ĐÁNH GIÁ NỒNG độ LACTAT TĨNH MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NHÓM THUỐC BIGUANID tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN HỒNG VÂN

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ LACTAT TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NHÓM THUỐC BIGUANID
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

NGUYỄN HỒNG VÂN

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ LACTAT TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NHÓM THUỐC BIGUANID
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
Ngành đào tạo

: Cử nhân Xét nghiệm Y học

Mã ngành

: 52720332

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 - 2019
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Lê Hồng Công
2. CN. Lê Hoàng Bích Nga


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. BS. Lê Hồng Công trưởng khoa Hóa sinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô là người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn cô Lê Hoàng Bích Nga – giảng viên bộ môn Hóa
sinh, khoa Kỹ Thuật Y học, trường Đại học Y Hà Nội, là người cô đã luôn
sát sao, động viên và đưa ra những lời khuyên bổ ích trong quá trình tôi
làm khóa luận.
Tôi xin cảm ơn Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và các anh chị khoa Hóa
sinh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu tại bệnh
viện.Bên cạnh đó, tôi xin gửi lờ cảm ơn đến các anh, chị trong trường và các
thầy cô bộ môn Hóa sinh, khoa Kỹ Thuật Y học, đại học Y Hà Nội đã nhiệt
tình giúp đỡ giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè tôi, đặc biệt là
bố mẹ và anh trai tôi, đã động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó
khăn và áp lực nhất trong quá trình làm khóa luận.

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2019
Sinh viên
Nguyễn Hồng Vân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hồng Vân, sinh viên lớp Y4I, Khoa Xét Nghiệm Y Học,
trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học
của TS. BS. Lê Hồng Công và CN. Lê Hoàng Bích Nga.
2. Các số liệu và thông tin trong luận văn đều hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Xô.
Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Tác giả khóa luận

Nguyễn Hồng Vân


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đái tháo đường và đái tháo đường TYP 2............................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ................................................................................................3
1.1.3. Phân loại............................................................................................4
1.1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi bệnh ĐTĐ............................5
1.1.5. Chẩn đoán bệnh ĐTĐ........................................................................7

1.2.

Nhóm thuốc BIGUANID....................................................................10

1.2.1. Metformin........................................................................................11
1.3.

Chuyển hóa LACTAT.........................................................................13

1.3.1. Giới thiệu về lactat...........................................................................13
1.3.2. Qúa trình chuyển hóa của lactat.......................................................14
1.3.3. Sự khác biệt giữa nồng độ lactat máu động mạch và tĩnh mạch......17
1.3.4. Phân loại tăng lactat:........................................................................17
1.3.5. Định lượng nồng độ lactat huyết thanh............................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.........................................................................19

2.1.1. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng nhóm biguanid.......................19
2.1.2. Nhóm đối chứng..............................................................................19
2.1.3. Cỡ mẫu.............................................................................................20
2.2. Xử lý số liệu và sơ đồ nghiên cứu.........................................................20
2.3.

Phương pháp nghiên cứu....................................................................22

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................22
2.4. Quy trình xét nghiệm chẩn đoán, theo dõi ĐTĐ...................................22

2.4.1. Xét nghiệm lactat.............................................................................22
2.4.2. Xét nghiệm glucose.........................................................................22
2.4.3. Xét nghiệm fructosamin..................................................................23
2.4.4. Xét nghiệm HbA1C.........................................................................23
2.4.5. Xét nghiệm insulin...........................................................................23
2.4.6. Xét nghiệm C-peptid........................................................................24
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................25
3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................25
3.2. Kết quả về nồng độ LACTAT tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ TYP 2 có
điều trị nhóm thuốc BIGUANID..................................................................27
3.2.1. Kết quả chung về nồng độ lactat tĩnh mạch bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có
điều trị nhóm thuốc biguanid.....................................................................27
3.2.2. Kết quả giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nồng độ lactat của các
nhóm theo thời gian điều trị:......................................................................27
3.2.3. Sự khác biệt về nồng độ lactat tĩnh mạch giữa các nhóm nghiên
cứu .........................................................................................................29
3.3.1. Điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có điều
trị nhóm thuốc biguanid.............................................................................30
3.3.2.1. Điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân nam bị ĐTĐ typ 2
có điều trị nhóm thuốc biguanid................................................................32
3.3.2.2. Điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân nữ bị ĐTĐ typ 2
có điều trị nhóm thuốc biguanid................................................................33
3.3.3.1. Điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có điều
trị nhóm thuốc biguanid bé hơn hoặc bằng 5 năm.....................................35
3.3.3.2. Điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có điều
trị nhóm thuốc biguanid từ 6 đến 10 năm..................................................36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................40
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................40
4.2. Kết quả LACTAT tĩnh mạch ở bệnh nhân ĐTĐ TYP 2 có điều trị nhóm
thuốc BIGUANID.........................................................................................43
4.2.1. Bàn về nồng độ lactat tĩnh mạch......................................................43
4.2.2. Bàn luận về sự khác biệt giữa lactat tĩnh mạch của các nhóm nghiên
cứu

