu âm để hạn chế tối đa các
biến chứng liên quan đến chọc mạch.
Kỹ thuật mở đường vào động mạch đùi.
Vị trí: Điểm chọc động mạch đùi chung nằm dưới dây chằng bẹn và
phía trên chỗ chia đôi động mạch đùi nông, đùi sâu, tương ứng vị trí điểm
giữa chỏm xương đùi. Chỏm xương đùi cứng giúp việc ép cầm máu sau thủ
thuật tốt hơn
Kỹ thuật chọc: Chọc động mạch đùi theo phương pháp Single Wall
16
Ngoài ra, trong một số trường hợp động mạch đùi không thể sử dụng để
làm đường vào thì việc sử dụng các động mạch khác làm đường vào mạch
máu được thực hiện theo kỹ thuật của Seldinger
Sheath sử dụng có kích cỡ từ 4 đến 7 French. Nên chọn sheath kích cỡ
nhỏ nhất có thể. Sau mở mạch máu, dùng heparin liều 70-100 đơn vị/kg cân
nặng, duy trì ACT 250-300 giây
1.7.2. Chụp động mạch đùi
Sau khi mở đường vào mạch máu, ống thông được đưa vào động mạch
đùi chung bên tổn thương để chụp mạch. Tốt nhất là sử dụng kỹ thuật chụp
mạch mã hoá xoá nền (DSA). Chế độ DSA cung cấp hình ảnh với độ phân
giải cao hơn và xoá bỏ các phần không liên quan đến mạch máu (xương, phần
mềm), giúp bộc lộ tổn thương tốt hơn. Phim chụp mạch phải đảm bảo đánh
17
giá được lỗ vào động mạch đùi nông, mức độ hẹp, tắc mạch máu, cũng như
tình trạng tưới máu của hệ mạch đoạn xa. Nếu tầng dưới gối chỉ còn duy nhất
một mạch máu còn thông, cần sử dụng lưới lọc trước khi can thiệp động mạch
đùi nông, do quá trình nong bóng có thể làm huyết khối hay mảng xơ vữa trôi
xuống gây tắc mạch đoạn xa. Khi chụp mạch máu, có thể đặt một thước cản
quang để ước tính chiều dài đoạn mạch tổn thương
1.7.3. Đưa dây dẫn (guidewire) qua tổn thương
Dây dẫn can thiệp động mạch đùi nông có thể dùng loại 0,018” hoặc
0,035”. Tốt nhất là dùng dây dẫn ngậm nước (hydrophilic). Có hai kỹ thuật
chính để đưa dây dẫn qua tổn thương động mạch đùi nông là can thiệp trong
lòng mạch và can thiệp dưới nội mạc. Ưu tiên sử dụng kỹ thuật lái guidewire
trong lòng mạch trước. Guidewire được đẩy qua tổn thương tương tự khi can
thiệp động mạch vành. Ưu điểm của nó là bảo tồn mạch máu và các nhánh
bên, ít gây bóc tách thành mạch. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể gặp nhiều khó
khăn nếu tổn thương tắc nghẽn lâu ngày, tổn thương vôi hoá, đồng thời tăng
nguy cơ bong mảng xơ vữa và huyết khối gây tắc mạch đoạn xa. Biện pháp
thay thế khi kỹ thuật trong lòng mạch thất bại là can thiệp dưới nội mạc. Chỉ
dung kỹ thuật can thiệp dưới nội mạc nếu như đoạn xa mạch máu còn lành
lặn. Dây dẫn (thường là loại 0,035”) được uốn cong đầu sẽ đi vào lớp dưới
nội mạc, qua tổn thương tắc nghẽn, rồi quay trở lại lòng thật ở đoạn lành
(hình 2). Mặc dù can thiệp dưới nội mạc có thể giảm thời gian tiến hành thủ
thuật, nó cũng có xu hướng gây bóc tách lan toả động mạch, hệ quả là phải
đặt stent kéo dài dù tổn thương ban đầu chỉ khư trú trên đoạn ngắn. Đôi khi
trong các trường hợp mạch máu vôi hoá nhiều, dây dẫn đi ra lòng giả cũng rất
khó để quay trở lại lòng thật. Nói chung các tổn thương TASC D thường phải
can thiệp dưới nội mạc. Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả
lâm sàng của hai kỹ thuật này