.........................................................................................................44

4.2.3. Bàn luận về điểm cắt nồng độ lactat tĩnh mạch...............................44
KẾT LUẬN....................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

: Đái tháo đường

ADA

: Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ

OGTT

: Nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống

ĐHLĐ

: Đường huyết lúc đói

ĐHBK

: Đường huyết bất kỳ

RLĐHLĐ

: Rối loạn đường huyết lúc đói

RLDNG

: Rối loạn dung nạp glucose

SHĐH

: Sulfamid hạ đường huyết

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

RLTH

: Rối loạn tiêu hóa

TK

: Thần kinh

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các giá trị chẩn đoán của OGTT theo khuyến cáo của WHO (1985)
...........................................................................................................6
Bảng 1.2: Liều hàng ngày và thời gian tác dụng của các thuốc thuộc nhóm
Biguanid..........................................................................................10
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................25
Bảng 3.2: So sánh giá trị trung bình nồng độ lactat tĩnh mạch 2 nhóm bệnh và
nhóm chứng.....................................................................................29
Bảng 3.3: Sự khác biệt nồng độ lactat tĩnh mạch của các nhóm theo thời gian
điều trị biguanid..............................................................................30
Bảng 3.4: Các giá trị cut – off của lactat máu tĩnh mạch với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng biguanid.........31
Bảng 3.5: Các giá trị cut – off của lactat máu tĩnh mạch với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng của nhóm nam nghiên cứu.....................................32
Bảng 3.6: Các giá trị cut – off của lactat máu tĩnh mạch với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng của nhóm nữ nghiên cứu........................................34
Bảng 3.7: Các giá trị cut – off của lactat máu tĩnh mạch với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng của nhóm bệnh nhân điều trị biguanid ≤ 5 năm.....35
Bảng 3.8: Các giá trị cut – off của lactat máu tĩnh mạch với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng của nhóm bệnh nhân điều trị biguanid > 10 năm...38


DANH MỤC BIỂU DỒ

Biểu đồ 3.1: Nồng độ lactat tĩnh mạch bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị nhóm
thuốc biguanid.............................................................................27
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của nồng độ
lactat tĩnh mạch ở các nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị...28
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC tìm điểm cut - off lactat tĩnh mạch của bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng biguanid..............................................31
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ ROC tìm điểm cut – off lactat tĩnh mạch của nhóm nam
nghiên cứu...................................................................................32
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ ROC tìm điểm cut – off lactat tĩnh mạch của nhóm nữ
nghiên cứu...................................................................................33
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ ROC tìm điểm cut – off lactat tĩnh mạch của nhóm bệnh
nhân điều trị biguanid ≤ 5 năm....................................................35
Biểu đồ 3. 7: Biểu đồ ROC tìm điểm cut – off lactat tĩnh mạch của nhóm bệnh
nhân điều trị biguanid từ 6 đến 10 năm.......................................36
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ ROC tìm điểm cut – off lactat tĩnh mạch của nhóm bệnh
nhân điều trị biguanid > 10 năm.................................................38


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Trình tự chẩn đoán ĐTĐ theo WHO – 2011....................................9
Sơ đồ 1.2: Chuyển hóa pyruvat và lactat.........................................................15
Sơ đồ 1.3: Chu trình Cori................................................................................16
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................21


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đái tháo đường là một rối loạn
chuyển hóa do nhiều nguyên nhân. Bệnh đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn
tính, cùng với những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, và protein do

hậu quả của sự suy giảm bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc kết hợp
cả hai [1]. Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 trước đây được gọi là ĐTĐ không
phụ thuộc insulin hoặc ĐTĐ xảy ra ở người lớn chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ là
bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng và lối sống, đang gia tăng
nhanh chóng và trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm, đặc biệt
đối với các nước đang phát triển[2].
Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF),
năm 2017 toàn thế giới có khoảng 245 triệu người bị bệnh đái tháo đường ( ở
độ tuổi 20-79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường,
tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ 10 người có
một người bị bệnh đái tháo đường. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng
thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em nhiều
quốc gia, bệnh đái tháo đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở
thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3].
Biguanid là nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được mô tả lần đầu tiên vào
năm 1922 bởi Emil Werner và James Bell. Nhóm biguanid với 3 loại:
phenformin, burformin và metformin được giới thiệu vào đầu những năm
1950. Tuy nhiên, phenformin và burformin bị ngừng sử dụng tại Mỹ và nhiều
nước trên thế giới vào những năm 1970 do nguy cơ cao gây nhiễm toan acid
lactic. Duy nhất còn metformin được sử dụng tại Mỹ và đã trở thành thuốc
điều trị ĐTĐ được chỉ định nhiều nhất trên thế giới [4].


Lactat được cơ thể sản xuất 1500 mmol/ngày. 60% lactat đi vào máu
được tân tạo thành glucose tại gan, 30% được chuyển hóa và đào thải qua
thận, một số lactat được chuyển hóa thành CO2 và H2O trong chu trình
Krebs. Nhóm thuốc biguanid trong đó có metformin ức chế quá trình tân tạo
glucose từ lactat gây rối loạn chuyển hóa mà hậu quả là cơ thể bị nhiễm toan
do acid lactic [4].
Bệnh viện Hữu nghị với đặc điểm vừa là bệnh viện tuyến đầu, vừa là

bệnh viện tuyến cuối có nhiệm vụ chẩn đoán, điều trị và quản lý những bệnh
nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 trong một thời gian dài có điều trị metformin. Những
bệnh nhân này cũng có thể tự sử dụng các thuốc đông y hạ đường huyết của
nhóm biguanide đã bị cấm lưu hành như phenformin và burformin là những
thuốc gây ức chế tân tạo glucose từ lactat mạnh gấp 100 lần so với metformin.
Do vậy, yêu cầu thực tiễn đặt ra là cần thiết phải đánh giá chính xác
nồng độ lactat ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có điều trị nhóm thuốc biguanid
nhằm tăng cường hiệu quả công tác điều trị, theo dõi và cảnh báo để phù hợp
với tình hình thực tiễn tại Bệnh viện Hữu Nghị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đánh giá nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
điều trị nhóm biguanid tại Bệnh viện Hữu Nghị” với các mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ lactat tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ
2 có điều trị nhóm biguanid.
2. Xác định điểm cắt, tìm ra giá trị cảnh báo nồng độ lactat tĩnh mạch
ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có điều trị nhóm biguanid.


1

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2.

1.1.1. Định nghĩa
1.1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm
tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn

chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5].
1.1.1.2. Định nghĩa ĐTĐ typ 2
Bệnh ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) là tình trạng kháng
insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết insulin [6].
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh ĐTĐ đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây.
Trên thế giới, ước tính khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với
bệnh tiểu đường trong năm 2014, so với 108 triệu người vào năm 1980. Tỷ lệ
mắc ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở người
lớn [1]. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bắt đầu giảm ở những nước có thu nhập cao,
nhưng gia tăng rõ rệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đông Nam Á
và Tây Thái Bình Dương là 2 khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế
giới. Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu người mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng có
đến 74 triệu người mắc [7]. Theo ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối
tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước
tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035[8].
Việt Nam là một quốc gia có tốc độ phát triển bệnh rất nhanh. Tỷ lệ bệnh
nhân ĐTĐ tăng nhanh từ 2,7% (2001), 5% (2008) và 6% (2017). ĐTĐ đang là


2

vấn đề ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh
tế xã hội của đất nước [9]. Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của
bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18 - 69,
cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1 %, tiền ĐTĐ là 3,6% [5]. Báo cáo 2016
cho biết, dân số mắc bệnh ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Có đến
60% bệnh nhân đến bệnh viện khi đã ở giai đoạn muộn. Đáng cảnh báo là cứ 7
người lớn thì có 1 người mắc yếu tố ĐTĐ. Trong đó dưới 1 trong 10 bệnh nhân

mắc ĐTĐ được điều trị đạt mục tiêu [10]. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong
cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động mạch, ung thư) [11].
Những con số đáng kinh ngạc trên đã cho thấy ĐTĐ đã và đang trở
thành một vấn đề lớn của y tế. Tất cả quốc gia trong đó có Việt Nam đang
phải chịu ảnh hưởng nặng nề mà nó gây ra và đau đầu trong cách giải quyết
và khắc phục bài toán mang tên ĐTĐ.
1.1.3. Phân loại
Theo Hội Đái THáo Đường Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ được chia làm 4
loại [12]:
- ĐTĐ typ I: do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy theo con đường tự miễn
gây thiếu hụt hoàn toàn insulin.
- ĐTĐ typ II: do sự mất khả năng chế tiết insulin tiến triển trên nền sự đề
kháng insulin.
- ĐTĐ thai nghén: được chẩn đoán vào quý hai và quý ba mà sản phụ
không có được phát hiện và chẩn đoán rõ ràng trước đó.
- ĐTĐ typ có nguyên nhân cụ thể khác như: MODY, bệnh tụy ngoại tiết
(xơ nang tụy), do thuốc (glucorticoid, điều trị HIV, ghép tạng).
Ngoài cách phân loại 4 nhóm như trên, còn có cách chia khác với thêm
một nhóm giảm dung nạp glucose (IGT): nồng độ glucose máu cao hơn bình


3

thường nhưng dưới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ. Những bệnh nhân này mức
glucose máu có thể trở về bình thường nhưng có nguy cơ cao bị ĐTĐ [13].
1.1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi bệnh ĐTĐ
Các xét nghiệm thường dung để chẩn đoán và theo dõi ĐTĐ [13],[14]:
1.1.4.1. Glucose niệu
Trong ĐTĐ glucose xuất hiện trong nước tiểu khi glucose máu vượt
quá ngưỡng tái hấp thu của thận. Ở người bình thường glucose niệu khoảng

0,5 mmol/24h, xét nghiệm thông thường không phát hiện được. Độ nhạy của
xét nghiệm không cao, có thể tăng độ nhạy bằng cách lấy nước tiểu sau ăn.
Glucose niệu từ lâu đã được dùng làm xét nghiệm sàng lọc ĐTĐ và hướng
dẫn điều trị insulin, nhưng vai trò của xét nghiệm này ngày càng giảm bởi sự
sử dụng ngày càng nhiều xét nghiệm tự đo đường huyết cá nhân.
1.1.4.2. Glucose máu ngẫu nhiên
Glucose máu toàn phần tĩnh mạch ≥ 10 mmol/l (180 mg/dl) hoặc
huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) là dấu hiệu của ĐTĐ. Nếu trị số thấp
hơn (7,8 mmol/l) thì cần làm thêm nghiệm pháp tăng đường huyết bằng
đường uống.
1.1.4.3. Glucose máu khi đói
Ở người bình thường, glucose huyết tương khi đói (10 -16 giờ nhịn ăn)
từ 4,4 – 5,0 mmol/l (80 – 90 mg/dl), giá trị tăng theo tuổi. Glucose huyết
tương khi đói ≥ 7,0 mmol/l ít nhất từ 2 lần trở lên là ĐTĐ. Nồng độ glucose
máu tĩnh mạch thấp hơn máu mao mạch, máu toàn phần thấp hơn trong huyết
tương khoảng từ 10 – 15% (cùng một mẫu máu).
1.1.4.4. Nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống (OGTT)
Nghiệm pháp này được dùng để khẳng định chẩn đoán ĐTĐ ở những
người có glucose huyết tương khi đói cao hơn bình thường nhưng nhỏ hơn 7,0


4

mmol/l. Thử nghiệm bao gồm việc định lượng một loạt các nồng độ glucose
huyết tương ở các thời điểm trước và sau uống glucose.
Bảng 1.1: Các giá trị chẩn đoán của OGTT theo khuyến cáo của WHO
(1985) [13]
Glucose máu toàn phần mmol/l

Glucose huyết tương mmol/l

(mg/dl)

(mg/dl)

Tĩnh mạch

Mao mạch

Tĩnh mạch

Mao mạch

Khi đói

≥ 6,7 (120)

≥ 6,7 (120)

≥ 7,8 (140)

≥ 7,8 (140)

Sau 2h

≥ 10,0 (180)

≥ 11,1 (200)

≥ 11,1 (200)

≥ 11,1 (200)

< 6,7 (120)

< 6,7 (120)

< 7,8 (140)

< 7,8 (140)

6,7 (120) đến

7,8 (140) đến

7,8 (140) đến

7,8 (140) đến

10,0 (180)

11,1 (200)

11,1 (200)

11,1 (200)

ĐTĐ

IGT

Khi đói
Sau 2h

1.1.4.5. Định lượng insulin
Ở người bình thường khi đói nồng độ insulin trong khoảng 10 – 20
µU/ml. Người béo phì khi đói insulin > 30 µU/ml. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1
insulin thấp hoặc không có, ĐTĐ typ 2 thể béo nồng độ insulin hoặc cao hơn
người béo hoặc bình thường.
1.1.4.6. Định lượng peptid C trong máu
Lượng peptid C tương đương với lượng insulin do tụy bài tiết. Việc
định lượng peptid C có tác dụng phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2. Ở những bệnh


5

nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin, việc định lượng peptid C cho biết lượng
insulin trong máu có nguồn gốc nội hay ngoại sinh. Peptid C có thể định
lượng khi đói, sau bữa ăn hay sau khi kích thích bằng glucagon; tất cả đều có
giá trị đánh giá chức năng tế bào β đảo tụy.
1.1.4.7. Fructosamin trong huyết tương
Các protein huyết thanh gắn với glucose trong phản ứng glycosyl hóa
tạo fructosamin. Vì albumin là protein có nhiều nhất trong huyết thanh nên sự
đo lường fructosamin chủ yếu là đo lượng albumin bị glycosyl hóa. Thời gian
bán hủy của albumin là 2 – 3 tuần nên fructosamin là xét nghiệm đánh giá sự
kiểm soát nồng độ glucose trong khoảng 3 tuần trước đó.
1.1.4.8. Định lượng HbA1C
HbA1C được tạo thành do sự glycosyl hóa nhóm amin tự do của valin ở
đầu N tận của chuỗi beta với glucose. Đời sống của hồng cầu bình thường là
120 ngày, phản ứng glycosyl hóa xảy ra tỷ lệ thuận với nồng độ glucose trong
máu, vì vậy xét nghiệm tỷ lệ HbA1C là chỉ điểm cho nồng độ glucose máu

trung bình trong giai đoạn 2 tháng trước đó. Đây là xét nghiệm hữu ích cho
việc theo dõi điều trị bệnh nhân ĐTĐ, dự báo nguy cơ biến chứng.
1.1.5. Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ - WHO; IDF - 2012, dựa vào một
trong các tiêu chí [15]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc
tế - IFCC). Hoặc:


6

- Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày
khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose
huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng
phương pháp nào. Ví dụ “ĐTĐ typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng
đường uống”.
1.1.5.2. Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes)
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm
2 giờ.
- Sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l.

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói
(sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và
glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose
máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.
1.1.5.3. Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh
- Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ.
- Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF-2012.
Trình tự tiến hành: WHO-2011 [15].


7

Sơ đồ 1.1: Trình tự chẩn đoán ĐTĐ theo WHO – 2011 [15].
Ghi chú: XN - Xét nghiệm, ĐHLĐ - Đường huyết lúc đói, ĐHBK Đường huyết bất kì, ĐH 2giờ - Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose,
NPDNGĐU- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, RLĐHLĐ - Rối
loạn đường huyết lúc đói, RLDNG - Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ - Đái
tháo đường.
* Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9
mmol/l hoặc đường máu bất kỳ 5,6-11,0 mmol/l. Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ, rối
loạn đường huyết lúc đói khi glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L.
** Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm
pháp dung nạp glucose đường uống. Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn
đoán là ĐTĐ.


8

# Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không được xác
định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm

sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo.
1.2.

NHÓM THUỐC BIGUANID
Nhóm thuốc Biguanid gồm: Phenformin, Burformin và Metformin là

nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng theo đường uống. Nhóm thuốc
biguanid có tác dụng hạ glucose máu rõ rệt ở những người tăng glucose máu.
Tác dụng hạ đường huyết của biguanid không mạnh lắm khi dùng đơn độc;
nhưng nếu kết hợp với SHĐH nó tỏ ra có nhiều triển vọng tốt [16].
Bảng 1.2: Liều hàng ngày và thời gian tác dụng của các thuốc thuộc nhóm
Biguanid [16]
Tên thuốc
Phenformin(BDI,
Insoral)
Buformin(Silubin)
Metformin

Liều hàng ngày

Thời gian tác dụng

0,025 – 0,150g

4 – 6 giờ

0,05 – 0,30g chia nhiều
lần

10 – 12 giờ

10 – 12 giờ

Trong nhóm biguanid ngày nay chỉ còn metformin được sử dụng
dưới các dạng: metformin chlorophenoxy acetat, metformin embonat và
thông dụng nhất là metformin chlohydrat [16], Phenformin và Buformin do
gây tăng acid lactic máu nên đã bị đình chỉ lưu hành trên thị trường.
Metformin có nguy cơ nhiễm toan acid lactic thấp hơn so với phenformin
(ít hơn 100 lần so với phenformin) [17]. Biguanid, cụ thể là metformin, có
thể làm giảm bớt liều insulin cần thiết. “Nó có thể tránh việc phải dùng
insulin cho nhiều người” theo lời tiến sĩ Kathleen Wishner, chủ tịch Hội
tiểu đường Hoa Kỳ [16].
1.2.1. Metformin


9

Metformin là một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm biguanid được phát
minh ra từ năm 1957 và đến nay vẫn còn sử dụng rộng rãi trong điều trị ĐTĐ
type 2 [18]. Metformin làm hạ nồng độ glucose huyết tương trong khoảng 2 –
4mmol/l và giảm HbA1c đến 4% [6].
Tên quốc tế: METFORMIN
Tên khoa học: 1,1 – dimethylbiguanid hydroclorid
Công thức hóa học [19]:
CH3
CH3

H
N

N

NH2

.HCl

C4H11N5 . HCl
METFORMIN
1.2.1.1. Cơ chế tác dụng
Metformin có tác dụng hạ glucose máu thông qua cơ chế tăng dung nạp
glucose. Năm 1999, nhóm giáo sư người Trung Quốc thực hiện tại Bắc Kinh
về ảnh hưởng của metformin trên bệnh nhân giảm dung nạp glucose, giai
đoạn tiền ĐTĐ. Kết quả cho thấy metformin có khả năng cải thiện tình trạng
giảm dung nạp glucose [20].
Ngoài ra, theo một số tác giả, thuốc ức chế tân tạo glucose và tăng tổng
hợp glycogen ở gan do tăng hoạt tính glycogensynthetase và làm tăng tác
dụng của insulin ở tế bào ngoại vi, thuốc còn hạn chế hấp thu glucose ở ruột
[21]. Metformin phần nào còn ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein,
thường bị rối loạn ở người bị ĐTĐ ko phụ thuộc insulin [22],[23].
1.2.1.2. Dược động học
- Hấp thu: Metformin hấp thu kém qua đường tiêu hóa. Sinh khả dụng
tuyệt đối của một viên 500 mg hoặc 850 mg metformin hydrochlorid là


10

khoảng 50-60% ở các đối tượng khỏe mạnh. Sau một liều uống, phần không
hấp thụ được thu hồi trong phân là 20-30% [24].
- Phân phối: Metformin liên kết với prtein huyết tương không đáng kể.
Thể tích phân bố trung bình (Vd) dao động trong khoảng 63-276 l [24].
- Chuyển hóa và thải trừ: Thuốc không bị chuyển hóa ở gan, thời gian

bán thải t1/2 là 1,3 – 4,5 giờ [21]. Metformin được thải trừ chủ yếu qua thận.
Sau khi uống, khoảng 90% lượng thuốc hấp thụ được thải trừ qua thận trong
vòng 24h đầu ở dạng không chuyển hóa. Độ thanh thải của metformin qua
thận giảm ở người bệnh suy thận và người cao tuổi [22].
1.2.1.3. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
Metformin được chỉ định điều trị ĐTĐ typ 2: có thể dùng đơn trị liệu
hoặc dùng đồng thời với một sulfonylure khi chế độ ăn và khi dùng đơn
metformin hoặc sulfonylurea không hiệu quả [22].
Do có tác dụng giảm cân nên metformin còn là lựa chọn ưu tiên với
bệnh nhân béo phì , bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trưởng thành.
Chống chỉ định:
Metformin không nên dùng trong những trường hợp sau [22]:
- Người bệnh có trạng thái dị hóa cấp tính, nhiễm khuẩn, chấn thương.
- Giảm chức năng thận.
- Quá mẫn với metformin hoặc các thành phần của thuốc.
- Nhiễm acid chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính, có hoặc không có hôn
mê (kể cả nhiễm acid – ceton do ĐTĐ).
- Bệnh gan, tim mạch nặng hoặc bệnh hô hấp nặng với giảm oxygen
huyết.
- Suy tim sung huyết, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính.
- Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết.


11

- Người mang thai.
- Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng.
1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn
- Thường gặp:

 RLCH: Thiếu máu do giảm vitamin B12, với tỉ lệ khoảng 7% bệnh
nhân điều trị bằng metformin [25].
 RLTH: Đau bụng, tiêu chảy, táo bón, RL hấp thu, nôn, là tác dụng
không mong muốn rất phổ biến khi sử dụng metformin [24].
 TK: Đau đầu, suy nhược.
 Dị ứng: ban, mày đay, cảm thụ với ánh sáng [22].
- Ít gặp ( 1/1000 < TDKMM <1/100 )[23]:
 Loạn sản máu , thiếu máu bất sản, tan huyết [22]
 Nhiễm toan acid lactic: Metformin tác dụng nhờ cơ chế ức chế tân tạo
glucose tại gan nên có thể làm tăng lactat gây tình trạng nhiễm toan. Nhiễm
toan lactic là biến chứng trao đổi chất rất hiếm, nhưng nghiêm trọng, thường
xảy ra ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc bệnh tim hoặc nhiễm trùng
huyết. Metformin tích tụ xảy ra ở cấp tính xấu đi của chức năng thận và làm
tăng nguy cơ nhiễm toan lactic [24]. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu đột
ngột như: đau bụng dữ dội, đau lan tỏa khắp bụng, co rút các chi, buồn nôn.
Đối với những bệnh nhân đang dùng metformin, dấu hiệu này rất quan trọng
[14].
1.3.

CHUYỂN HÓA LACTAT

1.3.1. Giới thiệu về lactat
Acid lactic lần đầu tiên được phát hiện trong sữa chua bởi nhà hóa học
Karl Wilhelm năm 1780 [26]. Năm 1858, Carl Folwarczny đã chứng minh sự
tồn tại của acid lactic trên cơ thể bệnh nhân còn sống. Một năm sau, Araki và
Zillessen phát hiện ra rằng acid lactic máu sẽ tăng nếu ngừng cung cấp oxy


12

cho cơ ở động vật có vú [27],[28]. Đến năm 1925, Clausen đã tìm thấy acid
lactic trong máu bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa [29]. Năm 1970, Weil
và Afifi chỉ ra mối liên quan giữa lactat máu với tình trạng thiếu oxy tổ chức
và là yếu tố dự đoán tỷ lệ sống sót ở động vật nói chung và con người [30].
Trong điều kiện pH trung tính của cơ thể, acid lactic được ion hóa hoàn
toàn thành lactat và H+ [31],[32],[33].

OH
CH3

C

OH
COOH

H+

+

CH3

H

C

COO-

H

Khi thiếu oxy, sự sản suất lactat sẽ tăng nhanh gây tình trạng nhiễm

acid lactic. Nhiễm acid lactic là một nhiễm toan chuyển hóa có khoảng
trống anion lớn nguyên nhân do acid lactic được sản sinh quá mức hay đào
thải không phù hợp [34]. Nồng độ lactat máu có mối tương quan chặt chẽ
với sự thiếu hụt oxy tổ chức – nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá
tưới máu tổ chức [35].
Để hiểu tầm quan trọng của giá trị lactat máu với tương quan lâm sàng,
chúng ta cùng điểm lại quá trình chuyển hóa lactat.
1.3.2. Quá trình chuyển hóa của lactat
Ở người bình thường, nồng độ lactat trong huyết thanh < 2 mmol/l, thời
gian bán hủy khoảng 45 – 60 phút [31], [36], [37]. Lactat máu tăng khi > 2.5
mmol/l [38]. Trong tình trạng sốc khi lactat > 8mmol/l thường có tỉ lệ tử vong
trên 90% [35].
Lactat là sản phẩm của sự phân hủy đường. Ở cơ trong quá trình hoạt
động khi nhu cầu ATP cao và oxy do máu cung cấp không đủ, LDH xúc tác sự
oxy hóa của NADH bởi pyruvat tạo thành lactat và NAD +. Quá trình đường